麻醉科術前討論制度

麻醉科術前討論制度1、麻醉科術前討論為每日晨會常規(guī),時間為工作日早8點,參與人員為麻醉科全體工作人員,地點為麻醉科辦公室,由科主任主持。2、術前討論內(nèi)容及程序1)由前一日值班醫(yī)師匯報值班期間手術情況,手術與麻醉方式,是否順利,患者轉(zhuǎn)歸,有無特殊情況,并作具體說明。如有特殊情況,由科主任主持全科討論。2)當日手術術前討論。麻醉醫(yī)師術前一日訪視病人,患者高齡合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈性心臟病、肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等ASA分級2級或上的患者,手術創(chuàng)傷較大,出血較多,對患者生命體征影響較大的手術,新開展手術的麻醉等。主麻醫(yī)師詳細匯報患者年齡、身高、體重,手術方式,影像學檢查、生化檢查等情況,并介紹擬麻醉方案說明理由及術中注意事項。科主任主持討論,根據(jù)患者及手術情況對麻醉方式做出評價,提示麻醉及手術過程中可能出現(xiàn)的情況以及相應措施,確保手術安全。3)如手術麻醉超過麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力或超過所授權范圍,術前匯報科主任或上級醫(yī)師。科主任可及時更換麻醉醫(yī)師或指派有授權力的麻醉師作為上級醫(yī)師指導手術麻醉。4)術前與患者或手術醫(yī)師溝通出現(xiàn)自己所不能解決問題的在手術前或當日匯報科主任,由指示或科主任幫助解決。3、術前討論內(nèi)容由會議記錄員詳細登記在交班本、疑難危重病例討論本中。4、麻醉術前討論制度是為手術及患者安全的,一切制度以患者為中心,以安全為前提。麻醉效果評定的規(guī)范與流程主要內(nèi)容全麻效果評級標準Ⅰ級：麻醉誘導平穩(wěn)、無躁動、無嗆咳及血液動力學變化，插管順利無損傷。麻醉維持期深淺適度，既無明顯應急反映，又無呼吸循環(huán)的抑制，肌松良好，為手術提供良好的條件。麻醉結(jié)束，蘇醒期平穩(wěn)，既沒有過早或過遲蘇醒，呼吸和循環(huán)各項監(jiān)測正常，肌松恢復良好，拔管恰當，無不良反應。無并發(fā)癥。Ⅱ級：麻醉誘導時稍有嗆咳和血液動力學的改變。麻醉維持期深度掌握不夠熟練，血液動力學有改變，肌松尚可，配合手術欠理想。麻醉結(jié)束縫皮時病人略有躁動，血壓和呼吸稍有不平穩(wěn)。難以防止的輕度并發(fā)癥。Ⅲ級：1.麻醉誘導經(jīng)過不平穩(wěn)，插管有嗆咳、躁動，血液動力學“不穩(wěn)定，應激反應強烈。2.麻醉維持期深淺掌握不熟練，致使應激反應激烈，呼吸和循環(huán)的抑制或很不穩(wěn)定，肌松不良，配合手術勉強。3.麻醉結(jié)束病人蘇醒冗長伴有呼吸抑制或縫皮時病人躁動、嗆咳;被迫進行拔管，拔管后呼吸恢復欠佳。4.產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。椎管內(nèi)麻醉（硬、腰、骶）效果評級標準I級:麻醉完善、無痛、肌松良好、安靜，為手術提供良好條件，心肺功能和血流動力學保持相對穩(wěn)定。II級:麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動力學有波動。(非病情所致)。II級:麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強完成手術。IV級:需該其他麻醉方法，才能完成手術。神經(jīng)阻滯效果評級標準（頸叢、臂叢、下肢神經(jīng)等）I級:阻滯范圍完善，病人無痛、安靜，肌松滿意，為手術提供良好條件;II級:阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，病人有疼痛表情;II級:阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差,病人出現(xiàn)呻吟、躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強完成手術;IV級:麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術。全身麻醉并發(fā)癥及防治氣管插管術并發(fā)癥一、插管時的并發(fā)癥及預防1.牙齒脫落術前牙齒已有松動或有突出畸形,因上喉鏡片觸碰引起脫落。一旦牙齒脫落,應及時找,并浸泡于鹽水中,準備做牙齒再植。2.軟組織損傷氣道插管困難,唇、舌、咽后壁皆可擦傷出血,黏膜水腫等。3.其他反應可出現(xiàn)血壓急劇升高、心率加快或心動過緩等循環(huán)反應。4.預防(1)操作輕柔、熟練,盡量減少不必要的損傷。(2)置入喉鏡前,先做高流量過度通氣,以提高血氧濃度。(3)置入喉鏡前,應有一定深度、充分完善的麻醉。(4)限制暴露聲門的時間不超過l5s。二、導管存留期間的并發(fā)癥及處理1.管道阻塞針對發(fā)生阻塞原因進行防治。(1)分泌物與異物應及時吸出以防反流誤吸。(2)因?qū)Ч懿缓弦?guī)格或?qū)Ч苓^軟扭曲等引起阻塞,應予及時檢查并更換之。2.導管誤入一側(cè)主支氣管尤以小兒容易發(fā)生。通過經(jīng)常聽診兩肺及胸廓的擴張度及時發(fā)現(xiàn),即刻將導管回拔。3.導管誤入食道多因插管操作時誤入,也可因術中體位改變、手術操作等多種原因引起導管過淺脫出后而盲目推進誤入,故完成插管后必須經(jīng)常監(jiān)聽呼吸音及時調(diào)整導管位置,固定可靠。4.嗆咳及支氣管痙攣多因麻醉變淺及氣管內(nèi)積存分泌物引起,可加深麻醉和加用肌松劑。嚴重支氣管痙攣可考慮用藥解痙,平穩(wěn)后吸凈分泌物。5.氣管黏膜損傷多因套囊壓力過高所致。三、拔管后并發(fā)癥及處理1.喉痙攣拔管前應充分吸引,以免分泌物刺激咽喉。一旦出現(xiàn)痙攣,要及時托起下頜。一般面罩供氧后痙攣即可解除;持續(xù)不止者,可用藥物解除并加壓通氣。2.誤吸拔管嘔吐,因喉部保護性反射尚未建立而出現(xiàn)誤吸意外,須加強術后護理。3.咽喉痛插管操作輕柔,所選導管適當,可減輕咽喉痛。數(shù)日后一般不經(jīng)特殊治療而自愈。4.喉水腫常在24h后出現(xiàn),多發(fā)于zl,3L,常因插管困難時機械性損傷或感染,少數(shù)可因過敏等引起?？舍槍υ蚍乐?。5.喉潰瘍及肉芽腫多因?qū)Ч苣Σ谅晭簧系酿つ?尤以頭部過度后伸以及長時問留管者(6—7d)為多見,需在直接喉鏡下切除。6.聲帶麻痹偶見,原因不明。注:導管大小選擇(小兒):導管內(nèi)徑(nun)=年齡(歲)/4+4導管周徑(F)=年齡(歲)+16呼吸道梗阻1.原因(1)分泌物過多或血液、異物吸入。(2)舌后墜。(3)喉痙攣。(4)喉水腫。(5)支氣管痙攣。(6)氣管導管梗阻。2.防治(1)分泌物阻塞或血液、異物吸入:①術前禁食6h,并肌肉注射抗膽堿藥物;②急性呼吸道感染者暫緩手術,慢性呼吸道感染者術前用抗生素治療:③及時消除口咽部及呼吸道分泌物、血液及異物。(2)舌后墜:①正確托起下頜,頭后仰;②拔管后,舌后墜者應放置口咽通氣道:③面罩吸氧和人工呼吸。(3)喉痙攣:①避免和去除咽喉部的直接刺激;②純氧吸入,防止缺氧;、③對輕度喉痙攣者,暫停麻醉,充分供氧,必要時暫停手術刺激,然后逐漸加深麻醉;④對中度和嚴重喉痙攣者,除上述處理外,應用肌松藥、面罩純氧加壓人工呼吸,必要時施行環(huán)甲膜穿刺供氧。(4)喉水腫:以3歲以下小兒多見,多發(fā)生在氣管插管或拔管后12h。①插管困難及多次操作的病人在拔管前應靜脈注射地塞米松:②癥狀明顯者除應用激素和抗生素治療外,應給予面罩吸氧和人工呼吸:③嚴重病例,必須嚴密監(jiān)測,必要時進行氣管切開術。(5)支氣管痙攣:①術前有哮喘史者應用激素、支氣管擴張藥及抗生素治療:②避免芬太尼、硫噴妥鈉及筒箭毒堿等誘發(fā)支氣管痙攣的藥物:③麻醉過淺者需加深麻醉,宜用氯胺酮及吸入全麻藥(氟烷或恩氟烷):④靜脈注射氫化考的松及氨茶堿,如無心血管方面的禁忌證,可靜滴或霧化吸人異丙腎上腺素:⑧吸純氧及施行輔助或控制呼吸。嘔吐、反流、誤吸和吸入性肺炎1.原因(1)飽食、上消化道出血、幽門或腸梗阻,麻醉、手術、外傷和疾病使胃腸蠕動減弱,胃內(nèi)存積大量的空氣和胃內(nèi)容物增多,胃內(nèi)壓明顯升高,胃腸道張力下降。(2)誘導時發(fā)生呼吸道梗阻,用力吸氣使胸內(nèi)壓降低,加上頭低位、重力影響,易發(fā)生嘔吐和反流。(3)用肌松藥后,面罩正壓呼吸,高壓氣體進入胃內(nèi),使胃迅速膨脹而發(fā)生反流。(4)咳嗽、屏氣及用力掙扎,使胃內(nèi)壓升高。(5)因胃、食管交界處解剖缺陷,影響正常生理功能,如膈疝病人。置有胃管的病人也易發(fā)生嘔吐和反流。(6)藥物如阿托品、東莨菪堿、胃長寧等有松弛括約肌作用,嗎啡、哌替啶、地西泮等可降低括約肌張力,琥珀膽堿使胃內(nèi)壓增高,都易致患者誤吸。2.防治(1)術前禁食,必要時使用提高胃液pH值及減少胃酸分泌的藥物,如甲氰咪胍及雷尼替丁等。(2)對已進食而又須立即麻醉手術的病人,應采取以下措施:①應先置粗胃管,必要時抽吸。②首選病人清醒時氣管內(nèi)插管。③快速靜脈誘導,在誘導時把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體,以閉合食道來防止誤吸。關于誘導時的體位問題,一般采用頭高足低位,若有反流應立即改成頭低足高位,這樣胃內(nèi)容物可大部分滯留于咽部,避免誤吸入氣管。④恰當選用誘導藥物,如選用氧化亞氮.氧.氟烷誘導,讓病人保持自主呼吸和咽反射,直到麻醉深度足以插管。(3)一旦出現(xiàn)癥狀應立即吸引,消除嘔吐及反流物。(4)在氣管插管后用生理鹽水5~10mL注入氣管內(nèi),邊吸邊沖洗。沖洗前,應先給純氧吸入。(5)糾正低氧血癥:用機械通氣支持呼吸功能。(6)氫化考的松:首量200mg,隨后100mg,每6h一次;或地塞米松5mg靜脈注射,6h一次。(7)應用抗生素,以防繼發(fā)感染。(8)保持水和電解質(zhì)平衡及糾正酸中毒等。(9)應在病人清醒并能作出相應的表情應答下才能拔管,否則仍有誤吸或因喉刺激引發(fā)痙攣的可能。低血壓1.原因(1)麻醉藥影響:全麻藥過量或病人體質(zhì)差、耐量小,均可引起低血壓。(2)血容量不足:術前貧血、大出血、長期禁食者,術中失血過多而未及時輸血補液者。(3)手術影響:手術操作影響心臟排血量和靜脈血回流,導致血壓下降。(4)神經(jīng)反射:內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉反射可引起血壓下降和心動過緩,如膽心反射和眼心反射等。(5)心力衰竭及急性心肌梗死。(6)嚴重缺氧或過度通氣。(7)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。(8)過敏反應:如輸血過敏反應、抗生素過敏及魚精蛋白過敏等。(9)胸腔內(nèi)壓增高:如大潮氣量通氣、呼氣末正壓通氣、影響靜脈回流。(10)術中血管擴張藥:β一受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑等使用不當。2.防治(1)術前積極糾正貧血、脫水,維持電解質(zhì)和酸堿平衡,對大手術或血容量喪失較多者加強CVP(中心靜脈壓)監(jiān)測。(2)避免全麻藥過量,對年老體弱者更應適當減量并緩慢靜脈注射。(3)術中及時輸血補液。(4)升壓藥的應用:收縮壓低于80mmHg(或高血壓病人低于原水平的30%)者,常用麻黃堿、阿拉明和苯腎上腺素。如因迷走神經(jīng)反射引起心動過緩者.可同時用阿托品和麻黃堿.收縮壓低于50~60mmHg時,應迅速積極處理。(5)心功能差者,術前應改善心功能;術中如發(fā)生心力衰竭,則按心衰處理。(6)避免過度通氣。(7)停止手術刺激。(8)糾正機械因素:減少或停止PEEP,調(diào)節(jié)呼吸頻率和吸呼比,降低平均氣道壓,緩解氣道壓力。高血壓1.原因(1)病人本身因素。例如原發(fā)性高血壓、腎及腎上腺腫瘤以及妊娠高血壓綜合征病人等術中易引起血壓升高。(2)麻醉淺,鎮(zhèn)痛不全。(3)麻醉及手術引起缺氧及二氧化碳蓄積。(4)術中升壓藥選用不當或快速輸入大量升壓藥。(5)顱腦外科手術刺激額葉或V、IX、X對腦神經(jīng),以及腦干扭轉(zhuǎn)者可出現(xiàn)血壓升高,心率減慢。(6)反跳性高血壓。見于可樂定、β一受體阻滯藥或甲基多巴的停藥反應。(7)藥物之間的相互作用。三環(huán)類抗抑郁藥或MAol同麻黃堿合用,可致嚴重的高血壓反應。(8)膀胱膨脹。2.防治(1)保持呼吸道通暢,維持足夠的通氣量,避免缺氧和二氧化碳蓄積。(2)保持足夠的麻醉深度。在強刺激前,補充麻醉鎮(zhèn)痛藥物或輔助藥物。(3)氣管插管時,縮短喉鏡顯露聲門和氣管插管的時間,動作須輕巧。(4)使焦慮病人鎮(zhèn)靜,排空膀胱。(5)如血壓持續(xù)不降,可考慮藥物處理。如硝酸甘油滴鼻或微泵輸注,壓寧定0.6mg/kg靜脈注射或靜脈維持,一受體阻滯藥或其他血管擴張藥。心律失常1.原因(1)麻醉藥和肌松藥的影響。(2)缺氧和二氧化碳蓄積。(3)神經(jīng)反射性刺激,如牽拉內(nèi)臟及眼肌時,迷走神經(jīng)興奮,可引起心動過緩,甚至心律失常。(4)手術刺激和損傷,尤其是心內(nèi)手術對心臟的直接刺激和腦外科手術對腦干的刺激。(5)低溫。當體溫低于30℃時,竇房結(jié)起搏點受到抑制,易引起心室顫動,低于20℃可導致心搏停止。(6)電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鈉等均可引起心律失常甚至心臟停搏。(7)心臟本身疾病,如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心肌梗死。(8)植物神經(jīng)功能失調(diào)2.防治(1)術中用心電圖監(jiān)護,以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。(2)糾正心律失常的誘發(fā)因素,特別要注意麻醉深度、二氧化碳蓄積、手術刺激、電解質(zhì)紊亂和體溫過低、術后疼痛、缺氧、血流動力學不穩(wěn)定等因素,以便及時停止手術刺激,并分別糾正之。(3)應用抗心律失常藥。急性肺不張1.原因(1)圍術期有急性呼吸道感染(2)因慢性氣管炎、吸煙或術后氣管被分泌物堵塞。(3)肥胖、高齡、胸廓畸形,或肌肉、神經(jīng)疾病所致的呼吸肌運動障礙者。(4)通氣不足綜合征、中樞性或梗阻性睡眠-呼吸暫停綜合征病人2.防治(1)術前禁煙2~3星期。(2)急性呼吸道感染者應延期手術1星期。(3)慢支阻肺、慢支肺病人應增強排痰能力,增加肺容量訓練。(4)麻醉期間氣道通暢,定期吹張肺。(5)拔管前反復吸引分泌物,避免純氧吸入。(6)回病房定期變換體位,多咳嗽,早離床活動,避免或少用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。(7)選用有效抗生素,加用霧化吸入、祛氮劑、激素和支氣管擴張藥,以有利于改善通氣功能。肺栓塞1.原因(1)血栓促使靜脈血栓形成的因素:①血流緩慢;②創(chuàng)傷及感染并累及周圍靜脈;③老年、惡性腫瘤者的血液有易于凝集傾向:④血內(nèi)溶解血栓的作用減弱,如心瓣膜病、充血性心衰、血栓性靜脈炎等。(2)脂肪栓塞。(3)空氣栓塞。(4)羊水栓塞。急性肺栓塞的促發(fā)因素有:①腹部手術;②惡性腫瘤;③心臟瓣膜病;④血液病;⑤肥胖;⑥下肢靜脈曲張;⑦盆腔或下肢腫瘤;⑧長期口服避孕藥。2.預防(1)避免術前長期臥床休息。(2)下肢靜脈曲張者使用彈力襪。(3)糾正心力衰弱。(4)血細胞比積高者行血液稀釋。(5)血栓性靜脈炎病人,預防性應用抗凝藥。(6)避免用下肢靜脈進行輸液或輸血。3.治療原則進行復蘇支持和糾正呼吸、循環(huán)功能,主要方法包括吸氧、鎮(zhèn)痛、控制心衰和心律失常,抗休克和抗凝治療。發(fā)生氣栓時,應將病人置于左側(cè)臥頭低位,使空氣浮留于右心房內(nèi)。張力性氣胸1.原因施行過大壓力輔助或控制呼吸而引起肺泡破裂。各種手術操作如神經(jīng)阻滯(鎖骨上、肋間、椎旁、硬膜外)時,傷及胸膜、肺組織而引起張力性氣胸。2.臨床表現(xiàn)病人可出現(xiàn)呼吸急促和困難、發(fā)紺、心動過速。3.體檢呼吸幅度減小,呼吸音消失和降低,還可見到皮下氣腫和縱膈氣腫。4.處理鎖骨中線第2或第3肋間穿刺抽氣,或胸腔內(nèi)置管行閉式胸腔負壓吸引。急性心肌梗死1.誘因(1)冠心病。(2)高齡。(3)患有動脈硬化或高血壓癥。(4)術中長時間低血壓,或較基礎血壓降低30%,且持續(xù)lOminl)以上者。(5)麻醉藥物對心肌收縮力的抑制或供氧不足、缺氧,勢必使原動脈狹窄病人的心肌供氧進一步惡化。2.防治(1)對原有心肌梗死病人應盡量延遲至4吒個月以后施行手術,且力求心肌氧的供求平衡。(2)麻醉期間或術后心肌梗死的臨床表現(xiàn)不典型,主要依據(jù)心電圖及血流動力學改變?？蓱枚喟头佣“坊虿⒂醚軘U張藥,充分供氧,降低耗氧量和提高心臟指數(shù)。惡性高熱1.原因(1)家族遺傳因素和誘發(fā)因素相結(jié)合才會發(fā)生惡性高熱(2)使用易于誘發(fā)惡性高熱的藥物,入氟烷和琥珀膽堿等。2.臨床表現(xiàn)(1)早期1.應用琥珀膽堿后出現(xiàn)異常的肌強直;2.心動過速與不能解釋的快速心律失常;3.皮膚斑狀潮紅并迅速轉(zhuǎn)為發(fā)紺、低氧血癥、高碳酸血癥、高鉀血癥、肌紅蛋白尿。,可升高至10.6kPa。危象后表現(xiàn)(2)晚期:體溫升高速度驚人且可高達46?C,PaC02肌肉疼痛、四肢麻痹、失明、耳聾、腎衰等,也可能度過危象時期,但可于數(shù)小時后再復發(fā)而死亡?；旌响o脈血與動脈血二氧化碳張力之間的巨大差異可證實惡性高熱的診斷。3.處理(1)立即停止麻醉藥與手術,使用純氧過度通氣,排出C02(2)降溫,使體溫保持在38~39?C。(3)糾正酸中毒、高鉀血癥,用普魯卡因或普魯卡因胺治療肌強直和心律失常。(4)特異性治療藥丹曲林以2.5m9/k9給藥。若惡性高熱仍持續(xù),重復給藥至總量達l0mg/kg或更多。丹曲林治療(1mg/kg靜脈注射或每6h口服)和觀察應維持到惡性高熱發(fā)生后的48~72h。腦血管意外1.麻醉狀態(tài)下發(fā)生腦血管意外的原因(1)腦梗死。(2)腦血栓形成。(3)腦出血。(4)腦血管痙攣。2.預防和處理對有高血壓動脈硬化、糖尿病或腦血管意外既往史的病人,應積極進行預防,充分供氧.力求血壓平穩(wěn);疑有顱內(nèi)壓增高時可過度通氣,并用硫噴妥鈉和甘露醇藥物。藥物變態(tài)反應的處理1.保持氣道通暢,充分供氧。2.立即終止可疑藥物。3.開放靜脈,保持有效血容量?？奢斪⑸睇}水或平衡液。4.嚴密監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸、CVP、Pa0:、PaC0:、Sa0:等。一旦發(fā)生變態(tài)反應,可使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、組胺受體阻斷藥等,以防止或減輕肥大細胞和嗜堿細胞釋放介質(zhì),減輕和消除非生理性反應的嚴重程度。對疑有藥物變態(tài)反應者,應于術前數(shù)日l21服苯海拉明0.5~1.0mg/kg,一日三次,或雷尼替丁l50mg,一日二次。5.必要時行心臟復蘇術。高鐵血紅蛋白血癥的處理普魯卡因靜脈滴注時,偶爾可使病人血紅蛋白內(nèi)的二價鐵被氧化成三價鐵,使高鐵血紅蛋白總量超過正常范圍。1.癥狀(1)發(fā)紺:指甲、口唇及面部發(fā)紺,術野血色變暗,但Sp0:可正常,經(jīng)加強呼吸管理和純氧吸入等措施不能糾正發(fā)紺。(2)高鐵血紅蛋白含量達30%時,可出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)癥狀,發(fā)生少尿、蛋白尿、溶血、肝損害等癥狀;含量達70%以上時可危及生命。2.處理(1)立即停藥。(2)靜脈滴注亞甲藍2mg/kg或維生素Cl00200m9,即可使發(fā)紺消失或減輕。區(qū)域阻滯麻醉并發(fā)癥處理局部麻醉1.中毒反應(又稱毒性反應)。(1)原因:絕對過量與相對過量。前者指一次注射量超過最大劑量值,后者系藥物吸收、分解變化而致的總注射量雖未超過安全值,但血液中局部麻醉藥濃度已達到引起毒性反應水平。(2)癥狀:主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮到抑制,最后導致循環(huán)系統(tǒng)衰竭的一系列由輕漸重的臨床表現(xiàn)。(3)治療:①停止用藥;②給氧;③興奮、痙攣病人應靜脈注射地西泮l0~20mg,或緩慢靜脈注射2.5%硫噴妥鈉直至痙攣停止,如仍不能控制痙攣,則應靜脈注射琥珀膽堿行氣管插管控制呼吸,避免缺氧;④循環(huán)支持;⑤必要時給予腎上腺皮質(zhì)激素,以改善病人的全身情況。2.高敏反應接受少量局部麻醉藥即出現(xiàn)毒性反應者,稱高敏反應。高敏反應的特點是劑量與癥狀極不相稱,除一般毒性反應癥狀和體征外,也可突然發(fā)生暈厥、呼吸抑制甚至循環(huán)虛脫。高敏反應的發(fā)生常與病人的病理生理狀況及周圍環(huán)境的影響有關,如脫水、酸堿失衡、感染及室溫過高等,其治療與中毒反應處理相同。3.變態(tài)反應(過敏反應)(1)原因:局部麻醉藥作為一種附著素,與蛋白或多糖結(jié)合后,成為一種產(chǎn)生抗體的抗原,從而在第2次使用該藥時,產(chǎn)生抗原-抗體反應。(2)局部癥狀可見蕁麻疹、濕疹、皮膚神經(jīng)性水腫,重者可發(fā)生喉水腫、支氣管痙攣、過敏性休克和昏迷等。上述癥狀可在注射后立即發(fā)生,亦可延遲發(fā)生。(3)治療:給氧、輸液、皮下或肌肉注射腎上腺素0.25~0.5mg,及肌肉注射苯海拉明l0~50mg,或異丙嗪12.5~25mg,靜脈注地塞米松或氫化可的松。有支氣管痙攣者給予氨茶堿250~500mg;出現(xiàn)循環(huán)障礙者,給予循環(huán)支持。頸叢麻醉(1)高位硬膜外阻滯:嚴密觀察,給予吸氧,必要時輔助呼吸,并注意維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。(2)全脊麻:嚴重并發(fā)癥,預后兇險,按常規(guī)搶救處理。(3)膈神經(jīng)麻痹:阻滯時累及膈神經(jīng)(由C4及C3,5小分支組成),出現(xiàn)胸悶、呼吸困難,吸氧后即緩解。(4)局部麻醉藥中毒反應:由刺入血管或頸部血運豐富,吸收過快所致。處理見“局部麻醉并發(fā)癥”一章。(5)喉返神經(jīng)阻滯:可有聲音嘶啞或失音,亦可有輕度呼吸困難,短時間內(nèi)可自行恢復。(6)霍納氏征候群:表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球下陷,眼結(jié)膜充血,鼻塞,面微紅,不出汗等癥狀。這些均系星狀神經(jīng)節(jié)阻滯所致,一般不需處理,可自行恢復。臂叢麻醉1.局部麻醉藥毒性反應局麻藥用量過大或誤入血管。2.出血及血腫各徑路穿刺時。均可能分別刺破頸內(nèi)外靜脈、鎖骨下動脈、腋動靜脈,從而引起出血。如穿刺時回抽有血,應拔針壓迫局部止血,然后改變方向再穿刺。3.霍納氏(Homer)綜合征多見于肌問溝阻滯,主要是星狀神經(jīng)節(jié)受阻滯所致,臨床癥狀表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼變小、瞳孔縮小、眼球后退、顏面少汗、潮紅等癥狀。一般不需特殊處理,可自行恢復。4.月鬲神經(jīng)麻痹多發(fā)生于鎖骨上法和肌間溝法,可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少。處理:吸氧或輔助呼吸。5.聲音嘶啞可發(fā)生于肌間溝及鎖骨上法,主要是喉返神經(jīng)受阻滯所致,所以在麻醉操作時,注射局部麻醉藥壓力不要過大,藥量不宜過多,在兩側(cè)阻滯時尤應注意。6.高位硬膜外阻滯或全脊麻肌間溝法進針過深,穿刺針從椎問孔進入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔,發(fā)生全脊麻。應立即搶救.處理搶救措施同硬膜外并發(fā)癥。7.氣胸阻滯后病人出現(xiàn)憋氣感時,須考慮有氣胸可能,x線檢查可確診。處理:氣胸<20%,可臥床休息,對癥處理,密切觀察,待其自然恢復;>20%,應使用閉式引流術或抽氣。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉1.低血壓原因:(1)交感神經(jīng)阻滯,血管擴張,血容量相對不足。(2)牽拉內(nèi)臟引起迷走神經(jīng)反射,致心率減慢、血壓下降。處理:(1)吸氧,加速補液。(2)麻黃堿lOmg靜脈注射,或20~30mg肌肉注射。(3)內(nèi)臟牽拉反應合并心率減慢者,可給阿托品0.5~lmg靜脈注射或肌肉注射,亦可用鎮(zhèn)靜藥等。2.呼吸抑制原因:麻醉平面超過第4胸椎,可致肋間肌麻痹;超過第4頸椎,可引起膈肌麻痹;全脊麻時,肋間肌和膈肌同時麻痹,呼吸停止。3.惡心嘔吐原因:低血壓,內(nèi)臟牽拉,腦缺氧,嘔吐中樞興奮,交感神經(jīng)阻滯、副交感神經(jīng)興奮,腸蠕動亢進。4.腰麻后頭痛術后一至三日內(nèi)發(fā)生,以前額、顳、枕部為甚,抬頭、坐、直立位時痛加劇。處理:消除顧慮,做好解釋工作;絕對臥床休息,補液,飲水;必要時給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑,硬膜外腔注射生理鹽水20~30mL或中藥、針灸治療;必要時給予咖啡因0.259靜脈注射。亦可一日三次口服煙酰胺lOOm9,它有擴張脈絡叢的效果,達到治療目的。5.尿潴留多數(shù)系手術刺激所致,應在其他因素排除后,方可確認與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有關。治療可行按摩、針刺,必要時導尿。硬脊膜外腔阻滯麻醉1.全脊麻麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔,即刻發(fā)生呼吸抑制,血壓驟降,甚至呼吸心跳停止。(1)預防:嚴格執(zhí)行操作常規(guī),試驗量一次不超過3~5mL,注射試驗量后應測定阻滯平面。麻醉前應備好急救用具和急救藥品。(2)處理:立即心肺腦復蘇,呼吸循環(huán)支持(詳見心肺腦復蘇)2.局部麻醉藥誤入血管出現(xiàn)不同程度的麻醉藥毒性反應。應注意病人的主訴及注藥后的反應,預防及處理方法見局部麻醉藥毒性反應。3.低血壓對呼吸的影響及惡心、嘔吐同脊麻并發(fā)癥。年老、體弱或有脫水的病人.若有條件,在注藥前應先行頸內(nèi)靜脈穿刺置管測定CVP,根據(jù)CVP適當補充液體,如此可預防或減少低血壓的發(fā)生率。4.硬膜外腔血腫多由穿刺損傷或置管引起,有潛在凝血功能障礙者更易發(fā)生。臨床表現(xiàn)為穿刺相應部位發(fā)熱、疼痛及藥效時限過后仍然出現(xiàn)的區(qū)域性感覺、運動障礙,重者出現(xiàn)截癱。預后取決于早期確診及手術減壓情況。必須加強隨訪,爭取在肌力未降至零級前將血腫取出。5.神經(jīng)損傷穿刺或置管都可引起神經(jīng)損傷,病人即刻出現(xiàn)放射性疼痛;術后有相應神經(jīng)分布區(qū)域麻木、運動障礙或痛覺異常癥狀,需經(jīng)數(shù)周或數(shù)月方能恢復。治療以藥物、針灸、理療等綜合療法為宜。穿刺時注意預防,可減少其發(fā)生幾率。骶管阻滯麻醉同低位硬膜外阻滯。由于骶管內(nèi)有豐富的靜脈叢,藥物易進入血液,故特別要注意局麻藥的中毒反應。動脈置管術一、橈動脈置管(1)Allen’s試驗陽性及動脈有病變者應避免橈動脈穿刺插管。(2