原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2022年版)

原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2022年版）原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2022年版〕一、概述原發(fā)性肺癌〔primarylungcancer,PLC〕是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤。從病理和治療角度，肺癌大致可以分為非小細(xì)胞肺癌〔nonmallcelllungcancer，NCLC〕和小細(xì)胞肺癌〔mallcelllungcancer,CLC〕兩大類，其中非小細(xì)胞肺癌約占80%?85%,其余為小細(xì)胞肺癌。由于小細(xì)胞肺癌獨特的生物學(xué)行為，治療上除了少數(shù)早期病例外，主要采用化療和放療結(jié)合的綜合治療。如果沒有特別說明，肺癌指代非小細(xì)胞肺癌。二、篩查和診斷〔一〕肺癌的危險因素由于我國工業(yè)化不斷開展導(dǎo)致空氣污染日益加重，加之煙草流行率全球最高以及老齡化等因素的影響，肺癌的發(fā)病率和死亡率越來越高。在未來幾十年中，肺癌將一直是我國癌癥防治的重中之重。大量的流行病學(xué)研究說明，肺癌發(fā)生的主要危險因素包括以下因素。吸煙和被動吸煙吸煙是目前公認(rèn)的肺癌最重要的危險因素。香煙在點燃過程中會形成60余種致癌物。煙草中的亞硝胺、多環(huán)芳香碳?xì)浠衔?、苯并芘等，是對呼吸系統(tǒng)致癌性很強的物質(zhì)。1985年，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)〔IARC〕確定吸煙為肺癌病因。吸煙與肺癌危險度的關(guān)系與煙草的種類、開始吸煙的年齡、吸煙的年限、吸煙量有關(guān)。歐美國家吸煙者肺癌死亡率約為不吸煙者的10倍以上，亞洲那么較低。室內(nèi)污染室內(nèi)污染主要包括室內(nèi)燃料和烹調(diào)油煙所致污染。室內(nèi)煤燃料的不完全燃燒和烹調(diào)油煙均可產(chǎn)生苯并芘、甲醛、多環(huán)芳烴等多種致癌物。室內(nèi)燃煤與肺癌的關(guān)聯(lián)首先由我國云南宣威進行的研究發(fā)現(xiàn)，兩項病例對照研究報告了燃煤量與肺癌的陽性關(guān)聯(lián)，隨后隊列干預(yù)研究中顯示改爐改灶干預(yù)措施可顯著降低當(dāng)?shù)胤伟┌l(fā)病率。我國上海、甘肅、香港的研究也說明烹調(diào)油煙〔炒、炸〕與肺癌的發(fā)病危險相關(guān)。近年來霧霾污染備受關(guān)注，霧霾的組成成分非常復(fù)雜，包括數(shù)百種大氣顆粒物，需進一步探索其對肺癌發(fā)病的影響。室外空氣污染室外空氣污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、一些金屬、顆粒物質(zhì)、臭氧等。Chen等系統(tǒng)評價1950年至2007年的17項隊列研究和20項病例對照研究時發(fā)現(xiàn)空氣中細(xì)顆粒物〔PM2.5〕每增加10ug/m3，肺癌死亡危險增加15%?21%。職業(yè)因素多種特殊職業(yè)接觸可增加肺癌的發(fā)病危險，包括石棉、石英粉塵、鎳、砷、鉻、二氯乙醚、礦物油、二氯甲醚等。孫統(tǒng)達等對中國石棉接觸人員癌癥死亡隊列研究的Meta分析結(jié)果說明，石棉與肺癌的發(fā)生密切相關(guān)。Dricoll等估計全球范圍內(nèi)肺癌的職業(yè)因素歸因比例在男性和女性分別為10%和5%，我國男性和女性職業(yè)因素歸因比例為10.6%和7.0%。肺癌家族史和遺傳易感性肺癌患者中存在家族聚集現(xiàn)象。這些發(fā)現(xiàn)說明遺傳因素可能在對環(huán)境致癌物易感的人群和〔或〕個體中起重要作用。Matakidou等的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示肺癌家族史與肺癌的RR為1.84〔95%CI：1.64?2.05〕；林歡等報道了633例的肺癌家系調(diào)查，家系中有1個肺癌患者的調(diào)整OR為2.11,2個以上的肺癌患者調(diào)整OR到達4.49。在非吸煙者中那么為1.51〔95%CI：1.11?2.06〕。目前認(rèn)為涉及機體對致癌物代謝、基因組不穩(wěn)定、DNA修復(fù)及細(xì)胞增殖和凋亡調(diào)控的基因多態(tài)均可能是肺癌的遺傳易感因素，其中代謝酶基因和DNA損傷修復(fù)基因多態(tài)性是其中研究較多的兩個方面。其他與肺癌發(fā)生有關(guān)的其他因素還包括營養(yǎng)及膳食、社會心理因素、免疫狀態(tài)、雌激素水平、感染〔HIV、HPV〕、肺部慢性炎癥、經(jīng)濟文化水平等，但其與肺癌的關(guān)聯(lián)尚存在爭議，需要進一步研究評價。美國全國肺癌篩查試驗證明，LDCT篩查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。我國目前在少數(shù)地區(qū)開展的癌癥篩查與早診早治試點技術(shù)指南中推薦采用LDCT對高危人群進行肺癌篩查。按風(fēng)險狀態(tài)分為以下3組。高危組年齡55?74歲，吸煙史$30包年，戒煙史V15年；或年齡$50歲，吸煙史$20包年，另外具有被動吸煙之外的危險因素。中危組年齡$50歲，吸煙史或被動吸煙接觸史$20包年，無其他危險因素。低危組年齡V50歲和吸煙史V20包年。NCCN指南建議高危組進行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進行篩查?！踩撑R床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)具有多樣性但缺乏特異性，因此常導(dǎo)致肺癌診斷的延誤。周圍型肺癌通常不表現(xiàn)出任何病癥，常是在健康查體或因其他疾病行胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)的。肺癌的臨床表現(xiàn)可以歸納為：原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的病癥，原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的病癥，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的病癥以及肺癌的肺外表現(xiàn)〔瘤旁綜合征、副腫瘤綜合征〕等。原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的病癥這類病癥和體征包括：①咳嗽，咳嗽是肺癌患者就診時最常見的病癥，50%以上的肺癌患者在診斷時有咳嗽病癥。②咯血，肺癌患者大約有25%?40%會出現(xiàn)咯血病癥，通常表現(xiàn)為痰中帶血絲，大咯血少見?？┭亲罹哂刑崾拘缘姆伟┎“Y。③呼吸困難，引起呼吸困難的機制可能包括以下諸多方面，原發(fā)腫瘤擴展引起肺泡面積減少、中央型肺癌阻塞或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內(nèi)淋巴管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。④發(fā)熱，腫瘤組織壞死可以引起發(fā)熱，腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎也可引起發(fā)熱。⑤喘鳴，如果腫瘤位于大氣道，特別是位于主支氣管時，?？梢鹁窒扌源Q病癥。原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的病癥原發(fā)腫瘤直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如胸壁、膈肌、心包、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈、食管，或轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)機械壓迫上述結(jié)構(gòu)，可以出現(xiàn)特異的病癥和體征。包括：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，吞咽困難，上腔靜脈阻塞綜合征，心包積液，Pancoat綜合征等。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的病癥最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的頭痛、惡心、嘔吐等病癥。骨轉(zhuǎn)移那么通常出現(xiàn)較為劇烈而且不斷進展的疼痛病癥等4.肺癌的肺外表現(xiàn)除了腫瘤局部區(qū)域進展引起的病癥和胸外轉(zhuǎn)移引起病癥以外，肺癌患者還可以出現(xiàn)瘤旁綜合征。肺癌相關(guān)的瘤旁綜合征可見于大約10%?20%的肺癌患者，更常見于小細(xì)胞肺癌。臨床上常見的是異位內(nèi)分泌、骨關(guān)節(jié)代謝異常，局部可以有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙等。瘤旁綜合征的發(fā)生不一定與腫瘤的病變程度正相關(guān)，有時可能會先于肺癌的臨床診斷。對于合并瘤旁綜合征的可手術(shù)切除的肺癌來說，病癥復(fù)發(fā)對腫瘤復(fù)發(fā)有重要提示作用。〔四〕體格檢查1.多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征?；颊叱霈F(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指〔趾〕、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)和靜脈炎等。臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征、Pancoat綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等，提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能?！参濉齿o助檢查1.實驗室檢查〔1〕實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。1〕血常規(guī)。2〕肝腎功能及其他必要的生化免疫等檢測。3〕出凝血功能檢測?！?〕血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原〔carcinoembryonicantigen，CEA〕，神經(jīng)元特異性烯醇化酶〔neuron-pecificenolae，NE〕，細(xì)胞角蛋白片段19〔cytokeratinfragment，CYFRA21T〕和胃泌素釋放肽前體〔pro-gatrin-releaingpeptide，ProGRP〕，以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原〔quamoucellcarcinomaantigen,CC〕等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。1〕輔助診斷：臨床診斷時可根據(jù)需要檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。CLC：NE和ProGRP是輔助診斷CLC的理想指標(biāo)。NCLC:在患者的血清中，CEA、CC和CYFRA21-1水平的升高有助于NLCL的診斷。CC和CYFRA21-1一般認(rèn)為其對肺鱗癌有較高的特異性。假設(shè)將NE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和CC等指標(biāo)聯(lián)合檢測，可提高鑒別CLC和NCLC的準(zhǔn)確率。2〕考前須知①腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果與所使用的檢測方法密切相關(guān)，不同檢測方法得到的結(jié)果不宜直接比擬。在治療觀察過程中，如果檢測方法變動，必須使用原檢測方法同時平行測定，以免產(chǎn)生錯誤的醫(yī)療解釋。各實驗室應(yīng)研究所使用的檢測方法，建立適當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間。不合格標(biāo)本如溶血、凝血、血量缺乏等可影響凝血功能、NE等腫瘤標(biāo)志標(biāo)志物甚至肝腎指標(biāo)等的檢測結(jié)果。標(biāo)本采集后需盡快送檢到實驗室，標(biāo)本放置過久可影響Pro-GRP等腫瘤標(biāo)志物及其他實驗室指標(biāo)的檢測結(jié)果。2.影像學(xué)檢查肺癌的影像檢查方法主要包括：某線胸片、CT、MRI、超聲、核素顯像、PET-CT等方法。主要用于肺癌診斷和鑒別診斷、分期和再分期、評估手術(shù)可切除性、療效監(jiān)測及預(yù)后評估等。影像學(xué)檢查是無創(chuàng)檢出和評價腫瘤的最正確方法，影像學(xué)信息使臨床醫(yī)師對于腫瘤預(yù)后的判斷和治療決策的制訂都更有把握。在肺癌的診治過程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法?！?〕胸部某線片檢查：在我國，某線胸片正、側(cè)位常是基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺部病變的根本影像檢查方法，對早期肺癌的診斷價值有限，一旦某線胸片疑心肺癌應(yīng)及時行胸部CT掃描?！?〕胸部CT檢查：胸部CT是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。CT能夠顯示某線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及范圍。對于肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對于難以定性診斷的胸部病變，可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。肺癌的傳統(tǒng)影像學(xué)分型是根據(jù)肺癌的發(fā)生部位分為中央型、周圍型和特定部位。中央型肺癌發(fā)生在主支氣管及葉、段支氣管，常引起繼發(fā)的阻塞性改變。周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管遠(yuǎn)端。特定部位的肺癌如肺上溝癌。1〕中央型肺癌：中央型肺癌多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌，近年來腺癌表現(xiàn)為中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表現(xiàn)為支氣管壁局限性增厚、內(nèi)壁不規(guī)那么、管腔狹窄，肺動脈伴行的支氣管內(nèi)條狀或點狀〔軸位觀〕密度增高影，通常無阻塞性改變。影像表現(xiàn)有時可以阻塞性肺炎為主，在抗炎治療后炎癥消散，但仍需注意近段支氣管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型腫物和阻塞性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，阻塞性改變最早為阻塞性肺氣腫，再進一步開展為阻塞性肺炎和肺不張。阻塞肺的近端常因腫瘤而外突，形成反“”征。支氣管不完全阻塞時CT可見支氣管通氣征。增強CT?？梢钥吹綌U張、充滿黏液的支氣管。少局部中央型肺癌可以表現(xiàn)為沿段及亞段支氣管鑄型的分支狀改變。CT薄層〔重建層厚1?1.25mm〕增強掃描及多平面重建〔MPR〕在中央型肺癌術(shù)前評估中有重要的價值，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。如無禁忌證，應(yīng)行增強掃描。中央型肺癌伴肺不張時，MRI對于區(qū)分腫瘤與肺不張有一定幫助，T2WI肺不張的信號高于腫瘤，T1WI增強掃描肺不張強化程度高于腫瘤。2〕周圍型肺癌：通常將肺內(nèi)直徑W1cm的局限病變稱為小結(jié)節(jié)，1cmV直徑W3cm的局限病變稱為結(jié)節(jié)，而直徑〉3cm者稱為腫物。分析影像表現(xiàn)時，結(jié)節(jié)或腫物的大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤-肺界面及體積倍增時間是最重要的診斷指征。觀察結(jié)節(jié)/腫物的特征時，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用薄層CT〔層厚1?1.25mm〕，MPR可在各方向觀察結(jié)節(jié)的形態(tài),有助于定性診斷。對于實性結(jié)節(jié)，鑒別診斷時可以根據(jù)情況選擇增強掃描、雙期增強掃描和動態(tài)增強掃描。肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議只使用薄層平掃。大小和形態(tài)：典型周圍型肺癌多呈圓形、橢圓形或不規(guī)那么形，多呈分葉狀。隨著體檢的逐步普及，影像學(xué)表現(xiàn)為肺小結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)的早期肺癌越來越多。此時根據(jù)腫物輪廓和邊緣特征，診斷相對容易。密度CT平掃：可以根據(jù)結(jié)節(jié)是否掩蓋肺實質(zhì)，分為實性結(jié)節(jié)、局部實性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)〔后兩者統(tǒng)稱為磨玻璃結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)〕。純磨玻璃結(jié)節(jié)呈單純磨玻璃樣密度，為腫瘤沿肺泡構(gòu)架匍匐生長，不掩蓋肺實質(zhì)，病變內(nèi)可見周圍肺血管穿行；實性結(jié)節(jié)完全掩蓋肺實質(zhì)，無磨玻璃樣密度成分；局部實性結(jié)節(jié)兩種成分兼有。持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，根據(jù)大小及密度，多與不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌及浸潤腺癌有關(guān)。表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌，有多發(fā)傾向，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察全肺薄層，有利于治療方案確實定。增強掃描：增強CT掃描與平掃比擬，以增加15?20HU作為鑒別良惡性病變的閾值，周圍型結(jié)節(jié)難以診斷時可以選擇雙期增強掃描及動態(tài)增強掃描進一步輔助診斷。內(nèi)部結(jié)構(gòu)支氣管氣相和空泡：可見于肺癌、肺炎性病變或淋巴瘤，但以肺癌較多見。薄層CT顯示較好，常與空泡征同時存在。圖像后處理技術(shù)如MPR有助于顯示斜行的支氣管氣相?？张菀话阒?mm左右的小空腔，常見于腺癌，約占20％?25％，常為多個，局部可能為充氣支氣管的軸位相，也可是未被腫瘤充填的剩余含氣肺泡。鈣化：薄層CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的概率遠(yuǎn)大于常規(guī)CT，約6%?10%肺癌內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，鈣化位于結(jié)節(jié)/腫物中央呈網(wǎng)狀、彌漫小點胡椒末狀及不定形狀者多為惡性，彌漫性致密鈣化、分層樣或爆米花狀鈣化幾乎全為良性。高空間分辨力算法〔HRCT〕會產(chǎn)生邊緣增強偽影，容易勾畫出結(jié)節(jié)邊緣高密度，易誤為鈣化，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)算法或軟組織重建算法可防止這類偽影?？斩春湍仪唬嚎斩匆话阏J(rèn)為是壞死物經(jīng)支氣管排出后形成，可達1?10cm，可為中心性，也可為偏心性。空洞壁多為0.5?3cm，厚壁空洞和內(nèi)壁凹凸不平支持肺癌的診斷。囊腔通常認(rèn)為一局部是肺大皰或肺囊腫壁上發(fā)生的癌，一局部為腫瘤內(nèi)部形成活瓣效應(yīng)所致，病變可以位于囊腔一側(cè)生長，也可以圍繞囊腔生長，囊腔壁多不均勻，腫瘤的主要成分可以是實性，也可以磨玻璃成分為主。肺實變：腫瘤沿肺泡壁生長浸潤尚未完全破壞肺泡間隔，但使肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，局部肺泡內(nèi)仍有含氣，形成肺實變，亦稱為肺炎型改變。增強掃描時可見在實變的肺組織中穿行的強化血管，CT圖像上稱為血管造影征。可見于肺黏型液腺癌，也可見于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水腫。瘤一肺界面：結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的線狀影、近結(jié)節(jié)端略粗的毛刺樣改變多見于肺癌。通常厚度V2mm者稱細(xì)毛刺，＞2mm者稱粗毛刺。形成毛刺的病理根底為腫瘤侵犯鄰近小葉間隔、瘤周肺實質(zhì)纖維變和〔或〕伴有炎細(xì)胞浸潤所致。鄰近結(jié)構(gòu)胸膜改變：胸膜尾征或牽曳征是從結(jié)節(jié)或腫物至胸膜的細(xì)線狀或條狀密度增高影，有時外周呈喇叭口狀，大體病變可見局部為胸膜凹陷，主要由腫物內(nèi)成纖維反響造成的瘢痕收縮牽拉局部胸膜所致，其內(nèi)可充填有液體或胸膜外脂肪，以肺腺癌最為常見。上述線狀改變較厚或不規(guī)那么者應(yīng)考慮有腫瘤沿胸膜浸潤的可能。衛(wèi)星病灶：以肺腺癌多見，?？沙式Y(jié)節(jié)或小片狀，衛(wèi)星瘤灶與主病灶位于同一肺葉者屬T3期，位于同側(cè)肺內(nèi)屬T4期。良性病變特別是肺結(jié)核也可見衛(wèi)星病變。腫瘤體積倍增時間：腫瘤體積倍增時間是指腫瘤體積增長1倍〔直徑增長約26%〕所需的時間，是判斷良惡性的重要指標(biāo)之一。不同病理類型的肺癌，生長速度有明顯差異，倍增時間變化很大，一般＞30天、V400天，鱗癌V腺癌V微浸潤腺癌或原位腺癌V不典型腺瘤樣增生，純磨玻璃結(jié)節(jié)的體積倍增時間常＞800天。三維體積測量更易于精確比照結(jié)節(jié)體積的變化，確定倍增時間。3〕肺上溝瘤：CT可以顯示肺尖部病變，可鑒別腫物與胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯范圍以及腫瘤是否向頸根部侵犯。增強CT-MPR和最大密度投影〔MIP〕的應(yīng)用非常重要，后者主要用于顯示大血管如鎖骨下動脈是否受侵。MRI有很好的軟組織分辨率，可以顯示胸廓入口和臂叢的解剖細(xì)節(jié)，對于判斷腫瘤侵犯范圍和骨髓有無受侵優(yōu)于CT。CT在判斷骨皮質(zhì)受侵方面優(yōu)于MRI。4〕肺癌影像鑒別診斷a.支氣管阻塞性病變的鑒別診斷：支氣管阻塞性病變的原因可以分為以下幾種。腫瘤性：包括中央型肺癌，支氣管腔內(nèi)良性腫瘤如錯構(gòu)瘤、乳頭狀瘤等，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，少數(shù)情況轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤可引起支氣管阻塞性改變。感染性：結(jié)核、結(jié)節(jié)病、右肺中葉綜合征等。其他：異物、支氣管結(jié)石病、肺淀粉樣變性等。a1中央型肺癌：如前述。a2結(jié)核：肺內(nèi)表現(xiàn)以一段或多段受累多于全葉受累。有時可見不同肺葉或?qū)?cè)有播散病變。如果全葉均為干酪性病變那么該葉體積可增大，葉間裂膨隆，內(nèi)可有空洞。肺癌引起的阻塞性改變多為阻塞遠(yuǎn)端全段或葉或肺不張〔或炎癥〕。結(jié)核性支氣管病變可致支氣管扭曲狹窄，也可為不規(guī)那么支氣管擴張充氣，病變近端無腫物，是與肺癌的重要鑒別點，有時支氣管壁可見到鈣化，更支持結(jié)核的診斷。有支氣管腔狹窄表現(xiàn)時與肺癌鑒別較困難。結(jié)核所致的肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)其發(fā)病部位與淋巴引流區(qū)無明顯相關(guān)，可有鈣化或邊緣環(huán)形強化，邊緣模糊、融合呈多環(huán)形表現(xiàn)時是結(jié)核的典型表現(xiàn)。肺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與引流區(qū)分布有關(guān)，淋巴結(jié)邊緣環(huán)形強化偶可見于鱗癌的轉(zhuǎn)移，但罕見于腺癌、小細(xì)胞癌。a3支氣管腔內(nèi)腫瘤：支氣管腔內(nèi)良性腫瘤罕見，肺錯構(gòu)瘤、乳頭狀瘤、神經(jīng)源性腫瘤等均可引起不同程度阻塞性改變。支氣管腔內(nèi)軟組織密度腫物或結(jié)節(jié)伴肺不張而無縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大時，影像很難鑒別良、惡性腫瘤，但良性腫瘤非常罕見，術(shù)前多診斷為中央型肺癌，臨床病史較長、屢次支氣管檢查無惡性證據(jù)時，應(yīng)考慮良性腫瘤可能。支氣管腔內(nèi)錯構(gòu)瘤薄層CT多能檢出脂肪密度、鈣化灶，鑒別相對容易。此外，位于支氣管腔內(nèi)的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不張，屬于低度惡性間葉性腫瘤。a4支氣管內(nèi)異物：有異物吸入史，反復(fù)固定部位的感染支持異物伴阻塞性改變的診斷。CT檢查如果發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)脂肪密度灶〔脂類吸入〕或高密度灶〔骨的吸入〕時診斷較容易。b.孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物的鑒別診斷：孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物病因如下。腫瘤性：惡性腫瘤包括周圍型肺癌、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤、肺惡性間葉組織腫瘤；良性腫瘤包括錯構(gòu)瘤、硬化性血管瘤等。感染性炎性病變：結(jié)核球、球形肺炎、肺膿腫、機化性肺炎、真菌感染。發(fā)育異常：支氣管/肺囊腫，肺隔離癥，動靜脈瘺。其他：球形肺不張。b1周圍型肺癌：如前述。b2結(jié)核球：結(jié)核球常位于上葉后段或下葉背段，但也不乏發(fā)生于非典型部位者。影像表現(xiàn)多呈圓形、類圓形外形，可規(guī)那么或不規(guī)那么，輪廓往往平直成角?；谄溲装Y的特性，邊緣可有長的觸角狀或索條狀影，鄰近常有胸膜增厚粘連，與肺癌因成纖維反響或癌細(xì)胞沿小葉間隔浸潤所致之毛刺和胸膜內(nèi)陷有所不同，但有時也極難鑒別。鈣化、空洞不少見，結(jié)核空洞的洞壁多較薄而光整，與肺癌因壞死而致的洞壁結(jié)節(jié)狀增厚有所不同，洞內(nèi)很少見有液面。結(jié)核空洞也可呈新月狀或圈套圈的怪異狀。結(jié)核結(jié)節(jié)〔腫塊〕的周圍?？梢姲咂瑺畹男l(wèi)星病灶。有的病例可見引流支氣管。增強掃描較有特點，可無強化或環(huán)形強化，環(huán)形強化的厚度取決于結(jié)核球周邊肉芽組織的多少。b3肺錯構(gòu)瘤：光滑或有淺分葉的周圍型結(jié)節(jié)，可有鈣化，典型者為爆米花狀。薄層CT檢出瘤內(nèi)脂肪成分對確診有幫助。增強掃描無明顯強化。軟骨瘤型錯構(gòu)瘤可以呈分葉狀，無鈣化或脂肪成分，有時需與周圍型肺癌鑒別。b4硬化性肺泡細(xì)胞瘤：某線胸片上表現(xiàn)為圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，如用筆勾畫。CT平掃密度均勻，有時有小低密度區(qū)和粗大點狀鈣化，偶爾可見囊性變。CT增強后有中度至明顯強化。對于增強早期呈明顯不均勻強化的圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，應(yīng)行延時掃描。病變遠(yuǎn)端有時可有輕度阻塞性改變。罕有肺門、縱隔淋巴結(jié)受累，且不影響預(yù)后。b5球形肺炎、肺膿腫和機化性肺炎：多發(fā)生于雙肺下葉背段和下葉基底段，位于肺的外周靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形，多平面重建顯示病變?yōu)榉且?guī)那么形，而肺癌多為各方向較為一致的球形。急性炎癥時，中央密度高，周圍密度低，邊緣模糊，形成膿腫時，病變中央可出現(xiàn)較規(guī)那么的低密度壞死區(qū)，形成小空洞時，空洞壁較規(guī)那么。鄰近胸膜反響性增厚，范圍較廣泛。經(jīng)有效抗感染治療后，病變通常明顯縮小。b6真菌感染：曲菌球：典型表現(xiàn)是厚壁或薄壁空洞內(nèi)可見邊緣明確的結(jié)節(jié)灶，伴空氣新月征，變換體位掃描，其內(nèi)曲菌球可活動。血管侵襲性曲霉菌病早期表現(xiàn)為邊緣模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺實變，晚期可以表現(xiàn)為伴空氣新月征的空洞性結(jié)節(jié)，即曲菌球。慢性壞死性曲霉菌病可表現(xiàn)為實變、較大空洞病變，內(nèi)壁不規(guī)那么?？砂橛蟹伍T、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜增厚。b8支氣管/肺囊腫：位于中縱隔氣管旁或肺門附近者表現(xiàn)較典型不難診斷。位于肺外周者，多數(shù)表現(xiàn)為圓形或類圓形，輪廓清楚，光滑，少有分葉。典型者為水樣密度，密度較高者并不少見，少數(shù)含乳鈣狀物者，可高于軟組織密度，但增強掃描無強化。囊壁可有鈣化。發(fā)生與細(xì)支氣管的囊腫可呈分葉狀，邊緣不光整，其內(nèi)甚至可見小空泡，與肺癌鑒別有一定困難，增強前后密度無變化可幫助診斷。b9肺動靜脈瘺：肺動靜脈瘺為先天性血管發(fā)育異常，青年女性多見。CT表現(xiàn)為1個或多個圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，可有圓形或弧形鈣化，增強掃描通?？娠@示增粗的供血動脈和引流靜脈。b10球形肺不張：球形肺不張常見于胸膜炎及積液吸收后，由于局部胸膜粘連，限制了肺的擴張所致的特殊類型肺不張。多位于肺底或肺的后部，呈圓形或類圓形邊緣清楚的腫物。CT掃描可以顯示血管及支氣管影呈弧形、扭曲狀向腫物中心卷入，有如蝸牛狀或彗星尾狀，鄰近胸膜增厚，病變局部肺體積縮小，周圍肺組織代償性肺氣腫。b11單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤：多數(shù)影像表現(xiàn)為圓形或略有分葉的結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度均勻或不均勻，但也有少數(shù)可表現(xiàn)為邊緣不規(guī)那么有毛刺。邊緣清楚、光整者需與肉芽腫、錯構(gòu)瘤等肺良性病變鑒別，邊緣不規(guī)那么者需與第二原發(fā)肺癌鑒別?！?〕MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘比照劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用?！?〕PET-CT檢查PET-CT是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預(yù)后評估的最正確方法，根據(jù)NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南、美國胸科醫(yī)師協(xié)會〔TheAmericanCollegeofChetPhyician，ACCP〕臨床實踐指南以及國內(nèi)專家共識，對于以下情況，有條件者推薦使用PET-CT①孤立肺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷〔28mm的實性結(jié)節(jié)、局部實性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且內(nèi)部實性成分26mm〕；②肺癌療前分期，PET-CT對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸腔外轉(zhuǎn)移〔腦轉(zhuǎn)移除外〕有更好的診斷效能；③肺癌放療定位及靶區(qū)勾畫；④輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)，如PET-CT攝取增高，需活檢證實；⑤輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤放療后纖維化與腫瘤殘存/復(fù)發(fā)，如PET-CT攝取，需活檢證實；⑥輔助評價肺癌療效〔尤其是分子靶向治療〕，推薦應(yīng)用PET-CT實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)〔PETReponeCriteriainolidTumor，PERCIT,表1〕。表1實體瘤PET療效評價標(biāo)準(zhǔn)〔PERCIT〕〔2022年〕完全代謝緩解〔CMR〕可測量病灶18F-FDG攝取完全消失，至低于肝臟平均放射活性，且不能與周圍血池本底相區(qū)別局部代謝緩解〔PMR〕靶病灶18F-FDG攝取降低230%,且絕對值降低20.8疾病代謝穩(wěn)定〔MD〕非CMR、PMR、PMD疾病代謝進展（:PMD〕靶病灶18F-FDG攝取增加230%,且絕對值增加20.8；或出現(xiàn)新病灶注：推薦采用瘦體重〔leanbodyweight，LBW〕校正標(biāo)準(zhǔn)攝取值〔tandardizeduptakevalue〕，減少治療過程中患者體重變化對參數(shù)的影響〔5〕超聲檢查：由于肺氣及肋骨、胸骨的遮擋，超聲通常并不能顯示肺內(nèi)病灶，肺癌患者的超聲檢查主要應(yīng)用于鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)移瘤的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于對于胸腔、心包腔積液的檢查及抽液體前的定位。超聲引導(dǎo)下穿刺可對胸膜下肺腫瘤，鎖骨上淋巴結(jié)，實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移瘤進行穿刺活檢獲得標(biāo)本進行組織學(xué)檢查。肺癌的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，和各種輔助檢查。肺癌尤其是周圍型肺癌在影像上與局部肺結(jié)核病灶，以及局部慢性炎癥性病變很難鑒別，所以肺癌確實診需要通過各種活檢或穿刺術(shù)以獲得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)的證據(jù)?！?〕骨核素掃描：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，對可疑部位進行MRI、CT或PET-CT等檢查驗證;術(shù)前PET-CT檢查可以替代骨掃描。3.內(nèi)鏡及其他檢查〔1〕支氣管鏡檢查和超聲支氣管穿刺活檢術(shù)：支氣管鏡檢查對于腫瘤的定位診斷和獲取組織學(xué)診斷具有重要價值。對于中央型肺癌，支氣管鏡檢查可以直接窺及病變，95%以上可以通過細(xì)胞學(xué)刷檢和組織學(xué)活檢獲得明確病理診斷。通過超聲支氣管鏡還可以對鄰近支氣管的肺門和縱隔淋巴結(jié)進行穿刺活檢，用于肺癌的定性診斷和縱隔淋巴結(jié)分期診斷。目前已經(jīng)有多種導(dǎo)航技術(shù)對于周圍型肺癌進行穿刺活檢術(shù)。〔2〕縱隔鏡檢查：通過標(biāo)準(zhǔn)的和擴大的縱隔鏡檢查術(shù)，可以獲取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10區(qū)淋巴結(jié)，用于肺癌的定性診斷和區(qū)域淋巴結(jié)分期診斷，以往作為評鑒縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。由于縱隔鏡檢查術(shù)需要全身麻醉，加之經(jīng)超聲支氣管鏡和食管鏡穿刺活檢技術(shù)的成熟，縱隔鏡檢查在肺癌診斷和分期中的應(yīng)用有減少的趨勢。〔3〕胸腔鏡或開胸肺活檢：對于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的肺部病變，雖經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和各種方法穿刺、活檢檢查仍未能獲取組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)明確診斷者，臨床上高度疑心肺癌或經(jīng)短期觀察后不能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至開胸肺活檢獲是肺癌定性診斷的方法之〔4〕痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡單、無創(chuàng)，易于為患者接受，是肺癌定性診斷行簡便有效的方法之一，也可以作為肺癌高危人群的篩查手段。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率與痰液標(biāo)本的收集方法、細(xì)胞學(xué)涂片的制備方法、細(xì)胞學(xué)家的診斷水平、腫瘤的部位和病理類型有關(guān)?！擦巢±斫M織學(xué)檢查1.診斷標(biāo)準(zhǔn)活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷主要解決有無腫瘤及腫瘤類型。晚期不能手術(shù)的患者，病理診斷應(yīng)盡可能進行亞型分類，對于形態(tài)學(xué)不典型的病例需結(jié)合免疫組化染色。盡量防止使用非特殊類型〔NCLC-NO〕的診斷。手術(shù)切除大標(biāo)本肺癌組織學(xué)類型應(yīng)根據(jù)2022年WHO肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)版本。原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細(xì)胞癌的病理診斷不能在小活檢標(biāo)本、術(shù)中冰凍中完成，需手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤全部或充分取材前方可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)肺癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報告等局部組成。〔1〕標(biāo)本處理要點：推薦使用10%中性緩沖福爾馬林固定液，防止使用含有重金屬的固定液，固定液量應(yīng)為所固定標(biāo)本體積$10倍，常溫固定。標(biāo)本從離體到固定時間不宜超過30分鐘?；顧z標(biāo)本直接放入固定液，肺葉或全肺切除標(biāo)本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織進行固定。固定時間：支氣管鏡活檢標(biāo)本為宜6~24小時；手術(shù)切除標(biāo)本宜為12~48小時。細(xì)胞學(xué)涂片〔痰液、胸腔積液〕固定應(yīng)采用95%乙醇固定液，時間不宜少于15分鐘，或采用非婦科液基細(xì)胞學(xué)固定液〔固定時間和方法可按說明書進行操作〕；當(dāng)需制成脫落細(xì)胞蠟塊時，離心后細(xì)胞團塊與組織固定程序相同，采用10%中性緩沖福爾馬林固定液固定，時間$2小時?！?〕標(biāo)本大體描述及取材要求1〕活檢標(biāo)本核對無誤后將送檢組織全部取材。2〕局部肺切除標(biāo)本①去除外科縫合線或金屬釘。記錄標(biāo)本的大小以及胸膜外表的情況。垂直切緣切取肺實質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況〔伴有無出血、壞死、空洞形成〕及其與胸膜和肺實質(zhì)的關(guān)系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。根據(jù)病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質(zhì)切緣等部位，當(dāng)腫瘤V3cm時需將瘤體全部取材。切取非腫瘤部位肺組織。3〕肺葉切除標(biāo)本①檢查肺的五大根本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測量大小，以肺門給標(biāo)本定位。取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他肺葉的粘連處。查找肺門淋巴結(jié)。按照腫瘤的部位和狀態(tài)，可有2種選擇：一是沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織〔可借助于插入氣管內(nèi)的探針〕的標(biāo)本，翻開支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級支氣管及周圍肺組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系。二是對主支氣管內(nèi)注入甲醛的標(biāo)本，每隔0.5~1.0cm切開，切面應(yīng)為額平面，垂直于肺門。描述腫瘤大小、切面情況〔伴有無出血、壞死、空洞形成〕、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍〔局灶或轉(zhuǎn)移〕和遠(yuǎn)端或局部繼發(fā)性改變。取材塊數(shù)依據(jù)具體病變大小〔V3cm的腫瘤應(yīng)全部取材〕、具體部位、是否有伴隨病變而定〔與臨床分期相關(guān)〕，應(yīng)包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管〔以標(biāo)本而不同〕、腫瘤與周圍肺或繼發(fā)病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標(biāo)本取材還應(yīng)包括腫瘤與所跨葉的關(guān)系局部。臨床送檢N2或其他部位淋巴結(jié)應(yīng)全部計數(shù)取材。推薦取材組織塊體積不大于2.5cm某1.5cm某0.3cm。〔3〕病理描述要點：大體描述內(nèi)容包括標(biāo)本類型、腫瘤大小、與支氣管〔不同類型標(biāo)本〕或胸膜的關(guān)系、其他伴隨病變或多發(fā)病變、切緣。診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及范圍〔支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等〕、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或分子病理檢測結(jié)果。包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并給出pTNM分期。對于多發(fā)肺癌應(yīng)根據(jù)各個病灶的形態(tài)學(xué)特征盡可能明確病變性質(zhì)，即肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌或多原發(fā)癌。〔4〕免疫組化、特殊染色和分子病理檢測：腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napin-A、p63、P40和CK5/6，假設(shè)組織不夠，可只選取TTF-1和P40；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物宜選用CD56、yn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征根底上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)＞10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進行黏卡、AB-PA特殊染色；可疑累及胸膜時應(yīng)進行彈力纖維特殊染色確認(rèn)。推薦對于II?IIIA期NCLC、N1/N2陽性的非鱗癌患者及小標(biāo)本鱗癌患者進行腫瘤組織表皮生長因子受體〔epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR〕突變。對于晚期NCLC患者，應(yīng)在診斷的同時常規(guī)進行腫瘤組織的EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶〔anaplaticlymphomakinae,ALK〕和R01融合基因檢測。有條件者可進行Braf突變、C-met14號外顯子跳躍突變、Her-2突變、Ret融合基因等檢測和PD-L1免疫組化檢測。EGFR突變的檢測可采用ARM法；ALK融合基因檢測可采用Ventana免疫組化、FIH或RT-PCR的方法；RO1融合基因的檢測可采用RT-PCR或FIH的方法。在不能獲得組織的晚期NCLC患者中，血液可以作為組織的替代進行EGFR檢測，檢測方法可選擇高靈敏的ARM高通量測序或數(shù)字PCR等技術(shù)；對于ALK和RO1融合基因檢測，不推薦首先使用液體活檢標(biāo)本。推薦對EGFRTKI耐藥患者進行EGFRT790M檢測。組織學(xué)檢測為金標(biāo)準(zhǔn)，在組織不可獲取時，血液ctDNAEGFRT790M檢測可作為有效補充。有條件者可使用高通量測序做為基因檢測的補充手段，但由于目前缺乏NG質(zhì)控和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，以及本錢和費用較高，制約該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。1.鱗狀細(xì)胞癌肺鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率近年來呈下降趨勢，約占肺癌的30%~40%，其中2/3表現(xiàn)為中央型，1/3為周邊型，可伴空洞形成位于中心時可呈息肉狀突向支氣管腔。此種類型的癌一般認(rèn)為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生，根據(jù)癌巢角化細(xì)胞分化程度，將其分為高，中，低分化。鱗癌多見淋巴道和血行轉(zhuǎn)移，也可直接侵犯縱隔淋巴結(jié)及支氣管旁和縱隔軟組織。術(shù)后局部復(fù)發(fā)比其他類型肺癌常見。吸煙者和肺癌患者的支氣管和肺呼吸性上皮中存在廣泛、多灶性的分子病理異常，區(qū)域致癌效應(yīng)可造成由于吸煙導(dǎo)致的肺內(nèi)多中心腫瘤。2.腺癌腺癌占肺癌的40%?55%，在許多國家已經(jīng)超過鱗狀細(xì)胞癌成為最常見的肺癌類型。腺癌臨床上以周邊型多見，空洞形成罕見。近年來肺腺癌的病理學(xué)最主要的變化是提出原位腺癌的概念，建議不再使用細(xì)支氣管肺泡癌一詞；浸潤性腺癌主張以優(yōu)勢成分命名的同時要標(biāo)明其他成分的比例，并建議不再使用混合型腺癌這一類型。簡述如下：①非典型性腺瘤樣增生〔atypicaladenomatouhyperplaia，AAH〕。AAH至少為一種肺腺癌的癌前病變。AAH常在0.5cm以內(nèi)，常CT掃描以磨玻璃樣改變?yōu)樘攸c。鏡下組織學(xué)表現(xiàn)在肺泡結(jié)構(gòu)完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非典型性，核仁缺乏或模糊。②原位腺癌〔adenocarcinomainitu，Al〕。Al是2022年提出的新概念。定義為W3cm的單發(fā)腺癌，癌細(xì)胞局限于正常肺泡結(jié)構(gòu)內(nèi)〔貼壁式生長〕，由II型肺泡上皮和〔或〕Clara細(xì)胞組成。AI細(xì)胞核異型性不明顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化°AI手術(shù)切除無病生存率為100%。③微小浸潤性腺癌〔micro-invaiveadenocarcinoma,MIA〕。MIA定義為W3cm的單發(fā)腺癌，界限清楚，以貼壁式生長為主，浸潤癌形態(tài)應(yīng)為貼壁式以外的其他形態(tài)，浸潤間質(zhì)最大徑W5mm，除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細(xì)胞氣道內(nèi)播散等危險因素。肺內(nèi)多灶發(fā)生的腺癌也可適用于MIA的診斷，前提是除外了肺內(nèi)播散的可能。MIA如果完整切除，總體5年生存率為100%。④浸潤性腺癌。腺癌可單發(fā)、多發(fā)或表現(xiàn)為彌漫性。浸潤性腺癌形態(tài)主要包括貼壁式、腺泡狀〔腺型〕、乳頭狀、微乳頭狀和實體伴黏液分泌型。神經(jīng)內(nèi)分泌癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為類癌、不典型類癌和小細(xì)胞癌以及局部大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。小細(xì)胞癌占所有肺癌的15%?18%，屬分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，壞死常見并且核分裂指數(shù)較高。小細(xì)胞癌電鏡下至少2/3的病例有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。復(fù)合性小細(xì)胞癌指的是小細(xì)胞癌合并其他非小細(xì)胞癌類型，見于不到10%的小細(xì)胞癌病例。根據(jù)臨床行為和病理特征類癌分為類癌和不典型類癌，前者為低度惡性而后者惡性度稍高。兩者之間的區(qū)別在于每10個高倍視野2個核分裂像為界，另外，小灶壞死的有無也是其區(qū)別之一。與類癌相比，不典型類癌常發(fā)生于外周，轉(zhuǎn)移率增加，預(yù)后相對較差。類癌和其他肺癌不同，該腫瘤與吸煙無關(guān)，但在分子病理方面與其他類型的肺癌有許多相似之處。大細(xì)胞癌屬于分化差的腺癌，無腺癌、鱗癌或小細(xì)胞癌的分化特征，約占肺癌的9%，是排除性診斷。亞型有大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴上皮樣癌、基內(nèi)幕胞型、透明細(xì)胞樣癌和大細(xì)胞癌伴有橫紋肌表型成分。大細(xì)胞癌通常體積較大，位于外周，常侵犯臟層胸膜、胸壁或鄰近器官?；鶅?nèi)幕胞型可為中央型并沿支氣管壁周生長。腫瘤擴散同其他類型的非小細(xì)胞癌。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是免疫組織化學(xué)及形態(tài)具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征的大細(xì)胞癌。通常為外周結(jié)節(jié)伴有壞死，預(yù)后與小細(xì)胞癌相似，復(fù)合性大細(xì)胞癌是指合并其他分化好的非小細(xì)胞癌成分，大局部復(fù)合成分為腺癌。免疫組化和特殊染色合理恰中選擇免疫組化工程可有效保存足夠的組織標(biāo)本進行分子診斷。當(dāng)腫瘤分化較差、缺乏明確的腺癌或鱗癌形態(tài)特征時，應(yīng)用免疫組化或黏蛋白染色明確診斷是必需的。腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napin-A、P63、P40和CK5/6，其中，P40和TTF-1可解決大局部腺癌和鱗癌鑒別診斷問題。對于疾病有進一步進展的患者，為了盡可能保存組織做分子病理檢測，推薦使用限制性免疫組化指標(biāo)檢測進行組織學(xué)分類，例如檢測單一表達在鱗癌細(xì)胞上的蛋白P63/P40,單一表達在腺癌細(xì)胞上的蛋白TTF-A/Napin-1,那么可分類大局部非小細(xì)胞肺癌。實體型腺癌細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進行黏卡、AB-PA特殊染色；可疑累及胸膜時應(yīng)進行彈力纖維特殊染色確認(rèn)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物可選用CD56、yn、CgA、Ki-67和TTF-1。在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征根底上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)＞10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；內(nèi)分泌標(biāo)記物僅CD56陽性時需密切結(jié)合病理形態(tài)?！捕撤伟┑姆制赥NM分期〔pTNM分期UICC第8版〕標(biāo)準(zhǔn)如下。T分期〔原發(fā)腫瘤〕pT某：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞,但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。pT0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。pTi:原位癌pT1:腫瘤最大徑W3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。pTlmi:微小浸潤性腺癌。pTla：腫瘤最大徑Wlcm。pTlb:腫瘤lcmpTlc:腫瘤2cmpT2：腫瘤3cm或者腫瘤侵犯主支氣管〔不常見的表淺擴散型腫瘤,不管體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為Tl〕，但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者局部或全肺肺不張。符合以上任何l個條件即歸為T2。pT2a:腫瘤3cmpT2b:腫瘤4cm同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何l個條件即歸為T3。pT4:腫瘤最大徑〉7cm;無論大小，侵及以下任何l個器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈肌；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N-區(qū)域淋巴結(jié)pN某：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。pN0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN1：同側(cè)支氣管周圍及〔或〕同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。pN2：同側(cè)縱隔內(nèi)及〔或〕隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M某：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。pMla：局限于胸腔內(nèi)，對側(cè)肺內(nèi)癌結(jié)節(jié)；胸膜或心包結(jié)節(jié)；或惡性胸膜〔心包〕滲出液。pMlb:超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官單灶轉(zhuǎn)移〔包括單個非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〕。pMlc:超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官多灶轉(zhuǎn)移/多器官轉(zhuǎn)移。臨床分期隱匿性癌：TiN0M0IA1期：Tla〔mi〕N0M0，TlaN0M0IA2期：TlbNOMOIA3期：T1cN0M0IB期：T2aN0M0IIA期：T2bN0M0IIB期：Tla?cN1M0,T2aN1M0,T2bN1M0,T3N0M0IIIA期：Tla?cN2M0,T2a?bN2M0,T3N1M0,T4N0M0,T4N1M0IIIB期：Tla?cN3M0,T2a?bN3M0,T3N2M0,T4N2M0IIIC期：T3N3M0,T4N3M0IIIA期：任何T、任何N、Mla，任何T、任何N、M1bIIIB期：任何T、任何N、Mlc四、肺癌的治療肺癌的治療應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療〔multiplediciplinaryteam,MDT〕與個體化治療相結(jié)合的原那么，即根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍和開展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式,有方案、合理地應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段,以期到達最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質(zhì)量。〔一〕外科治療解剖性肺切除術(shù)是早中期肺癌的主要治療手段,也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭完全性切除,以期到達完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭分子病理分型,指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。支氣管和肺系統(tǒng)的外科解剖氣管是連接咽喉與支氣管肺系統(tǒng)的通氣管道。氣管長度約10?13cm。起自環(huán)狀軟骨下緣〔約平第6頸椎下緣〕至隆突〔約第4胸椎水平〕，通常18?22個軟骨環(huán)。氣管的血供是分段性的，上半局部主要來自甲狀腺下動脈的分支，下半局部主要來自支氣管動脈的分支。因此，過多游離氣管，否那么可能影響保存氣管的血供和愈合。氣管在隆突水平分為左、右主支氣管。主支氣管與氣管的夾角，右側(cè)較左側(cè)平直，氣管異物誤吸較易進入右主支氣管。右主支氣管又分為右上葉支氣管和中間段支氣管。中間段支氣管又向下分為中葉和下葉支氣管。右上葉支氣管又分為尖、后、前共3個段支氣管。中葉支氣管又分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)2個段支氣管。下葉支氣管發(fā)出背段支氣管和內(nèi)、前、外、后共4個基底段支氣管。左主支氣管的長度大約是4.5~5cm,向下分為上葉和下葉支氣管。左上葉支氣管再分為固有上葉支氣管和舌狀部支氣管。前者通常分為前段支氣管和尖后段支氣管，后者那么分為上舌段、下舌段支氣管。下葉支氣管發(fā)出背段和前內(nèi)、外、后基底段支氣管。右肺包括水平裂和斜裂，分成3個肺葉和10個肺段，占55%呼吸功能，左肺由斜裂分2個肺葉和8段，占45%呼吸功能。肺的血運包括肺動靜脈的肺循環(huán)系統(tǒng)和支氣管血管的體循環(huán)系統(tǒng)。支氣管動脈主要由降主動脈或肋間動脈發(fā)出，與支氣管伴行，最終在支氣管外膜和黏膜下形成供給支氣管的毛細(xì)血管網(wǎng)。靜脈血主要匯入肺靜脈，少局部匯入支氣管靜脈，再匯入奇靜脈和半奇靜脈。肺動脈總干源于右心室，向左上行，至主動脈弓下分為左、右肺動脈干。右側(cè)肺動脈干長于左側(cè)肺動脈干，但其開始分支較左側(cè)早。肺動脈通常與相應(yīng)的支氣管伴行。左右兩側(cè)肺靜脈均包括上肺和下肺靜脈，分別匯入左心房，右肺中葉靜脈通常與右肺上葉靜脈共干匯成上肺靜脈。2.肺癌手術(shù)適應(yīng)證單從肺癌角度考慮，肺癌外科手術(shù)的絕對適應(yīng)證也即目前比擬一致的手術(shù)指征是T1?3N0?1M0期的病變；肺癌的相對適應(yīng)證也即目前為多數(shù)人接受的手術(shù)指征是局部T4N0?1M0期的病變；肺癌爭議比擬大的手術(shù)適應(yīng)證是T1?3N2M0期的病變；肺癌探索性手術(shù)適應(yīng)證包括局部孤立性轉(zhuǎn)移的T1?3N0?1M1期病變。3.肺癌手術(shù)禁忌證肺癌公認(rèn)的手術(shù)禁忌證有：〔1〕肺癌病期超出手術(shù)適應(yīng)證范圍；〔2〕全身狀況差，KP評分低于60分者：建議評分標(biāo)準(zhǔn)與國際接軌，結(jié)合ECOG評分考慮；〔3〕6周之內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；〔4〕嚴(yán)重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；〔5〕心肺功能不能滿足預(yù)定手術(shù)方式者；〔6〕75歲以上頸動脈狹窄大于50%75歲以下頸動脈狹窄大于70%以上者；〔7〕80歲以上病變需要行全肺切除者；〔8〕嚴(yán)重的、不能控制的伴隨疾病持續(xù)地?fù)p害患者的生理和心理功能者伴隨疾??；〔9〕患者拒絕手術(shù)者。目前國際上通用的肺癌引流淋巴結(jié)圖譜是國際肺癌研究聯(lián)盟的2022淋巴結(jié)圖譜。縱隔淋巴結(jié)包括1?9站共9組，肺門淋巴結(jié)包括第10站以下的各組淋巴結(jié)。標(biāo)準(zhǔn)的縱隔淋巴結(jié)清掃要求整塊切除縱隔淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織，也稱為完全性縱隔淋巴結(jié)解剖。肺癌外科手術(shù)概述肺癌手術(shù)從腫瘤切除的完全程度可以分為：完全切除手術(shù)〔根治性切除術(shù)〕和不完全切除手術(shù)〔姑息性切除術(shù)〕，以及主要以診斷為目的的活檢手術(shù)；從切除肺組織的多少分為：楔形切除術(shù)〔局部切除術(shù)〕，肺葉切除術(shù)，復(fù)合肺葉切除術(shù)〔切除包含腫瘤的1個以上的肺葉〕，全肺切除，氣管、支氣管和〔或〕肺血管成形術(shù)的肺切除術(shù)以及合并切除腫瘤受侵器官組織的肺癌擴大切除手術(shù)；從切口和創(chuàng)傷的大小又可以分為：常規(guī)開胸手術(shù)，小切口開胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等。一般所說的肺癌切除術(shù)主要指完全切除手術(shù)。肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是肺癌完全切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。肺癌切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方法為雙腔氣管插管麻醉，手術(shù)側(cè)肺不通氣?；颊呷〗?cè)臥位。手術(shù)切口通常采用后外側(cè)切口經(jīng)5或6肋間入胸腔。肺葉切除的手術(shù)關(guān)鍵是結(jié)扎和離斷肺葉的動脈分支和肺靜脈，離斷和閉合肺葉支氣管，解剖肺葉之間的肺裂。對于肺葉切除，手術(shù)從解剖肺裂開始是通常的選擇。通常對于中央型存在腫瘤侵犯葉支氣管開口，肺葉切除支氣管切緣有腫瘤殘存或距離腫瘤過近時可以考慮袖狀肺葉切除。如果袖狀肺葉切除支氣管切緣仍不充分那么需要考慮全肺切除。全肺切除最常見的原因并不是支氣管切緣陽性，而是肺動脈受侵。臨床上通常是左側(cè)全肺切除。右側(cè)全肺切除由于肺功能損傷較多，患者生活質(zhì)量低而且術(shù)后接受輔助治療的耐受性較差，臨床上很少采用。復(fù)合肺葉切除主要為右肺的中、下葉切除術(shù)和上、中葉切除術(shù)。右肺中、下葉切除術(shù)常見的原因是右肺中葉癌侵及中葉支氣管開口和右肺下葉背段癌侵犯段支氣管開口，為了保證支氣管切緣通常需要中、下葉切除。由于右肺中葉肺靜脈通常匯入上葉肺靜脈組成上肺靜脈，所以無論是右肺上葉癌還是中葉癌，如果侵及上肺靜脈的上葉靜脈和中葉靜脈集合處，就可能需要上、中葉切除。肺癌外科并發(fā)癥肺癌手術(shù)后的并發(fā)癥約8%~35%。外科手術(shù)的并發(fā)癥均可以發(fā)生，最常見是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，而肺切除手術(shù)較獨特的并發(fā)癥包括術(shù)后肺斷面漏氣，支氣管胸膜瘺等?！?〕呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：多見于術(shù)前合并慢性支氣管炎的患者。常見的是手術(shù)側(cè)肺復(fù)張不良，包括肺不張和阻塞性肺氣腫。主要原因是痰栓堵塞支氣管。局部患由于手術(shù)早期麻醉插管，手術(shù)中揉搓傷以及肺反復(fù)萎陷復(fù)張等原因，患側(cè)肺分泌物增加，同時由于疼痛、迷走神經(jīng)支氣管支損傷以及通氣量缺乏等原因，患者咳痰不力，所以形成痰栓。臨床表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音低減，患者可以出現(xiàn)氣短，血氧飽和度下降，同時可以出現(xiàn)發(fā)熱的感染病癥等。治療上幫助患者咳痰，嚴(yán)重者需要支氣管鏡吸痰，極少數(shù)患者需要氣管切開?！?〕肺斷面漏氣：多見于術(shù)前合并肺氣腫肺大皰患者，主要由于解剖肺裂時肺裂斷面漏氣。臨床表現(xiàn)胸腔引流管較長時間持續(xù)有氣泡逸出。診斷上要除外支氣管胸膜瘺，治療的關(guān)鍵是充分引流，保證余肺復(fù)張良好，預(yù)防感染。多數(shù)患者隨著術(shù)后的粘連，斷面漏氣逐漸減少?！?〕支氣管胸膜瘺：支氣管胸膜瘺是指支氣管斷端愈合不良，支氣管殘端與胸膜腔相通而引起的一系列臨床病癥和體征。Vet等1991年總結(jié)2243例肺手術(shù)，支氣管胸膜瘺的發(fā)生率1.6%，國內(nèi)大組病例報告的發(fā)生率約1%，多見于術(shù)后1周左右。臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咳痰，氣短，發(fā)熱。體征和胸部某線片主要表現(xiàn)為包裹性液氣胸，膿胸改變，局部患者有吸入性肺炎改變。其中咳痰有一定的提示性。初期表現(xiàn)為痰量明顯增多，較稀薄，淡紅色胸腔積液樣，進一步可以出現(xiàn)膿痰，尤其是有明顯膿胸時。但是診斷上最直接的是氣管鏡檢查。治療上以胸腔引流為主，引流管盡量置于瘺口周圍。對于術(shù)后早期發(fā)生者，可嘗試手術(shù)修補，否那么手術(shù)修補非常困難，多數(shù)只能是引流。有報道放置氣管支架以暫時封閉瘺口。對于炎癥局限后的病例有報道用醫(yī)用生物蛋白膠封閉瘺口。肺癌外科治療的進展〔1〕電視胸腔鏡手術(shù)〔VAT〕在肺癌外科治療中的作用：電視胸腔鏡手術(shù)是近20年來胸外科技術(shù)的最大的進步和開展之一。電視胸腔鏡手術(shù)在肺癌外科中的作用越來越受重視，是肺癌外科今后開展的方向之一。關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證還有很多不同意見，這和本單位開展的早晚、手術(shù)醫(yī)師的喜好和熟練程度有關(guān)。但是正如NCCN指南所指出的，胸腔鏡手術(shù)作為肺癌外科被選術(shù)式的前提是符合肺癌外科的原那么，即在不影響手術(shù)切除完全性的同時保證手術(shù)的平安性?！?〕早期周圍型肺癌手術(shù)方式選擇：長期以來，肺葉切除術(shù)被大多數(shù)胸外科醫(yī)師認(rèn)為是I期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而最近的臨床證據(jù)支持對于直徑不超過2cm的周圍型I期非小細(xì)胞肺癌，尤其是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，肺段切除或楔形切除可能是更好的手術(shù)切除方式。但是目前文獻多數(shù)為回憶性分析，病例數(shù)量不多。國內(nèi)和國外有多項隨機臨床比照研究正在進行中，期待其研究結(jié)果能夠說明周圍型I期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)切除范圍?！捕撤派渲委煼伟┓暖煱ǜ涡苑暖煛⒐孟⒎暖?、輔助放療和預(yù)防性放療等。1.放療的原那么〔1〕根治性放療：適用于Karnofky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)評分$70分的患者，包括因醫(yī)源性或〔和〕個人因素不能手術(shù)的早期NCLC、不可切除的局部晚期NCLC和局限期CLCO〔2〕姑息性放療：適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于NCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可觀察或行術(shù)區(qū)局部放療或立體定向放療，對于廣泛期CLC患者可行胸部放療?！?〕輔助放療：適用于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽性〔R1和R2的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對于術(shù)后PN2陽性的患者，鼓勵參加術(shù)后放療的臨床研究。〔4〕術(shù)后放療設(shè)計：應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄?！?〕CLC經(jīng)化療及根治性放療的綜合治療達完全緩解后，行預(yù)防性全腦放療。⑹同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的IIIA及IIIB期患者，建議同步放化療方案為EP〔足葉乙昔+順鉗〕方案或TP〔多西他賽+順鉗〕方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療，培美曲塞聯(lián)合順鉗或卡鉗方案作為同步或序貫用藥的方案之一?！?〕接受放化療的患者，潛在不良反響會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。放療設(shè)計和實施時，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護。治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能防止因不良反響處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非方案性中斷。〔8〕采用三維適形放療、調(diào)強放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體放射治療〔tereotacticbodyradiationtherapy,BRT〕?！?〕放療靶區(qū)勾畫時，推薦增強CT定位或PET-CT定位?？梢詤⒖糚ET-CT的腫瘤生物影像，在增強CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)?！?0〕接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。NCLC放療的適應(yīng)證放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的姑息減癥治療。I期NCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦BRT。分割原那么應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予生物效應(yīng)劑量〔biologicaleffectivedoe，BED〕$100Gy。制訂BRT方案時，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。對于接受手術(shù)治療的NCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性〔pN2期〕，除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，可加用術(shù)后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對于切緣陽性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。對于因身體原因不能接受手術(shù)的II?III期NCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療或調(diào)強放療，結(jié)合同步化療。對于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適形的放療方案和更為積極的支持治療，盡量減少治療時問的中斷或治療劑量的降低。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的W期NCLC患者，局部患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以到達姑息減癥的目的。當(dāng)患者全身治療獲益明顯時，可以考慮采用BRT技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和〔或〕寡轉(zhuǎn)移灶，爭取獲得潛在根治效果。CLC放療的適應(yīng)證放化療綜合治療是局限期CLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期CLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與第1或第2個周期化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高，也可以考慮在第3個周期化療時同步放療。對于廣泛期CLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。預(yù)防性腦照射局限期CLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療到達完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，到達局部緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期CLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低CLC發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。預(yù)防性腦照射推薦時間為所有化放療結(jié)束后3周左右進行，之前應(yīng)行腦增強磁共振檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為25Gy,2周內(nèi)分10次完成。廣泛期CLC全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。晚期肺癌患者的姑息放療晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫病癥、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)病癥等。對于此類患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解病癥。治療效果放射治療的近期療效評價按照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)〔reponeevaluationcriteriainolidtumor，RECIT〕進行。防護盡可能采用先進的放療技術(shù)，注意肺、心臟、食管和脊髓的保護，防止嚴(yán)重的放射損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)?！踩乘幬镏委煼伟┑乃幬镏委煱ɑ?、分子靶向治療以及免疫治療?；煼譃樾螺o助化療、輔助化療、姑息化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反響、生活質(zhì)量及患者意愿，防止治療過度或治療缺乏。應(yīng)當(dāng)及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反響，并酌情調(diào)整藥物和〔或〕劑量。分子靶向治療需要明確基因突變狀態(tài)，依據(jù)分子分型指導(dǎo)靶向治療。近年，以免疫檢查點抑制劑〔如PDT單抗或PD-L1單抗等〕為代表的免疫治療取得了可喜的進展?；诿庖邫z查點抑制劑已被證實的生存獲益，同時基于在中國人群中被證實的顯著生存獲益，國內(nèi)首個PD-1抑制劑納武利尤單抗〔Nivolumab〕剛剛獲批上市用于驅(qū)動基因陰性的晚期NCLC患者。晚期NCLC的藥物治療〔1〕一線藥物治療：含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療根底上可以聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；對于晚期無驅(qū)動基因、非鱗NCLC患者，還可在化療根底上聯(lián)合貝伐珠單抗；肺癌驅(qū)動基因陽性的患者，如EGFR基因突變〔包括19外顯子缺失、21外顯子L858R和L861Q、18外顯子G719某、以及20外顯子7681〕陽性的患者，可選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑〔EGFR-TKI〕治療，包括吉非替尼、厄羅替尼、埃克替尼或阿法替尼治療，一線給予吉非替尼治療時還可考慮聯(lián)合培美曲塞和卡鉑。ALK或R01融合基因陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，可選擇克唑替尼治療。目前可選用的治療藥物詳見表1、表2?！?〕二線藥物治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼。肺癌驅(qū)動基因突變陽性的患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用相應(yīng)的分子靶向藥物，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用分子靶向藥物；一線EGFR-TKI治療后耐藥并且EGFRT790M突變陽性的患者，二線治療時應(yīng)優(yōu)先使用奧希替尼。對于ALK陽性，一線接受克唑替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，二線治療時可序貫使用塞瑞替尼。對于一線接受EGFR-TKI或者克唑替尼治療出現(xiàn)耐藥，二線接受化療治療的患者，可根據(jù)患者的ECOGP評分選擇含鉑雙藥或者單藥治療方案。對于驅(qū)動基因陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療，對于無驅(qū)動基因且組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌的患者，可選擇使用阿法替尼〔表3〕。對于含鉑兩藥聯(lián)合化療/靶向治療失敗后的NCLC患者可選擇PD-1抑制劑Nivolumab?！?〕三線藥物治療：可選擇參加臨床試驗，三線治療也可選擇VEGFR-TKI單藥口服。目前VEGFR-TKI三線治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有安羅替尼。表3非小細(xì)胞肺癌常用的二線治療方案治療方案劑量用藥時間時間及周期多西他賽75mg/m2第1天21天為1個周期培美曲塞〔非鱗癌〕500mg/m2第1天21天為1個周期阿法替尼〔鱗癌〕40mg1次/天1次/天奧西替尼〔T790M〕80mg1次/天1次/天2.不能手術(shù)切除的NCLC的藥物治療推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為依托泊苷聯(lián)合順鉑〔EP〕或卡鉑〔EC〕、培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑、紫杉醇或多西紫杉醇聯(lián)合鉑類。序貫治療化療藥物為順鉑+依托泊苷，順鉑+紫杉醇，順鉑+多西他賽，順鉑或卡鉑+培美曲塞〔非鱗非小細(xì)胞肺癌〕。多學(xué)科團隊討論評價誘導(dǎo)治療后降期患者手術(shù)的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術(shù)治療。NCLC的圍手術(shù)期藥物治療術(shù)后輔助化療：完全切除的II?III期NCLC，推薦含鉑雙藥方案術(shù)后輔助化療4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況根本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后4?6周開始，最晚建議不超過手術(shù)后3個月。新輔助化療：對可切除的III期NCLC可選擇含鉑雙藥，2?3個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)及時評估療效，監(jiān)測并處理不良反響，防止增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2?4周進行。術(shù)后輔助化療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者的耐受性酌情調(diào)整，無效者那么應(yīng)當(dāng)調(diào)整治療方案。建議圍手術(shù)期化療共進行4個周期。CLC的藥物治療〔1〕一線治療方案：T1?2N0局限期小細(xì)胞肺癌推薦肺葉切除術(shù)+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔助化療。超過T1?2N0局限期小細(xì)胞肺癌推薦放、化療為主的綜合治療。化療方案推薦依托泊苷聯(lián)合順鉑〔EP〕或依托泊苷聯(lián)合卡鉑〔EC〕方案。廣泛期小細(xì)胞肺癌推薦化療為主的綜合治療，有局部病癥或伴腦轉(zhuǎn)移者推薦在化療根底上聯(lián)合放療或其他治療方法。化療方案推薦EPEC、伊立替康聯(lián)合順鉑〔IP〕、伊立替康聯(lián)合卡鉑〔IC〕或依托泊苷聯(lián)合洛鉑〔EL〕方案?！?〕二線治療方案：一線化療后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)或進展者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱、替莫唑胺或紫杉等藥物治療；3?6個月復(fù)發(fā)或進展者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱、多西他賽、替莫唑胺或長春瑞濱等藥物治療；6個月后復(fù)發(fā)或進展者可選擇初始治療方案。鼓勵患者參加新藥臨床試驗。肺癌化療的原那么〔1〕KP〈60或EC0G〉2的肺癌患者不宜進行化療。⑵白細(xì)胞V3.0某109/L,中性粒細(xì)胞V1.5某109/L、血小板<100某109/L，紅細(xì)胞V2某1012/L、血紅蛋白V80g/L的肺癌患者原那么上不宜化療?！?〕肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療?！?〕在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反響達3?4級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案?！?〕必須強調(diào)治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化和個體化。必須掌握化療的根本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐?次檢測血常規(guī)。〔6〕化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIT療效評價標(biāo)準(zhǔn)。〔四〕支氣管鏡介入治療隨著支氣管鏡在臨床應(yīng)用的日益普及，對不能手術(shù)和放療的患者，以下局部治療手段可作為治療選擇，各種支氣管鏡介導(dǎo)的激光、高頻電刀、射頻消融、氬等離子體凝固術(shù)〔argonplamacoagulation,APC〕、微波、激光、光動力治療、冷凍、氣道支架、球囊擴張、黏膜下或瘤體內(nèi)藥物注射等技術(shù)，實施支氣管腔內(nèi)介入治療必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，明確治療目的，客觀評估擬采用的某項治療技術(shù)能否實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，并在有條件的醫(yī)院開展治療。對于腔內(nèi)息肉樣腫瘤，可行圈套器直接套取切除或進行二氧化碳凍切，腫瘤根部那么行APC。對于管壁浸潤型，一般在切除腔內(nèi)腫瘤后，可再行光動力治療，而后有外照射禁忌的情況下可以考慮放射性粒子治療。對于不能手術(shù)和拒絕手術(shù)的中央型氣道狹窄患者，可考慮內(nèi)鏡下腔內(nèi)介入治療。包括熱消融〔高頻電刀、射頻消融、APC、微波、激光等〕、光動力治療、冷凍、氣道支架、黏膜下或瘤體內(nèi)藥物注射等技術(shù)。對于經(jīng)過常規(guī)治療不能緩解的氣道狹窄和氣道瘺，應(yīng)采取內(nèi)支架置入治療為主的方法，氣道內(nèi)支架可分金屬支架和非金屬支架2種根據(jù)有無被膜，金屬支架可分為被膜支架和非被膜支架〔裸支架〕。非金屬支架又可分為硅酮支架、塑料支架等。如果病變遠(yuǎn)端肺功能喪失，或病變同時阻塞小氣道，應(yīng)慎重選擇內(nèi)鏡下介入治療方法：選擇個體化支氣管鏡腔內(nèi)介入治療方法十分重要，同時需在多學(xué)科MDT討論下，結(jié)合擬用技術(shù)的設(shè)備性能、人員條件等。理想的治療方式是多種手段聯(lián)合應(yīng)用，比方熱凝治療或凍切去除腔內(nèi)大塊病變，凍融治療去除基底部病變等。〔五〕NCLC的分期治療模式1.1期NCLC患者的綜合治療〔1〕首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)去除術(shù)，可采用VAT、機器人手術(shù)等微創(chuàng)或開胸術(shù)式?！?〕對于高齡或低肺功能的局部IA期NCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)去除或采樣術(shù)。〔3〕完全切除的IA、IB期NCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等?！?〕切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療?！?〕對于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放射治療〔BRT〕。2.II期NCLC患者的綜合治療〔1〕首選外科手術(shù)治療，肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)去除或采樣術(shù)?！?〕對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)去除或采樣術(shù)。〔3〕完全性切除的II期NCLC患者推薦術(shù)后含鉑兩藥輔助化療。〔4〕當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm?！?〕切緣陽性的II期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。3.III期NCLC患者的綜合治療局部晚期NCLC是指TNM分期為III期的患者。多學(xué)科綜合治療是III期NCLC的最正確選擇。局部晚期NCLC分為可切除和不可切除2大類?！?〕可切除的局部晚期NCLC包括①對于T3~4N1或T4N0患者，推薦接受手術(shù)+輔助化療或根治性放化療，并可以考慮接受新輔助治療N2期單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑V3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合，并且預(yù)期能完全切除的病例，推薦開展多學(xué)科〔MDT〕討論，推薦新輔助化療+/-放療+手術(shù)、或者手術(shù)+化療+/-放療的治療方案。對于EGFR突變陽性的患者，采用手術(shù)+輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBU-TBNA或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)〔EUguidedfineneedleapiration，EU-FNA〕檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療或新輔助放化療，然后行手術(shù)治療。而對于N2多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同時預(yù)期可能完全切除的患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險較單站N2明顯升高，因此首先推薦根治性同步放化療；同時也可以考慮采用新輔助化療+/-放療+手術(shù)+/-輔助化療+/-術(shù)后放療的綜合治療方案。而對于EGFR突變陽性的患者，同樣推薦可以接受手術(shù)+聯(lián)合輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。II?IIIA期的NCLC，基于ADJUVANT和EVAN研究中靶向藥物輔助治療獲益的數(shù)據(jù)，因此推薦對于II?IIIA期的非鱗NCLC、N1?2患者進行EGFR突變檢測?！?〕不可切除的局部晚期NCLC包括①局部IIIA〔N2〕期患者，影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBU-TBNA或EU-FNA檢查證實為陽性的NCLC，須經(jīng)胸部腫瘤MDT討論后明確為不可切除患者。②IIIB/IIIC的患者。③不可切除的局部晚期NCLC，如P0?1分，那么推薦首選治療為同步化放療。4.W期NCLC患者的綜合治療W期NCLC患者在開始治療前，應(yīng)先獲取腫瘤組織進行EGFR、ALK和R01基因的檢測，根據(jù)以上基因狀況決定相應(yīng)的治療策略。W期NCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質(zhì)量、延長生存期。〔1〕孤立性腦、腎上腺及肺轉(zhuǎn)移的W期NCLC患者的治療①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NCLC患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變那么按分期治療原那么進行。孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NCLC患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變那么按分期治療