第三章 中醫(yī)誤診的避免11.25已修改

第一節(jié)避免誤診的方法

誤診原因是多方面的，然而關(guān)鍵在于提高醫(yī)生自身的素質(zhì)和中醫(yī)學(xué)理論體系的創(chuàng)新兩個方面。一、規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法

先秦秦漢時期四部經(jīng)典著作的問世，使中醫(yī)學(xué)術(shù)界有了統(tǒng)一的學(xué)術(shù)范式，從而促使醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)出較快的發(fā)展態(tài)勢?？梢姡_到避免誤診誤治之目的，必須建立規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法。第三章中醫(yī)誤診的避免（一）規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)●《傷寒論》把外感病概括為六大種類。即太陽病、陽明病………，各立提綱一條，作為“病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。●太陽病提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。

[釋義]凡太陽病一般均具有提綱所列一組脈癥。如見頭痛、惡寒而脈不浮，或脈雖浮而無頭痛惡寒者，欲診為太陽病，必須慎之又慎。●太陽病又分出證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如中風(fēng)、傷寒和溫病。各有脈癥標(biāo)準(zhǔn)。如“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”。●建立符合中醫(yī)特點又切合臨床實際且具有普遍性的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚難。一是“癥狀的規(guī)范化”；二是病證診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化。（二）規(guī)范診斷方法●中醫(yī)診法的現(xiàn)代化和規(guī)范化研究諸如脈診儀、舌色測定儀、腹診儀、電子計算機診療系統(tǒng)等，使中醫(yī)對病證資料的收集漸趨客觀化、定量化，無疑對規(guī)范診法具有積極的推動意義?！褫o助檢查結(jié)果已成為“癥”的一個重要組成部分。毋庸置疑，輔助檢測手段解決了傳統(tǒng)中醫(yī)“無癥可取”的不足。因此，現(xiàn)代中醫(yī)對“癥”的認識已由傳統(tǒng)的四診逐漸向辨病、辨證的微觀化研究過渡，體現(xiàn)了“取癥—辨病—辨證”診斷模式。（三）規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法對避免誤診的作用

1.促進診斷學(xué)科的發(fā)展●以辨病論治限制辨證論治，可避免無原則的隨證變法?！褚员孀C論治充實辨病論治，便于抓住主要矛盾，避免主次不分?！褚员姘Y論治充實辨病與辨證論治，有利于避免病因、病位、病名判斷錯誤。2.加快中醫(yī)診法的客觀化進程●吸收和應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，為中醫(yī)診病辨證提供技術(shù)支撐。如中風(fēng)?！駥x器、理化檢驗結(jié)果納入中醫(yī)診斷中，可避免中醫(yī)誤診的臨床原因。如消渴病、便血等。二、提高收集四診資料的能力要確保所制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法具有科學(xué)性、系統(tǒng)性，可操作性等，其前提和基礎(chǔ)必然要求所收集的病情資料盡可能完整、準(zhǔn)確。因此，提高收集四診資料的能力顯得尤為重要。

（一）夯實診斷學(xué)基礎(chǔ)

●

熟練掌握中醫(yī)診法、辨證、辨病和病案書寫的方法、內(nèi)容?！?/p>

注意思維方法與思維形式的鍛煉和修養(yǎng)。如邏輯思維方法等。

（二）掌握四診要領(lǐng)

●

望聞問切，各有其要。如問診一法，貴在主訴之確立。

●

病類不同，各有其殊。如外感病人的臨床表現(xiàn)具有變化快之特點。

（三）收集陰性癥狀指當(dāng)出現(xiàn)而尚未出現(xiàn)的癥狀。如“太陽病，得之八九日……，其人不嘔”，說明邪仍在太陽而尚未進展至少陽。陰性癥狀對疾病的診斷治療及用藥，均有其非常重要的作用。

（四）臨證要通常達變常，指一般規(guī)律；變，即特殊變化。通常達變是指對癥的診斷意義分析中要注意其一般意義和特殊意義。如數(shù)脈，主熱證可謂一般規(guī)律，其特殊情況下亦可見于虛寒證之虛陽浮動時。發(fā)熱一癥，即可見于外感病（常），亦可見于內(nèi)傷之陽虛發(fā)熱（變）……等。三、注重四診合參●四診各有所長，亦各有其短。如患者的自覺癥狀，非問則不可知?！窠幌嘤∽C，取真去偽。如證候真假、脈癥從舍等。四、強化治病求本（一）“本”為病與證本質(zhì)的統(tǒng)一●通過辨病，找到不同疾病各自獨有的特殊本質(zhì)，從全程上把握影響疾病初終轉(zhuǎn)歸的基本矛盾?！裢ㄟ^辨證，找到疾病處于不同階段時病理變化的本質(zhì)，從局部上抓住病變的主要矛盾。（二）把握證與病機的統(tǒng)一關(guān)系

“證”是疾病本質(zhì)的高度概括，“病機”是證的更具體的闡述。如“風(fēng)寒犯肺證”，其總病機是：風(fēng)寒外襲，肺衛(wèi)失宣。五、分清標(biāo)本緩急

（一）分辨標(biāo)本緩急的意義和方法1.意義

●體現(xiàn)了處理疾病過程中各種矛盾的靈活性。

●體現(xiàn)了重點突出，措施有節(jié)的治療步驟。

●可以從復(fù)雜多變的臨床病癥中分清先后主次。2.方法●急則治標(biāo)。是在標(biāo)癥緊急，有可能危及生命的情況下，或后發(fā)之標(biāo)?。òY）影響到先發(fā)之本病治療的一種治療原則。如肝病嘔血?！窬弰t治本。是在標(biāo)癥不急，不可能危及生命或者說機體對標(biāo)癥的反應(yīng)尚能適應(yīng)時的一種治療原則。如哮喘緩解期。（二）辨清外感與宿疾

外感與宿疾夾雜難辨是臨床實事，醫(yī)生對此分辨不清誤治致死者也是客觀存在，張仲景據(jù)此撰寫了《傷寒雜病論》，著重揭示其辨證論治規(guī)律。故有“世謂治傷寒，即能治雜病”之稱謂。其方法有先治外感或先治宿疾，或新舊同治之不同。此與標(biāo)本緩急之辨治雷同。如：食積兼外感。六、堅持親臨其癥對同一種癥狀和現(xiàn)象的認識，專業(yè)素質(zhì)不同的醫(yī)生有著很大的差別，因此，他人提供的間接資料，往往存在著偏差，更有對詐病而故意提供虛假病情者。醫(yī)生只有親自仔細診察，方能避免誤診誤治。方興未艾的中醫(yī)遠程會診、計算機診療系統(tǒng)的研制值得質(zhì)疑。●通過望聞問切四診，對疾病的病情和預(yù)后可迅速作出判斷?！窨色@取第一手資料，避免草率診斷?！褡R別詐病者。七、掌握試探診法試探診法，主要應(yīng)用于疾病處在疑似之間，一時間難以決斷之時。《傷寒論》運用此法最多。

（一）藥物試探法如“食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”本證只有食谷欲嘔一證，屬陽明胃病無疑，但是寒是熱實難判斷。因無明顯熱象，從而推斷寒者居多，故先服吳茱萸湯，若藥后病情加劇，說明本證性質(zhì)屬熱。劉×，男，61歲，胃脘脹滿二十余年，伴夢多、頭暈。苔厚、脈滑。川樸12g枳實10g砂仁10g桂枝10g川軍10g甘草6g姜棗引，7劑后脹滿消失，去川樸加半夏10g，陳皮6g善后。（二）食物試探法如判斷脾胃虛實的公式：胃痛——食谷——緩解——屬虛（寒）食谷——胃痛——緩解——屬實（熱）

（三）語言試探法（舉例：強迫癥患者）精神情志病變，常以此法判之。如一語可令患者涕淚俱下；一語可致患者欣喜若狂等。又如：“未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必為耳無所聞也”。此為典型的語言試探法。八、善用舉變達常

誠然，知常達變不失為一診斷良法。但由常達變的推理過程往往受悟性（思維敏捷度）所限而常有誤，因此，欲臨床做到避誤，應(yīng)加強舉變達常之法的訓(xùn)練。

常：即常見病證、典型病證、常規(guī)方法。

常者易知，即或是學(xué)識不甚高深者。要求醫(yī)生應(yīng)知常達變

變：即鮮見病證、不典型病證，甚或有相反癥狀。

變者難識，非悟性高者則不可以知。

如肺熱熾盛證

典型證——高熱、汗出、咳喘——常證、醫(yī)者易知。

不典型證——無高熱、汗出而喘——變證，易誤診。又如張女士，80歲，動則喘……心悸，08-11-21下午（教研室）九、重視醫(yī)護相參（一）及時提供第一手資料

●

護士所提供的患者資料比醫(yī)生更及時、更全面（因醫(yī)生未必在場）。

●

護士所提供的患者資料比病人和家屬更準(zhǔn)確、更客觀（尤其是專業(yè)護士）。

●

著力培養(yǎng)專業(yè)護士。（二）及時發(fā)現(xiàn)某些錯誤診斷

●

正確的診斷未必是一步到位的，尤其是疑難雜癥，其典型癥狀少，而且出現(xiàn)是有過程的?！?/p>

醫(yī)生忽略的問題，可能常被護士所發(fā)現(xiàn)，因護士能了解到疾病的全過程。

●

現(xiàn)代護理學(xué)已提出了護理診斷的新概念。（三）及時反饋病情變化

●

在醫(yī)護關(guān)系中，護士可改被動的工作狀態(tài)為主動的工作狀態(tài)，因各自的工作特點所決定。

●

及時反饋醫(yī)源性疾病以及并發(fā)癥，一是藥物干預(yù)后，病情可變化；二是允許在初步診斷基礎(chǔ)上可以采取診斷性治療。第二節(jié)臨床思維能力的培養(yǎng)一、注重理論學(xué)習(xí)

（一）完善自身的知識結(jié)構(gòu)，提高對疾病的認知和處理能力

●

中醫(yī)學(xué)屬應(yīng)用科學(xué)，它同時具有自然科學(xué)和人文科學(xué)的雙重性。●

重視經(jīng)典著作學(xué)習(xí)，吸收歷代醫(yī)家的成功經(jīng)驗，即多讀書。就誤診理論講，《傷寒論》有120/398條文談及誤診，宋·許叔微《傷寒九十論》31/89例為誤診醫(yī)案；清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》分別列舉了醫(yī)家誤、病家誤、旁人誤、藥中誤等?？芍^論述醫(yī)中之誤的專著。

●

經(jīng)驗源于師友，三人行必有我?guī)煟瑢崒倬僦?。（二）對包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在內(nèi)的自然科學(xué)要有深入的了解堪稱百科全書的醫(yī)學(xué)巨著——《內(nèi)經(jīng)》，值得研讀。諸如儒家之社會學(xué)、墨家之邏輯學(xué)、兵家之軍事學(xué)、農(nóng)家之生態(tài)學(xué)、陰陽五行家之預(yù)測學(xué)、天文歷法思想、地理醫(yī)學(xué)思想、氣象醫(yī)學(xué)思想、時間醫(yī)學(xué)思想、體質(zhì)醫(yī)學(xué)思想、心理醫(yī)學(xué)思想、社會醫(yī)學(xué)思想及運氣學(xué)說等，不無飽含現(xiàn)代科學(xué)知識。當(dāng)然也包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識在內(nèi)。否則，中醫(yī)學(xué)術(shù)水平發(fā)展必然會受到影響。二、堅持實踐第一

●

堅持實踐不僅符合認