糖尿病合并高血壓的治療策略

糖尿病合并高血壓

的

宜昌市夷陵醫(yī)院蔡忠

治療策略糖尿病合并高血壓的治療策略

高血壓與高血糖都是導(dǎo)致心腦血管終點(diǎn)事件（腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等）的重要原因。合并高血壓的糖尿病患者更是上述事件的極高危人群。有效地降低血壓（收縮壓10-12mmHg；舒張壓5-6mmHg），可大大減少上述嚴(yán)重事件（致死性腦卒中減少21%，心肌梗死減少20-25%，心力衰竭減少52%）。血壓水平的定義和分級(jí)級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓 ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。不同血壓測(cè)定方法高血壓定義的閾值——————————————————-----------

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

—————————————————————診所/醫(yī)院測(cè)壓1409024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓130

80在家測(cè)壓13585——————————————————————糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制

共同病理基礎(chǔ):肥胖、血脂紊亂、胰島素抵抗、高胰島素血癥。糖尿病患者合并高血壓達(dá)40%-60%，加上高血壓前期則達(dá)80%以上。

高胰島素血癥（30μU/L）即可引起水鈉潴留，血容量增多；交感神經(jīng)興奮，血管收縮；細(xì)胞蛋白質(zhì)合成增多，血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，管腔狹窄，導(dǎo)致血壓升高。

高血糖、高血脂及高血粘均可使外周血管阻力增大，而導(dǎo)致高血壓。糖尿病合并高血壓的預(yù)后高血壓加重糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)展：心：心臟重量/體重比值增加，心肌纖維化加重，冠心病。腦：腦溢血、腦血栓等。腎：腎小球硬化，蛋白尿，腎功能下降乃至衰竭。動(dòng)脈：粥樣斑塊形成。糖尿病一旦合并高血壓，死亡率成倍增長。血壓>160mmHg，死亡率較非糖尿病高血壓患者增高4倍。糖尿病合并高血壓時(shí)的治療目標(biāo)

★

普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；

★糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；

★蛋白尿>1g/d，<125/75mmHg

最大限度降低心血管疾病死亡率與致殘率，同時(shí)干預(yù)和治療可逆的危險(xiǎn)因素：肥胖、高血糖、高血脂（TC>5.0mmol/L,LDL-C>3.0mmol/L,TG>1.7mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L)及吸煙等。初診高血壓的檢查評(píng)估病史采集（1）既往史：心腦血管疾病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、腎臟疾病、血脂異常、睡眠呼吸暫停等

（2）家族史：家族早發(fā)心血管病史

（3）個(gè)人史：吸煙，運(yùn)動(dòng)和膳食

（4）病史：發(fā)病時(shí)間、最高血壓、癥狀、用藥情況等.初診高血壓的檢查評(píng)估2.體格檢查

血壓，心率，心肺聽診，足背動(dòng)脈，身高，體重、腰圍等3.實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)，總膽固醇（有條件測(cè)LDL-C,HDL-C和TG）血糖，血肌酐、血尿酸心電圖，超聲心動(dòng)圖，眼底頸動(dòng)脈超聲、尿微量白蛋白有條件的地方盡量完成全部檢查項(xiàng)目的評(píng)估，檢查項(xiàng)目過少會(huì)低估心血管病的危險(xiǎn)高血壓的治療

治療策略早期干預(yù)綜合干預(yù)高血壓的治療總體原則應(yīng)當(dāng)在靶器官損害發(fā)生之前或出現(xiàn)不可逆狀況之前，在心血管疾病之前早期開始降壓治療，因?yàn)閷?duì)于高?；颊?，即使強(qiáng)化治療也不能充分降低殘留心血管危險(xiǎn)。心血管病危險(xiǎn)因素的協(xié)同作用

危險(xiǎn)因素協(xié)同致心血管病作用（美國弗萊明翰研究結(jié)果）：?jiǎn)渭兏哐獕赫甙l(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)為3；單純高膽固醇者相對(duì)危險(xiǎn)為４；單純吸煙者相對(duì)危險(xiǎn)為１.6；三種因素同時(shí)存在時(shí)相對(duì)危險(xiǎn)為16高血壓吸煙非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

（生活方式干預(yù)）：內(nèi)容 目標(biāo)鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；我國80%的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的調(diào)料，應(yīng)少食各種咸菜及鹽腌食品合理飲食 減少膳食脂肪（如豬肉等紅肉應(yīng)少吃，可適量吃禽類及魚等白肉）；適量蔬菜水果1

斤（多吃綠葉蔬菜)、鮮奶，因其含較多鉀、鎂離子，有利于降壓規(guī)律運(yùn)動(dòng) 每周3-5次中量運(yùn)動(dòng)；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅(jiān)決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，葡萄酒小于2兩； 啤酒小于5兩.心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。避免情緒過度激動(dòng)。常用降壓藥的種類鈣拮抗劑（CCB)（非洛地平、拜新同）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)（洛丁新）血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)（替米沙坦、代文）利尿藥β受體阻滯劑（倍他樂克）低劑量復(fù)方制劑強(qiáng)調(diào)首選某一種降壓藥物已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要兩種或兩種以上的藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。高血壓的聯(lián)合用藥

（1）血壓升高是多因素的，多種藥物可通過多種生理途徑進(jìn)行干預(yù)，減少對(duì)抗性的調(diào)節(jié)反應(yīng)，增大降壓效果。

Lawetal分析354隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果，與安慰劑組比，不管是用哪一類藥物，平均單藥降壓幅度為9.1/5.5mmHg，綜合資料顯示75%的病人需要聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo)。（2）增加耐受性大多數(shù)的降壓藥物的副作用隨著劑量的增加而增加，小劑量聯(lián)合用藥可使劑量依賴性的副作用減少到最小。（3）增加依從性長期的依從性對(duì)于控制血壓是十分必要的。SPC（固定劑量復(fù)方制劑）可促進(jìn)這個(gè)目的聯(lián)合用藥的原則介紹美國AHA2010年高血壓協(xié)作組“高血壓的聯(lián)合用藥”選擇的藥物可減少長期的CVD終點(diǎn)事件有完全的或部分的累加降壓作用有互補(bǔ)的藥理學(xué)作用（一般來講，與互補(bǔ)的類別聯(lián)合降壓效果是增加單藥劑量的5倍）有效地阻斷對(duì)抗調(diào)節(jié)反應(yīng)有藥代動(dòng)力學(xué)的相容性（血壓是平穩(wěn)地持續(xù)地下降A(chǔ)HA建議*：高血壓聯(lián)合用藥

最佳（Preferred）可采用（Acceptable） 效果不佳(Lesseffective)

ACE-I/利尿劑

ARB/利尿劑

β

受體阻斷劑/利尿劑ACE-I/ARB

ACE-I/CCBCCB/

β

受體阻斷劑ACE-I/

β

受體阻斷劑

ARB/CCBCCB/利尿劑

ARB/β受體阻斷劑

噻嗪類利尿劑/保鉀利尿劑

JournaloftheAmericanSocietyofHypertension2010Vol.4

初始治療需要聯(lián)合用藥嗎？多數(shù)病人來說，主張聯(lián)合治療血壓高于目標(biāo)20/10nnHg（BPs