高血壓講義司法考試資格考試認(rèn)證教育專區(qū)

高血壓病

高血壓是全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。據(jù)WHO預(yù)測，至2021年，非傳染性疾病將占我國死因的79%，其中心血管病將占首位。高血壓流行現(xiàn)狀與開展中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢按2021年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓我國高血壓存在的問題患病率高知曉率低治療率低控制率低中國與美國公眾高血壓知曉率、治療率和控制率的比較美國1976年~1980年NHANES美國1988年~1991年NHANES中國1991年全國高血壓抽樣調(diào)查知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%3%我國高血壓控制率落后于興旺國家血壓控制率〔%〕中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化n=950356

15歲n=272023

18歲知曉率治療率控制率

高血壓的主要危害高血壓除了高血壓危象直接威脅外，更主要是引起心、腦、腎器官損傷造成對(duì)人類的間接威脅。高血壓是我國心腦血管疾病

首要危險(xiǎn)因素

202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者對(duì)腦卒中的影響國際、國內(nèi)流行病學(xué)研究均說明血壓與腦卒中〔無論腦出血與腦梗死〕呈正相關(guān)。西方人群舒張壓每下降5~6mmHg，腦卒中發(fā)病率下降35~40%。東亞人群舒張壓每下降5~6mmHg，腦卒中發(fā)病率下降44~50%。對(duì)冠心病的影響

高血壓與冠心病事件呈正相關(guān)。血壓對(duì)冠心病事件強(qiáng)度約為腦卒中的2/3。東方腦卒中冠心病協(xié)作研究資料說明，如舒張壓下降5mmHg，腦卒中發(fā)病率減少44%，而冠心病僅減少27%。收縮壓和舒張壓水平對(duì)心肌梗死發(fā)病的影響對(duì)心肌梗死的影響RRHR收縮壓（mmHg)<1201.01.0120-4.14.0140-6.35.6≥16038.531.7舒張壓(mmHg)<801.01.080-3.23.090-7.86.7≥9517.213.7心力衰竭和腎臟疾病國外研究說明，發(fā)生腎功能不全及腎臟病危險(xiǎn)與血壓有關(guān)。前者可增加6倍，降壓治療可減少50%腎功能不全。如舒張壓每降低5mmHg，終末期腎臟病的危險(xiǎn)至少降低1/4。中國高血壓人群的特點(diǎn)絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中中國成年人群血壓水平分類(2002)男性女性合計(jì)604530150構(gòu)成比例(%)正常血壓正常高值高血壓I級(jí)高血壓II級(jí)高血壓III級(jí)36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.15.42.52.42.4中國人群不同年齡高血壓患病率

7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計(jì)高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病

最主要的危險(xiǎn)因素

我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均到達(dá)12克水平農(nóng)村城市推薦*g/d高血壓概念

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。

高血壓的診斷性評(píng)估確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況血壓水平的定義和分類分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓<120 <80正常高值120~139 80~89高血壓 ≥140≥901級(jí)高血壓(輕度)140~159 90~992級(jí)高血壓(中度)160~179 100~1093級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。診斷需在不同的時(shí)間測量三次血壓，才能確診。高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危極高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

心血管危險(xiǎn)因素·高血壓〔1-3級(jí)〕·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損〔2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L〕和/或空腹血糖異?！?.1-6.9mmol/L〕·血脂異常：TC≥5.7mmol/L〔220mg/dL〕或LDL-C>3.3mmol/L〔130mg/dL〕或HDL-C<1.0mmol/L〔40mg/dL〕·早發(fā)心血管病家族史：〔一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲〕·腹型肥胖：〔腰圍：男性≥90cm女性≥85cm〕或肥胖〔BMI≥28kg/m2〕·高同型半胱氨酸>10mol/L高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素影響

靶器官損害〔TOD〕左心室肥厚:心電圖超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s〔*選擇使用〕踝/肱血壓指數(shù)<0.9〔*選擇使用〕估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或，女性107-124mol/L或〕微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

伴隨臨床疾患

腦血管病 腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿〔>300mg/24h〕外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變 出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL〕、糖化血紅蛋白〔HbA1c〕>6.5%病因及發(fā)病機(jī)制★血壓的調(diào)節(jié)主要取決于心排血量及體循環(huán)周圍血管阻力急性調(diào)節(jié)——壓力感受器+交感神經(jīng)活性慢性調(diào)節(jié)——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)〔RAS〕+腎臟的體液調(diào)節(jié)病因及發(fā)病機(jī)制★遺傳學(xué)說:多基因病★腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)〔RAAS〕影響因素——腎灌注↓、腎小管內(nèi)鈉濃度↓、血容量↓、血鉀↓、利尿劑、精神緊張等★鈉與高血壓高鈉飲食增加細(xì)胞外液量→心排量↑→Bp↑★精神神經(jīng)學(xué)說交感神經(jīng)活性↑是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié)病因及發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮功能異常舒血管物質(zhì)——PGI2、內(nèi)皮源性舒張因子〔EDRF、NO〕縮血管物質(zhì)——內(nèi)皮素〔ET-1〕、血管收縮因子〔EDCF〕、等胰島素抵抗胰島素↑而糖耐量↓其它肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過量飲酒動(dòng)脈硬化、腫瘤、糖尿病與遺傳的關(guān)系這些病與內(nèi)因和外因有關(guān)。內(nèi)因——遺傳基因；外因——環(huán)境因素。爸爸高血壓、媽媽高血壓，小孩28％會(huì)得高血壓；如果爸爸媽媽都正常，孩子有沒有高血壓？也有，但只占3．5％。因?yàn)檫z傳只是一種傾向。遺傳的影響小白兔本應(yīng)該吃蘿卜，但改吃雞蛋黃拌豬油，蛋黃膽固醇高，豬油都是動(dòng)物脂肪。四個(gè)禮拜后，每只小兔子都得了冠心病。而北京鴨子讓它吃蛋黃拌豬油，而它膽固醇不高，動(dòng)脈也不硬化，更沒有冠心病。可見，不同種類遺傳不同。那么，相同種類，不同的個(gè)體又如何？人的遺傳張三一吃肥肉膽固醇就高，動(dòng)脈就硬化，冠心病就來了；李四天天吃肥肉，什么事也沒有。有些人吃得并不多，就是瘦不下來；有些人吃得很多,就是胖不了。因?yàn)槿艘泊嬖趥€(gè)體差異。病理全身小動(dòng)脈病變長期反復(fù)損傷——小動(dòng)脈玻璃樣變性急進(jìn)型損傷——小動(dòng)脈壁纖維樣壞死全身大、中動(dòng)脈病變動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈中層囊樣壞死和夾層別離心左心室肥厚擴(kuò)大心肌細(xì)胞肥大腦腔隙性梗死、微動(dòng)脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦病〔急〕腎腎實(shí)質(zhì)缺血、腎小球纖維化、腎衰竭視網(wǎng)膜出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫高血壓治療高血壓治療策略在非藥物治療的根底上，使用推薦的起始與維持抗高血壓藥物每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓到達(dá)治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率高血壓治療的根本原那么高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征〞，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測量血壓；標(biāo)準(zhǔn)治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。高血壓的治療步驟心腦事件危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)低危+中危高血壓高危+極高危高血壓伴糖尿病和/或腎功能不全單純收縮期高血壓低危臨界高血壓非藥物治療三個(gè)月，不達(dá)標(biāo)，開始藥物治療立即藥物治療同時(shí)改善生活方式長期非藥物治療即使血壓正常偏高，也應(yīng)積極藥物治療積極治療高血壓的治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的根底上，使用推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓到達(dá)治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。根本目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的根底上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何平安有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓到達(dá)治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。血壓目標(biāo)高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)2010年指南一般高血壓患者<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病<130/80高血壓伴糖尿病<130/80高血壓伴冠心病<130/80高血壓合并心力衰竭<130/80高血壓伴腦卒中<140/90老年高血壓SBP<150非藥物治療改善生活方式限鹽低糖、低脂適量補(bǔ)鉀限制飲酒適量鈣和鎂減輕體重增加體育活動(dòng)戒煙情緒松弛、心情穩(wěn)定健康的四大基石合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡健康第一大基石——合理膳食紅黃綠白黑油脂類25克（0.5兩）奶類及奶制品100克（2兩）豆類及豆制品50克（1兩）畜禽肉類50-100克（1-2兩）魚蝦類50克（1兩）蛋類25-50克（0.5-1兩）蔬菜類400-500克（8兩-1斤）水果類100-200克（2-4兩）谷類300-500克（6兩-1斤）特別提醒男同志：一天一個(gè)西紅柿，前列腺癌減少45％，燒熟的西紅柿更好，因?yàn)槲骷t柿、紅薯是脂溶性的。同時(shí)提醒健康人喝點(diǎn)紅葡萄酒或紹興酒，喝點(diǎn)米酒，也可以預(yù)防動(dòng)脈硬化。紅中國人膳食缺鈣和維生素A，其病癥：小孩易感冒發(fā)燒，扁桃腺炎；中年人易患癌癥，動(dòng)脈硬化；老年人易眼發(fā)花，視力模糊。含維生素A豐富的食物：胡蘿卜、西瓜、紅薯、老玉米、南瓜、紅辣椒，可稱為紅黃色的蔬菜。黃綠綠茶中有一種抗氧自由基，減緩衰老。茶壽——喝茶可以延年益壽，減少腫瘤，減少動(dòng)脈硬化。白燕麥粥不但降膽固醇，降甘油三脂，還對(duì)預(yù)防糖尿病、減肥特別好，同時(shí)利于通便。但應(yīng)謹(jǐn)防假冒。真正好的燕麥片是中國農(nóng)科院監(jiān)制的叫世壯燕麥。這個(gè)燕麥?zhǔn)菑闹袊?00種燕麥中提煉出來的最好燕麥。黑黑木耳可以降低血粘度血粘度太濃造成毛細(xì)血管堵塞：慢慢地堵塞——老年癡呆突然堵塞——半身不遂毛細(xì)血管破裂—腦出血一天吃5—10克，相當(dāng)于一斤黑木耳吃50—100天，每天一次吃一點(diǎn)，做湯做菜均可。合理膳食減少鈉鹽減少膳食脂肪、多吃蔬菜和水果注意補(bǔ)充鉀和鈣健康第二大基石——適量運(yùn)動(dòng)

健康第三大基石——戒煙限酒健康第四大基石——心理平衡藥物治療降壓藥物應(yīng)用的根本原那么

小劑量小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量盡量應(yīng)用長效制劑使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓聯(lián)合用藥增加降壓效果又不增加不良反響個(gè)體化根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物未到達(dá)目標(biāo)血壓值(<140/90mmHg)無效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用療效差但可很好地耐受換用不同類別的藥物加用不同類別的藥物(應(yīng)考慮利尿劑)未到達(dá)目標(biāo)血壓值(<140/90mmHg)初始藥物選擇藥物治療的步驟23類100多種降壓藥物

〔1〕利尿劑(8)鹽皮質(zhì)類固醇受體拮抗劑〔2〕轉(zhuǎn)化酶抑制劑(9)外周神經(jīng)阻斷劑〔3〕血管緊張素受體拮抗劑〔10〕中樞性阻斷劑：可樂寧〔4〕鈣拮抗劑(11)腎素阻斷劑：阿里克倫〔5〕β阻滯劑(12)上皮鈉通道抑制劑〔2種〕〔6〕α-受體阻滯劑(13)鉀通道開放劑〔3種〕〔7〕α/β-阻滯劑(14)多巴胺受體沖動(dòng)劑：非諾多泮〔18〕內(nèi)皮素受體拮抗劑？〔15〕血管擴(kuò)張劑〔16〕硝酸甘油〔19〕尿酸抑制劑？〔17〕硝普鈉〔20〕中性內(nèi)肽酶-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶雙重抑制劑？3個(gè)〔21〕酪氨酸羥化酶抑制劑：甲基酪氨酸〔22〕醛固酮合成酶抑制劑〔23〕單胺氧化酶抑制劑〔優(yōu)降寧，淘汰〕門診用的降壓藥12類，70多種！第一線抗高血壓藥 利尿劑 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕 血管緊張素II受體阻滯劑〔ARB〕利尿劑主要用于輕中度高血壓降壓幅度：10-15mmHg/5-10mmHg尤其適用于老年、合并心力衰竭時(shí)增強(qiáng)其它降壓藥的療效雙氫克尿塞12.5mgqd； 吲噠帕胺1.25－2.5mg/d不良反響：劑量偏大時(shí)低血鉀、糖耐量和脂質(zhì)代謝異常、痛風(fēng)。噻嗪類利尿劑：可競爭性抑制尿酸的分泌排出，可能引起高尿酸血癥，因此不適用于合并痛風(fēng)的高血壓患者。嗪噻類利尿劑能抑制胰島素釋放及葡萄糖的利用，可使血糖升高。吲噠帕胺那么不會(huì)引起糖代謝紊亂，也可升高尿酸。攀利尿劑作用時(shí)間短〔6小時(shí)左右〕，有一定降壓作用，但長期無降壓效果。作用方式：開始利尿，然后抗利鈉〔antinatriuresis〕。假設(shè)每日一次給藥，抗利鈉作用可持續(xù)18小時(shí)。所以，用攀利尿劑一日一次給藥會(huì)出現(xiàn)鈉平衡或正鈉平衡。故攀利尿劑僅用于高血壓伴有腎功能不全(<30-40ml/分/1.73m2體外表積)或容量超負(fù)荷(心衰，腎病綜合癥);速尿應(yīng)每日兩次；托塞米〔torsemide〕作用時(shí)間長，可以每日一次。難治〔頑固〕性高血壓定義-利尿劑重要除外近期確診的高血壓、未接受治療的高血壓，≥3個(gè)降壓藥(包括一個(gè)利尿劑)，有效劑量、足時(shí)〔4-8周〕后，血壓仍>140/90毫米汞柱,或糖尿病、腎病患者仍高于130/80毫米汞柱為難治性高血壓。難治性高血壓可分為三種情況：〔1〕收縮壓不達(dá)標(biāo)〔最多〕，〔2〕舒張壓不達(dá)標(biāo)，〔3〕收縮壓/舒張壓均不達(dá)標(biāo)。

受體阻滯劑 主要用于輕中度高血壓 尤其適用于心率快、年輕人、冠心病 與利尿劑合用療效增強(qiáng) 禁用于病竇、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、COPD等 慎用于NIDDM和急性心力衰竭 不良反響：傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、代謝異常 美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等受體阻滯劑本卷須知

糖尿病不是使用

受體阻滯劑禁忌癥，但

受體阻滯劑可增加胰島素抵抗和延長低血糖癥較高劑量的

受體阻滯劑治療時(shí)，突然停藥時(shí)可導(dǎo)致撤藥綜合癥可用于治療心衰，但其用法與降壓時(shí)完全不同與ACEI或ARB一般不合用，不能產(chǎn)生疊加降壓作用，但這種配伍可用在治療心衰、冠心病上鈣離子拮抗劑〔CCB〕

用于各種程度高血壓

尤其適用于老年人、冠心病 UA和AMI時(shí)禁用速效二氫吡啶類

心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯禁用非二氫吡啶類 首選長效制劑：氨氯地平、硝苯地平 控釋片、維拉帕米緩釋片、非洛地平緩釋片等 也可使用尼莫地平、尼群地平普通片，慎用硝苯地平速效CCB注意硝苯地平舌下含服可能出現(xiàn)的問題：自1995年以來，在國內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者，口含硝苯地平10～20毫mg后血壓突然下降，收縮壓降至100mmHg以下，導(dǎo)致嚴(yán)重心、腦并發(fā)癥。因此在選擇口含硝苯地平時(shí)，特別是年老多病患者或首次口含硝苯地平時(shí)，應(yīng)從5毫克開始，在醫(yī)生指導(dǎo)下密切觀察血壓改變，防止血壓下降過低。美國已經(jīng)禁止?？诜o急降壓:建議用口含卡托普利12.5mg－37.5mg；半小時(shí)內(nèi)可使血壓降低。CCB長效制劑具有較高的降壓谷峰比值和較好的療效在高鹽攝入患者也有降壓療效非類固醇類消炎解痛藥不影響其療效對(duì)血脂和糖代謝無明顯影響較少有禁忌癥。懷孕否，黑人/白人，有無腎衰，有無嗜鉻細(xì)胞瘤等長期控制血壓的能力和服藥依從性較好ACEI 用于各種程度高血壓 尤其適用于糖尿病、心衰、腎損害蛋 白尿患者 與利尿劑合用療效增強(qiáng) 禁用：妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、Cr>3mg/dl 不良反響：干咳、Cr升高、高鉀、ACEI類降壓藥：16個(gè)：Benazepril〔苯那普利，洛汀新〕10mgqdCaptopril〔卡托普利〕12.5mg-25mgbid〔口含，亞急癥高血壓〕Cilazapril〔西拉普利，一平蘇〕2.5-5mg餐前后均可。Delapril〔地拉普利〕不含巰基，15-30mgbidEnalapril〔依那普利，依那林，悅寧定〕5mgqdFosinopril〔福辛普利，蒙諾〕：10-40mgImidapril(達(dá)爽，咪達(dá)普利，依米普利)5-10mgqdLisinopril〔利壓定，賴諾普利，捷賜瑞Lisinopril,Carace,Zestril〕2.5mg-20mgqdMoexipril〔美西普利，莫昔普利〕常用7.5～30mg/dPerindopril〔培哚普利，雅施達(dá)，Acertil〕2-4mgqdQuinapril〔奎那普利〕非巰基強(qiáng)力ACEI,口服劑量為10～80mg／d，分1～2次服用。初始劑量:5mg,Qd.Ramipril雷米普利1.5mg-10mgqdSpirapril螺普利、斯匹諾利，口服，每次25～50mg，每日1次。替莫普利Temocapril成人一日1次2～4mg經(jīng)口給藥。Trandolapril〔群多普利〕2mgqdZofenopril左芬普利，口服，1日30~60mgqd血管緊張素II受體阻滯劑 可用于各種類型高血壓 適應(yīng)癥和療效同ACEI 不良反響發(fā)生率低ARB類：10個(gè)阿齊沙坦酯〔Azilsartan，武田公司〕三期,40-80mgqd非馬沙坦〔fimasartan〕，三期，20~180mgqd坎地沙坦〔Candesartan〕4mg-8mgqd依普羅沙坦片〔Eprosartan〕300-600mgqd厄貝沙坦〔Irbesartan〕150mg科素亞〔洛沙坦Losartan〕50mg，100mg奧沙坦〔Olmesartan〕奧美沙坦酯在美國上市的推薦起始劑量為20mg/日,必要時(shí)可加至40mg/日替米沙坦〔Telmisartan，美卡素〕40-80mg他索沙坦〔Tasosartan〕：本品能特異性地與AT1結(jié)合。其親和力是氯沙坦的3倍,降壓作用是氯沙坦的10倍?？诜?0～200mg/日,降壓效果可維持24小時(shí)。纈沙坦Valsartan〔80mg〕ARB與ACEIARB與ACEI在治療對(duì)象和禁忌癥方面相同均起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，限制鈉鹽攝入或合用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)ARB與ACEI不同的是ARB不影響血管緊張素的產(chǎn)生和緩激肽的代謝，這是耐受性好的原因ARB不是ACEI不良反響的替換藥，其具有獨(dú)特的治療特點(diǎn)和地位常用降壓藥種類的臨床選擇

分

類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；高?；颊摺舶樾哪X血管病或糖尿病〕對(duì)象第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥根底上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，那么維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療降壓治療流程強(qiáng)調(diào)血壓≥160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合聯(lián)合治療方案推薦參考優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)頂峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后那么相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于農(nóng)村(9.7%vs4.6%)。我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項(xiàng)者即可作出診斷。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。兒童與青少年高血壓診斷：兒童測量坐位右上臂肱動(dòng)脈血壓。選擇適宜袖帶對(duì)于兒童血壓的準(zhǔn)確測量非常重要。建議實(shí)際測量中同時(shí)記錄K4和K5。治療：絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療即可到達(dá)血壓控制目標(biāo)。高血壓兒童如果合并下述1