異常醫(yī)療信息請示報告制度（2篇）

第14頁共14頁異常醫(yī)療?信息請示?報告制度?為了加?強醫(yī)療安?全，防范?醫(yī)療環(huán)節(jié)?缺陷，各?科室凡有?下列異常?醫(yī)療信息?及情況，?必須及時?或1-2?h內向醫(yī)?務科或院?領導報告?（正常班?時間報告?醫(yī)務科，?節(jié)假日或?夜間報告?總值班或?院領導）?。（1?）發(fā)生醫(yī)?療事故，?嚴重差錯?或醫(yī)療問?題，損壞?或丟失貴?重器材和?貴重藥品?、毒麻藥?品，發(fā)現?成批藥品?變質時。?（2）?患者診療?過程中發(fā)?生意外事?件或嚴重?并發(fā)癥，?或患者病?情危重，?家屬對診?斷、治療?效果不滿?意，有發(fā)?生醫(yī)療糾?紛征服兆?的。（?3）同時?收治__?__個或?以上工傷?、重大交?通事故、?大批中毒?、___?_必須動?員全院力?量搶救，?涉及法律?、政治問?題及自殺?跡象的病?員時。?（4）凡?有大手術?，需要臟?器切除、?截肢，首?次開展的?新手術、?新療法、?新技術和?自制藥品?首次臨床?應用時。?（5）?需緊急手?術的患者?無行為能?力且單位?領導和家?屬不在時?。（6?）增補、?修改醫(yī)院?規(guī)章制度?，技術操?作常規(guī)時?。（7?）副主任?醫(yī)師以上?或特殊工?種的醫(yī)務?人員因公?出差、院?外會診、?接受院外?任務時。?（8）?患者在輸?血過程中?發(fā)生嚴重?輸血反應?時。（?9）發(fā)生?局部院內?感染、疾?病流行或?發(fā)現特殊?病病例、?特殊癥狀?病例時。?（10?）在醫(yī)務?活動中，?存在難以?處理的突?發(fā)情況時?。違反上?述規(guī)定者?責任自負?。2、?全程醫(yī)療?質量控制?實施方案?醫(yī)療質量?是醫(yī)院發(fā)?展之本，?優(yōu)質的醫(yī)?療質量必?然產生良?好的社會?效益和經?濟效益。?為保證我?院在醫(yī)療?市場競爭?中保持優(yōu)?勢、不斷?發(fā)展，特?此制定全?程醫(yī)療質?量控制方?案，以求?正確有效?地實施標?準化醫(yī)療?質量管理?。真正做?到檢查到?位、處理?到位、告?知到位、?記錄到位?、簽字到?位、會診?到位；新?病人必須?檢查、病?重危病必?須談話、?危重患者?必須簽字?。一、?指導思想?（一）?、實行全?面質量管?理和全程?質量控制?。建立從?患者就醫(yī)?到離院，?包括門診?醫(yī)療、病?房醫(yī)療和?部分院外?醫(yī)療活動?的全程質?量控制流?程和全程?質量管理?體系。明?確管控內?容并將其?納入醫(yī)療?管理部門?的日常工?作，實施?動態(tài)監(jiān)控?并與科室?目標責任?制結合，?保證質控?措施的落?實。（?二）、以?規(guī)章制度?和醫(yī)療常?規(guī)為依據?，并不斷?修訂完善?。（三?）、強化?各種醫(yī)療?技術把關?制度，如?三級醫(yī)師?負責制度?、會診制?度和病例?討論制度?等，將醫(yī)?務人員個?人醫(yī)療行?為最大限?地引導到?正確的診?療方案中?。（四?）、質量?控制部門?有計劃、?有針對性?地進行干?預，對多?因素影響?或多項診?療活動協(xié)?同作用的?質量問題?，進行專?門調研，?并制定全?面的干預?措施。?二、管理?體系全?程醫(yī)療質?量控制系?統(tǒng)的人員?組成可分?為醫(yī)院醫(yī)?療質量管?理委員會?、科室醫(yī)?療質量控?制小組和?各級醫(yī)務?人員自我?管理三級?管理體系?。（一?）、醫(yī)院?醫(yī)療質量?管理委員?會醫(yī)院醫(yī)?療質量管?理委員會?由院領導?和專家組?成，院長?任主任，?院長是醫(yī)?療質量管?理工作的?第一責任?者。醫(yī)療?質量控制?辦公室作?為常設的?辦事機構?，暫__?__在醫(yī)?教辦。?其職責分?述如下：?1、醫(yī)?療質量管?理委員會?職責（?1）教育?各級醫(yī)務?人員樹立?全心全意?為患者服?務的思想?，改進醫(yī)?療作風，?改善服務?態(tài)度，增?強質量意?識。保證?醫(yī)療安全?，嚴防差?錯事故。?（2）?審校醫(yī)院?內醫(yī)療、?護理方面?的規(guī)章制?度，并制?定各項質?量評審要?求和獎懲?制度。?（3）掌?握各科室?診斷、治?療、護理?等醫(yī)療質?量情況.?及時制定?措施，不?斷提高醫(yī)?療護理質?量。（?4）對重?大醫(yī)療、?護理質量?問題進行?鑒定，對?醫(yī)療護理?質量中存?在的問題?，提出整?改要求。?（5）?定期向全?院通報重?大醫(yī)療、?護理質量?情況和處?理決定。?（6）?對院內有?關醫(yī)療管?理的體制?變動，質?量標準的?修定進行?討論，提?出建議，?提交院長?辦公會審?議。2?、醫(yī)療質?量控制辦?公室職責?（1）?醫(yī)療質量?控制辦公?室接受主?管院長和?醫(yī)療質量?管理委員?會的領導?，對醫(yī)院?全程醫(yī)療?質量進行?監(jiān)控。?（2）定?期___?_會議收?集科室主?任和質控?小組反映?的醫(yī)療質?量問題，?協(xié)調各科?室質量控?制過程中?存在的問?題和矛盾?。（3?）抽查各?科室住院?環(huán)節(jié)質量?，提出干?預措施并?向主管院?長或醫(yī)院?醫(yī)療質量?管理委員?會匯報。?（4）?收集門診?和病案質?控組反饋?的各科室?終未醫(yī)療?質量統(tǒng)計?結果，分?析、確認?后，通報?相應科室?人員并提?出整改意?見。（?5）每季?度向醫(yī)院?提出全程?醫(yī)療質量?量化考核?結果，以?便與績效?工資掛鉤?。（6?）定期編?輯醫(yī)療質?量簡報和?不良醫(yī)療?文件公示?欄。（?二）、科?室醫(yī)療質?量控制小?組職責科?室是醫(yī)療?質量管理?體系的重?要組成部?分，科主?任是科室?醫(yī)療質量?的第一責?任者?？?室質控小?組職責如?下：（?1）各科?室醫(yī)療質?量控制小?組由科主?任或副主?任、護士?長和其他?相關人員?____?人組成。?（2）?結合本專?業(yè)特點及?發(fā)展趨勢?，制定及?修訂本科?室疾病診?療常規(guī)、?藥物使用?規(guī)范并_?___實?施，責任?落實到個?人，與績?效工資掛?鉤。（?3）定期?____?各級人員?學習醫(yī)療?、護理常?規(guī)，強化?質量意識?。（4?）參加醫(yī)?療質控辦?公室的會?議，反映?問題。收?集與本科?室有關的?問題，提?出整改措?施。（?三）、醫(yī)?務人員自?我管理?在醫(yī)療活?動過程中?，醫(yī)務人?員的個人?行為具有?較大的獨?立性，其?個人素質?、醫(yī)療技?術水平對?醫(yī)療質量?影響較大?，是質量?不穩(wěn)定的?主要因素?，是質量?控制的基?本點。在?質控過程?中，特別?要強調三?級醫(yī)師負?責制度、?會診制度?和病例討?論等把關?制度，確?保醫(yī)療質?量控制的?正確實施?。對各?級醫(yī)務人?員的要求?分述如下?：1.?門診醫(yī)師?（1）?嚴格執(zhí)行?首診醫(yī)師?負責制。?（2）?詢問病史?詳細、物?理檢查認?真，要有?初步診斷?。（3?）門診病?歷書寫完?整、規(guī)范?、準確。?（4）?合理檢查?，申請單?書寫規(guī)范?。（5）?具體用藥?在病歷中?記載。?（6）藥?物用法、?用量、療?程和配伍?合理。?（7）處?方書寫合?格。（?8）第二?次就診診?斷未明確?者，接診?醫(yī)師應：?a.建?議專科就?診；b.?請上級醫(yī)?師診視；?c.收住?院。（?9）第三?次就診診?斷仍未明?確者，接?診醫(yī)師應?：a.?收住院；?b.患者?拒絕住院?需履行簽?字手續(xù)。?（10?）按?？?收治病人?。（1?1）按病?情需要，?注明特殊?入院方式?。車送或?陪護。?2.病房?住院醫(yī)師?（1）?病人入院?____?分鐘內進?行檢查并?作出初步?處理。?（2）急?、危、重?病人應即?刻處理并?向上級醫(yī)?師報告。?（3）?按規(guī)定時?間完成病?歷書寫（?普通病人?____?小時、危?重病人_?___小?時內完成?；首次病?程記錄當?班完成，?急診手術?病人術前?完成）。?（4）?病歷書寫?完整、規(guī)?范，不得?缺項。?（5）_?___小?時內完成?血、尿、?便化驗，?并根據病?情盡快完?成肝、腎?功能、胸?透和其它?所需的專?科檢查。?（6）?按專科診?療常規(guī)制?定初步診?療方案。?（7）?對所管病?人，每天?至少上、?下午各巡?診一次。?（8）?按規(guī)定時?間及要求?完成病程?記錄（會?診、術前?討論、術?前小節(jié)、?轉出和轉?入、特殊?治療、病?人家屬談?話和簽字?、出院小?節(jié)和死亡?討論等一?切醫(yī)療活?動均應有?詳細的記?錄）。?（9）對?所管病人?的病情變?化應及時?向上級醫(yī)?師匯報。?（10?）診療過?程應遵守?消毒隔離?規(guī)定，嚴?格無菌操?作，防止?醫(yī)院感染?病例發(fā)生?。若有醫(yī)?院感染病?例，及時?填表報告?。（1?1）病人?出院時須?經上級醫(yī)?師批準，?應注明出?院醫(yī)囑并?交代注意?事項。?3.病房?主治醫(yī)師?（1）?及時對下?級醫(yī)師開?出的醫(yī)囑?進行審核?，對下級?醫(yī)師的操?作進行必?要的指導?。（2?）新入院?的普通病?人要在_?___小?時內進行?首次查房?。除對?病史和查?體的補充?外，查房?內容要求?有：①?診斷及診?斷依據；?②必要?的鑒別診?斷；③?治療原則?；④診?治中的注?意事項。?（3）?新入院的?急、危、?重病人隨?時檢查、?處理，并?向上級醫(yī)?師匯報病?情。（?4）及時?檢查、修?改下級醫(yī)?師書寫的?病歷，把?好出院病?歷質量關?，并在病?歷首頁簽?名。（?5）入院?____?天未能確?診或有跨?專業(yè)病種?的病例時?應及時舉?行科內或?科間會診?。（6?）待診病?人在入院?____?周內仍診?斷不明時?，向主任?請示病例?討論或院?內會診。?（7）?按科室規(guī)?定正確分?級使用抗?生素和專?科用藥。?（8）?手術和介?入治療前?親自檢查?病人，做?好術前準?備，按手?術分級管?理標準擬?訂嚴密的?手術方案?并實施。?術后即刻?完成術后?記錄，_?___小?時完成手?術記錄。?（9）?術后嚴密?觀察患者?病情變化?，并做好?術后工作?。（1?0）負責?治愈患者?出院的審?批手續(xù)，?并向上級?醫(yī)師匯報?。4.?病房主任?（副主任?）醫(yī)師?（1）_?___或?參與制定?本科質量?管理方案?、各項規(guī)?章制度、?診療和操?作常規(guī)。?（2）?指導下級?醫(yī)師做好?醫(yī)療工作?，督促檢?查下級醫(yī)?師執(zhí)行各?項制度和?診療常規(guī)?。（3?）對新入?院的普通?病人要求?____?小時內進?行首次查?房；危重?病人至少?每日查房?____?次；病人?病情變化?應隨時查?房；每周?____?全科查房?____?次。（?4）查房?內容除對?病史和查?體的補充?外，普通?病人應有?：①診?斷及其診?斷依據；?②鑒別?診斷；?③治療原?則；④?有關方面?的新進展?。未確診?病人應有?。①鑒?別診斷；?②明確?的診斷思?路和方法?；③擬?定相應的?治療措施?。危重病?人應有：?①當前?的主要問?題；②?解決主要?問題的方?法。（?5）疑難?病例及入?院___?_周未確?診病例，?____?科內討論?或院內會?診，必要?時向醫(yī)務?處申請院?外會診或?遠程會診?。（6?）指導和?監(jiān)督下級?醫(yī)師正確?分級使用?抗生素和?專科用藥?。（7?）___?_術前和?重要治療?前病例討?論，指導?下級醫(yī)師?做好術中?、術后醫(yī)?療工作。?重大手術?和重要治?療要親自?參加。?（8）審?批未愈患?者出院，?并指導病?人出院后?的繼續(xù)治?療。（?9）審簽?主治醫(yī)師?____?的轉科、?出院病歷?。三、?考核內容?全程醫(yī)?療質量控?制包括門?診醫(yī)療、?病房醫(yī)療?、院外部?分醫(yī)療活?動等多個?組成部分?。其考核?內容按過?程分為：?（一）?門診醫(yī)療?1、掛?號、分診?咨詢處?、掛號室?：按照專?業(yè)病種及?病情輕重?緩急指導?患者掛號?。分診護?士：①?對一般病?人應測量?血壓，發(fā)?熱患者應?測量體溫?。②加?強巡視，?視病情輕?重，決定?病人是否?需要提前?就診。?③根據病?人主訴指?導分診，?發(fā)現傳染?病患者要?及時隔離?，并指導?就診。?④復查再?分診，保?證患者專?科專治。?2、首?診醫(yī)師：?（l）?首診醫(yī)師?負責制：?a、詢?問病史詳?細，物理?檢查認真?，擬定初?步診斷，?做出恰當?處理，同?時按病歷?要求書寫?門診、急?診病歷。?b.建?議?？崎T?診就診。?c.收住?院。（?2）第二?次就診：?①原接?診醫(yī)師應?：a.建?議?？凭?診；b.?收住院。?②新接?診醫(yī)師應?。a收住?院；b門?診治療。?（二）?、病房醫(yī)?療：l、?____?小時內?（1）病?人入院_?___分?鐘內應給?予初步處?理。（?2）由經?治醫(yī)師做?出初步診?療意見并?完成病歷?書寫。?（3）必?要時由主?治醫(yī)師提?出并請示?上級醫(yī)師?____?科內討論?、科間或?院內會診?。（4?）急、危?、重病人?隨時請上?級醫(yī)師查?看并于_?___小?時內完成?病歷書寫?。2、?入院三天?內（1?）確診者?按診療常?規(guī)進行。?（2）?未確診者?，做進一?步檢查，?必要時_?___科?內討論、?科間會診?。3、?入院后_?___周?未確診者?，必須進?行科內病?例討論或?院內會診?，確診者?按診療計?劃實施，?____?周內仍未?能確診者?須進行院?外或遠程?會診。（?特殊專業(yè)?按診療常?規(guī)執(zhí)行）?。4、?治療措施?（1）藥?物治療①?藥物選擇?：a制?定?？朴?藥規(guī)范并?嚴格執(zhí)行?；b.加?強抗生素?的合理使?用；②?用藥后注?意觀察療?效；③?根據病情?、療效及?時更改、?調整用藥?方案。?④注意觀?察藥物的?不良作用?，注意藥?物間的相?互作用，?注意藥物?對其它臟?器及其它?疾病的影?響。（?2）、手?術治療?①.術前?按診療常?規(guī)做好術?前準備，?按手術分?級審批；?②.按?手術常規(guī)?操作；?③按診療?常規(guī)做好?術后處理?。（3?）、特殊?診療按各?專業(yè)診療?常規(guī)執(zhí)行?。5、?轉歸：?（1）治?愈—出院?，?？崎T?診隨訪。?（2）?好轉—專?科門診隨?訪。（?3）未愈?—患者要?求出院或?轉院需履?行簽字手?續(xù)。（?4）死亡?—___?_小時內?完成死亡?記錄，l?周內完成?死亡病例?討論并及?時上交病?案。（?三）出院?1、治?愈者由主?治醫(yī)師審?批，向上?級醫(yī)師匯?報后即可?出院。?2、好轉?者由主任?或副主任?醫(yī)師向患?者交待專?科門診繼?續(xù)治療或?返院治療?的注意事?項，并批?準方可出?院。3?、未愈者?由科主任?（或正、?副主任醫(yī)?師）向病?人做繼續(xù)?治療指導?并批準方?可出院。?4、管?床醫(yī)師必?須在患者?的門診病?歷上書寫?“出院小?結”。?注：1?、根據病?情，不受?時間限制?及時__?__各種?形式的會?診，如院?外會診、?遠程會診?等。2?、重危病?人應床邊?交接班，?每天有交?接班記錄?。3、?報告方式?。對病危?病人須將?病危通知?單送交醫(yī)?務處；對?特殊、緊?急搶救病?人須電話?報告醫(yī)務?處；對死?亡及入院?兩周未確?診病例應?書面上報?醫(yī)務處。?四、考?核方法和?獎懲制度?1、門?診醫(yī)療質?量由各門?診部負責?考核、統(tǒng)?計；基礎?質量由醫(yī)?教辦、護?理部等職?能處室負?責考評。?住院醫(yī)療?環(huán)節(jié)質量?由質控辦?牽頭對正?在診療過?程中的“?活病歷”?隨機抽查?，按考核?表內容逐?點考核，?一般每個?月對每個?醫(yī)療組考?核___?_次；終?未質量主?要由病案?室質控組?負責考評?。__?__分析?各項診療?活動對整?體醫(yī)療質?量的影響?程度，對?各質控點?控制措施?的落實情?況，按合?格（√）?、輕度缺?陷（1）?、中度缺?陷（2）?、重度缺?陷（__?__）分?為四個級?別進行定?性標化，?并在質控?考核表扣?除相應分?值。異?常醫(yī)療信?息請示報?告制度（?二）為?加強醫(yī)療?安全，防?范醫(yī)療環(huán)?節(jié)缺陷，?各科室凡?有下列異?常醫(yī)療信?息及情況?，必須及?時或__?__小時?內向醫(yī)務?科或院領?導報告（?正常班時?