血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病機(jī)制

血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病機(jī)制

動脈硬化性脈炎（tao）也被稱為白鳥病，是一種慢性閉塞病，具有中、小動脈節(jié)段性、非感染性炎癥和動脈腔血栓形成的特點(diǎn)。主要影響四肢遠(yuǎn)端的中、小動脈，并伴有靜脈和淺表靜脈，因此通常被稱為脈炎。此病好發(fā)于有吸煙史的青壯年男性,常伴有患肢游走性淺靜脈炎和雷諾綜合征。1血管損傷并發(fā)癥TAO的確切病因至今不明,多認(rèn)為由多種綜合因素導(dǎo)致。據(jù)統(tǒng)計患者中有吸煙史者占80%～95%,戒煙可使病情好轉(zhuǎn),再吸煙后可復(fù)發(fā)?？紤]可能因?yàn)闊焿A可使血管收縮。吸煙與本病關(guān)系密切,但并非惟一的致病因素,因?yàn)閶D女吸煙者,發(fā)病率并不高,還有少量患者從不吸煙?，F(xiàn)在臨床上此病患者已明顯減少,可能與吸煙者減少有關(guān)。北方的發(fā)病率明顯高于南方,而寒冷損傷可使血管收縮,提示本病和寒冷有一定的聯(lián)系。臨床上發(fā)現(xiàn)很多患者有皮膚真菌感染,因此有學(xué)者認(rèn)為,人體產(chǎn)生的免疫反應(yīng)可使血液中的纖維蛋白原含量增高,容易導(dǎo)致血栓形成?；颊叽蠖鄶?shù)為男性青壯年,可能與前列環(huán)素功能紊亂,引起血管舒縮失常有關(guān)。自主神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能失常,可使血管處于痙攣狀態(tài),從而導(dǎo)致管壁增厚和血栓形成。少數(shù)患者有肢體損傷史,如壓傷、劇烈運(yùn)動、長途行走等,發(fā)病可能與血管損傷有關(guān)。研究表明脈管炎患者有特殊的抗人體抗原的細(xì)胞核體液免疫性,血清中有抗動脈抗體存在。患者血管中發(fā)現(xiàn)各種免疫球蛋白和C3復(fù)合物,血清中發(fā)現(xiàn)抗核抗體存在,無抗線粒體抗體。人類白細(xì)胞抗原異常和這些自體抗體的存在提示本病可能是自身免疫性疾病。近年文獻(xiàn)報道,取患者動脈抗原做補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn),呈陽性者占44.3%,病情處于急性活動期時,其陽性率更高。總結(jié)上述各種因素可知凡是能使周圍血管持久地處于痙攣狀態(tài)者都可能是致病因素。周圍血管持久痙攣后,影響血管壁滋養(yǎng)血管的血供,使管壁發(fā)生缺血性損害,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和血栓形成。2靜脈與血管并發(fā)癥的關(guān)系病變主要發(fā)生于周圍血管中、小動脈和靜脈,以動脈為主,血管全層呈炎性反應(yīng)有腔內(nèi)血栓形成和管腔阻塞,其特點(diǎn)如下。2.1主要侵犯下肢血管,病情進(jìn)展可侵犯上肢。心、腦、腸及腎等內(nèi)臟血管雖可受累,但極罕見。2.2主要累及中、小動脈,如累及脛前、脛后及腓動脈閉塞者比率分別為90%、80%和50%,約40%的患者累及股、腘動脈,其他較大的動脈如股動脈和肱動脈較少見。2.3病變的血管壁全層呈非化膿性血管炎改變,在全層血管壁中有廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤及內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生,中性粒細(xì)胞較少,偶見巨細(xì)胞。早期即有管腔內(nèi)血栓形成,血栓初期為紅色,后變?yōu)榈S色,含有很多內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞。后期血栓機(jī)化,伴有血管腔內(nèi)細(xì)小再管化,血管壁的交感神經(jīng)可發(fā)生神經(jīng)周圍炎、神經(jīng)退行性變和纖維化。靜脈受累的病理變化與動脈大體相同。2.4病變?yōu)楣?jié)段性,節(jié)段之間有內(nèi)膜正常的管壁,病變和正常部分的界線分明。2.5少數(shù)患者在病變后期,血管壁和血管周圍組織呈廣泛纖維化,動脈、靜脈和神經(jīng)可被纖維組織包圍,形成1個硬索條,周圍可見到側(cè)支循環(huán)形成。2.6血管閉塞的同時,雖可逐漸建立側(cè)支循環(huán),但常不足以代償,因此受累肢體供血不足,發(fā)生疼痛,功能障礙,骨骼和軟組織營養(yǎng)障礙,肌肉和皮膚萎縮,骨質(zhì)疏松或發(fā)生壞死,足和趾部脂肪吸收和纖維化,趾甲增厚,生長緩慢,毛發(fā)脫落,趾部毛細(xì)血管增多,擴(kuò)張而無張力,后期可發(fā)生足部壞疽和潰瘍,繼發(fā)感染、彌散性蜂窩織炎、腱鞘囊腫或上行性淋巴管炎。嚴(yán)重病例可發(fā)生神經(jīng)纖維化,甚至發(fā)生神經(jīng)纖維與其細(xì)胞體分離變性。3臨床表現(xiàn)及期3.1持續(xù)時間加本病起病隱匿,病情進(jìn)展緩慢,常呈周期性發(fā)作,經(jīng)過較長時間病情才逐漸加重。臨床表現(xiàn)主要是由于肢體動脈血流減少后肢體缺血而引起,病情的輕重則因血管阻塞的部位、范圍和側(cè)支循環(huán)建立程度以及局部有無繼發(fā)感染等情況而有所不同。3.1.1疼痛的的發(fā)生最突出的癥狀。開始時疼痛起源于動脈痙攣,疼痛一般并不嚴(yán)重,當(dāng)動脈內(nèi)膜發(fā)生炎癥并有血栓形成而閉塞后,即可產(chǎn)生缺血性的疼痛。疼痛的程度不等,輕者休息后即可減輕和消失,行走時出現(xiàn)疼痛或加重,形成“間歇性跛行”;重者疼痛劇烈而持續(xù),形成靜息痛,尤以夜間為甚,患者常屈膝抱足而坐或者將患肢于床沿下垂以減輕疼痛。3.1.2“外低”以水患肢發(fā)涼、怕冷是常見的早期癥狀,皮膚溫度降低,以趾(指)端最明顯。因神經(jīng)末梢受缺血影響,患肢的趾(指)可出現(xiàn)胼胝感、針刺感、燒灼感或麻木等感覺異常。3.1.3皮膚顏色變化動脈缺血可致皮色蒼白,伴有淺層血管張力減弱而皮膚變薄者,尚可出現(xiàn)潮紅或青紫。3.1.4淺靜脈炎和嗜水性約50%以上的患者可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎,多位于足背和小腿淺靜脈。3.1.5材料一:肉的生長因缺血引起程度不同的皮膚干燥、脫屑、皴裂,汗毛脫落,趾(指)甲增厚、變形和生長緩慢,小腿變細(xì),肌肉松弛、萎縮,趾(指)變細(xì)。3.1.6動脈搏動減弱或消失足背動脈或脛后動脈和橈動脈或尺動脈的搏動常減弱或消失。3.1.7壞疽或潰瘍這是肢體缺血的嚴(yán)重后果,常發(fā)生于趾(指)端。3.2根據(jù)疾病的進(jìn)展情況和四肢聽力損失，可分為三個階段3.2.1最嚴(yán)重的血栓性淺靜脈炎早期階段,患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹,隨之出現(xiàn)間歇性跛行,通常在行走500～1000m后出現(xiàn)癥狀,休息數(shù)分鐘后疼痛緩解。查體可見患肢皮溫降低、色澤較蒼白,足背或脛后動脈搏動減弱,可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。此期引起缺血性的功能性因素(痙攣)大于器質(zhì)性因素(閉塞)。3.2.2各類動脈功能試驗(yàn)患肢除有上述等癥狀病日益加重外,間歇性跛行越來越明顯,無痛行走的間距越來越短,最后疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛,夜間更為劇烈。皮膚溫度顯著下降,更顯蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無汗,趾(指)甲增厚變形,小腿肌肉萎縮,足背和脛后動脈搏動消失。各種動脈功能試驗(yàn)呈陽性;做腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)后,患肢仍可出現(xiàn)皮膚溫度升高,但不能達(dá)到正常水平。3.2.3第1期與2期期癥狀越發(fā)加重,患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、干性壞疽、潰瘍形成。如并發(fā)感染,可變?yōu)闈裥詨木?疼痛程度更見劇烈,迫使患者日夜屈膝撫足而坐。濕性壞疽加上這種體位,可使患肢出現(xiàn)腫脹,并發(fā)感染后嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、煩躁不安等毒血癥癥狀。第1期中動脈首先受病變侵襲,出現(xiàn)臨床缺血表現(xiàn),其原因是受累動脈的功能性變化(痙攣)而非器質(zhì)性變化(閉塞)。進(jìn)入第2期后,受累動脈已處于閉塞狀態(tài),患肢依靠側(cè)支循環(huán)而保持存活;消除交感神經(jīng)作用后,仍能促使側(cè)支進(jìn)一步擴(kuò)張,提供稍多的血量。所以在這一時期,以器質(zhì)性變化為主。第3期患肢的動脈已完全閉塞,側(cè)支已無法發(fā)揮代償功能,僅能使壞疽與健康組織分界平面的近側(cè)肢體保持存活,趾(指)端則因嚴(yán)重缺血而發(fā)生壞疽。4輔助檢查4.1血壓動力學(xué)指標(biāo)簡單方便的無創(chuàng)檢查,對血管進(jìn)行多普勒檢查可明確血管的形態(tài),有無閉塞、狹窄,閉塞狹窄位置、長度及程度,可觀測血流動力學(xué)指標(biāo)。簡便易行、無創(chuàng)、可重復(fù),適合高危人群的診斷和隨訪。檢查結(jié)果同操作者熟練程度和認(rèn)知能力有較大的相關(guān)性,有一定的技術(shù)失敗率。4.2無創(chuàng)血管腔和血管壁顯示可清晰顯示血管走行、形態(tài)及管腔粗細(xì),對狹窄部位做出準(zhǔn)確判斷,敏感性特異性達(dá)90%以上,主干可達(dá)100%和98%。無創(chuàng)、可以顯示血管腔和血管壁的病變,對鈣斑、血栓的顯示更佳。但造影劑用量偏大,腎功不全慎用,血管成像可產(chǎn)生假象,導(dǎo)致狹窄評價過度或不足,遠(yuǎn)不及數(shù)字減影血管造影(DSA)。4.3磁共振血管成像mra敏感性達(dá)95%左右,特異性達(dá)90%。不足是空間分辨力低,容易高估狹窄程度導(dǎo)致假陽性和走行迂曲的動脈顯示不佳及費(fèi)用高。4.4血管病變的情況動脈造影是診斷血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在做最后確診及術(shù)前評估時都可以通過動脈造影來明確血管病變的具體情況。典型征象多為肢體動脈節(jié)段性狹窄或閉塞,病變部位多局限于肢體遠(yuǎn)側(cè)段,而近側(cè)段血管則未見異常;從正常到病變血管段之間是突然發(fā)生轉(zhuǎn)變的,即病變近、遠(yuǎn)端的動脈光滑、平整,顯示正常形態(tài);可見“樹根”狀、“蜘蛛”狀和“螺旋”狀的側(cè)支血管。5診斷和識別診斷5.1男性,骨髓細(xì),無吸煙史根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查,診斷并不困難。診斷要點(diǎn)為:①青壯年男性,多有吸煙史;②患肢有不同程度的缺血性臨床表現(xiàn);③患肢足背和(或)脛后動脈及腕部動脈的搏動減弱或消失。5.2診斷和診斷5.2.1x線檢查可發(fā)現(xiàn)動脈部位多發(fā)生于下肢,產(chǎn)生患肢的缺血性臨床表現(xiàn),但患者大多是老年人,多有高血壓、高脂血癥史,有的還伴有糖尿病,全身各處動脈都可受累,以大、中動脈多見,X線檢查可發(fā)現(xiàn)動脈硬化部位有鈣化點(diǎn)。5.2.2糖尿病性足壞有糖尿病史,小腿及足部可有明顯的營養(yǎng)障礙表現(xiàn),遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失,通過病史及臨床表現(xiàn)一般可以明確診斷。5.2.3tao的數(shù)字病本癥主要侵襲中、小動脈,患肢可出現(xiàn)類似TAO的缺血癥狀,其特點(diǎn)是病變廣泛,常累及心、腎等內(nèi)臟動脈,皮下有沿動脈走向排列的皮下結(jié)節(jié),發(fā)作時呈暗紅色并有疼痛。5.2.4核電站性血郁炎和淺靜脈炎與TAO伴游走性淺靜脈炎相似,但原發(fā)性游走性血栓性淺靜脈炎并不伴有肢體缺血癥狀。6治療治療原則主要是防止病變進(jìn)展,改善和增加患肢的血液循環(huán),緩解癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。6.1一般措施6.1.1嚴(yán)格煙毒和病毒是所有治療方法的基礎(chǔ)。對于有吸煙史的患者一定要嚴(yán)格戒煙,其次要注意患肢保暖,避免受潮和外傷,但患肢不宜過熱,以免增加患肢的需氧量,而引起潰瘍形成。疼痛劇烈時可酌情使用適當(dāng)?shù)闹雇磩?.1.2術(shù)后大量鍛煉對緩解臨床癥狀有一定的療效。傳統(tǒng)的運(yùn)動療法為患者平臥,先抬高患肢45°以上,維持1～2分鐘,再在床沿下垂2～3分鐘,然后放置于水平位2分鐘,并做患足旋轉(zhuǎn)和伸屈活動。反復(fù)做上述鍛煉20分鐘,每天數(shù)次。近幾年學(xué)者們對本療法的功效給予肯定。他們認(rèn)為對TAO患肢有指導(dǎo)和計劃的體育鍛煉,對側(cè)支建立、增加血流量或改變血量的分配、改善肌肉組織代謝、調(diào)節(jié)組織的生化改變、糾正血液流變學(xué)的病理變化等,都有一定的功效,尤其是對早期患者的作用更為明顯,主要表現(xiàn)為疼痛的減輕或消失、無痛行走距離的增加和肢端潰瘍的愈合等。6.2板藥、抗凝劑和氧漂藥的聯(lián)合應(yīng)用可通過血管擴(kuò)張劑、前列腺素擴(kuò)張血管改善血流,增加患肢血流量,抗血小板藥、抗凝劑和祛聚藥物來避免在血管狹窄基礎(chǔ)上形成血栓,用激素、抗生素來控制血管發(fā)生炎癥反應(yīng),延緩血管病變的進(jìn)展,但是它們的療效尚未得到廣泛的確認(rèn)。若在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓,及時去除新鮮血栓是挽救肢體的最佳方案。6.3增加血氧含量患肢因?yàn)槿毖獙?dǎo)致組織缺氧,引起一系列的癥狀。高壓氧治療時增加血氧含量有可能會增加患肢的供氧量從而緩解癥狀。每日治療1次,每次3～4小時,10次為1個療程。間隔5～7天后,再進(jìn)行第2療程,一般可治療2～3個療程。6.4手術(shù)治療6.4.1傳統(tǒng)手術(shù)治療理論上看,最有效的方法是動脈重建手術(shù),但由于本病主要累及中、小動脈遠(yuǎn)端,動脈重建手術(shù)往往缺乏合適的遠(yuǎn)端流出道。6.4.1.皮膚溫度和血管nd第1期和第2期患者,可先做腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn),如皮膚溫度可升高1～2℃,表示動脈病變以痙攣為主,可切除第2、第3、第4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈,能解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成,常能取得較好的近期效果。6.4.1.2血管內(nèi)膜切除術(shù)適用于動脈主干局限性閉塞者,但本病常累及廣泛血管,手術(shù)效果不佳。6.4.1.動脈上傳性轉(zhuǎn)流術(shù)適用于動脈主干局限性閉塞,閉塞遠(yuǎn)端仍有合適的動脈流出道者?？刹捎米泽w大隱靜脈或人工血管做旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。而本癥僅5%～10%的患者能施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。6.4.1.4個大網(wǎng)絡(luò)移植大網(wǎng)膜中的動脈是細(xì)小的終末支,供血量有限,而大網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)也有明顯的個體差異,因這些局限手術(shù)常常失敗。6.4.1.按指端、遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)切除標(biāo)準(zhǔn)對于肢端有潰瘍或壞死者,應(yīng)做徹底的清創(chuàng)術(shù),以清潔敷料保護(hù)創(chuàng)口,全身應(yīng)用抗生素及擴(kuò)張血管改善循環(huán)藥物,等壞死界線清楚后,可將壞死部分切除;手指的潰瘍多可經(jīng)保守而痊愈。約5%～10%的患者需做指端或遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)切除術(shù);只有肢體已有廣泛壞死,疼痛不能忍受或難以控制時,方可考慮截肢術(shù)。國外文獻(xiàn)報道,需要做趾或足遠(yuǎn)側(cè)段切除者,約占患者的20%;另有20%需做膝下或膝上截肢術(shù)。6.4.1.臨床應(yīng)用及效果有學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)和對下肢靜脈瓣膜的研究,證明分期動、靜脈轉(zhuǎn)流可能有效地從簡患肢的血液循環(huán),并已應(yīng)用于臨床,取得較好的治療效果。6.4.2微創(chuàng)治療近年來對介入器材研究的逐步深入使通過介入方法改善肢體遠(yuǎn)端供血成為可能。6.4.2.擴(kuò)張血管及溶栓藥病變主要在中、小血管遠(yuǎn)端,可以用微導(dǎo)絲嘗試通過狹窄閉塞動脈,然后用微球囊進(jìn)行擴(kuò)張,術(shù)后再輔以擴(kuò)血管及溶栓藥,對于促進(jìn)潰瘍愈合、緩解疼痛有一定的療效,有利于側(cè)支循環(huán)形成。6.4.2.小鼠骨下窩內(nèi)血液循環(huán)改善將導(dǎo)管遠(yuǎn)端放置于髂外動脈或遠(yuǎn)端,藥盒埋置于鎖骨下窩內(nèi),通過導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)每日灌注前列腺素E1、尿激酶等其他擴(kuò)血管、抗凝溶栓藥,從而改善血液循環(huán),增加血流,緩解癥狀,降低截肢率。6.5民族醫(yī)學(xué)治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要由于情志內(nèi)傷,肝腎不足,寒濕外侵,以致寒濕凝阻,經(jīng)絡(luò)閉塞不通,氣血運(yùn)行不暢而成,分4個類型辨證論治。6.5.1寒陰型屬第1期,