電針通里、懸鐘組穴對失語患者腦功能的影響

電針通里、懸鐘組穴對失語患者腦功能的影響

失語癥是指由大腦疾病引起的語言障礙，即理解和形成語言符號的能力，以及解碼和編碼語言成分的能力。失語癥最常見的病因是腦卒中,腦卒中患者出現(xiàn)失語的比率為21%~38%。失語癥嚴(yán)重影響了患者與他人的交流,從而影響患者的情緒、自信心、家庭生活、社會生活和職業(yè)能力。近年來,隨著國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,提示恰當(dāng)?shù)恼Z言康復(fù)訓(xùn)練,可以最大限度地減少腦卒中對患者正常生活的影響。但目前失語癥的語言康復(fù)機(jī)制尚不明確?，F(xiàn)以1例顳、頂、枕交界區(qū)損傷卒中后運(yùn)動性失語患者為研究對象,以電針通里、懸鐘組穴為主要干預(yù)手段,以語言學(xué)量表和功能磁共振為評價(jià)方法,探討卒中后失語語言功能恢復(fù)的神經(jīng)心理學(xué)與神經(jīng)影像學(xué)基礎(chǔ),以期指導(dǎo)卒中后運(yùn)動性失語的臨床康復(fù)。1材料和方法1.1顱內(nèi)ct表現(xiàn)患者,女,49歲,右利手,于2006年10月26日因情緒刺激出現(xiàn)左側(cè)頭痛伴惡心、嘔吐、語言不利,無肢體活動不利,曾于黑龍江省醫(yī)院行頭顱CT示:左側(cè)額、頂葉腦出血,出血量約為24mL,治療藥物具體不詳,好轉(zhuǎn)后出院。遺留有語言不利,錯(cuò)語,記憶力下降,計(jì)算力下降,左側(cè)間歇性頭痛,納少,眠欠佳。神經(jīng)系統(tǒng)查體:四肢肌力、肌張力正常,腱反射正常,巴氏征(-)。入院日期為:2006年12月9日,頭顱MRI示:左側(cè)顳、頂、枕交界區(qū)低密度影。疾病診斷為腦出血恢復(fù)期,語言學(xué)診斷為不完全運(yùn)動性失語。1.2實(shí)驗(yàn)方法1.2.1掃描機(jī)與語言學(xué)評價(jià)針灸針均為30號1寸無菌銀針;眼罩、耳塞為北京索喬瑞馳工貿(mào)有限公司產(chǎn)品及德國SiemensMRI機(jī)自配耳塞;電針采用北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部神經(jīng)科學(xué)研究所研制的韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,MRI機(jī)為德國生產(chǎn)的SiemensNovus1.5T超導(dǎo)磁共振掃描機(jī)。患者在參加本實(shí)驗(yàn)前1周內(nèi)無服用抗凝、抗血小板聚集、鎮(zhèn)痛等藥物史,無劇烈情緒波動史。被試者在實(shí)驗(yàn)前被告知實(shí)驗(yàn)內(nèi)容,簽署知情同意書,并被告知有權(quán)在實(shí)驗(yàn)期間任何時(shí)刻退出。語言學(xué)評價(jià)采用中國康復(fù)研究中心的漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表(clinicalrehabilitationresearchcenteraphasiaexamination,CRRCAE)進(jìn)行測評,CRRCAE參照日本的標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查(SLTA)編譯,由30個(gè)分測驗(yàn)、9大項(xiàng)目組成。9大項(xiàng)目包括:聽、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀理解、抄寫、描寫、聽寫和計(jì)算,大多數(shù)項(xiàng)目采用6級評分法。1.2.2電針前靜息前靜息10min穴位選取通里(H5),去腕1.5寸,神門穴上1寸處;懸鐘(G39),外踝尖上3寸,當(dāng)腓骨后緣與腓骨長短肌腱之間凹陷處。被試者用黑色眼罩遮蓋雙眼,以海綿耳塞加西門子MRI機(jī)配套耳塞堵塞雙耳,在視聽封閉狀態(tài)下平臥位,實(shí)施電針前靜息10min,告知患者盡可能摒棄一切雜念,經(jīng)嚴(yán)格的針具及皮膚消毒后,由經(jīng)驗(yàn)豐富的針灸醫(yī)生進(jìn)行針刺操作。穴位的進(jìn)針深度為0.5寸,進(jìn)針角度為90°,掃描期間以西門子MRI機(jī)配套的頭部固定裝置嚴(yán)格控制頭動。1.2.3電針刺激時(shí)間被試者平臥MRI掃描床上,將針灸針常規(guī)消毒后分別刺入被試者左側(cè)通里、懸鐘穴,手捻行針,針刺得氣后接上電針,刺激頻率2Hz,電流2mA,每次刺激持續(xù)30s,刺激波形為等幅波,刺激模式為30s電刺激+60s休息交替進(jìn)行。整個(gè)掃描期間給予間斷電針刺激3次,采用靜息、刺激交替模式,共進(jìn)行3個(gè)周期。間隔10min后對右側(cè)的通里、懸鐘穴實(shí)施同樣的電針方案。1.2.4數(shù)據(jù)處理方法掃描設(shè)備為Siemens1.5T磁共振成像系統(tǒng),解剖像采用T1WISE序列,功能圖像采集采用GRE(gradientrecalledecho)-EPI(echoplaneimage)中的SS(singleshot)-EPI脈沖序列獲取T2*WIBOLD腦功能圖像,采用標(biāo)準(zhǔn)的頭部線圈激發(fā)和采集信號。掃描參數(shù):TR/TE3000ms/65ms;層厚/間距5.0/0.5mm;翻轉(zhuǎn)角(flipangle)=90°;采集層數(shù)20層/幀,3s/幀,矩陣為128×128;視野(FOV)=250mm×250mm;體素(Voxelsize)2.0mm×2.0mm×5.0mm;延遲時(shí)間0ms;帶寬1396Hz。為避免開始掃描時(shí)的磁場波動,在數(shù)據(jù)處理時(shí)去掉前30s產(chǎn)生的圖像。分析采用SPM5(WelcomeDepartmentofCognitiveNeurology,London)軟件包對fMRI數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)。所有圖像t檢驗(yàn)時(shí)閾值設(shè)定P<0.01、激活體素>15的激活區(qū)為感興趣區(qū),然后將激活的功能區(qū)融合到解剖圖像上,形成三維立體圖像。1.3針內(nèi)各層次任務(wù)和進(jìn)針方向本實(shí)驗(yàn)采用組塊模式設(shè)計(jì),語音提示實(shí)驗(yàn)開始,進(jìn)入相對安靜狀態(tài)靜息階段后不予以任何刺激,刺激階段予以設(shè)定刺激,靜息與刺激交替進(jìn)行,循環(huán)3次,先激活后靜息,實(shí)驗(yàn)依刺激階段的任務(wù)不同而分成3組。分組情況如下:第1組:空白組;第2組:電針左側(cè)組穴組(通里、懸鐘);第3組:左側(cè)假針組(假針采用牙簽捆綁成束,輕刺激左側(cè)通里、懸鐘穴)。針刺左目標(biāo)穴位組,通里穴和懸鐘穴的進(jìn)針深度均為0.5寸,進(jìn)針角度為垂直進(jìn)針;左側(cè)假針組的實(shí)驗(yàn)材料為10根質(zhì)量上好的牙簽捆綁成束,在第1次進(jìn)針時(shí),將銳利的一側(cè)輕觸穴位局部皮膚后,迅速將牙簽調(diào)轉(zhuǎn),用光滑的平頭側(cè)輕觸皮膚,接觸皮膚的節(jié)律也按照電針的刺激方式,30s刺激,60s間歇。具體針刺順序?yàn)榭瞻捉M→左側(cè)通里、懸鐘→左側(cè)假針。1.4靜息-刺激交替整個(gè)掃描時(shí)間為5min;一次MRI掃描給予間斷電針刺激3次,30s/次,靜息60s/次,采用靜息-刺激交替模式,圖像處理時(shí)將前15s和后15s產(chǎn)生的圖像數(shù)據(jù)去掉。組間靜息10min。1.5語言學(xué)評估患者入院時(shí)為發(fā)病后5周,用漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表進(jìn)行語言學(xué)評估,隨后對實(shí)驗(yàn)對象實(shí)施針刺通里、懸鐘,針刺10次后再次進(jìn)行語言評估。2結(jié)果2.1詞匯的選擇和正答率患者入院時(shí)語言學(xué)特點(diǎn)呈非流利型,有大量的錯(cuò)語,但錯(cuò)后可以自知,自己更正,出現(xiàn)找詞困難,有探索行為,有明顯的語法障礙,易疲勞。名詞的復(fù)述和閱讀名詞文字理解均較好,正答率可以達(dá)到60%,而漫畫的說明和描寫均較差。整體的名詞水平好于動詞水平。經(jīng)過針刺雙側(cè)通里、懸鐘治療后,復(fù)述動詞、聽動詞理解和閱讀動詞文字理解亞項(xiàng)有凸現(xiàn)的進(jìn)步,尤其是閱讀動詞文字理解在整體語言亞項(xiàng)里的分值最高,動詞的恢復(fù)明顯地好于名詞,在漫畫說明和漫畫描寫方面的進(jìn)展最為緩慢。2.2腦激活的結(jié)果具體激活部位見表1。2.2.1語言溝、左欠缺葉、右中央后回左顳上回、左顳橫回、左島葉、左梭狀回、左語言溝、左枕葉、左邊緣葉、左中央后回、右顳上回、右顳中回、右顳橫回、右邊緣葉、右頂葉、右中央前回、右頂下小葉、右中央后回。2.2.2左針激活腦區(qū)域有激活區(qū)域,但是激活部位沒有在Brodmann分區(qū)(BA)者,甚至少部分在頭皮,結(jié)果顯示無意義。2.2.3左針策減左針激活腦區(qū)左顳橫回、左顳上回、邊緣葉、枕葉、左中央前回。3討論3.1對腦的病理變化中醫(yī)學(xué)中,經(jīng),原意是“縱絲”,就是指直性主線;絡(luò),則指網(wǎng)絡(luò)。經(jīng)絡(luò)作為氣血運(yùn)行的通道,“內(nèi)屬臟腑,外絡(luò)肢節(jié)”,將人體內(nèi)外連貫為一個(gè)有機(jī)整體。腦居顱內(nèi),由髓聚而成,古代有許多文獻(xiàn)把人體的病理變化和腦聯(lián)系起來,如清代汪昂在《本草備要》中有“人之記性,皆在腦中”。中醫(yī)藏象學(xué)說將腦的生理和病理統(tǒng)歸于心而分屬于五臟,認(rèn)為心是“君主之官,神明出焉”“五臟六腑之大主,精神之所舍也”。認(rèn)為精神意識思維活動異常的疾病與心的關(guān)系特別密切,同時(shí)責(zé)之于五臟。語言作為人腦的一種高級皮層功能,其功能障礙選取通里(心經(jīng))、懸鐘(膽經(jīng))治療源于“心開竅于舌”“言為心之聲”“心主神明”“膽主決斷”。此組穴配伍符合上下配穴、臟腑配穴的原則,同時(shí)將辨證取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合,體現(xiàn)了中醫(yī)理論的整體觀和辨證論治。3.2broca’s失語與語法分析缺失的關(guān)系患者在治療前表現(xiàn)為名詞水平明顯好于動詞水平,尤其在名詞閱讀和名詞的復(fù)述方面,經(jīng)辨證針刺加語言康復(fù)治療后,動詞水平則明顯好于名詞水平,其他語言亞項(xiàng)都有不同程度恢復(fù)。此患者出現(xiàn)了動名詞恢復(fù)分離現(xiàn)象,并出現(xiàn)了語法缺失、探索現(xiàn)象、自發(fā)語較差。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,Broca’s失語在語法分析存在困難,而Wernicke’s失語存在詞匯理解的缺損,今認(rèn)為此兩種失語都與語法分析缺失密切相關(guān)。本患者腦損傷部位波及到額、顳、頂腦皮質(zhì),從語言學(xué)特點(diǎn)診斷為運(yùn)動性失語,文獻(xiàn)報(bào)道名詞命名障礙患者的腦損傷區(qū)往往包括左腦顳葉的前中部分,而動詞命名障礙患者的腦損傷區(qū)往往包括左腦前額葉,有時(shí)也包括顳頂區(qū)。大部分名詞加工選擇性障礙的患者有后部損傷,特別是累及左顳葉;動詞缺損的損傷部位多為前部損傷,局限在左前額葉皮質(zhì),動作命名的選擇性困難的患者可累及左外側(cè)裂語言區(qū)的額葉、部分頂葉、顳葉?；颊邚膭釉~性特異缺損轉(zhuǎn)向名詞性特異缺損,這種動詞的顯著恢復(fù)是否可以用額葉皮質(zhì)的血氧水平提高,額、顳、頂腦損傷區(qū)的整體再修復(fù),或其他正常腦區(qū)的功能替代來解釋,需依賴反復(fù)的影像學(xué)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。3.3聯(lián)絡(luò)區(qū)皮質(zhì)的構(gòu)成電針左側(cè)穴位激活的腦區(qū)包括左右顳葉、左島葉、左梭狀回、左語言溝、左緣上回、左枕葉、左右邊緣葉(扣帶后部、扣帶回)、右頂葉、頂下小葉、左頂下葉、左右中央后回、右中央前回;左側(cè)假針未見出現(xiàn)皮層激活腦區(qū);左側(cè)針刺減左側(cè)假針激活部位為左顳橫回、左顳上回、左中央前回、邊緣葉、枕葉。傳統(tǒng)認(rèn)為語言中樞在左側(cè)優(yōu)勢半球,顳葉具有聽覺、語言、知覺和記憶等功能,顳葉皮質(zhì)功能區(qū)有聽區(qū)及聽覺聯(lián)絡(luò)皮質(zhì),顳葉與語言相關(guān)的皮質(zhì)區(qū)為Wernicke區(qū),位于優(yōu)勢半球,包括41區(qū)和42區(qū)后方的顳上回、顳中回后部以及屬于頂下小葉的緣上回和角回,此區(qū)也稱后語言區(qū)。同時(shí)Wernicke區(qū)與軀體感覺(5,7區(qū))的聯(lián)絡(luò)區(qū)皮質(zhì)有著豐富的聯(lián)系。顳上回是語言皮質(zhì)功能區(qū)的重要組成部分,它主要接收聽覺刺激并進(jìn)行高級語言信息處理。聽區(qū)位于外側(cè)裂深部的顳橫回,其后方外側(cè)溝底的顳平面以及在顳上回外側(cè)面上22區(qū)后部為聽覺聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)。語言形成區(qū)包括一部分相鄰接22區(qū)和21區(qū)的后部,這里存儲著各種物件名稱的憶痕和把詞及短語組成合乎文法和修辭學(xué)規(guī)范所必需的語法知識的憶痕。資料顯示詞語水平的聽覺性語言任務(wù)激活的腦區(qū)包括:雙側(cè)顳上回、雙側(cè)運(yùn)動區(qū)(前后運(yùn)動區(qū)及輔助運(yùn)動區(qū))、雙側(cè)小腦半球及視皮層、左側(cè)顳橫回、左右側(cè)角回及扣帶回后部等;語音刺激腦功能激活區(qū)以顳葉為主,還有左頂葉的角回以及緣上回等區(qū)域的激活,其中尤以雙側(cè)顳橫回、顳上回和顳中回最明顯;右側(cè)顳葉上部,是與音調(diào)理解力相關(guān)的腦區(qū)。外側(cè)裂深部的弓狀纖維與額、頂、枕、顳葉皮質(zhì)聯(lián)系密切,它的額顳部環(huán)繞外側(cè)裂的后端,包括運(yùn)動性和聽感覺性語言中樞,通常稱為語言溝。額葉主要與隨意運(yùn)動和高級精神活動有關(guān),包括軀體運(yùn)動功能、語言功能、智能以及情感等活動。靠近島蓋,與中央前回下部的唇、舌和咽喉肌的皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)相鄰,其中存儲著表達(dá)口語的憶痕,有發(fā)音與制止說話功能。頂葉主要與一般軀體感覺有關(guān),還有視覺性語言中樞、運(yùn)用中樞和錐體外區(qū)、實(shí)體感覺區(qū)、味覺中樞,并可以對各種感覺沖動進(jìn)行分析、綜合和判斷,從而完成整合功能。尤其是頂下區(qū)部分包括語言感覺區(qū),參與了與語言有關(guān)的腦的高級信息處理任務(wù)。島葉不是語言定位研究的重點(diǎn),但有功