診斷學(xué)教學(xué)課件：體格檢查-腹部

1體格檢查---腹部2目的及要求掌握腹部視、觸、叩、聽診的內(nèi)容和方法重點掌握腹部觸診的內(nèi)容和各種手法，各適用于何種臟器及組織的檢查掌握腹部包塊的檢查掌握腹部常見病變的主要癥狀和體征熟悉腹部的體表標(biāo)志和分區(qū)3體檢的重要性

體檢的重要性，體現(xiàn)在診療過程中。

在搶救急診患者時就顯得尤為突出。很多急診病人前來就診時病情就很重、很急。詳細(xì)地詢問病史、全面的體格檢查以及早期所能選擇的輔助檢查都是最基本的常規(guī)檢查。這就要求我們要努力通過體檢獲得有用的信息，以指導(dǎo)診斷和搶救。如果體格檢查不過硬，該發(fā)現(xiàn)的沒發(fā)現(xiàn)，那么誤診漏診就難以避免，早期合理的搶救也就無從談起了。4消化內(nèi)科查體的基本要求

規(guī)范、耐心、細(xì)致

規(guī)范包括程序規(guī)范和動作規(guī)范。程序規(guī)范就是要按照診斷學(xué)教材上的要求，從頭到腳依次檢查并長期堅持形成習(xí)慣。如碰見腹痛病人不能只詳查腹部而不仔細(xì)檢查皮膚、心肺等等。動作規(guī)范也是一個良好習(xí)慣和基本功，如巨脾患者查體手法要輕柔、忌用暴力等。

耐心、細(xì)致能發(fā)現(xiàn)很多容易忽略的陽性體征。資歷、水平差不多的內(nèi)科醫(yī)生，能否成為解決疑難危重病例的高手，差別就在這里。5腹部檢查的特點1：內(nèi)容多但互相聯(lián)系、相互補(bǔ)充

如腹壁靜脈曲張…？

2：系統(tǒng)多且臟器交錯重疊容易混淆

如右上腹包塊…？

3：手法難且經(jīng)驗性強(qiáng)、難以掌握

如肝臟觸診…？6腹部檢查內(nèi)容一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)二、視診三、觸診四、叩診五、聽診六、腹部常見病變的主要癥狀和體征7第一節(jié)

腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)8一、體表標(biāo)志肋弓下緣劍突腹上角(胸骨下角)臍髂前上棘腹直肌外緣腹中線(腹白線)腹股溝韌帶恥骨聯(lián)合肋脊角9體表標(biāo)志10二、腹部分區(qū)

(一)四區(qū)分法

通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹11特點

通過臍引水平線及垂直線四區(qū)分法簡單易行，但較粗略，難于準(zhǔn)確的定位(如上腹中部的壓痛，恥骨上腫塊等)，故其應(yīng)用受到限制。12(二)九區(qū)分法

由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九區(qū)：上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點劃兩條垂直線，四線相交將腹部分為左、右季肋部，左、右腹(腰)部，左、右髂窩部及上腹部、臍部和下腹部9個區(qū)域。13特點九區(qū)分法較細(xì)，定位準(zhǔn)確，但因每人體型不同，各區(qū)大小及包含臟器可有差異，有時左、右上腹部或左、右下腹部范圍很小，應(yīng)用不便，是其缺點。14(三)七區(qū)分法在九區(qū)分法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍的水平線分成上下兩區(qū)。計為左上腹部、左下腹部、上腹部、臍部、下腹部、右上腹部、右下腹部七區(qū)。15第二節(jié)視診16腹部視診要求被檢查者應(yīng)取仰臥位，充分暴露全腹(軀干其他部分應(yīng)遮蓋)，但時間不宜過長，以免腹部受涼引起不適。光線宜充足而柔和，從頭側(cè)或足側(cè)射來，這樣有利于觀察腹部表面的器官輪廓、包塊、腸型和蠕動波。醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按一定順序做全面觀察一般是自上而下視診。有時為了查出細(xì)小隆起或蠕動波，診視者的眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。室溫要適宜，冬季要有取暖設(shè)施。17病人的體位18腹部視診主要內(nèi)容腹部外形呼吸運(yùn)動腹壁靜脈胃腸型及蠕動波腹部其他情況19一、腹部外形腹部外形：

（肋緣至恥骨聯(lián)合平面為準(zhǔn)）正常：對稱、平坦，可為低平、飽滿20（一）腹部膨隆生理狀況：肥胖、妊娠病理狀況：腹水、腹內(nèi)積氣、巨大腫瘤觀察客觀指標(biāo)：腹圍。為觀察腹部膨隆程度及變化，相同條件，固定時間，排空小便，平臥用軟尺繞臍一周。單位：cm。21病理狀況（一）1、全腹膨?。?）腹腔積液：蛙腹(外形隨體位而變)（2）腹內(nèi)積氣:球狀腹(不隨體位變化)（3）腹內(nèi)巨大包塊（足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤）22

全腹膨隆23病理狀況（二）2、局部膨隆：

一般是由于腹部相應(yīng)部位內(nèi)臟的腫脹、膿腫、積液或腫瘤所引起24腹壁包塊和腹內(nèi)包塊的鑒別方法患者仰臥，兩腿伸直，用自己的兩手托頭，作仰臥起坐動作，使腹肌緊張，如可見之包塊變得更明顯者為腹壁包塊，變得看不清者為腹內(nèi)包塊。25（二）腹部凹陷1、全腹凹陷：見于消瘦和脫水者、各種慢性疾病所致的惡病質(zhì)(舟狀腹)。2、局部凹陷：較少見，多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致26二、呼吸運(yùn)動男性和小兒以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸運(yùn)動減弱：腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠。腹式呼吸運(yùn)動消失：急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸運(yùn)動增強(qiáng)：癔癥性呼吸或胸腔疾?。ǚe液等）。27呼吸運(yùn)動28三、腹壁靜脈正常人一般不顯露。腹壁靜脈曲張(或擴(kuò)張)常見于門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時，此時腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張，通過血流方向鑒別。29檢查靜脈血流方向

檢查血流方向可選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松該手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。30檢查靜脈血流方向方法指壓法

門靜脈阻塞靜脈血流方向分布：方向正常，即臍上向上，臍下向下下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下31腹壁靜脈32四、胃腸型和蠕動波

正常無，胃腸梗阻時可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等。胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓，稱為胃或腸型，從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動，稱之為蠕動波。33胃腸蠕動波34五、腹部其他情況皮疹色素瘢痕腹紋：白紋，妊娠紋，紫紋疝臍部腹部體毛上腹部搏動：可見于正常較瘦者；病理情況見于腹主動脈瘤、右室肥大、肝血管瘤。35詳細(xì)檢查是診斷的基礎(chǔ)一老年病人訴上腹痛，一值班醫(yī)生體查了腹部，還做了B超、血尿常規(guī)等檢查，均未見到異常。后二值醫(yī)生查看了病人，發(fā)現(xiàn)背部有皰疹，原來是皰疹病毒感染！一值醫(yī)生竟沒有檢查背部。36第三節(jié)觸診37腹部觸診：要求被檢查者應(yīng)取仰臥位，充分暴露全腹(軀干其他部分應(yīng)遮蓋)，兩手放于軀干的兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，以使腹肌松弛。還可分別取側(cè)臥位、肘膝位；檢查腎臟時可用坐位或立位。醫(yī)生應(yīng)站立于被檢查者右側(cè)，面對被檢查者，前臂應(yīng)與腹部表面在同一水平，檢查時手要溫暖，指甲剪短。一般自左下腹開始逆時針方向檢查。原則是先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛部位，以免造成患者感受的錯覺。邊觸診邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情。38觸診注意事項1、低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側(cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深（逆時針方向）。5、觸診可在聽診后進(jìn)行。39觸診方法1、淺部觸診法(下壓1cm)

2、深部觸診法（下壓腹壁2cm以上）3、鉤指觸診法深壓觸診滑行觸診雙手觸診沖擊觸診40淺觸診41深觸診浮沉觸診42不同手法的臨床應(yīng)用（1）淺觸診法：用以檢查腹壁的緊張度及有無壓痛、腫塊、搏動感。（2）深部滑行觸診法：用以檢查腹腔臟器或腫塊，觸診肝脾時尤其注意與呼吸運(yùn)動的配合。（3）雙手觸診法：主要用于腎的觸診，也可用于脾觸診。（4）深壓觸診法：用于檢查壓痛及反跳痛；（5）沖擊觸診法：用于有腹水的病人檢查腹腔內(nèi)腫大的臟器或腫塊。（6）鉤指觸診法：適于腹壁薄軟者和兒童。43觸診內(nèi)容1、腹壁緊張度2、壓痛、反跳痛3、臟器觸診4、腹部包塊5、液波震顫6、振水音44腹壁緊張度正常腹壁柔軟

1、腹壁緊張度增加(1)全腹壁緊張腹部飽滿板狀腹揉面感（2）局部腹壁緊張

2、腹壁緊張度減低（1）全腹緊張度減低（2）局部緊張度減低45一個研究生的體會一年輕患者,擬發(fā)熱待查收入院。入院查體未見明顯異常。開了很多檢查比如全胸片,肝膽超聲,免疫全套,腫瘤標(biāo)志物,結(jié)核檢查,血培養(yǎng)等,都未見異常。導(dǎo)師查房,他摸了病人的腹部,然后說右側(cè)腹較左側(cè)腹飽滿和充實,建議查右下腹B超,排除闌尾病變。B超結(jié)果提示右下腹部包塊,考慮闌尾膿腫可能,于是轉(zhuǎn)外科手術(shù)證實。46壓痛及反跳痛正常人無壓痛及反跳痛。壓痛：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)及腹膜受刺激未累及壁層腹膜時（炎癥、出血等）觸壓腹壁均可引起疼痛。反跳痛：方法如前（深壓觸診法）。表明腹膜壁層已受炎癥累及。

腹膜刺激癥：包括腹肌緊張、壓痛及反跳痛，又稱腹膜炎三聯(lián)征。47腹膜刺激征

腹膜刺激征是腹膜炎的特征性表現(xiàn)，但病因不同也有手下差異。胃內(nèi)容物刺激引起板狀腹，故板狀腹出現(xiàn)往往提示胃、十二指腸穿孔，腹部緊張度最高，即使當(dāng)時腹部平片陰性也要考慮（注意空腹、餐后、年齡、體質(zhì)等，如老年、多產(chǎn)、腹部較大的女性，有時“板狀”也難）。膽汁、胰液刺激腹部緊張感次之，一般不會是板狀腹。腸液、血液刺激再次之，緊張感較低，壓痛、反跳痛也不如前二者顯著。48

腹部常見疾病的壓痛點

①胃炎或潰瘍；②十二指腸潰瘍；③胰腺炎或腫瘤；④膽囊；⑤闌尾炎；⑥小腸疾?。虎甙螂谆蜃訉m病變；⑧回盲部炎癥、結(jié)核；⑨乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤；⑩脾或結(jié)腸脾曲病變；⑾肝或結(jié)腸肝曲病變；⑿胰腺炎的腰部壓痛點。49最常見的腹部壓痛及反跳痛兩病變膽囊觸痛：如位于右鎖骨中線與肋緣交界處的膽囊點壓痛標(biāo)志膽囊的病變。McBumey點：位于臍與右髂前上棘連線中、外1／3交界處的McBurney點壓痛標(biāo)志闌尾的病變。反跳痛：是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。50病例分析女學(xué)生，18歲，自訴“右下腹痛20小時”腹部查體：腹部平坦，腹肌稍緊張，右下腹及小腹部有深壓痛，反跳痛可疑。查血常規(guī)：白細(xì)胞：16×109，中性粒85%,無腹瀉及發(fā)熱，且是學(xué)生，無性生活史，月經(jīng)規(guī)律正常，考慮急性闌尾炎可能，予抗生素應(yīng)用。下午腹痛不緩解再體檢，移動性濁音弱陽性，行B超檢查提示：腹腔積液。予腹腔診斷性穿刺，抽出不凝血。診斷？婦科會診手術(shù)證實：黃體破裂出血51

臟器觸診52（一）、肝觸診目的了解肝下緣的位置肝臟的質(zhì)地表面及邊緣有無壓痛有無搏動53觸診要點

a、用食指前外側(cè)指腹觸肝b、沿腹直肌外緣，平臍水平開始c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起d、避免肝上摸肝（估計肝下緣下方開始）e、注意雙線觸診（右肋緣下、劍突下）f、大量腹水時可沖擊觸診54肝臟觸診手法單手觸診法雙手觸診法鉤指觸診法55肝臟大小

正常人的肝臟在肋下通常不易觸到，或僅僅能觸及其邊緣，但在腹壁松弛或瘦

弱者深吸氣時可在肋緣下1—2cm處觸及肝臟的下緣，其質(zhì)地柔軟、無壓痛。此外在劍突下也可觸及肝臟,但不超過3cm.肝臟下緣分兩條線記錄，即：①右鎖骨中線：肋緣至肝臟下緣的距離②前正中線：劍突至肝臟下緣的距離56肝臟腫大a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生蟲病、布—加綜合征等b：局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤、肝臟57質(zhì)地(硬度)

臨床上一般把肝臟的硬度分為3度：I°:質(zhì)地較軟，觸之似口唇的硬度，見于正常人的肝臟；Ⅱ°:質(zhì)地中等硬，似觸鼻尖的硬度，見于肝炎、脂肪肝、淤血肝等；Ⅲ°:質(zhì)地較硬，似觸前額的硬度，見于肝硬化、肝癌、白血病等。58檢查者不能觸到腫大肝臟的原因有：①肝臟過大，開始檢查時檢查者就把手放在肝臟的表面；②右手壓得太緊太深，限制了肝臟隨呼吸而上下移動；③病人深吸氣時，腹部剛剛膨起，手就過早地抬起：④把其他臟器誤認(rèn)為肝臟，如橫結(jié)腸、右腎下極、右腹直肌上段腱劃等59病例分析女,56歲,因“乏力納差目黃尿黃4天”入院.肝功能總黃疸,轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,考慮病毒性肝炎入院。查體時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肋下可觸及一表面不光滑的硬腫,當(dāng)時考慮是否腫瘤.行上腹CT檢查.結(jié)果回報肝大小形態(tài)完全正常。可能原因？浮肋60肝臟的縮小晚期肝硬化肝萎縮急性、亞急性肝壞死

61肝臟的下移內(nèi)臟的下垂肺氣腫右側(cè)胸腔積液導(dǎo)致橫膈下降62表面形態(tài)

在腫大而硬的肝臟表面，如觸到腫塊、結(jié)節(jié)或凹凸不平時，多為肝臟腫瘤的表現(xiàn)．其中以癌腫最為常見，肝臟良性腫瘤一般較少見。肝硬化時肝臟表面可呈顆粒狀肝包蟲病、肝膿腫時肝臟表面可呈結(jié)節(jié)狀或為表面光滑并有彈性感的腫塊。肝呈分葉狀似香蕉者，見于肝梅毒63邊緣情況及壓痛正常情況下肝臟邊緣銳利或稍圓鈍；肝炎、肝淤血、脂肪肝時邊緣呈鈍圓感且較厚；肝癌時邊緣可有切跡。壓痛見于急性肝炎、急性膽管炎、肝癌、肝膿腫等，偶爾硬化時也有壓痛。64搏動三尖瓣關(guān)閉不全或高度主動脈瓣關(guān)閉不全時，肝臟可觸及與心臟收縮相一致的膨脹性搏動，同時也可見明顯的頸靜脈搏動。需注意的是，有時腹主動脈的搏動傳至腹部會被誤認(rèn)為是肝臟搏動，但腹主動脈搏動的位置多在腹部中線，僅向單一方向傳導(dǎo)，而不呈膨脹性搏動。65肝－頸靜脈回流征陽性右心衰引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更加明顯，停止壓迫后迅即下降（至少4cm水柱）方法：右手掌面貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒意義：右心衰靜脈回流障礙66震顫檢查時需用浮沉觸診法，當(dāng)手指壓下時感到一種輕微的震動感，即稱為肝震顫。常見于肝包蟲病，是因為包囊中的子囊撞擊囊壁而出現(xiàn)震顫。67(二)、膽囊觸診方法：膽囊觸診的方法與肝臟相同，病人仰臥位，檢查者立于病人的右側(cè)，將左手平置于病人的右腰背部，右手指并攏放在右上腹直肌外緣與肋弓交界處，進(jìn)行深部雙手觸診。正常人膽囊一般不能觸及。如為腫大的膽囊，表面光滑，可隨呼吸而上下移動。膽囊腫大：呈囊性、梨形。見于急性膽囊炎、壺腹周圍癌，膽囊結(jié)石，膽囊癌。68膽囊觸痛檢查法

檢查者將左手掌放在病人的右季肋部，將拇指放在膽囊點，其他手指和手掌放在右季肋部，拇指用中等度的壓力壓迫腹壁的同時，囑病人深吸氣，深吸氣時若發(fā)炎的膽囊觸及正在加壓的拇指時即可引起疼痛，并突然屏氣，此即為膽囊觸痛征陽性，又稱墨菲征(Murphy征)陽性，常見于急性膽囊炎等。69膽囊腫大的臨床意義(1)胰腺癌、壺腹癌及膽總管癌等壓迫膽總管時，可產(chǎn)生無痛性的膽囊腫大(Couwoisier征)。此時觸到的膽囊呈梨形，表面光滑，有彈性感，移動度良好，常隨體位變動而移動。(2)結(jié)石阻塞膽囊頸部或膽囊管時可產(chǎn)生膽囊積水或積膿，使膽囊腫大。如同時伴有炎癥，則在觸診時，局部出現(xiàn)壓痛和腹肌緊張。(3)膽囊癌或膽囊巨大結(jié)石時，膽囊可腫大，觸診時表面不規(guī)則，且很堅硬。(4)膽囊壁張力減退時，膽囊可擴(kuò)張增大。70

(三)脾臟觸診：方法右手單手觸診雙手觸診法：患者仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過患者腹前方，手掌置于其左腰部第7～10肋處，試將脾從后向前托起。右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，以手指彎曲的力量下壓腹壁，兩手配合，待患者吸氣時向肋弓方向迎觸脾，直至觸到睥緣或左肋緣。在脾輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑患者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診容易觸到。71脾大者應(yīng)注意：形態(tài)，大小，質(zhì)地，表面情況，壓痛、摩擦感，切跡。72脾腫大測量法第Ⅰ測量(又稱甲乙線)：指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離，以厘米表示。脾輕度腫大時只作第Ⅰ測量。第Ⅱ線(甲丙線)系指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠(yuǎn)點的距離(應(yīng)大于第Ⅰ測量)。第Ⅲ線(丁戊線)系指脾右緣與前正中線的距離。如脾高度增大向右越過正中線，則測量脾右緣至正中線的最大距離，以“十”表示；未超過正中線則測量睥右緣與正中線的最短距離，以“一’’表示。73腫大脾臟大小測量脾臟腫大分度：輕度：肋下〈2cm，見于慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥等中度：肋下>2cm,但在臍水平以上,見于肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸高度：超過臍水平線或前正中線，見于慢性粒細(xì)胞性白血病，骨髓纖維化，晚期血吸蟲病及某些代謝性疾病74需與脾鑒別的包塊①增大的左腎：它位置較深，邊緣鈍圓，并無切跡。既使高度腫大，也不會越過正中線。②腫大的肝左葉：可沿其邊緣向右觸，如發(fā)現(xiàn)其隱沒于右肋緣后或與肝右葉相連，則為肝左葉。肝左葉腫大不會引起脾濁音區(qū)擴(kuò)大③胰尾部囊腫：無銳利的邊緣和切跡，并且不隨呼吸移動。④結(jié)腸脾曲腫物較硬，近圓形，不似脾邊緣。75脾臟腫大的原因及其臨床意義（一）(1)急性感染：以傷寒、敗血癥、SBE為多見，脾腫大程度較輕，質(zhì)地較軟，當(dāng)感染控制后短期內(nèi)腫大的脾臟可恢復(fù)正常。(2)慢性感染：常見的有黑熱病、血吸蟲病、瘧疾以及由鉤端螺旋體所引起的疾病等。(3)門靜脈高壓：肝硬化是常見的脾臟腫大的原因(4)血液?。浩⑴K腫大以慢性白血病最為明顯，其他如霍奇金病、骨髓硬化癥、先天性或后天性溶血性貧血所致的脾功能亢進(jìn)等可引起脾臟腫大76脾臟腫大的原因及其臨床意義（二）(5)胰腺腫瘤：胰體及胰尾癌壓迫脾靜脈時，脾臟可淤血腫大。(6)其他：脾大且有壓痛者，常見于脾膿腫、脾栓塞等。脾大伴有明顯壓痛且可觸及摩擦感或聽到摩擦音者，大多是脾周圍炎或脾栓塞。再如代謝性疾病、脾腫瘤等脾臟亦會腫大，但較少見。77腎臟觸診

方法：雙手觸診法病人仰臥位或側(cè)臥位，兩腿屈曲，檢查者左手放在病人的腰部腎區(qū)，在病人作深吸氣的狀態(tài)下，右手在肋弓下向腹后壁進(jìn)行深部觸診，同時左手向前方推頂，并盡量使兩手接近，如腎臟腫大則在兩手之間可觸及。如仰臥位或側(cè)臥位的觸診仍不滿意時，可取立位進(jìn)行檢查。正常：腎一般不能觸及，有時可觸及右腎下極。腎腫大：見于腎積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎78檢查內(nèi)容大小、硬度、有無壓痛、表面是否光滑活動度79腎下垂和游走腎腎下垂常見于體型瘦長者或腹壁薄而松弛的女性，右側(cè)較左側(cè)多見。若深吸氣時可觸到半個以上的腎臟時，即為腎下垂。如腎下垂明顯并可在腹內(nèi)向各個方向自由移動時，稱為游走腎。80腎臟移動度的分級

根據(jù)腎臟移動度的大小可分為3級：第一級：僅可觸及腎臟的下極，移動程度很小。第二級：能觸到整個腎臟，腎臟容易移動，但其移動范圍不超過前正中線。第三級：一側(cè)或兩側(cè)腎臟均可移動，且范圍大，可超過前正中線。81體格檢查的確是基本功啊

女,17歲,發(fā)現(xiàn)腹部包塊半個月。每天都能從自己的右側(cè)腹觸到一個包塊,以站立位能摸到。當(dāng)時采用平臥位沒有觸摸到。站立位多次觸摸,僅有一次能隱約觸摸到一個質(zhì)地較軟的團(tuán)塊。B超那個所謂的包塊是右腎的下極，隨著呼吸運(yùn)動運(yùn)動。82泌尿系病變時，可出現(xiàn)壓痛點：①肋脊點：第12肋與脊柱形成的夾角頂點，又稱為肋脊角；②肋腰點：第12肋骨和腰肌外緣形成的夾角頂點，又稱為肋腰角；③季肋點：位于第10肋骨前端；④上輸尿管點：位于腹直肌外緣平臍處；⑤中輸尿管點：位于兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)所做垂直線的交點上，相當(dāng)于輸尿管進(jìn)入盆腔之處。83未能觸到腫大腎臟的常見原因①習(xí)慣于像觸肝、脾那樣，著重于用右手指觸探腎下極，忽略了在左手配合下進(jìn)行夾擊動作。因為腎在腹膜后，緊貼后腹壁，無游離緣，且隨吸氣下移的幅度也不大，所以不能用觸肝、脾的手法進(jìn)行腎觸診；②當(dāng)被檢查者轉(zhuǎn)為吸氣時，檢查者的右手仍深壓不動，阻止了腎的下降。因為腎被橫膈推移向下的力量和幅度都比肝、脾小。84膀胱觸診：方法

膀胱觸診一般采用單手滑行法。在仰臥屈膝情況下醫(yī)師以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后應(yīng)詳察其性質(zhì)。以便鑒別其為膀胱、子宮或其他腫物。85膀胱脹大的原因膀胱脹大最多見于尿道梗阻(如前列腺肥大或癌)、脊髓病(如截癱)所致的尿潴留。也見于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛患者。如長期尿潴留致膀胱慢性炎癥，導(dǎo)尿后膀胱亦常不能完全回縮。當(dāng)膀胱有結(jié)石或腫瘤時，在腹壁薄軟等條件下，有時用雙手觸診法(左手示指戴手套插入直腸內(nèi))能在腹腔的深處恥骨聯(lián)合的后方觸到。86胰觸診胰位于腹膜后，位置較深，且正常胰柔軟，故不能觸到。87胰腺腫大的臨床意義在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同時有左腰部皮下淤血而發(fā)藍(lán)，則提示出血性胰腺炎。該部如觸到質(zhì)硬而無移動性的腫物時，如為橫行索條狀，應(yīng)考慮為慢性胰腺炎。有堅硬塊狀，表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。發(fā)生于胰頭部者，可出現(xiàn)無痛性黃疸(Courvoisier征)。在上腹部肝緣下或左上腹部觸到囊性腫物，如位置固定，表面光滑，無壓痛多為胰腺假性囊腫。88腹痛重，壓痛不明顯的情況第一、最常見的功能性胃腸病。多見于女性，一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，可有輕度呼吸急促、竇速及血壓升高。第二、腸道血管性疾病，如腸系膜動脈栓塞。早期無并發(fā)癥時可表現(xiàn)為癥狀重體征輕。多有發(fā)生動脈硬化的高危因素，如老年、男性、高血壓、高血酯、糖尿病等。有心腦血管疾病病史及房顫者高度懷疑。第三、極危重病人。比如惡性腫瘤晚期病人，腹痛明顯，但查體時很多時候都會發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。往往預(yù)后不良。第四、其他系統(tǒng)疾病，如急性下壁心肌梗死?？杀憩F(xiàn)為劇烈上腹部疼痛，但查體腹部無明顯壓痛等體征。對于高危病人應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查及心肌壞死標(biāo)記物檢查。89腹痛輕，但壓痛明顯的情況

第一、腹部包塊：多提示惡性腫瘤晚期，患者可無明顯自覺癥狀，或僅有輕度非特異性癥狀；第二、腹水：在出現(xiàn)大量腹水以前，甚至在出現(xiàn)大量腹水時患者也可能沒有明顯不適，多見于肝硬化失代償期，可以僅有輕度消化不良表現(xiàn)，但肝掌、蜘蛛痣多已很明顯。

90腹部包塊：常見原因（1）實質(zhì)臟器的病理性腫大：如各種原因所致的肝、脾、腎、胰及淋巴結(jié)腫大（2）空腔臟器的擴(kuò)大。（3）炎癥性腫塊。（4）良惡性腫瘤。（5）寄生蟲。注意：位置、形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，搏動，移動度與鄰近的關(guān)系。911．正常腹部可觸到的包塊(1)腹直肌肌腹及腱劃：(2)腰椎椎體及骶骨岬(3)乙狀結(jié)腸糞塊(4)橫結(jié)腸(5)盲腸(6)右腎下極92正常腹部可觸到的包塊93（二）異常包塊1、位置2．大?。悍灿|及的包塊均應(yīng)測量其上下、左右和前后徑。形象化的實物作比喻。3．形態(tài)：形狀如何，輪廓是否清楚，邊緣及表面是光滑還是不規(guī)則的，有否切跡等。4．質(zhì)地：包塊若為實質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅硬；若為囊性，質(zhì)地柔軟。5．壓痛6．搏動7.移動度94腹部各區(qū)常見的包塊（一）（1）上腹部常見的包塊：胃癌、胰腺癌及囊腫、肝左葉癌。（2）左上腹部常見包塊：主要是腫大的脾、腎和橫結(jié)腸脾曲及胰腺尾部的癌腫。（3）右上腹部常見包塊：肝、膽囊、右腎腫大及結(jié)腸肝曲的癌腫。（4）臍部常見的包塊：有結(jié)核性腹膜炎所致的粘連性包塊，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤，橫結(jié)腸包塊及蛔蟲團(tuán)等。

95腹部各區(qū)常見的包塊（二）（5）左下腹常見包塊：乙狀結(jié)腸癌腫，血吸蟲病，左側(cè)卵巢或輸卵管包塊。（6）右下腹常見包塊：盲腸、闌尾的炎性病變、膿腫、腫瘤及右側(cè)卵巢或輸卵管包塊。（7）下腹部常見包塊：膨脹的膀胱及膀胱腫瘤，妊娠子宮及子宮腫瘤。96一個證實的案例男性，28歲左右，以納差、胸悶，消瘦為主訴收住入院，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者有胸水和腹水，按結(jié)核性胸膜炎和腹膜炎治療，并同時抽胸水和腹水以緩解癥狀，患者病情無緩解，并且出現(xiàn)了腸梗阻的癥狀，認(rèn)為是結(jié)核性腹膜炎引起的腹腔粘連。大查房請主任會診，主任看過患者認(rèn)為可能是腹部腫瘤，主任說：腹部抽腹水的地方有個結(jié)節(jié)，是抽腹水時腫瘤細(xì)胞在腹壁種植。后來做活檢證實。

97準(zhǔn)確的觸診手法

腹脹伴肛門停止排氣排便入院，初次查體的時候，因為腹部呈膨隆狀，脹氣比較明顯，當(dāng)時查體沒有在腹部摸到明顯的腫塊，同時腹部彩超報告示:腸管脹氣。第二天主任查房，他查體的時候，使用的是深壓觸診法，在患者的左下腹觸及了一個活動性很大的腫塊，這個腫塊很不容易被觸及，一是因為腹部膨隆，脹氣，腹肌稍緊張，一方面是因為乙狀結(jié)腸活動度大，不容易觸及。結(jié)腸鏡證實是乙狀結(jié)腸腫瘤。

98液波震顫腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫(fluidthrill)，或稱波動感(nuctuation)。需有3000—4000ml以上才能查出。方法：檢查時患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁(或以指端沖擊式觸診)，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。99100振水音在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽到液、氣撞擊的聲音。正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音清晨空腹或餐后6-8小時后仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。101觸診與視診相結(jié)合之范例（1）

35歲男性患者，酒后進(jìn)食突發(fā)持續(xù)性腹痛，無惡心、嘔吐，陣發(fā)加重，門診以彌漫性腹膜炎收入院，腹部查體：腹部稍有肥胖性膨隆，未見胃腸型及蠕動波，全腹有明顯壓痛，肌緊張及反跳痛，以中上腹為主，未及肝脾、包塊等，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。血常規(guī)白細(xì)胞、中性百分比均增高，符合感染癥狀，未做其他檢查。擬診：上消化道穿孔？急性胰腺炎？102觸診與視診相結(jié)合之范例（2）

患者疼痛劇烈，頭冒冷汗，展轉(zhuǎn)不安，不能靜臥，不符和腹膜炎患者的反應(yīng)，問其病史：中午酒后進(jìn)食，突發(fā)自咽部至上腹部的胸骨后疼痛，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性上腹痛及全腹痛，疼痛劇烈，不能忍受，不能靜臥，陣發(fā)加重，無惡心、嘔吐，問其飲酒量約100ml白酒，食物為饅頭，有飲酒嗜好，高血壓史2年，再次查體：全腹雖有明顯壓痛、肌緊張及反跳痛，以中上腹為主，但非板壯腹，且展轉(zhuǎn)不安，不能靜臥，不符和腹膜炎患者的反應(yīng)，考慮彌漫性腹膜炎難以解釋。夾層動脈瘤，急診增強(qiáng)CT主動脈成像證實為自主動脈根部至髂動脈的夾層動脈瘤。

103叩診

腹部叩診可以證實和補(bǔ)充視診和觸診所得的結(jié)果。主要作用有：①肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器濁音界的確定，以明確這些臟器是否擴(kuò)大或縮?、诟共磕[塊、囊腫等異常濁音區(qū)的定位③確定或排除腹水與鼓腸④胃膀胱的膨脹或子宮增大等的邊界確定104腹部叩診的手法雙手間接叩診法單手手指直接叩診法。聽診叩診法

105

一、腹部叩診音

腹部的叩診音除肝臟濁音區(qū)及脾濁音區(qū)為濁音或?qū)嵰敉?，其他部位大部分都是鼓音。增大的膀胱和子宮的部位及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診可為濁音。其鼓音的程度和性質(zhì)與胃腸道氣體的多少、腹臟內(nèi)臟器的大小有直接關(guān)系。鼓音的程度和性質(zhì)可以變異很大。106

二、腹部臟器的叩診時

(一)肝臟叩診方法肝上界沿右鎖骨中線、腋中線、肩胛線從肺區(qū)向下叩向腹部。聲音的變化由清音濁音實音。當(dāng)觸及肝下緣時，應(yīng)叩肝上界明確肝臟是否真正腫大。肝下界沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。肝下界與結(jié)腸、胃等空腔臟器重疊，叩診準(zhǔn)確性差。107肝臟濁音上、下界在右鎖骨中線上界一般是第5肋骨水平，下界恰巧在肋弓緣。正常肝濁音區(qū)（右鎖骨中線）為9-11cm。

在右腋中線上界一般是第7肋骨水平，下界相當(dāng)于第10肋骨處在肩胛線上界一般是第10肋骨水平在脊柱線上：上界則相當(dāng)于第11胸椎的棘突108肝臟濁音界的變化（一）肝臟濁音界的擴(kuò)大肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝肝臟濁音界縮小急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等肝臟濁音界消失

急性胃腸穿孔、腹部大手術(shù)術(shù)后、間位結(jié)腸、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位109

肝臟濁音界的變化（二）肝臟濁音界的上升：多為腸腔脹氣(鼓腸)或腹腔內(nèi)有大量游離氣體(氣腹)的表現(xiàn)。若同時叩診腹部存在移動性濁音則為腹腔內(nèi)有大量液體的表現(xiàn)。另外妊娠、膈肌麻痹時也可使肝上界上升。右肺纖維化、右下肺不張。肝臟濁音界的下降：肝上界下降同時伴有肝下界下降者可能由肺氣腫所致，亦可為內(nèi)臟下垂的表現(xiàn)。110肝膽的叩擊痛肝區(qū)叩擊痛：肝炎、肝膿腫膽囊叩擊痛：膽囊炎111(二)脾臟

1．叩診方法：脾臟叩診必須用輕叩診法，病人取右側(cè)臥位，檢查者沿左腋中線進(jìn)行叩診。2、濁音界：正常人脾臟濁音區(qū)的上界在左腋中線上為第9肋骨，下界為10-11肋骨，前方一般不超過左腋前線，寬度為4-7cm。由于脾臟叩診的準(zhǔn)確性較差，故臨床上較少應(yīng)用，多以觸診作為檢查脾臟大小的方法。112脾臟叩診區(qū)改變的臨床意義(1)脾臟叩診區(qū)增大：可見于急性感染、慢性感染、肝硬化、血液病和脾臟腫瘤。(2)脾臟叩診區(qū)縮?。嚎梢娪谖改c道充氣、肺氣腫和肺大泡。脾臟腫大的肝硬化病人在消化道大出血后，脾臟濁音區(qū)可迅速縮小。門脈高壓所致的脾臟腫大，可隨側(cè)支循環(huán)形成而使脾臟濁音區(qū)縮小。113(三)腎臟

腎臟叩診主要檢查腎有無叩擊痛。方法：被檢查者取坐位或側(cè)臥位，檢查者左手平放在被檢查者的腎區(qū)(即肋脊角處)，右手半握拳在左手背上叩擊，用力要均勻、適中，分別叩擊兩側(cè)腎區(qū)，如腎區(qū)出現(xiàn)叩擊痛，稱為腎區(qū)叩擊痛陽性臨床意義：1、正常人腎區(qū)無叩擊痛。2、腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，可有不同程度叩擊痛。114(四)膀胱了解膀胱充盈度。當(dāng)膀胱觸診不滿意時，可用叩診來判斷膀胱膨脹的程度。方法：膀胱叩診一般由臍水平開始叩向恥骨聯(lián)合。正常人排尿后膀胱空虛時，因恥骨聯(lián)合上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。115臨床意義膀胱內(nèi)有尿液充盈時，可在下腹部恥骨上出現(xiàn)圓形囊性腫物，叩診呈實音，其大小根據(jù)尿量而定，多者可使膀胱上界達(dá)臍水平。排尿后復(fù)查，如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音，即為尿潴留所致的膀胱腫大。腹水時，恥骨上叩診也可有濁音區(qū)，但濁音區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而腫大膀胱的濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部。要注意與子宮增大、子宮肌瘤或卵巢囊腫的鑒別。116尿憋的腹疼

外科收了個腹疼的男孩,是某領(lǐng)導(dǎo)的孫子.有典型的壓痛和反跳疼,主任和院長格外重視,檢查了病人后認(rèn)為是闌尾炎,準(zhǔn)備做手術(shù)。術(shù)前做個B超檢查,誰知探頭壓到下腹部,小孩要撒尿,好家伙尿了1000多毫升,再也不疼了.把周圍的專家們鬧個大紅臉.追問病史,原來領(lǐng)導(dǎo)見孫子有點感冒自做主張喂了點藥,引起尿渚留,可主任院長都忘了問小孩有尿沒有，也未膀胱叩診。家屬后來直撇嘴:還專家哩。117(五)胃泡鼓音區(qū)又稱胃半月形鼓音區(qū)或特勞伯(Traube)鼓音區(qū)是正常胃內(nèi)空氣所造成的鼓音區(qū)部位在左前胸下部，呈半月形鼓音區(qū)，其上界為橫膈及左肺底，右界為肝左葉，左界為脾，下界為左季肋緣。此區(qū)的大小與胃內(nèi)氣體的多少和其周圍臟器的情況有關(guān)。正常成人Traube區(qū)長徑為9．5cm(5．0～13．0cm)，高徑為6．0cm(2．7～10．0cm)。118胃泡鼓音區(qū)改變的臨床意義1、鼓音區(qū)明擴(kuò)大：急性胃擴(kuò)張或幽門梗阻2、鼓音區(qū)縮?。浩⒛[大、明顯肝左葉腫大、左側(cè)胸腔積液或心包積液3、胃泡鼓音區(qū)全部為濁音時：多由于胃內(nèi)充滿液體或食物所致，見于暴飲暴食所致的胃擴(kuò)張或溺水的患者119六、移動性濁音因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音(shiftingdullness)。是發(fā)現(xiàn)有無腹腔積液的重要檢查方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。如果腹水量少，用以上方法不能查出時，可讓患者取肘膝位，使臍部處于最低部位。由側(cè)腹部向臍部叩診，如由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水的可能。120移動性濁音檢查方法121122肘膝位查移動性濁音123移動性濁音的鑒別1、腸梗阻時腸腔內(nèi)大量液體潴留2、巨大卵巢囊腫3、尿潴留124巨大的卵巢囊腫，鑒別點如下①卵巢囊腫所致濁音于仰臥時常在腹中部，鼓音區(qū)則在腹部兩側(cè)，這是由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側(cè)腹部所致。②卵巢囊腫的濁音不呈移動性；③尺壓試驗(rulerpressingtest)也可鑒別，即當(dāng)患者仰臥時，用一硬尺橫置于腹壁上，檢查者兩手將尺下壓，如為卵巢囊腫，則腹主動脈的搏動可經(jīng)囊腫傳到硬尺，使尺發(fā)生節(jié)奏性跳動；如為腹水，則硬尺無此種跳動。125腹水卵巢囊腫劍臍連線大于臍恥連線劍臍連線小于臍恥連線臍下腹圍小于臍窩或臍上腹圍臍下腹圍大于臍窩或臍上腹圍前后膨脹度小于兩側(cè)膨脹度前后膨脹度大于兩側(cè)膨脹度臥位前腹鼓音，兩側(cè)腹?jié)嵋襞P位前腹?jié)嵋?，兩?cè)腹鼓音移動性濁音陽性移動性濁音陰性腹型一般呈蛙腹腹部中央可隆起126卵巢囊腫與腹水的鑒別127叩腹水的經(jīng)驗

1例酒精肝的,喜歡喝水,每天5點半起床,每次到查房時都已喝了一兩暖瓶水,多次叩診移動性濁音均陽性,囑其排尿后仍為陽性,診斷性穿刺也未穿出腹水,。另1例女性患者,腹壁脂肪較厚,也是多次叩診移動性濁音均陽性,囑其排尿后仍為陽性,但其原發(fā)病的情況一般是不會有腹水的,診斷性穿刺未穿出腹水。兩例B超均證實無腹水。128叩診移動性濁音體會第一讓其先排尿。第二腸道內(nèi)液體多時也會影響判斷,最好在其飲水不多時檢查。第三腹壁脂肪厚判斷困難。移動性濁陰性不一定腹水量少，有時受腫大的脾的影響，或某段腸腔內(nèi)無氣體等因素影響。129肋脊角、膀胱叩診1、肋脊角叩診2、膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。臨床意義：尿液充盈時，恥骨上方呈濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音130右輸尿管結(jié)石一位病人，主訴為臍周痛，疼痛位置局限在臍周，約5分硬幣大小，查體此處有壓痛，余無壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音正常。感覺不像消化系統(tǒng)疾病，再結(jié)合患者凌晨來，考慮有泌尿系結(jié)石可能，再查右腎區(qū)叩痛（＋），查尿常規(guī)示RBC（＋＋＋）/HP，診斷為泌尿系結(jié)石。B超檢查，證實為右輸尿管結(jié)石。131聽診：腹部聽診的內(nèi)容腸鳴音振水音血管雜音胎心音腹膜摩擦音搔彈音132一、腸鳴音腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之流動產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）。聽診部位：臍周；右下腹。聽診時間：＞1分鐘；有時持續(xù)3—5分鐘。正常情況下腸鳴音每分鐘4-5次；每分鐘10次以上為腸鳴音活躍。腸鳴音次數(shù)多且響亮、高亢，腸鳴音甚至呈叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。3—5分鐘一次為腸鳴音減弱。聽不到腸鳴音，則稱為腸鳴音消失。133腸鳴音變化的臨床意義

(一)腸鳴音亢進(jìn)1．在如饑餓或飽食后等正常生理情況下腸鳴音次數(shù)可增加。2．當(dāng)存在腹腔內(nèi)炎癥、胃腸功能紊亂及早期機(jī)械性腸梗阻時，由于腸管蠕動增強(qiáng)，腸鳴音可亢進(jìn)。3．胃腸道大出血時可出現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)。134(二)腸鳴音減弱或消失1．正常情況下睡眠時或老年性便秘者腸鳴音多減弱。2．機(jī)械性腸梗阻的晚期及麻痹性腸梗阻時，腸鳴音減弱或消失，這是因為腸管麻痹致使腸管蠕動減弱所致，常見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重的膿毒血癥等疾病。135①動脈性雜音（噴射性雜音）：腹主動脈瘤，腹主動脈狹窄（腹中部），腎動脈狹窄可于臍左右處聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝癌腫塊壓迫肝動脈或腹主動脈，可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。②靜脈性雜音（嗡鳴音）：多見于門脈高壓有嚴(yán)重腹壁靜脈曲張形成時（臍周或上腹）。二、血管雜音136三、摩擦音脾梗塞、肝脾周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深呼吸時，于各相應(yīng)部位聽到摩擦音(Frictionsound)，嚴(yán)重時觸診亦有摩擦感。腹膜纖維滲出性炎癥時，亦可在腹壁聽到摩擦音。137四、搔彈音1．肝下緣的測定：常用于腹壁較厚或不能滿意地配合觸診的患者，也有時用以鑒別右上腹腫物是否為腫大的肝臟。2．微量腹水的測定：用叩聽法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹水。協(xié)助測定擴(kuò)張的胃界。138第六節(jié)

腹部常見病變的主要癥狀和體征消化性潰瘍急性腹膜炎肝硬化急性闌尾炎腸梗阻腹部腫塊139消化性潰瘍癥狀：疼痛部位、性質(zhì)、節(jié)律性、周期性、長期性、影響因素其他癥狀餐后腹脹、返酸、噯氣、惡心、嘔吐體征潰瘍活動時，局限性壓痛并發(fā)癥出血、穿孔、梗阻、癌變140急性腹膜炎分類：按炎癥范圍：彌漫性和局限性按發(fā)病來源：原發(fā)性和繼發(fā)性按炎癥性質(zhì)：無菌性和感染性癥狀持續(xù)劇烈腹痛深呼吸、咳嗽和轉(zhuǎn)動體位疼痛加劇惡心、嘔吐全身表現(xiàn)：發(fā)熱及毒血癥、休克141急性腹膜炎體征視：急性面容，痛苦貌，腹式呼吸減弱或消失，板狀腹。觸：

三聯(lián)征：腹肌緊張、壓痛和反跳痛。叩：肝濁音界縮小或消失，移動性濁音陽性。聽：

腸鳴音減弱或消失。142肝硬化癥狀和體征代償期失代償期肝功能減退

肝性面容，黃疸，蜘蛛

痣，肝掌，出血門脈高壓表現(xiàn)腹水側(cè)支循環(huán)的建立和開放脾腫大143急性闌尾炎癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛體征典型：McBurney點固定壓痛和反跳痛Rovsingsign陽性盲腸后位：腰大肌征陽性144腸梗阻分類產(chǎn)生原因：機(jī)械性；動力性；血管性循環(huán)障礙：單純性和絞窄性梗阻程度：完全性和不完全性發(fā)展快慢：急性和慢性梗阻部位：低位和高位145腸梗阻癥狀

痛、脹、閉、吐體征

全身癥狀腹部膨隆，腸型和蠕動波腹肌緊張、壓痛和反跳痛腸鳴音改變

146腹部腫塊病因炎癥性腫瘤性梗阻性先天性寄生蟲其他147腹部腫塊癥狀體征全身檢查腫塊的位置腫塊的大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、活動度、搏動、震顫和數(shù)目148肛門與直腸檢查149常用體位肘膝位：用于前列腺、精囊與內(nèi)鏡檢查左側(cè)臥位：用于病重、年老體弱或女性仰臥或截石位：用于重癥體弱或膀胱直腸窩檢查或直腸雙合診蹲位：用于直腸脫出、內(nèi)痔及直腸息肉150視診肛門閉鎖與狹窄肛門瘢痕與紅腫肛裂痔瘡肛門直腸瘺直腸脫垂（脫肛）151觸診（肛診或直腸指診）方法：醫(yī)生戴上手套，或食指戴上指套，指套上涂潤滑劑，然后將食指慢慢地伸進(jìn)患者的肛門內(nèi)檢測疾病。內(nèi)容：先檢肛門緊張度，再查肛管及直腸內(nèi)壁粘膜光滑度、觸痛和腫塊有無及搏動感。男女生殖器與盆腔疾病也有意義。152直腸指診臨床價值直腸劇烈觸痛：肛裂或感染。觸痛并有波動感：肛門、直腸周圍膿腫觸及光滑有彈性軟包塊：直腸息肉。觸及堅硬不平包塊：直腸癌。指套帶有粘液、膿液或血液應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查。153消化科基本功—肛診

女，64歲，農(nóng)民，主訴頻繁排便3月余，呈加重趨勢，大便近日暗紅色，有解不盡之感覺。腹軟，左下腹壓痛（＋）。指檢發(fā)現(xiàn)：距肛門4cm處觸及腫塊呈菜花狀、質(zhì)硬，指套血染。結(jié)腸鏡＋活檢：直腸腺癌。154沉重的經(jīng)濟(jì)和心理自責(zé)的代價

66歲，女性，“嘔吐，腹痛，肛門停止排便排氣1周”住院。腹檢馬虎，未發(fā)現(xiàn)異常；之后即常規(guī)輔檢包括腸鏡。第三天晚上行腸道準(zhǔn)備2小時候后，病人腹痛加重。直腸指檢無論如何都是很重要的！

155填空題1.腹部視診的主要內(nèi)容有：______,______,________,_______,______2.腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測定：______,_______,________3.正常腸鳴音大約_____次/分鐘，腸鳴音活躍時達(dá)______次/分鐘以上。4.正常脾臟叩診部位在________，其長度約為________cm。5.腹部觸到異常包塊時，需描述：____,____,___,____,____,____,____,____6.脾輕度腫大是指________,中度腫大是指________，重度腫大是指_________。7.肝臟的觸診方法有：_____,________,_________8.右下腹常見的病理性包塊有：____

__,________,________,___________1569.正常肝臟觸診在鎖骨中線肋緣下小于______cm，劍突下小于_____cm。10.腹壁靜脈怒張見于：_______,______11.病理情況下，上腹部搏動見于：______,________,______12.腹式呼吸消失見于：________,________13.腹部深觸診法包括：____,______,____,_______,________14.腹膜刺激三聯(lián)征是指：_____,______,________157判斷題1.腹上角是指兩側(cè)肋弓的交角，劍突根部，用于判斷體型及肝測量。（）2.脊肋角是指背部兩側(cè)第12肋骨與脊柱的交角，為腎叩痛位置。（）3.腹中部膨隆常見于肝左葉腫大，胃癌，胃擴(kuò)張，膽囊腫大等。（）4.男性以腹式呼吸為主，成年女性及小兒以胸式呼吸為主。（）5.正蠕動波指的是胃蠕動波自左肋緣下開始，緩慢向右推進(jìn)，到達(dá)右腹直肌下（幽門區(qū)）消失。（）6.淺部觸診只能發(fā)現(xiàn)腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物。（）7.位于臍與左髂前上棘連線中、外1/3交界處的McBurne