選擇性風(fēng)光療法治療斑斑病的研究進(jìn)展

選擇性風(fēng)光療法治療斑斑病的研究進(jìn)展

黃褐斑通常發(fā)生在面部。這是一種含有色素的皮膚科疾病，并患有面部疾病。過去人們通常采用冷凍、藥物、化學(xué)剝脫等方法治療，由于它們的非選擇性作用而達(dá)不到理想效果。20世紀(jì)90年代以來，隨著激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)臨床方面的應(yīng)用和發(fā)展，選擇性光效應(yīng)被很好地應(yīng)用于皮膚色素性疾病的治療上，被認(rèn)為是一種安全性高、療效好、副作用小的治療方法。但多年以來，對于面部色素性皮膚病的臨床療效評估，大多數(shù)是靠肉眼觀察或借助放大鏡定性描述，主觀因素影響較大；缺少客觀、科學(xué)的檢測方法和指標(biāo)，在很大程度上影響了該項工作的深入研究。1面部黃褐斑的一般治療1.1斑點的加味治療用各種化學(xué)藥物將皮膚淺層病變組織腐蝕剝除。即用復(fù)方三氯醋酸溶液（三氯醋酸50g，地塞米松注射液5mg，甘油10mL，蒸餾水加至100mL）做剝脫劑，用牙簽蘸點藥液少許，逐個準(zhǔn)確地點在患處，點至雀斑表面出現(xiàn)霜白色后，立即用酒精棉簽拭去。每次治療應(yīng)間隔3周以上，連續(xù)3次為一療程。陳智勇等用全臉化學(xué)剝脫術(shù)治療雀斑，報道取得良效，并能同時清除臉部細(xì)小皺紋，但治療時痛苦大，恢復(fù)慢，術(shù)后色素沉著發(fā)生率為86%，限制了此術(shù)的推廣。1.2長火檔燒燒法制備用電離子手術(shù)儀或其它電燒灼器將皮膚病變組織直接燒焦去除。如高頻電離子儀治療雀斑，操作步驟：(1)將觸頭對著金屬物打火燒成球形；(2)選用長火檔，電壓調(diào)至7～10V;(3)用球形觸頭靠近雀斑表面掃描式地輕點，見雀斑變微黃色即可；(4)術(shù)后隨訪六個月。雖然這種方法能有針對性地點狀治療雀斑，但在除去雀斑的同時易損傷鄰近正常皮膚組織，這是后期色素沉著發(fā)生的基礎(chǔ)。1.3磨料研磨法利用機(jī)械力使皮膚病變磨損。手術(shù)采用面部神經(jīng)阻滯和皮下浸潤麻醉，用牙科臺鉆帶動磨削砂輪，以10000r/min的速度在面部皮損區(qū)磨削，其深度一般致創(chuàng)面出現(xiàn)密集之點狀出血為宜。術(shù)后7～14天創(chuàng)面自然愈合。王丹等報道術(shù)后出現(xiàn)皮膚色素沉著者占82.04%。此法門診不容易操作，多需住院治療，且手術(shù)創(chuàng)面較大，磨削深度不容易掌握。1.4接觸性冷凍治療用液氮將皮膚淺層組織細(xì)胞凍死后使其壞死脫落。將冷刀或圓珠芯冷凍器浸入到液氮中預(yù)冷，然后對準(zhǔn)面部雀斑進(jìn)行接觸性冷凍治療，接觸治療時間1～2秒。每個雀斑每次冷凍1～4次。受其非選擇性破壞原理的限制，難以解決術(shù)后瘢痕形成的問題。1.5麻醉前處理利用光的熱效應(yīng)進(jìn)行燒灼。治療方式：(1)通常不需麻醉，但有時為減輕患者痛苦，可用1%普魯卡因或1%～2%利多卡因溶液局部浸潤麻醉；(2)術(shù)前保護(hù)病變外的正常皮膚，暴露病變部位，術(shù)時將激光器刀頭垂直對準(zhǔn)病灶處，依次由外向內(nèi)掃描治療，直至病變組織完全清除為止。術(shù)后1～2個月內(nèi)定時復(fù)查。1.6皮膚損傷的治療采用簡單的、經(jīng)選擇吸收的脈沖激光對含有色素的結(jié)構(gòu)進(jìn)行大量破壞。通過使用一可選擇性吸收的波長，或小于或等于所需顯微結(jié)構(gòu)熱弛豫時間的一個脈寬，可將損傷有效地控制在所治療的組織范圍內(nèi)。應(yīng)用這些原理，只觸及內(nèi)生的色素（血紅蛋白、黑素）以及外生的色素（紋身墨水、石墨），而不會損傷附近的膠原，減少了留有傷疤的可能。激光能量在很短時間內(nèi)釋放出來，形成能量密度很高的巨脈沖，當(dāng)激光巨脈沖被病變的色素組織吸收后，會形成局部的沖擊波，將色素組織擊碎，然后被人體吞噬細(xì)胞吞噬吸收。根據(jù)Andersson和Parrish的選擇性光熱作用原理和生物組織的選擇性破壞原理，雀斑的黑素細(xì)胞對532nm吸收較強(qiáng)，加之生物組織對該波長的散射，532nm激光的能量將被局限在皮膚的表皮層，因而該波長對表淺性色素斑的治療最為有效。哈佛大學(xué)維爾曼激光醫(yī)療中心的RoxAnderson醫(yī)生的臨床實踐表明：用激光能量密度在2～5J/cm2的光斑治療一次，可得到非常理想的色素祛除效果而不會產(chǎn)生色素減退。2直接和間接法測量多年以來，對于面部某些色素性皮膚病的臨床療效評估，臨床上常用的方法有直接法和間接法兩大類。直接測量是靠皮膚活檢進(jìn)行的，但對面部雀斑采取活檢的方法判定療效對患者的損傷太大，比較痛苦，故可行性不大。間接方法大多數(shù)是靠肉眼觀察或借助放大鏡的幫助進(jìn)行定性描述，主觀因素影響較大，缺少客觀、科學(xué)的檢測方法和指標(biāo)。2.1計算機(jī)數(shù)據(jù)處理(1）患者在開始治療前與治療結(jié)束后拍照片比較，治療結(jié)束后，患者復(fù)診時由3位皮膚科醫(yī)師與患者本人結(jié)合照片靠肉眼觀察或借助放大鏡目測，共同評定療效。但首先，由于人眼產(chǎn)生視覺的機(jī)理非常復(fù)雜，不同人對顏色的視覺差異很大；其次，無法保證治療前后拍照的光源、光強(qiáng)度及清晰度能保持一致，在很大程度上影響了療效的客觀反映；再次，醫(yī)師與患者對治療效果評判標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識有很大差別；最后，醫(yī)師與患者的心理狀況又有很大不同，患者往往急于求成，不能客觀地看待雀斑色素的自然變化過程。結(jié)果，常常出現(xiàn)醫(yī)師評價雀斑的療效為顯效，而患者認(rèn)為未治愈的情況。患者認(rèn)為治療花費較大而沒有達(dá)到預(yù)期效果，就容易產(chǎn)生糾紛。(2）選取的每位患者在其面部皮損密度均勻部位分3個區(qū)，于術(shù)前術(shù)后照片用計算機(jī)圖像處理，分別對每塊治療單位面積為9.6cm2近圓形皮膚區(qū)域進(jìn)行觀察。這種評判方法利用計算機(jī)對圖像進(jìn)行數(shù)字化處理，克服了肉眼觀察的弊端，但它是對照片進(jìn)行處理，不能充分客觀反映患者面部雀斑的真實情況，在無法保證治療前后拍照的光源、光強(qiáng)度及清晰度保持一致性的前提下，仍然不能客觀、準(zhǔn)確、科學(xué)地反映真實的治療效果。2.2近年來，許多科學(xué)家做出了巨大的努力，進(jìn)行了更多的探索客觀、科學(xué)、準(zhǔn)確的療效評估方法，現(xiàn)將其情況展望如下2.2.1淺表角層細(xì)胞黑素粒徑測量成像分析系統(tǒng)陸洪光等人曾報道淺表角層細(xì)胞黏附技術(shù)，用透明黏附膠帶取下受檢部位的淺表角層細(xì)胞，保留在涂有氯化乙烯樹脂的玻片上，后用Fontana-Masson銀氨液處理，HE襯染，標(biāo)本干燥固定。然后，采用OptomaxV計算機(jī)成像分析系統(tǒng)定量測試淺表角層細(xì)胞黑素含量并觀察黑素顆粒形態(tài)。該系統(tǒng)由聯(lián)機(jī)光學(xué)顯微鏡、IBM/PSⅡ型電腦、OptomaxV影像分析儀和聯(lián)機(jī)照相機(jī)以及相應(yīng)的分析軟件組成。經(jīng)過該系統(tǒng)分析計算出細(xì)胞內(nèi)黑素顆粒占細(xì)胞面積的百分比。但是，該技術(shù)只能采集表皮淺表角層細(xì)胞，對其內(nèi)的黑素含量進(jìn)行測量。而雀斑是表皮基底層黑色素細(xì)胞生成的黑色素過多形成的，故使此項技術(shù)在色斑分析的臨床應(yīng)用中受到了很大的限制。2.2.2皮膚中黑素和血紅素的含量指示器—皮膚反射光譜測定這是反映膚色深淺的一個客觀手段，在遺傳學(xué)研究中可作為一種表型甚或更精確的遺傳特征，它的分析目的在于測量皮膚色素沉積的水平。目前使用較多的反射系數(shù)光譜分析儀器是PhotovoltColorWalk色度計，這是一種手?jǐn)y式三色色度計，用一組線性排列的光敏二極管測量特定波長的光的強(qiáng)度。三色比色法是一種與眼睛辨識顏色原理類似的客觀描述顏色的方法。通過三個精確的寬波濾光器（新儀器上的光敏二極管組），可以確定光的反射系數(shù)水平。顏色參數(shù)就是用這三個濾光器測得的反射系數(shù)水平總和及其間差異來定義的。最常用的顏色參數(shù)是1976年CIE(CommissionInternationald’Eclairage）建立的L’a’b’系統(tǒng)。在這個系統(tǒng)中，任一種顏色都可以用三個變量描述：L深淺變量，a紅綠變量，b黃藍(lán)變量，這樣每一種顏色都可用三維坐標(biāo)系中的一個點來表示。L值直接反映膚色的深淺或黑白，L值越大，膚色越淺，反之越深；a值表示紅斑的程度，間接反映了血紅蛋白濃度的高低，a值趨大，膚色趨深，L值亦趨低，反之膚色趨淺；b值與日曬有關(guān)，日曬開始后膚色由紅轉(zhuǎn)暗，a值變小，而b值則增大。根據(jù)這三個值，可以繪制出三維空間圖。黑素和血紅素是皮膚中兩種顯性的載色體。CIELab系統(tǒng)中的L值（三色色度計測量）和M值（窄帶分光計測量）被皮膚學(xué)研究者作為皮膚黑素含量指示器。但目前為止，該儀器主要用于測量皮膚色素沉積的水平，尚未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報道用于色斑內(nèi)色素沉積的分析。2.2.3接頭下皮膚檢測美能達(dá)CR-100色差計為接觸式測色儀器，探頭直徑10mm，對探頭下皮膚進(jìn)行測色。色差計采用標(biāo)準(zhǔn)C光源，探頭邊緣漏光可忽略不計。色差計（美能達(dá)CR-100等）可在選定機(jī)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)光源后，通過計算系統(tǒng)直接測得皮膚的色度值L’a’b’，方便、精確。2.2.4皮鏡輔助的色素性疾病診斷皮鏡是一種新近發(fā)展起來的、主要針對色素性皮膚病損的診斷工具,20世紀(jì)80年代在德國研制成功，90年代初傳入日本。在美國Medline醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)網(wǎng)上，至2001年3月有關(guān)皮鏡的文章不足20篇，在我國則尚未見到相關(guān)介紹和應(yīng)用皮鏡的報道。皮鏡的構(gòu)造非常簡單，由一個手柄和一個觀察鏡頭組成。觀察鏡頭可以對所觀察到的色素性病損進(jìn)行10倍放大。使用時，需要事先在觀察部位均勻地涂上一層與皮鏡配套使用的超聲波黏性凝膠。凝膠的作用一方面可以使鏡頭與觀察部位的皮膚良好貼合,另一方面還可以提高透過度，使觀察深度深入到表皮下；凝膠還可以有效減少不必要的光反射，使觀察效果更為清晰。皮鏡對各種色素性疾病的診斷，主要依靠鏡下觀察到的不同色素排列模式來進(jìn)行。這方面已有較多報道。皮鏡下，正常人無論皮膚色調(diào)濃或色調(diào)淡都可以觀察到比較規(guī)則的目網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（pigmentnetnetwork,PNW),PNW是由皮膚的溝嵴（reteridge）形成的，如果溝嵴較長，顏色較深，則目網(wǎng)就會更明了和清晰。不同色素性疾病的皮損在皮鏡下都有獨特的PNW。皮鏡可以在放大10倍的情況下對病損實施觀察，能夠清楚地看到一些通常肉眼難以辨別確認(rèn)的色素性疾病的微細(xì)構(gòu)造，可以觀察到表皮、表皮和真皮的境界，甚或真皮的上部，使診斷的準(zhǔn)確性大大提高。更為先進(jìn)的攝影皮鏡安裝了攝影放大鏡，可以將放大倍數(shù)增加到200倍，同時在與之相連的計算機(jī)屏幕上顯示出圖像，并通過數(shù)碼相機(jī)直接對選取的圖像進(jìn)行相應(yīng)的處理。皮鏡作為近年來新出現(xiàn)的以色素性疾病的診斷和鑒別診斷為主的非損傷性方法，以其特有的便攜、易操作、省時、經(jīng)濟(jì)、診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點，在色素性疾病的臨床診斷和治療中具有廣闊的應(yīng)用前景，是皮膚影像學(xué)特有的診斷方法，但在使用中也有需要注意的問題：首先，利用皮鏡進(jìn)行疾病的診斷時要求醫(yī)生具有一定時間的皮鏡使用經(jīng)歷，積累了較豐富的經(jīng)驗，才能充分發(fā)揮皮鏡的優(yōu)勢。其次，應(yīng)注意皮鏡使用適應(yīng)證的選擇。若不恰當(dāng)?shù)財U(kuò)大皮鏡的使用范圍，必然導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確性的下降和假陽性、假陰性病例的增加。因此，要進(jìn)一步完善使用皮鏡時診斷疾病的標(biāo)準(zhǔn)，以提高其診斷的準(zhǔn)確性。2.2.5圖像的采集和處理該檢測系統(tǒng)是我們在臨床中的一種全新嘗試，即采用圖像采集系統(tǒng)攝取局部雀斑圖像，治療前后所獲取的圖像在特定的圖像分析系統(tǒng)下逐個進(jìn)行分析，獲取各自的檢測值，然后進(jìn)行相關(guān)分析，評判治療效果。(1）圖像的獲取患者面部雀斑圖像經(jīng)CCD彩色攝像頭轉(zhuǎn)換為視頻信號，傳輸?shù)接嬎銠C(jī)中的圖像采集卡，并轉(zhuǎn)換為數(shù)字圖像供計算機(jī)處理、儲存、顯示、打印輸出等。采集裝置采用自動定位的方式，將患者的頭部固定于攝像裝置上，攝像頭可以進(jìn)行x軸、y軸的移動，而且移動軸上有刻度尺，可以準(zhǔn)確地記錄下每次拍攝所在的x軸、y軸的刻度。支撐整個攝像設(shè)施的支架可以以額托的中軸柱為圓心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，這個刻度值作為z軸的刻度。這樣就可以將每次采集圖像的xyz軸刻度記錄下來，以保證所采集治療前后圖像的位置一致。本裝置采用發(fā)光二極管所做成的光源，這種光源是一種冷光源，非常穩(wěn)定，不會因為曝光的長短產(chǎn)生不同的光照強(qiáng)度，保證了治療前后拍照光源、光強(qiáng)度及清晰度的一致性。本裝置通過計算機(jī)和圖像采集卡對圖像進(jìn)行編輯調(diào)整，避免了肉眼觀察的弊端。(2）圖像的處理雀斑的顏色最能表達(dá)其嚴(yán)重程度和治療效果，所以，雀斑顏色的轉(zhuǎn)變對療效評判有較大的價值。圖像處理過程就是采用先進(jìn)的數(shù)字信號處理技術(shù)，經(jīng)過彩色校正、平滑圖像的校正算法對雀斑圖像進(jìn)行顏色校正，在計算機(jī)顯示器上顯示出圖像的真實顏色，使其符合目視觀察診斷的要求。最后對得到的雀斑圖像計算像素點的個數(shù)以代表雀斑的面積，并將結(jié)果保存到數(shù)據(jù)庫中。對分離出來的雀斑像素值的RGB值進(jìn)行統(tǒng)計平均，最后的結(jié)果作為雀斑的顏色值；對正常皮膚部分的像素值進(jìn)行統(tǒng)計平均，所得結(jié)果作為正常皮膚的RGB值，這兩個值的差別作為雀斑和正常皮膚部分顏色的色差，也就是雀斑不同于正常皮膚部分顏色的定量值。最后得到的數(shù)據(jù)即