椎管內(nèi)麻醉 完整版

椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉腰麻SpinalAnesthesia硬膜外麻醉EpiduralAnesthesia骶管麻醉CaudalAnesthesia依據(jù)不同的穿刺部位，局麻藥的劑量、濃度和容量------引起不同程度的交感神經(jīng)阻滯痛覺缺失運(yùn)動(dòng)阻滯椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)癥？？甲狀腺手術(shù)？乳腺手術(shù)？心臟外科手術(shù)？椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)癥適應(yīng)癥外科操作可以在對(duì)患者不產(chǎn)生有害結(jié)果的(椎管內(nèi)麻醉）麻醉阻滯平面下完成。復(fù)合麻醉方式：必要時(shí)可考慮應(yīng)用“淺全麻”來保證有效的鎮(zhèn)靜和抗焦慮。最重要：保證外科操作所需的充分鎮(zhèn)痛，抗有害軀體反射。椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥？？？椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：1，患者拒絕/患者不能配合

患者不能保持穿刺時(shí)不動(dòng)，而使神經(jīng)結(jié)構(gòu)處于受到損害的危險(xiǎn)境地。

2，顱內(nèi)壓增高（理論上可導(dǎo)致腦干疝）相對(duì)禁忌癥（權(quán)衡利弊）：

凝血功能障礙：內(nèi)在的和特發(fā)的凝血功能障礙（華法林，肝素------時(shí)效，藥物拮抗，血漿）預(yù)計(jì)穿刺點(diǎn)皮膚，軟組織感染；嚴(yán)重低血容量，甚至休克；麻醉醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)；預(yù)先存在的神經(jīng)損傷，脊髓/脊椎病變（并非基于嚴(yán)格醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而是更多地從法律角度考慮）硬膜外VS腰麻//腰麻聯(lián)合硬膜外腰麻：

少量的藥物即可產(chǎn)生足夠的可復(fù)性痛覺缺失，避免了藥物的全身效應(yīng)（局麻藥毒性反應(yīng)），起效快，作用迅猛。不能連續(xù)用藥硬膜外：

需應(yīng)用大量的局麻藥，致使局麻藥全身效應(yīng)水平增加。可留置導(dǎo)管連續(xù)用藥。起效相對(duì)和緩。腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉外科操作時(shí)間是否需要術(shù)后鎮(zhèn)痛患者有無與兩種阻滯技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥？（肥厚性心肌病，年齡，血容量）解剖黃韌帶從枕骨大孔延伸至骶裂孔，雖然描述為一條韌帶，但實(shí)際上有左右兩條小黃韌帶組成，在后正中連接呈銳角而腹側(cè)是開放的黃韌帶自顱骨至骶骨并不是一個(gè)整體，甚至在同一椎間隙也如此，它的厚度，到硬膜的距離以及皮膚到硬膜的距離都隨所在椎管區(qū)域而改變。兩條小黃韌帶在中線處的連接是可變的，黃韌帶甚至在同一患者的不同椎體水平有或者沒有融合解剖蛛網(wǎng)膜和硬膜之間存在一個(gè)潛在的腔隙稱為硬膜下腔其內(nèi)只含少量漿液，允許硬膜與蛛網(wǎng)膜間相互滑動(dòng)?？山忉屟榕紶柺。赡苡捎谒幬镒⑷肫溟g，也可解釋硬膜外麻醉時(shí)沒有跡象表明藥物注入腦脊液而出現(xiàn)全脊麻現(xiàn)象。Blomberg應(yīng)用光纖技術(shù)證明了人類66%的尸檢試驗(yàn)可以輕易進(jìn)入硬膜下腔解剖硬膜外腔并非統(tǒng)一連續(xù)的腔隙，很大程度上是分段的；潛在的腔隙可因硬膜外推注液體而擴(kuò)張。Hogan：尸體實(shí)驗(yàn)證明，硬膜外腔注入液體后，液體在組織間的擴(kuò)散速度不同，從而解釋了臨床上：硬膜外腔藥物擴(kuò)散的不可預(yù)測性。單側(cè)麻醉甚至區(qū)段阻滯的現(xiàn)象存在。生理效應(yīng)心血管系統(tǒng)呼吸胃腸道功能肝腎功能生理效應(yīng)心血管效應(yīng)：交感神經(jīng)阻滯心率和動(dòng)脈血壓降低：類似靜脈聯(lián)合應(yīng)用α1和β腎上腺能受體阻滯劑交感神經(jīng)阻滯程度依賴于阻滯平面的高度：（交感神經(jīng)阻滯范圍在腰麻時(shí)高于感覺阻滯平面2-6個(gè)階段，硬膜外時(shí)是與感覺阻滯平面相同的。）交感神經(jīng)阻滯→靜脈+動(dòng)脈擴(kuò)張（75%血容量在靜脈系統(tǒng)），靜脈擴(kuò)張占優(yōu)勢。正常充足的血管內(nèi)容量十分重要。高位阻滯時(shí)，心率降低是由于阻滯了T1到T4發(fā)出的心加速纖維。硬膜外和腰麻對(duì)動(dòng)脈血壓的影響相同嗎？

一般觀點(diǎn)：硬膜外麻醉比腰麻時(shí)血壓下降的緩和些，起效緩慢些，下降幅度小一些。血壓的下降受其他多種因素影響，包括患者年齡和血管內(nèi)容量狀態(tài)。椎管內(nèi)麻醉的生理效應(yīng)呼吸效應(yīng)一般情況下椎管內(nèi)麻醉時(shí)肺功能參數(shù)變化對(duì)臨床影響較小潮氣量可維持不變，肺活量有輕度降低：與用力呼氣有關(guān)的腹肌麻痹引起補(bǔ)呼氣量降低，而不是由于膈肌功能降低引起的。腰麻時(shí)罕見的呼吸停止：多是由于腦干呼吸中樞低灌注。一旦心排出量和血壓恢復(fù)，呼吸通常也會(huì)恢復(fù)。阻滯平面過高：膈肌麻痹引起呼吸停止（全脊麻）椎管內(nèi)麻醉應(yīng)慎用于呼吸功能不全的患者。吸氣?。ǜ咂矫妫壕S持通氣。呼氣?。河行Э人裕宄尾糠置谖?；輔助通氣功能生理效應(yīng)胃腸道功能20%的患者圍術(shù)期惡心嘔吐與椎管內(nèi)麻醉有關(guān)------主要由無對(duì)抗的副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）活動(dòng)引起的胃腸蠕動(dòng)亢進(jìn)所致。阿托品可有效治療與高平面椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的惡心嘔吐胃腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，消化道收縮，為手術(shù)提供良好條件術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可能對(duì)胃粘膜有保護(hù)作用。（胃黏膜內(nèi)PH值高于全身鎮(zhèn)痛者）生理效應(yīng)肝腎：肝腎功能有強(qiáng)大的生理學(xué)儲(chǔ)備，可預(yù)見的肝腎血流降低，在臨床上并不重要尿潴留：致使膀胱功能麻痹的局麻藥濃度比阻滯下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的藥物濃度低。并發(fā)癥腰麻并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)改變：神經(jīng)損傷：1954，woolleyandRoe病例------腰麻穿刺針的另一端就是患者的神經(jīng)系統(tǒng)腰叢神經(jīng)損傷，馬尾綜合癥，感染腰穿后頭痛（最常見）：硬膜外血補(bǔ)片（90%+有效率）尿潴留背痛（brownandElman：25%外科患者無論采用何種麻醉方式都感到背痛。）意外的心搏驟停：過度鎮(zhèn)靜，缺氧，二氧化碳蓄積（不僅在脊髓麻醉后突發(fā)，這類事件在各類麻醉中可隨時(shí)發(fā)生。）增加腰穿后頭痛發(fā)病率的因素年齡年輕人發(fā)病率高性別女性高于男性穿刺針型號(hào)粗針發(fā)病率高于細(xì)針穿刺針斜口斜口與脊髓長軸方向平行發(fā)病率低妊娠妊娠時(shí)發(fā)病率高穿刺次數(shù)穿刺次數(shù)增加時(shí)發(fā)病率高并發(fā)癥硬膜外并發(fā)癥血管內(nèi)注藥（局麻藥全身毒性反應(yīng)）試驗(yàn)量

中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)：氧氣-控制氣道-抗抽搐發(fā)作-復(fù)蘇）蛛網(wǎng)膜下腔注藥（全脊麻）試驗(yàn)量預(yù)期外高平面應(yīng)注意辨別硬膜下腔注藥神經(jīng)損傷：腰叢/神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫

/感染等

硬膜外血腫更好的抗血小板藥物：ⅡｂⅢａ拮抗劑阿昔單抗，血小板聚集抑制因子氯吡格雷）待確定風(fēng)險(xiǎn)／收益評(píng)估低分子肝素：１停用低分子肝素１０－－１２ｈ可行椎管內(nèi)麻醉操作２操作后至少２小時(shí)再應(yīng)用低分子肝素３手術(shù)結(jié)束后至少１２小時(shí)才能使用低分子肝素椎管內(nèi)并發(fā)癥局麻藥中毒：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)（心血管衰竭需要的局麻藥劑量是引起抽搐劑量的4—7倍）中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮相-------中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制相-------心血管衰竭腦皮質(zhì)抑制性選擇性抑制---------抑制和易化性通路均被抑制。處理：保持氣道通暢，托下頜，面罩加壓給氧------喉罩/氣管插管控制抽搐：琥珀酰膽堿VS抗驚厥藥（咪唑安定）支持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)-------心血管復(fù)蘇脂肪乳操作：體位與體表標(biāo)志Forheadtoknees懸滴：負(fù)壓吸入阻力試驗(yàn)成人脊髓終止于：A腰1椎體下緣B腰2椎體下緣C腰3椎體下緣D腰4椎體下緣E胸12椎體下緣硬膜外麻醉給藥，先注入試驗(yàn)量的目的是：A明確麻醉效果B明確是否在硬膜外腔C防止大量局麻藥誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔D明確患者是否對(duì)該局麻藥過敏E確定麻醉阻滯平面硬膜外麻醉血壓下降的機(jī)制：A交感神經(jīng)