從古代文獻(xiàn)看穴施治的特點(diǎn)

從古代文獻(xiàn)看穴施治的特點(diǎn)

關(guān)于針灸和莫哈布西翁的表現(xiàn)，討論非常廣泛。討論的重點(diǎn)是確保針灸和莫哈布西翁的主導(dǎo)作用，并根據(jù)具體的主要癥狀分析布西翁的“功能”。這個問題不解決,那么我們近年來所進(jìn)行的一系列腧穴主治標(biāo)準(zhǔn)化的研究就無法推進(jìn)。要想在此問題上有所突破,必須首先明確腧穴主治的特點(diǎn);在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步考察腧穴主治表述形式的演變趨勢,只有這樣我們才能判斷所制定的腧穴主治表述規(guī)范是否真正反映了腧穴主治表述形式演變的自身規(guī)律。1同取足太陽委中穴治之方通過對古代針灸腧穴文獻(xiàn)的系統(tǒng)考察,發(fā)現(xiàn)其對腧穴主治的描述多為癥狀,而不是具體的病。即使某些穴的主治中出現(xiàn)病名,也多伴隨具有辨證意義的特異性癥狀。古代醫(yī)家總是不斷地從對不同病的針灸治療中概括、提煉出相關(guān)腧穴的特異性主治癥。從以下對“四總穴”之一的委中穴分析,可以很清楚地反映出腧穴主治的這一特點(diǎn)?！秲?nèi)經(jīng)》有關(guān)委中穴主治條文如下:“腰痛夾脊而痛,至頭然,目欲僵仆,刺足太陽郄中出血?！?《素問·刺腰痛》)“厥,夾脊而痛者,至頂,頭沉沉然,目然,腰脊強(qiáng),取足太陽腘中血絡(luò)?！?《靈樞·雜病》)“足太陽脈令人腰痛,引項脊尻背如重狀,刺其郄中太陽正經(jīng)出血,春無見血?！?《素問·刺腰痛》)“足太陽之瘧,令人腰痛頭重,寒從背起,先寒后熱然,熱止汗出,難已,刺郄中出血?！?《素問·刺瘧》)“風(fēng)痙身反折,先取足太陽及腘中及血絡(luò)出血?！?《靈樞·熱病》)“膀胱病者,小腹偏腫而痛,以手按之,即欲小便而不得,肩上熱若脈陷,及足小指外廉及脛踝后皆熱若脈陷,取委中央?！?《靈樞·邪氣藏府病形》)“血,取手太陽,不已,刺宛骨下,不已,刺腘中出血?！?《靈樞·雜病》)以上委中穴主治中,厥、腰痛、痙、瘧雖屬于不同的病,但都出現(xiàn)了項背、腰這些特定部位的病變,故同取足太陽委中穴治之。這與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治的道理相同,但針灸臨證更注重根據(jù)病變部位的特點(diǎn)辨癥取穴,這一點(diǎn)在《內(nèi)經(jīng)》以及古代針灸方中反映得非常明顯。另一方面,《內(nèi)經(jīng)》所述本穴主治中還包括膀胱病癥和足太陽經(jīng)病候“衄”,這反映了陽經(jīng)下合穴主治的共性規(guī)律。2穴治所依據(jù)的臨床治療病那么委中穴主治病癥是如何演變的呢?古今有代表性腧穴文獻(xiàn)對于本穴主治的描述如下:“委中,主熱病夾脊痛;瘧,頭重,寒從背起,先寒后熱,渴,渴止,乃出;腰痛,夾脊至頭然,目;筋急身熱,少腹堅腫時滿小便難,尻股寒髀樞痛外引季脅內(nèi)控八髎;遺溺,痔,篡痛,癲疾反折;衄血不止;風(fēng)痙?！?《黃帝明堂經(jīng)》)“腳弱無力,腰尻重,曲中筋急,半身不遂?！?《太平圣惠方》)“委中二穴,土也。在腘中央約文中動脈。足太陽脈之所入也,為合。治腰俠脊沉沉然,遺溺,腰重不能舉體,風(fēng)痹髀樞痛。今附:委中者血郄也。熱病汗不出,足熱,厥逆滿,膝不得屈伸,取其經(jīng)血,立愈。”(《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》)“主凡腰腳重痛于此刺出血,久固宿疹亦皆立已。”(《千金要方》卷三十)“治一切腰腿等癥。”(《竇太師秘傳》)“腰背委中求。”(《四總穴歌》)“主治腰腳腫痛,髀樞不利,膝不得屈伸,風(fēng)濕痿痹,半身不遂,急性吐瀉,心腹絞痛,大麻風(fēng),熱病汗不出,遺溺?！?1957年版南京《針灸學(xué)》)“主治腰背痛,下肢痿痹,腹痛,急性吐瀉,小便不利,遺尿,丹毒。”(第7版《針灸學(xué)》)以上《明堂經(jīng)》載委中穴主治匯集了《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于委中穴的所有主治,并增加了一條足太陽經(jīng)脈病候“篡痛,癲疾反折”;宋代兩部官修針灸學(xué)經(jīng)典已經(jīng)從大量具體的病癥中提煉出了基礎(chǔ)癥狀——腰腿部癥狀。需要說明的是,在20世紀(jì)50年代第1次針灸學(xué)標(biāo)準(zhǔn)研究的成果《針灸學(xué)》教材中“急性吐瀉,心腹絞痛”系刮痧療法適應(yīng)證,不宜作為本穴基礎(chǔ)主治。而早在《千金要方》就出現(xiàn)抽象程度很高的“凡腰腳重痛于此刺出血”的概括,接下來到《竇太師秘傳》的“治一切腰腿等癥”,直到最后《四總穴歌》的“腰背委中求”更為精練的概括。整個提煉的過程頗似數(shù)學(xué)中的“提取公因式”,經(jīng)過不斷地“提取”,最后將不同病中共同的癥狀組合提取出來。由此不難看出:疾病癥候越多,能夠提取出的共性癥狀組合就越少,其概括程度也就越高。腧穴主治的演變呈現(xiàn)出“從簡至繁”“由博返約”的總規(guī)律。發(fā)展到最后成熟階段,腧穴主治將主要以特定的主治范圍加以表述,這時腧穴的主治項下列舉的具體病癥將越來越少,而主治范圍卻越來越大(概括程度越來越高),即內(nèi)涵越小,外延越大。腧穴主治雖然原本從對一個個具體病或癥的治療中提煉而來,而一旦提煉出來,便具備了普遍意義,“有是癥而取是穴”,不論什么病,只要出現(xiàn)了該穴所主的特異癥狀——多為特定部位的癥狀,即取該穴治之,而不再受原先具體病的限制。從這一典型實(shí)例可以得出這樣一個結(jié)論:要概括、提煉出一個腧穴的概括程度較高的特異癥狀,必須要具有足夠多的病癥治療的經(jīng)驗(yàn)積累。腧穴主治所依據(jù)的臨床治療病癥越多——換言之,在初始文獻(xiàn)中所記載的主治病癥越多的腧穴,人們對其主治作用規(guī)律才把握得越準(zhǔn)。如果原本只有非常具體的一二條病癥治療經(jīng)驗(yàn),就很難概括出該穴的特異性主治癥狀,即使概括出來,也不一定具有普遍指導(dǎo)意義。這也是為什么那些臨床應(yīng)用較少的腧穴主治癥的總結(jié),遠(yuǎn)沒有達(dá)到像“四總穴”主治這樣高的概括程度的重要因素。鑒于此,這次的“腧穴主治國家標(biāo)準(zhǔn)”的研究,對于那些臨床應(yīng)用較廣的腧穴,力求提煉出基礎(chǔ)癥狀,而盡可能淡化具體病的列舉。確有必要提及病名,在表述上也提示其為舉例性質(zhì)。3中醫(yī)病因病機(jī),發(fā)病有異由于古代文獻(xiàn)及現(xiàn)行針灸教材中對于腧穴主治,特別是特定穴的主治病癥的記載,有越來越多的趨勢,且看不出明顯的規(guī)律性,給學(xué)生的學(xué)習(xí)和針灸醫(yī)生的臨床應(yīng)用都帶來一定的困難。為改變這一狀況,人們進(jìn)行了多方面的探索。最初有人提出這樣的想法:根據(jù)腧穴主治,另設(shè)類似中藥“功能”的表述,以執(zhí)簡馭繁。于是按照中醫(yī)方藥治療“八法”,將腧穴分為溫、清、消、補(bǔ)、汗、吐、下、和八大類,并總結(jié)出諸如“活血化瘀”“溫中健脾”“補(bǔ)腎益氣”“清熱解毒”“清肺止咳”等完全移植中藥“功能”模式的針灸腧穴“功能”。然而,腧穴沒有與中藥五味、四性相對應(yīng)的屬性,以及腧穴主治針對特定部位癥狀這一特點(diǎn),從根本上排除了概括與中藥功能相對應(yīng)的“腧穴功能”的實(shí)際意義。以下再舉另一個“四總穴”之一的足三里穴的主治分析如下:“邪在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內(nèi),行善掣節(jié),時腳腫,取之行間以引脅下,補(bǔ)三里以溫胃中,取血脈以散惡血,取耳間青脈,以去其掣。”(《靈樞·五邪》)“邪在脾胃,則病肌肉痛。陽氣有余,陰氣不足。則熱中善饑;陽氣不足,陰氣有余,則寒中腸鳴腹痛。陰陽俱有余,若俱不足,則有寒有熱。皆調(diào)于三里?！?《靈樞·五邪》)“腹中常鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸,刺肓之原、巨虛上廉、三里……飲食不下,膈塞不通,邪在胃脘,在上脘則刺抑而下之,在下脘則散而去之?！?《靈樞·四時氣》)“胃病者,腹脹,胃脘當(dāng)心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下,取之三里也?！?《靈樞·邪氣藏府病形》)“氣在于腸胃者,取之足太陰、陽明,不下者取之三里?！?《靈樞·五亂》)“善嘔,嘔有苦,長太息,心中,恐人將捕之,邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽。取三里以下胃氣逆,則刺少陽血絡(luò)以閉膽逆,卻調(diào)其虛實(shí)以去其邪?！?《靈樞·四時氣》)“腸中不便,取三里,盛瀉之,虛補(bǔ)之。”(《靈樞·四時氣》)“小腹痛腫,不得小便,邪在三焦約,取之太陽大絡(luò),視其絡(luò)脈與厥陰小絡(luò)結(jié)而血者,腫上及胃脘,取三里?！?《靈樞·四時氣》)“胃者水谷之海,其輸上在氣街,下至三里?！?《靈樞·海論》)以上《內(nèi)經(jīng)》所述足三里穴主治,不論其具體的癥狀如何復(fù)雜,最后都落實(shí)到胃中、胃、胃脘、脾胃、腸胃、腸中這些特定的部位上,而且強(qiáng)調(diào)這些部位,不論表現(xiàn)為什么具體的癥狀,也不論引起這些癥狀的病機(jī)是“陽氣有余,陰氣不足”“陽氣不足,陰氣有余”“陰陽俱有余,若俱不足”“有寒有熱”,其針灸取穴“皆調(diào)于三里”。惟一一條出現(xiàn)“溫胃中”,文前明確冠以“補(bǔ)三里”字樣,與同段其他取穴表述不同,說明其“補(bǔ)”的作用在于手法而不在足三里穴本身。這一特點(diǎn)在《內(nèi)經(jīng)》《明堂經(jīng)》中反映得非常突出,不僅是像胃腸這類部位局限的病癥取穴如此,即使像“熱病”“瘧”等全身性病癥的取穴,依然是要辨具體的部位:“帝曰:夫子言治熱病五十九俞,余論其意,未能領(lǐng)別其處,愿聞其處,因聞其意。岐伯曰:頭上五行行五者,以越諸陽之熱逆也;大杼、膺俞、缺盆、背俞,此八者,以瀉胸中之熱也;氣街、三里、巨虛、上下廉,此八者,以瀉胃中之熱也;云門、髃骨、委中、髓空,此八者,以瀉四肢之熱也;五臟俞旁五,此十者,以瀉五臟之熱也。”(《素問·水熱穴論》)“熱病始手臂痛者,刺手陽明、太陰而汗出止。熱病始于頭首者,刺項太陽而汗出止。熱病始于足脛?wù)?刺足陽明而汗出止?！?《素問·刺熱》)“刺瘧者,必先問其病之所先發(fā)者,先刺之。先頭痛及重者,先刺頭上及兩額兩眉間出血。先項背痛者,先刺之。先腰脊痛者,先刺郄中出血。先手臂痛者,先刺手少陰陽明十指間。先足脛酸痛者,先刺足陽明十指間出血。”(《素問·刺瘧》)腧穴主治的這個特點(diǎn)從根本上決定了它不能套用中藥的“功能”模式,如用溫中健脾、溫胃散寒、補(bǔ)中益氣、通腑利腸等等來描述足三里穴的功能。人們之所以不懈地試圖增補(bǔ)腧穴主治的“功能”,其中一個重要原因恐怕在于想為當(dāng)前流行的完全套用方藥方解模式的針灸“方解”建立理論基礎(chǔ)。如果沒有與中藥功能相對應(yīng)的“腧穴功能”,那么現(xiàn)行的針灸方解就缺乏理論依據(jù),也就難以形成如方藥“理、法、方、藥”環(huán)環(huán)相扣的辨證論治體系。于是人們總是想方設(shè)法地嘗試著補(bǔ)上這一理論空缺。據(jù)筆者考察,典型的針灸方解在《內(nèi)經(jīng)》就有明確記載:“邪在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內(nèi),行善掣節(jié),時腳腫,取之行間以引脅下,補(bǔ)三里以溫胃中,取血脈以散惡血,取耳間青脈,以去其掣。”(《靈樞·五邪》)“善嘔,嘔有苦,長太息,心中,恐人將捕之,邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽。取三里以下胃氣逆,則刺少陽血絡(luò)以閉膽逆,卻調(diào)其虛實(shí)以去其邪”。(《靈樞·四時氣》)以上二方,明言取三里作用是針對靶點(diǎn)“胃”;取行間穴是針對靶點(diǎn)“脅下”;取耳間青脈(后演化為脈、顱息二穴)以“去其掣”;取血絡(luò)以“散惡血”。這說明古人對腧穴主治作用有高度概括,不然何以能寫出如此精辟的針灸方解來!只是這種概括主要著眼是作用部位,其次是作用類型(大致相當(dāng)現(xiàn)代概括的腧穴“特殊作用”)。后者的概括要比前者困難得多,因此后世有關(guān)腧穴主治作用的概括以前者為主。古代文獻(xiàn)關(guān)于腧穴主治作用部位特點(diǎn)的論述舉例:“肚腹三里留,腰背委中求,頭項尋列缺,面口合谷收?！?《四總穴歌》)“抑又聞心胸病,求掌后之大陵;肩背患,責(zé)肘前之三里。冷痹腎敗,取足陽明之土;連臍腹痛,瀉足少陰之水。脊間心后者,針中渚而立痊;脅下肋邊者,刺陽陵而即止。頭項痛,擬后溪以安然;腰腳疼,在委中而已矣?！?《通玄指要賦》)“頭面之疾針至陰,腿腳有疾風(fēng)府尋。心胸有病少府瀉,臍腹有病曲泉針。肩背諸疾中渚下,腰膝強(qiáng)痛交信憑。脅肋腿叉后溪妙,股膝腫起瀉太沖?！?《肘后歌》)古代文獻(xiàn)關(guān)于腧穴主治作用類型特點(diǎn)的論述舉例:“或針風(fēng),先向風(fēng)府、百會中。或針?biāo)?水分夾臍上邊取?；蜥樈Y(jié),針著大腸泄水穴。或針勞,須向膏肓及百勞?；蜥樚?氣海、丹田、委中奇?；蜥槡?膻中一穴分明記。或針?biāo)?肺俞、風(fēng)門須用灸?；蜥樚?先針中脘、三里間?；蜥樛?中脘、氣海、膻中補(bǔ)。番胃吐食一般醫(yī),針中有妙少人知?！?《行針指要歌》)基于對腧穴主治這一特點(diǎn)的認(rèn)識,古代一些針灸腧穴專書開始出現(xiàn)以特定的部位或范圍來概括腧穴主治的苗頭。試以清代《循經(jīng)考穴編》為例:“絲竹空:主目疾,主頭風(fēng)。又主一切頭面眉目或腫赤或癢麻,及面掣眉跳,目內(nèi)紅痛?！卑?此處“或腫赤或癢麻,及面掣眉跳,目內(nèi)紅痛”是對“一切頭面眉目”的舉例,以下同?！澳看?主一切目疾:青盲內(nèi)障,宜先瀉后補(bǔ);暴赤腫疼,宜單瀉之?！薄肮饷?一切目疾?！薄熬γ?主一切目疾:眼紅腫痛,迎風(fēng)冷淚,內(nèi)外翳障。”“合谷:凡一切頭面諸證及中風(fēng)不語,口眼斜,狂邪癲厥,頭風(fēng)目疾,無不治之?！薄柏S隆:主哮喘氣急,一切風(fēng)痰壅盛?！薄半[白:一切脾病,皆能治之?！痹诂F(xiàn)代針灸學(xué)教材中,對于少量腧穴主治的概括在某種程度上不自覺地表現(xiàn)出這種以特定部位或范圍概括腧穴主治的苗頭,例如:“目窗:主要對眼疾患,內(nèi)眼有效?！?《新編針灸學(xué)》)“太陽:偏頭痛,一切目疾?！?《中國針灸學(xué)》)“小骨空:一切目疾。”(《中國針灸學(xué)》)可惜這一思路的火花沒有及時地被有準(zhǔn)備的頭腦捕捉到,以致于經(jīng)過幾十年的探索,人們一直沒有尋找到明確的方向。由此不難看出,腧穴主治的表述,其主要模式為用特定部位概括,或者在所概括的“部位”下列舉成熟、常用的病癥。這將是腧穴主治表述的發(fā)展趨勢。其次是用類屬病癥概括,這種概括的難度要大得多,需要的時間也更長,至少在現(xiàn)階段還難以實(shí)現(xiàn)。人們或許會問,既然腧穴主治可以用作用部位概括,是否仍然可以仿照中藥“功能”的模式概括出相應(yīng)的腧穴主治的功能?比如用調(diào)節(jié)、調(diào)理、調(diào)和、調(diào)治等字樣將作用部位連接起來形成4個字或8個字的句式。研究的結(jié)果表明,這樣處理既無必要,也行不通。例如“足三里”穴,可以寫成“調(diào)理脾胃”,但如果腧穴的主要作用部位少于或多于2個,又如何表述?最大的困難還在于,不少腧穴(特別是陽經(jīng))的主治作用部位不是臟腑,而只是一般的體表部位,又如何表述?能寫出調(diào)口和耳、調(diào)胸理背這樣的表述嗎?與其這樣以辭害意,何不采用古人直接表述的方法,直接寫腧穴的主要作用部位。例如足三里作用于胃脾;合谷作用于口齒等等。這里需要說明的是:概括腧穴的作用部位,應(yīng)當(dāng)針對其主要作用的部位,即所謂靠近靶心的部位,而不是羅列整個靶區(qū)。如前所述,腧穴主治的演變遵循從具體到一般的總規(guī)律,然而具體每一個腧穴,因其主治范圍大小不一,臨床應(yīng)用的頻度不同,人們對其主治特點(diǎn)把握的程度也就不同,難以通過一次研究就達(dá)到理想的狀態(tài)。腧穴主治需要概括,以執(zhí)簡馭繁,但是不能完全套用中藥“功能”的模式。應(yīng)當(dāng)說,此項工作的難度很大,此次研究只是一次示范性的研究,先邁出一小步,為今后的此類研究先開一個頭而已。如果此項研究做好了,我們就能夠?qū)懗鱿瘛秲?nèi)經(jīng)》中那樣真正對針灸臨床有指導(dǎo)意義的針灸“方解”,針灸的辨證論治才能真正落到實(shí)處,并最終建立起符合針灸自身規(guī)律的診療體系,也才能從根本上改變針灸腧穴理論與臨床相脫節(jié)的現(xiàn)狀。4穴的治得程度輕古代腧穴主治的歸