胃-腎靜脈分流道栓塞治療食管胃底靜脈曲張19例

胃-腎靜脈分流道栓塞治療食管胃底靜脈曲張19例

食管內(nèi)動脈血栓形成是一種常見的臨床疾病，第一次破裂出血的死亡率約為50%。目前治療食管、胃底靜脈曲張出血的方法較多,但仍存在著不盡完善的問題。根據(jù)文獻報道的方法,我院自1997年至2000年為19例食管胃底靜脈曲張病人施行股靜脈穿刺、插管,經(jīng)胃-腎靜脈分流道(spontaneousgastro-renalshunt,SGRS)栓塞胃底曲張靜脈,治療、預防胃底靜脈破裂出血,療效較好,現(xiàn)報告如下。1材料和方法1.1患者性別、年齡本文共19例,男15例,女4例,年齡40～73歲。其中急性上消化道大出血5例,擇期治療14例。其中有10例病人接受過胃鏡下注射硬化劑治療。1.2栓塞劑的選擇股靜脈穿刺成功后,導管經(jīng)下腔靜脈選插至左腎靜脈,然后送入超滑型導絲尋找胃-腎自發(fā)分流道口,透視下見導絲進入胃底區(qū)靜脈,順導絲送入導管,行血管造影攝X線片,根據(jù)造影所示分流道直徑大小,選擇、更換直徑在10～12mm的球囊導管,閉塞分流道后,再次行血管造影,依據(jù)血管造影顯示胃底靜脈曲張的程度及食管靜脈、門脈顯影情況,選擇合適的栓塞劑及其用量。抽出球囊近心側(cè)靜脈內(nèi)血液(約20～30ml)推注“栓塞劑”,觀察15～25min后,回抽曲張靜脈內(nèi)剩余栓塞劑,再次行血管造影,拔除導管,加壓止血、包扎。本組選用5%魚肝油酸鈉和1%乙氧硬化醇做栓塞劑,劑量:與術(shù)前回抽靜脈血液量相同約15～26ml,平均20.5ml。單獨用5%魚肝油酸鈉栓塞14例;5%魚肝油酸鈉+1%乙氧硬化醇混合栓塞5例。栓塞后觀察時間:15min2例;20min3例;25min14例。回抽剩余栓塞劑8～14ml,平均11ml。2胃底理想檢查本組5例急性上消化道出血病人止血成功率80%(4/5);擇期治療14例病人,胃底靜脈曲張消失率為93.7%(13/14)。生存的17例,一個月后行胃鏡(9例)檢查、上消化道鋇餐造影(8例)檢查,均顯示胃底靜脈曲張消失或曲張征象明顯減輕。本組死亡2例,1例系急性上消化道大出血,經(jīng)SGRS栓塞治療后48h死于肝腦綜合征;另1例于SGRS栓塞治療后3周,再次上消化道大出血,嘔血約1500ml,搶救無效死于門診急診室。本組沒有發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。3討論3.1靜脈模擬門靜脈門脈高壓癥,門-體側(cè)支循環(huán)通常有三組:①胃冠狀靜脈與食管下段靜脈吻合→奇或半奇靜脈→上腔靜脈;②臍靜脈開放→胸、腹壁靜脈→上、下腔靜脈;③直腸上靜脈→直腸靜脈叢→直腸下靜脈→下腔靜脈。但近年來有學者研究發(fā)現(xiàn)除上述三組側(cè)支循環(huán)外,肝硬化門脈高壓癥一部分患者,門靜脈系統(tǒng)血液至少經(jīng)另外四條途徑分流入左腎靜脈→下腔靜脈。即:①脾靜脈側(cè)支→左腎靜脈→下腔靜脈;②胃靜脈(主要是胃短靜脈)→左腎靜脈→下腔靜脈;③脾靜脈側(cè)支→左膈靜脈→左腎上腺靜脈→左腎靜脈→下腔靜脈;④脾靜脈→胰腺靜脈→左腎靜脈→下腔靜脈。在SGRS栓塞治療過程中,尋找左腎靜脈開口、確認分流通道是整個操作技術(shù)的關(guān)鍵點。3.2胃-腎靜脈分流道對門脈高壓癥如何判定是否存在SGRS分流通道,是治療之前必須要確定的診斷問題。主要方法有:門脈血管造影、MRI、彩色超聲波和增強CT等。我們的體會是增強CT(圖1)檢查較為簡便可靠,其特征是:在增強質(zhì)量良好的CT片上,胃底靜脈曲張顯示為蔓狀增強的血管影,其下方層面可以見到單支血管匯入左腎靜脈。此即胃-腎靜脈分流道。此血管與脊柱的距離也可作為血管造影時選插的大致標志。另外,CT血管重建顯示更為清晰(圖2)。3.3操作要點和要點(1)確認sdrs分流通道一般情況下難度術(shù)前仔細分析CT和/或MRI及彩色超聲波所顯示SGRS分流通道存在的征象,術(shù)中再依據(jù)靜脈血管造影資料,確認SGRS分流通道一般情況下難度并不大。當導管插入下腔靜脈→左腎靜脈后,更換超滑型導絲,尋找SGRS分流通道,經(jīng)血管造影確認后,選用直徑適當?shù)那蚰覍Ч?即可行栓塞治療(圖3)。(2)栓塞劑的注意事項由于胃底曲張靜脈管壁薄,行走紆曲,在插管過程中操作應(yīng)輕柔,注射栓塞劑壓力不宜過高,速度不宜過快。一般可通過試注造影劑估測栓塞劑的用量和灌注的速度。灌注完栓塞劑后,應(yīng)保持球囊充盈觀察15～20min,再回抽可能剩余的栓塞劑(避免多余的栓塞劑誤入體循環(huán)),方可松弛球囊。對不存在明確SGRS分流通道者,不能實行此方法治療;對食管靜脈曲張破裂出血,此方法