經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療操作規(guī)范專家共識(完整版)

經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療操作規(guī)范專家共識（完整版）一、概述局部消融是治療肝臟腫瘤的重要手段之一，包括物理消融及化學消融。射頻消融(radiofrequencyablation．RFA)是目前常用的物理消融治療方法之一，其原理是應用頻率<30MHz的電磁波(通常在375—500kHz之間)所產(chǎn)生的電磁熱能造成組織凝固壞死．達到滅活腫瘤的目的。治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡和開腹手術(shù)3種。經(jīng)皮RFA是在影像引導下對腫瘤進行消融治療，影像引導方式包括x線透視、超聲、CT和MRI等，具有微創(chuàng)、相對安全、療效確切、可重復應用等優(yōu)點，是不適合外科切除或肝移植的早期原發(fā)性肝癌首選治療方法；對不適合外科切除的中晚期原發(fā)性肝癌及肝臟轉(zhuǎn)移癌，RFA也是綜合治療方法之一。另外，RFA也可應用于肝臟良性實體腫瘤的消融治療。經(jīng)皮肝臟腫瘤RFA雖為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，但也存在潛在的治療風險，甚至有可能產(chǎn)生危及患者生命的嚴重并發(fā)癥。為了更好地規(guī)范操作技術(shù)以減少并發(fā)癥、提高治療效果，中華醫(yī)學會放射學分會介人學組特制訂此專家共識，以指導臨床。二、影像引導x線透視、超聲、CT和MRI等均可用于經(jīng)皮肝臟腫瘤RFA治療的引導及監(jiān)控，目前多應用超聲和CT引導及監(jiān)控，不推薦x線透視引導。1．X線透視引導：X線透視引導穿刺定位，需結(jié)合術(shù)前動脈化療栓塞或動脈栓塞(transeatheterarterialchemoembolization0rtranscatheterarterialembolization．TACE或TAE)，通過碘化油標記腫瘤后再行RFA治療。缺點是術(shù)中難以評估消融效果．操作者及患者均受到一定劑量的X線輻射。2．超聲引導：超聲引導的優(yōu)點是實時引導穿刺，操作簡單；可根據(jù)消融過程中產(chǎn)生的一過性高回聲區(qū)評估腫瘤損毀大概范圍；超聲造影還可即刻評價腫瘤的滅活情況。超聲引導的缺點是影像引導存在盲區(qū)：圖像質(zhì)量易受消融過程中產(chǎn)生的氣泡偽影干擾，影響下一位點的消融治療。應用超聲與CT或超聲與MRI影像融合技術(shù)可在一定程度上彌補單純超聲引導的不足。3．CT引導：CT圖像密度分辨率高，可清晰顯示進針路徑、射頻電極針與腫瘤及周圍組織的關(guān)系，定位精準，無盲區(qū)；可根據(jù)消融后組織壞死產(chǎn)生的低密度區(qū)評價腫瘤損毀的大概范圍，井可應用增強掃描評價腫瘤滅活情況。缺點是穿刺存在一定盲目性，進針過程不能實時引導，常需反復穿刺、掃描；此外，患者受到一定劑量的x線輻射。4．MRI引導舊J：MRI引導的優(yōu)點是軟組織對比度及空間分辨率較高，腫瘤位置及與周圍組織關(guān)系顯示清晰、定位精準；可任意平面成像，有利于選擇最佳進針路徑；無X線輻射；能實時監(jiān)測消融區(qū)溫度場變化，評價腫瘤損毀的大概范圍。MRI引導的缺點主要是需使用磁兼容器械，價格相對較高。在實際工作中可根據(jù)具體情況選擇合適的引導方式，也可將多種引導方式結(jié)合使用。三、射頻電極針目前射頻電極針可分為單極和雙極2種類型?？墒褂脝蝹€或多個電極針直接穿刺至腫瘤內(nèi)進行單點或多點疊加適形RFA治療。1．單極射頻電極針：有1個活性電極，同時擁有1個或幾個回路電極板。包括多針尖伸展型、冷循環(huán)型和灌注型等不同的設計。(1)多針尖伸展型射頻電極針：具有一個較粗的套管針。其內(nèi)可伸出多個子電極針。(2)冷循環(huán)型射頻電極針：電極針內(nèi)部有一個密閉的管腔，可通過向管腔內(nèi)注射冷卻生理鹽水等對電極針活性端進行冷卻，防止射頻電極針活性端周圍組織炭化。冷循環(huán)型射頻電極針可分為單束型及三針集束型，后者較前者單點消融體積大。(3)灌注型射頻電極針：射頻電極針的尖端有小孔，可通過小孔向消融組織內(nèi)注射液體(常為生理鹽水)防止組織炭化，增大消融體積。2．雙極射頻電極針：由2根電極針組成(分別為活性電極和回路電極)或在1根電極針的尖端同時具有活性電極和回路電極，無需回路電極板。體內(nèi)有金屬植入物及心臟起搏器的患者宜選擇雙極射頻電極針。四、適應證和禁忌證1．適應證：(1)原發(fā)性肝癌：不適合手術(shù)切除的直徑≤5cnl單發(fā)腫瘤?；蜃畲笾睆健?cm的多發(fā)(《3個)腫瘤，無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移；不適合手術(shù)切除的直徑>5Cnl單發(fā)腫瘤，或最大直徑>3cnl的多發(fā)腫瘤，RFA可作為根治或姑息性綜合治療的一部分，推薦RFA治療前聯(lián)合TACE或TAE；RFA還可用于肝移植前控制腫瘤生長以及移植后肝內(nèi)復發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療。(2)肝臟轉(zhuǎn)移癌：如果肝外原發(fā)病變能夠得到有效治療，可進行肝臟轉(zhuǎn)移癌RFA治療。消融治療中對腫瘤大小及數(shù)目的規(guī)定尚無共識。在多數(shù)臨床試驗中，將腫瘤最大直徑≤5cm、數(shù)目≤5個作為治療指征”。(3)肝血管瘤：有臨床癥狀，腫瘤直徑>5cln。增大趨勢明顯。RFA可作為治療方法之一。2．禁忌證：(1)病灶彌漫；(2)合并肝外血管、膽管癌栓；(3)腫瘤侵犯空腔臟器；(4)肝功能Child—PushC級；(5)不可糾正的凝血功能障礙；(6)患者處于急性感染狀態(tài)，尤其是膽系感染；(7)心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭；(8)美國東部腫瘤協(xié)作組(easterncollaborativeoncologygroup，ECOG)體力狀態(tài)評分H副>2級(表I)；(9)妊娠期患者。五、術(shù)前準備I．設備和材料：射頻消融治療儀、射頻電極針、穿刺架或定位導航系統(tǒng)、引導針(CT或MRI引導用)等。保證影像引導設備及射頻消融治療儀處于正常工作狀態(tài)。MRl引導時，需使用磁兼容設備及耗材。全身麻醉需配備呼吸機及相關(guān)設備。2．常規(guī)檢查：患者需在2周內(nèi)接受血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標志物，血型檢查和感染篩查，心電圖、X線胸片等檢查。3．影像檢查：患者需在2周內(nèi)行肝臟超聲(有條件者可行超聲造影)、增強CT或增強MR檢查，也可行PET-CT檢查，觀察腫瘤位置、大小、數(shù)目、形狀，與大血管、膽管及周圍臟器的關(guān)系，指導進針路徑。推薦術(shù)前至少進行增強cT或增強MRI一項檢查。4．病理檢查：為明確診斷，建議行病灶穿刺活檢病理檢查。5．制定消融方案：根據(jù)患者病情和醫(yī)院條件確定適宜的引導方式、射頻電極針類型及型號。確定穿刺點、進針路徑及布針方案。6．藥品準備：術(shù)前應準備麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止吐、止血等藥物，急救設備和藥品。7．患者準備：(1)患者及家屬(被委托人)簽署手術(shù)知情同意書；(2)局部麻醉前4h禁飲食，全身麻醉前12h禁食、前4h禁水；(3)手術(shù)區(qū)常規(guī)備皮；(4)建立靜脈通道。六、操作步驟1．麻醉：目前最常用的方式為穿刺點局部麻醉聯(lián)合術(shù)中靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。這種麻醉方法的優(yōu)點是操作簡單、風險小，術(shù)中患者配合好。對于兒童、術(shù)中不能配合、預計手術(shù)時間長、腫瘤位于疼痛敏感部位的患者，采用全身麻醉。麻醉前評估可參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(AmericanSocietyofAnesthesiologists．ASA)的分級標準m1(表2)，≤nl級的患者方可進行RFA治療，術(shù)中監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度等。2．術(shù)前定位：術(shù)前行影像定位，選擇最佳治療體位及進針路徑，進針路徑須經(jīng)過部分肝組織，避開大血管、膽管及重要臟器，標記穿刺點。3．RFA治療：手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點局部麻醉。在影像引導下，射頻電極針沿進針路徑穿刺至消融靶區(qū)。cT及MRI引導時，射頻電極針可在引導針引導下穿刺或直接穿刺，應分步進針．根據(jù)預消融靶點調(diào)整穿刺角度及深度，掃描確認射頻電極針活性端到達預消融靶點后固定射頻電極針。并記錄射頻電極針的角度、深度，避免手術(shù)過程中射頻電極針移位。RFA時根據(jù)射頻消融治療儀的類型、射頻電極針的型號、腫瘤大小及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系設置治療參數(shù)。超聲引導應先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤。為確保腫瘤消融治療效果，消融范圍應包括腫瘤及瘤周0．5—1．0cln肝組織，以獲取消融邊緣。具體：(1)小腫瘤：腫瘤個數(shù)≤3個、直徑<3cIll者，單次完成RFA治療。(2)中腫瘤：直徑3～5cnl的腫瘤，單次多點疊加完成RFA治療。(3)大腫瘤：對直徑>5cm的腫瘤，推薦RFA前應用TACE或TAE治療一。大腫瘤RFA治療，采用多點疊加適形消融治療．根據(jù)腫瘤情況并結(jié)合患者的肝功能及體能狀況制定治療方案，可單次也可分次完成消融治療。(4)鄰近膽囊、胃腸道、膈肌的腫瘤：在引導方式的選擇上，盡量選擇腫瘤顯示清晰的引導方式。首先消融鄰近重要臟器的腫瘤，對該部分腫瘤也可聯(lián)合化學消融，必要時采取一定的保護措施，避免鄰近臟器的熱損傷。(5)突出于肝臟表面的腫瘤：對這一部位的腫瘤，應避免直接穿刺，進針路徑需經(jīng)過肝組織到達腫瘤。推薦術(shù)前進行TACE或TAE治療，腫瘤內(nèi)碘化油沉積密實后可直接穿刺腫瘤。(6)肝臟尾狀葉腫瘤：避開下腔靜脈、門靜脈、主要膽管及胃腸道等重要器官，經(jīng)右肝或左肝入路穿刺至腫瘤。4．治療結(jié)束后處理：根據(jù)腫瘤消融時超聲顯示的一過性高回聲區(qū)、CT顯示的低密度區(qū)及Mm顯示的溫度場評估腫瘤損毀大概范圍；也可行超聲造影、增強cT、增強MRI檢查評估。確認消融區(qū)達到預消融范圍后撤出射頻電極針，同時行針道消融，并行影像檢查確認有無出血、氣胸等并發(fā)癥。5．治療過程中注意事項：(1)穿刺前對患者進行呼吸及屏氣訓練，確保進針路徑與腫瘤位置關(guān)系相對一致。(2)穿刺路徑應經(jīng)過部分肝組織，盡可能避免直接穿刺腫瘤。(3)穿刺時應準確定位，避免多次穿刺導致腫瘤種植、鄰近組織損傷或腫瘤破裂出血等。(4)如果射頻電極針已穿刺至腫瘤內(nèi)但需調(diào)整位置時，應原位消融后再進行調(diào)整，避免腫瘤種植。(5)對多個腫瘤RFA時，射頻電極針如需離開肝包膜重新穿刺定位。須行針道消融。七、術(shù)后處理術(shù)后用無菌紗布覆蓋穿刺部位，24h心電監(jiān)護，如有必要可延長監(jiān)護時間。術(shù)后常規(guī)禁食4h。鄰近胃腸道的腫瘤消融治療后，應根據(jù)情況適當延長禁食時間。術(shù)后3d內(nèi)進行血常規(guī)，肝、腎功能，尿常規(guī)檢查。根據(jù)情況補液、保肝、對癥治療。八、并發(fā)癥及處理RFA引起的并發(fā)癥按照嚴重程度分為輕度(A、B級)及重度(C—F級)。A級：無需治療，無不良后果；B級：需要治療，無不良后果，包括僅需一夜的觀察；C級：需要治療，住院時間<48h；D級：需要治療，增加了醫(yī)護級別，住院時間>48h；E級：導致了長久的后遺癥；F級：死亡。有報道，RFA總體并發(fā)癥發(fā)生率為0～10．6％，輕微并發(fā)癥發(fā)生率約4．7％、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約2．2％，病死率為0—1．4％。按照發(fā)生時間分為即刻并發(fā)癥(RFA后<24h)、圍手術(shù)期并發(fā)癥(RFA后24h一30d)及遲發(fā)并發(fā)癥(RFA后>30d)，具體如下：1．疼痛：一般在術(shù)中及術(shù)后l一2d出現(xiàn)，持續(xù)時間很少超過1周。輕度疼痛無需特別處理；中、重度疼痛在排除急腹癥等原因的前提下給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。2．消融后綜合征：包括低熱及全身不適等，為一過自限性癥狀。其嚴重程度及持續(xù)時間與消融腫瘤體積有關(guān)。消融腫瘤體積小的患者可無任何癥狀。大部分患者癥狀持續(xù)時聞為2～7d，消融腫瘤體積較大的患者癥狀可持續(xù)2—3周。對消融后綜合征的治療，主要是對癥支持，可給予退熱、止吐、補液等處理。3．膽心反射：(1)原因：手術(shù)刺激膽道系統(tǒng)引起迷走神經(jīng)興奮導致的冠狀動脈痙攣和心功能障礙，表現(xiàn)為心動過緩，可伴血壓下降、心律失常、心肌缺血甚至發(fā)生心室纖顫或心臟停跳。疼痛也可引起迷走神經(jīng)興奮，造成心動過緩。(2)治療：即刻停止RFA治療，靜脈注射阿托品；對血壓下降、心律失常、心臟停跳患者給予相應的急診搶救治療。(3)預防：對腫瘤鄰近膽囊、膽管的患者，術(shù)前可應用阿托品0．5mg靜脈注射降低迷走神經(jīng)興奮性；應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，控制疼痛；RFA可從小功率開始，逐漸調(diào)至預定參數(shù)。4．心包填塞：(1)原因：引導針、射頻電極針穿刺及展開子針時誤傷心包。(2)治療：少量心包積液(<100m1)：即刻停止消融治療，密切觀察病情變化，進入急診搶救狀態(tài)，做好心包穿刺引流準備等；中等量以上心包積液(>100m1)：急診行心包穿刺引流和相應搶救治療。(3)預防：對鄰近心臟的腫瘤，術(shù)前制定詳細手術(shù)治療計劃。優(yōu)先選擇可以實時引導穿刺的影像引導方式，防止誤穿。5．肝膿腫：(1)原因：RFA治療區(qū)組織液化壞死繼發(fā)感染或消融區(qū)形成膽汁瘤繼發(fā)感染。(2)治療：及時行經(jīng)皮膿腫引流及抗感染治療。(3)預防：嚴格無菌操作，對有感染危險因素(糖尿病、十二指腸乳頭切開術(shù)后等)及消融體積較大的患者可預防性應用抗生素。6．肝功能衰竭：(1)原因：術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如感染、出血、膽道損傷等。(2)治療：積極保肝及治療并發(fā)癥(抗感染、膿腫引流、止血、擴容、膽道引流等)。(3)預防：術(shù)中避免損傷膽道、血管；術(shù)后預防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，積極保肝治療。7．肝包膜下血腫、腹腔出血：(1)原因：肝包膜、肝實質(zhì)撕裂，腫瘤破裂、血管損傷、針道消融不充分等。(2)治療：監(jiān)測患者生命體征，少量出血保守治療；動脈性活動性出衄同時行動脈栓塞或消融止血；對有失血性休克的患者積極抗休克治療，必要時手術(shù)探查止血。(3)預防：避開較大血管分支穿刺，減少穿刺次數(shù)，離開肝包膜調(diào)整射頻電極針及術(shù)畢退針時須消融針道。8．氣胸：(1)原因：穿刺時損傷臟層胸膜或肺組織。(2)治療：少量氣胸保守治療。中至大量氣胸行穿刺抽吸氣體或胸腔閉式引流。(3)預防：術(shù)前對患者進行呼吸及屏氣訓練，常規(guī)采用平靜呼吸屏氣下穿刺，穿刺時避免損傷臟層胸膜或肺組織。9．胸腔積液：(1)原因：鄰近膈肌腫瘤消融治療損傷膈胍和胸膜組織，消融后壞死組織刺激胸膜，壞死組織液化或膽汁瘤直接破入胸膜腔。(2)治療：少量胸腔積液保守治療，中至大量胸腔積液行穿刺抽吸或引流。(3)預防：消融鄰近膈肌腫瘤時，盡量避免膈肌和胸膜損傷，對鄰近膈肌的腫瘤部分可結(jié)合化學消融。10．膽管及膽囊損傷：(1)原因：射頻電極針引起的膽管及膽囊機械性損傷或熱損傷。(2)治療：無癥狀體征的輕微膽管擴張，保守治療；梗阻性黃疸行經(jīng)皮經(jīng)肝或逆行膽道引流及膽道成形術(shù)；對有癥狀及逐漸增大的膽汁瘤可行經(jīng)皮引流術(shù)。(3)預防：消融時避免損傷較大肝內(nèi)膽管及膽囊；也可行膽管置管，消融時泵人生理鹽水保護膽管舊J。11．肝動脈一門靜脈或肝動脈一肝靜脈瘺：(1)原因：損傷肝動脈及門靜脈或肝靜脈分支。(2)治療：分流量小的肝動脈．門靜脈或肝動脈．肝靜脈瘺無需治療，對分流量大者可行彈簧圈栓塞治療。12．胃腸道損傷：(1)原因：消融鄰近胃腸道的腫瘤時，造成胃腸道損傷，甚至穿孔。(2)治療：胃腸道穿孔時，禁飲食、胃腸減壓，及時行外科手術(shù)治療。(3)預防：精準定位并合理設定消融參數(shù)，可通過注入氣體(過濾空氣或CO?：)或液體(5％葡萄糖或注射用水)分離腫瘤與鄰近胃腸道后進行消融治療，對鄰近胃腸道的腫瘤也可結(jié)合化學消融。腫瘤已侵犯胃腸道者禁行RFA治療。13．膈肌損傷：(1)原因：腫瘤鄰近膈肌，消融治療造成膈肌熱損傷。(2)治療：形成氣胸或胸腔積液者，治療見“氣胸”及“胸腔積液”的處理。(3)預防：可通過在膈下或胸膜腔注射液體(5％葡萄糖或注射用水)保護膈肌，對鄰近膈肌的腫瘤結(jié)合化學消融。14．腫瘤種植：(1)原因：主要為反復多次穿刺及針道消融不充分。(2)治療：可行種植腫瘤的消融治療。(3)預防：避免直接穿刺腫瘤；精準定位，減少穿刺腫瘤次數(shù)；射頻電極針穿刺腫瘤后，如需調(diào)整位置時應原位消融腫瘤后再進行調(diào)整。15．皮膚損傷：(1)原因：回路電極板粘貼不實或不對稱、一側(cè)回路電極板脫落等使局部電流負荷過大；消融治療時引導針與射頻電極針活性端接觸，使引導針所經(jīng)組織及局部皮膚損傷。(2)治療：應用燙傷膏、對癥處理并預防感染。(3)預防：負極板粘貼密實、對稱；負極板局部冰袋冷卻；一側(cè)負極板過熱時立即查找原因；消融治療時避免引導針與射頻電極針活性端接觸。16．其他少見并發(fā)癥：肋間動脈及肋間神經(jīng)損傷、膽