兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范兒科學(xué)

特征見表。表.急性細(xì)胞型淋巴細(xì)胞白血病免疫表型特征Ⅰ（早期前）Ⅱ（普通）Ⅲ（前）WORD版本特征見表。表.急性細(xì)胞型淋巴細(xì)胞白血病免疫表型特征Ⅰ（早期前）Ⅱ（普通）Ⅲ（前）WORD版本.＋＋＋能不全伴少尿、無尿、水腫時(shí)應(yīng)考慮及時(shí)做透析治療。.心臟毒性：主要指蒽環(huán)類藥物的心臟毒性，包括急性心肌較穩(wěn)定，但是使用的校準(zhǔn)儀、質(zhì)量控制和正確解釋數(shù)據(jù)指南仍然缺乏。四、臨床危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度標(biāo)準(zhǔn)至今國(guó)外沒。積極清除感染和潛伏感染灶如齲齒等。病情解釋及心理疏導(dǎo)。（二）化療方案.誘導(dǎo)期治療：或或，具體藥物見兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)（年版）一、概述是兒童最常見的惡性腫瘤。主要起源于系或系淋巴祖細(xì)胞，白血病細(xì)胞在骨髓異常增生和聚集并抑制正常造血，導(dǎo)致貧組織，如腦膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴結(jié)、骨組織等，引起相應(yīng)病變。兒童一般專指前體細(xì)胞性白血病，成熟類型不僅免疫表型獨(dú)特，而且常有獨(dú)特的細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)以及獨(dú)特的治療方案和預(yù)后。因此本規(guī)不涉及成熟類型的淋巴細(xì)胞白血病。近年來療效有明顯提高，年生存率可以達(dá)到以上。二、適用圍確診的兒童和青少年。不包括嬰兒白血病。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)臟以及唾液腺浸潤(rùn)癥狀等是急性淋巴細(xì)胞白血病重要的臨床特征。但個(gè)體間可存在較大差異，不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷。WORD版本.用此方案。（）新一代測(cè)序（）如果有條件下可開展新一代測(cè)序，目前新一代測(cè)序只能基于重排進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以上病冬（）次，，，肌肉注射；潑尼松（，方案應(yīng)用），，第天遞減至停。地塞松（，方案應(yīng)用），，第天遞減至停。變硬或呈結(jié)節(jié)狀缺乏彈性感，透光實(shí)驗(yàn)陰性，超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸呈非均質(zhì)性浸潤(rùn)灶，初診患兒可不予活檢。在用此方案。（）新一代測(cè)序（）如果有條件下可開展新一代測(cè)序，目前新一代測(cè)序只能基于重排進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以上病冬（）次，，，肌肉注射；潑尼松（，方案應(yīng)用），，第天遞減至停。地塞松（，方案應(yīng)用），，第天遞減至停。變硬或呈結(jié)節(jié)狀缺乏彈性感，透光實(shí)驗(yàn)陰性，超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸呈非均質(zhì)性浸潤(rùn)灶，初診患兒可不予活檢。在少數(shù)患兒以發(fā)熱和類似風(fēng)濕熱的骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。鼻衄、齒齦出血，消化道出血和血尿。偶有顱出血，為引起死亡的重要原因之一。虛弱無力、活動(dòng)后氣促、嗜睡等，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)面色、甲床、眼瞼結(jié)膜不同程度的蒼白。.發(fā)熱：約～的患者首發(fā)癥狀為發(fā)熱，熱型不定。發(fā)熱主要原因是白血病本身所致，這種發(fā)熱用抗生素治療無效，.感染：起病時(shí)常伴有感染，最常見的感染有呼吸道感染如扁桃體炎、氣管炎和肺炎；消化道感染如胃腸炎；少數(shù)病毒（單純皰疹病毒、水痘病毒、巨細(xì)胞病毒等）都可導(dǎo)致感染。白血病患兒易于合并感染，與其免疫功能低下、白細(xì)胞數(shù)量減少及其功能異常，尤其中性粒細(xì)胞的數(shù)值減低密切WORD版本.，劑量～，對(duì)年齡較小的幼兒采用～。（五）分子靶向藥物治療隨著對(duì)基因表達(dá)譜、拷貝數(shù)變化及表觀遺傳學(xué)改變級(jí)，準(zhǔn)確評(píng)估狀態(tài)對(duì)于的診斷、預(yù)防和治療具有重要指導(dǎo)意義。根據(jù)腦脊液細(xì)胞學(xué)（包括腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞形多個(gè)組織器官，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)。但該療法的一個(gè)潛在長(zhǎng)期毒副作用是發(fā)生慢性細(xì)胞缺乏。目前細(xì)胞治療已經(jīng)應(yīng)驗(yàn)中，新的抗體衍生物和重組免疫毒素也已開發(fā)供臨床使用。尤其令人興奮的是結(jié)合了抗與抗特異性的雙重特異性，劑量～，對(duì)年齡較小的幼兒采用～。（五）分子靶向藥物治療隨著對(duì)基因表達(dá)譜、拷貝數(shù)變化及表觀遺傳學(xué)改變級(jí)，準(zhǔn)確評(píng)估狀態(tài)對(duì)于的診斷、預(yù)防和治療具有重要指導(dǎo)意義。根據(jù)腦脊液細(xì)胞學(xué)（包括腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞形多個(gè)組織器官，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)。但該療法的一個(gè)潛在長(zhǎng)期毒副作用是發(fā)生慢性細(xì)胞缺乏。目前細(xì)胞治療已經(jīng)應(yīng)驗(yàn)中，新的抗體衍生物和重組免疫毒素也已開發(fā)供臨床使用。尤其令人興奮的是結(jié)合了抗與抗特異性的雙重特異性.白血病細(xì)胞浸潤(rùn)：常見部位：肝、脾、淋巴結(jié)、骨和（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（）骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)（）：原始及幼稚淋巴細(xì)胞≥，按照分類可分為、和三型，但目前這種分型已不再作為危險(xiǎn)度（）細(xì)胞化學(xué)染色：表現(xiàn)為過氧化酶染色（）和丹黑染色（）陰性，糖原染色（）常±—，多為粗大顆粒或呈小珠、團(tuán)塊狀。酸性磷酸酶（）染色淋巴細(xì)胞白血病常陽性。（）應(yīng)用系列單克隆抗體對(duì)白血病細(xì)胞進(jìn)行標(biāo)記，常用多參數(shù)流式細(xì)胞儀進(jìn)行分析，確定白血病類型；主要分為細(xì)胞系熟四種類型,具體免疫表型特征見表。細(xì)胞型主要分為早前、前、皮質(zhì)及髓質(zhì)四種類型。細(xì)胞型免疫表型特征見表。WORD版本.＋＋＋－＋＋＋＋＋／／－－＋－－－和白血病浸潤(rùn)骨骼產(chǎn)生甲狀旁腺激素樣蛋白所致。（3）凝血功能：包括、、、、二聚體、。白血病發(fā)病時(shí)可造成有特異性殺傷功效、副作用可控的抗腫瘤免疫治療新技術(shù)，是目前除了放化療以外可選擇的殺傷腫瘤的方法，其中和白血病浸潤(rùn)骨骼產(chǎn)生甲狀旁腺激素樣蛋白所致。（3）凝血功能：包括、、、、二聚體、。白血病發(fā)病時(shí)可造成有特異性殺傷功效、副作用可控的抗腫瘤免疫治療新技術(shù)，是目前除了放化療以外可選擇的殺傷腫瘤的方法，其中預(yù)防性措施外，當(dāng)發(fā)生溶解綜合征時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況處理：①繼續(xù)預(yù)防性治療；②高鉀血癥:.靜脈注射葡減少患兒應(yīng)該評(píng)估出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)后使用低分子量肝素或維生素拮抗劑（如華法林）；門冬酰胺酶可以在抗凝劑Ⅳ（成熟）＋＋早前前皮質(zhì)髓質(zhì)－－＋＋＋－＋－＋－－＋－－＋＋＋在版白血病分型中是最近定義的一種亞型，以獨(dú)特的符合或系淋巴細(xì)胞白血病診斷，至少應(yīng)該包括以下所有抗體，并可根據(jù)實(shí)際情況增加必要抗體。（）染色體帶或帶分析應(yīng)用染色體顯帶技術(shù)進(jìn)行核型分析，以發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞染色體數(shù)目異常及易位、倒位、缺失等結(jié)構(gòu)改變。以上的具條染色體，約占的，以前體多見，多以，，，，，，，染色WORD版本.，劑量～，對(duì)年齡較小的幼兒采用～。（五）分子靶向藥物治療隨著對(duì)基因表達(dá)譜、拷貝數(shù)變化及表觀遺傳學(xué)改變表達(dá)、、的、、等已進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)。應(yīng)用最多，療效也較肯定。細(xì)胞治療與抗體治療不同，細(xì)胞輸注會(huì)針對(duì)腫瘤細(xì))，本方案將初診陽性者納入組，以監(jiān)測(cè)評(píng)估療效，若符合標(biāo)準(zhǔn)，則升級(jí)至組的方案治療。治療時(shí)間至少應(yīng)用至維，劑量～，對(duì)年齡較小的幼兒采用～。（五）分子靶向藥物治療隨著對(duì)基因表達(dá)譜、拷貝數(shù)變化及表觀遺傳學(xué)改變表達(dá)、、的、、等已進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)。應(yīng)用最多，療效也較肯定。細(xì)胞治療與抗體治療不同，細(xì)胞輸注會(huì)針對(duì)腫瘤細(xì))，本方案將初診陽性者納入組，以監(jiān)測(cè)評(píng)估療效，若符合標(biāo)準(zhǔn)，則升級(jí)至組的方案治療。治療時(shí)間至少應(yīng)用至維（）檢查（）基因撿測(cè)據(jù)，除了常規(guī)和生化檢查必須同時(shí)做離心甩片法檢查。如果腰穿無損傷，>×并見有幼稚細(xì)胞，便可診斷為。當(dāng)患兒伴有高白細(xì)胞血癥、血小板嚴(yán)重減低者及凝血異常時(shí)應(yīng)避免行進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)。詳見腦脊液分級(jí)。常或減低，圍很廣，可從×到×不等，中位數(shù)為×。高白細(xì)胞（大于×）占，通常血涂片可見原始及幼稚細(xì)胞，血紅蛋白及紅細(xì)胞下降，血小板呈不同程度降低。WORD版本.增生低下者可再觀察一周，且應(yīng)懷疑微小病毒感染可給丙種球蛋白／次共次，期間符合條件者可開始化療，若仍不以下：環(huán)磷酰胺（）次，次，靜點(diǎn)（可考慮方案）；新堿（）次，每周次，共次，每次最大量不超過；無新堿可用少次，根據(jù)危險(xiǎn)度分組可單用或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：<月月月增生低下者可再觀察一周，且應(yīng)懷疑微小病毒感染可給丙種球蛋白／次共次，期間符合條件者可開始化療，若仍不以下：環(huán)磷酰胺（）次，次，靜點(diǎn)（可考慮方案）；新堿（）次，每周次，共次，每次最大量不超過；無新堿可用少次，根據(jù)危險(xiǎn)度分組可單用或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：<月月月>月初診時(shí)合并患兒在進(jìn)行全身化療的同胞負(fù)荷大的患者可出現(xiàn)血尿酸及乳酸脫氫酶含量增高?；颊邥?huì)出現(xiàn)血鈣過多，這是由于白血病細(xì)胞和白血病浸潤(rùn)骨骼產(chǎn)生甲狀旁腺激素樣蛋白所致。成凝血酶原和纖維蛋白原減少，從而導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng).影像學(xué)檢查：胸部攝片、腹部超，根據(jù)病情選擇以下超聲()檢查：心臟超聲了解心功能；腹部超聲了解腹（）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（）：頭顱評(píng)估占位及出血，必要時(shí)行胸、腹部評(píng)估占位、出血及炎癥。磁共振必要時(shí)頭顱評(píng)估占位及出血及血管情況，胸、腹部、骨骼。定是否睪丸白血病復(fù)發(fā)。（三）兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)所有疑診病例需經(jīng)形態(tài)學(xué)免疫學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)分子生物WORD版本.能符合條件可適當(dāng)減少除、糖皮質(zhì)激素、以外的化療藥物的劑量()開始化療。七、隨訪（一）停藥后兩年：每個(gè)D版本能符合條件可適當(dāng)減少除、糖皮質(zhì)激素、以外的化療藥物的劑量()開始化療。七、隨訪（一）停藥后兩年：每個(gè)D版本.腎小管鈣鹽沉積,在高尿酸、高鉀時(shí)適當(dāng)應(yīng)用；④不主常規(guī)靜脈補(bǔ)充鈣劑，僅在低鈣并有臨床癥狀時(shí)補(bǔ)鈣淋＜，且骨髓(6)樣(7)標(biāo)準(zhǔn)：誘導(dǎo)治療：×≤＜×或誘導(dǎo)治療后（）×≤＜×或鞏固治療前＜×.高危（，清嗜異凝集反應(yīng)陽性，抗體陽性，白細(xì)胞增高并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，但血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)正常，骨髓檢查無白（）骨髓形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓中原始及幼稚淋巴細(xì)胞≥。（）若幼稚細(xì)胞比例不足必須要有分子診斷確定存在致病基因，如。（）的診斷在發(fā)病時(shí)或治療過程中往往缺乏臨床癥狀，僅在腦脊液行常規(guī)檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，但需與細(xì)菌感染與藥物所致化學(xué)性腦膜炎區(qū)別。若發(fā)生在停藥時(shí)，早期有顱壓增高如頭疼或嘔吐癥狀，后期出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、腦炎癥狀如嗜睡甚至昏迷。①診斷時(shí)或治療過程中以及停藥后腦脊液中白細(xì)胞（）計(jì)數(shù)≥個(gè)，同時(shí)在腦脊液離心涂片標(biāo)本中以白血病細(xì)胞為主，或白血病細(xì)胞所占比例高于外周血幼稚細(xì)胞百分比。有顱神經(jīng)麻痹癥狀。②或有影像學(xué)檢查顯示腦或腦膜病變。③排除其他病因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。（）腦脊液的分級(jí)對(duì)于新診斷的判斷是否存在需進(jìn)行狀態(tài)分級(jí)，準(zhǔn)確評(píng)估液細(xì)胞學(xué)（包括腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞形態(tài)學(xué)）、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，將分為級(jí)：WORD版本.必查項(xiàng)目。白細(xì)胞負(fù)荷大的患者可出現(xiàn)血尿酸及乳酸脫氫酶含量增高?；颊邥?huì)出現(xiàn)血鈣過多，這是由于白血病細(xì)胞表達(dá)、、的、、等已進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)。應(yīng)用最多，療效也較肯定。細(xì)胞治療與抗體治療不同，細(xì)胞輸注會(huì)針對(duì)腫瘤細(xì)但療效持續(xù)小時(shí)左右，只能作為應(yīng)急使用，且不宜用于血容量過多的患兒。劑量為，的碳酸氫鈉用葡萄糖稀釋倍，頭孢吡肟過程中出現(xiàn)發(fā)熱不再使用頭孢吡肟，改為碳青霉烯類，并用足量萬古霉素。（）針對(duì)性治療①根據(jù)各種培必查項(xiàng)目。白細(xì)胞負(fù)荷大的患者可出現(xiàn)血尿酸及乳酸脫氫酶含量增高。患者會(huì)出現(xiàn)血鈣過多，這是由于白血病細(xì)胞表達(dá)、、的、、等已進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)。應(yīng)用最多，療效也較肯定。細(xì)胞治療與抗體治療不同，細(xì)胞輸注會(huì)針對(duì)腫瘤細(xì)但療效持續(xù)小時(shí)左右，只能作為應(yīng)急使用，且不宜用于血容量過多的患兒。劑量為，的碳酸氫鈉用葡萄糖稀釋倍，頭孢吡肟過程中出現(xiàn)發(fā)熱不再使用頭孢吡肟，改為碳青霉烯類，并用足量萬古霉素。（）針對(duì)性治療①根據(jù)各種培無異常的臨床表現(xiàn)，即無明顯的與白血病有關(guān)的顱神經(jīng)麻腰穿有損傷并為血性，如初診>×則歸為。他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病?；颊弑憩F(xiàn)為睪丸單側(cè)或雙側(cè)腫大，質(zhì)地變硬或呈結(jié)節(jié)狀質(zhì)性浸潤(rùn)灶，初診患兒可不予活檢。在全身化療骨髓緩解的血常規(guī)顯示血紅蛋白>，白細(xì)胞正?；驕p低，分類無幼始細(xì)胞加早幼階段細(xì)胞(或幼稚細(xì)胞)<，紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)正常。腦脊液中無白血病細(xì)胞；臨床和影像學(xué)評(píng)估WORD版本.）符合以下任何項(xiàng)或多項(xiàng)：(1)骨髓（原淋幼淋≥）(2)骨髓未完全緩解及（原淋幼淋≥％）符合以下任何項(xiàng)或多項(xiàng)：(1)骨髓（原淋幼淋≥）(2)骨髓未完全緩解及（原淋幼淋≥％WORD版本.(地辛替代，地辛（）次，每周次，共次；柔紅霉素（）次，每周次，共次；左旋門冬酰胺酶（）次，共次；或培門特征見表。表.急性細(xì)胞型淋巴細(xì)胞白血病免疫表型特征Ⅰ（早期前）Ⅱ（普通）Ⅲ（前）WORD版本.＋＋＋昏迷。①診斷時(shí)或治療過程中以及停藥后腦脊液中白細(xì)胞（）計(jì)數(shù)≥個(gè)，同時(shí)在腦脊液離心涂片標(biāo)本中以白血病細(xì)后必須至少減少到最初腫瘤體積的。（四）鑒別診斷.類白血病反應(yīng)：可有肝脾大，血小板減少，末稍血像中偶見中晚幼粒及有核紅細(xì)胞，但本病往往存在感染灶，當(dāng)原發(fā)病控制后，血象即恢復(fù)。.傳染性單核細(xì)胞增多癥：病毒感染所致，有肝脾、淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱、血清嗜異凝集反應(yīng)陽性，抗體陽性，白細(xì)胞增高并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，但血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)正常，骨髓檢查無白血病改變。.再生障礙性貧血：出血、貧血、發(fā)熱和全血細(xì)胞減少與白血病低增生表現(xiàn)有相似點(diǎn)，但本病不伴有肝脾、淋巴結(jié)腫大，骨髓細(xì)胞增生低下，無幼稚細(xì)胞增生。.風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛為游走性及多發(fā)性，輕者僅有關(guān)節(jié)痛而無局部關(guān)改變的急性淋巴細(xì)胞白血病易混淆，遇不典型病例應(yīng)爭(zhēng)取盡早行骨髓檢查。（五）臨床治療反應(yīng)評(píng)估時(shí)間點(diǎn)及方法目前主要用于緩解和復(fù)發(fā)狀態(tài)的初步評(píng)價(jià)以及化療期間骨髓增生情況的評(píng)估。.治療反應(yīng)及白血病微小殘留（）水平評(píng)估時(shí)間WORD版本.較穩(wěn)定，但是使用的校準(zhǔn)儀、質(zhì)量控制和正確解釋數(shù)據(jù)指南仍然缺乏。四、臨床危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度標(biāo)準(zhǔn)至今國(guó)外沒－＋＋＋＋＋／／－－＋－－－在版白血病分型中是最近定義的一種亞型，以獨(dú)特的免疫表型為特征：，，，，(尿酸氧化酶并不能減少嚴(yán)重腫瘤細(xì)胞溶解綜合征的發(fā)生,較穩(wěn)定，但是使用的校準(zhǔn)儀、質(zhì)量控制和正確解釋數(shù)據(jù)指南仍然缺乏。四、臨床危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度標(biāo)準(zhǔn)至今國(guó)外沒－＋＋＋＋＋／／－－＋－－－在版白血病分型中是最近定義的一種亞型，以獨(dú)特的免疫表型為特征：，，，，(尿酸氧化酶并不能減少嚴(yán)重腫瘤細(xì)胞溶解綜合征的發(fā)生,不能代替連續(xù)血液凈化。（）腫瘤溶解綜合征治療：除了度不同給予個(gè)療程，具體藥物見下：環(huán)磷酰胺（），次，靜點(diǎn)；阿糖胞苷（）次，天，每天次靜點(diǎn)(如每天一次，患兒在誘導(dǎo)治療早期、結(jié)束、鞏固治療前進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估治療反應(yīng)；陽性患者在其后的治療階段追蹤評(píng)估直至（）流式細(xì)胞法利用白血病細(xì)胞和正常細(xì)胞間抗原表達(dá)異常區(qū)分白血病細(xì)胞和正常細(xì)胞，是目前應(yīng)用最廣泛、最快速的方法，推薦使用。流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)都必須在初次診斷時(shí)對(duì)白血病細(xì)胞進(jìn)行免疫標(biāo)記的篩查。只有那些和正常細(xì)胞（包括正常幼稚細(xì)胞）間存在明顯不重疊差別的抗原或抗原組合才能（）融合基因定量監(jiān)測(cè)靈敏度高，但只有不到病例存在融合基因而且這一方法的結(jié)果和真實(shí)相關(guān)性的線性較差，可作為其它方法的補(bǔ)充手段。（）重排定量新一代測(cè)序如果有條件下可開展新一代測(cè)序，目前新一代測(cè)序只能的一些局限性，并且在分析足夠數(shù)量的細(xì)胞時(shí)可增強(qiáng)敏感性()。提供了治療期間和治療后的與預(yù)后相關(guān)的生理細(xì)胞和細(xì)胞的信息，可用于分析免疫系統(tǒng)多樣性、免疫重建等，WORD版本.尿酸）；電解質(zhì)及血淀粉酶測(cè)定；乳酸脫氫酶；凝血功能；酌情紅細(xì)胞酶活性測(cè)定；心臟功能檢查：、、心肌酶測(cè)見，小于條染色體，多見號(hào)染色體缺失。結(jié)構(gòu)異常：常見的染色體結(jié)構(gòu)異常包括()，()尿酸）；電解質(zhì)及血淀粉酶測(cè)定；乳酸脫氫酶；凝血功能；酌情紅細(xì)胞酶活性測(cè)定；心臟功能檢查：、、心肌酶測(cè)見，小于條染色體，多見號(hào)染色體缺失。結(jié)構(gòu)異常：常見的染色體結(jié)構(gòu)異常包括()，()，()，等。（）檢查損傷和慢性心功能損害。前者為短暫而可逆的心肌局部缺血，可表現(xiàn)為心慌、氣短、胸悶、心前區(qū)不適等；后者為，；?！桨福?，口服或靜推，；地辛（）次，靜推，，；次，靜點(diǎn)，；次，小時(shí)次，次，根據(jù)血藥濃度調(diào)整；異質(zhì)量比較穩(wěn)定，但是使用的校準(zhǔn)儀、質(zhì)量控制和正確解釋數(shù)據(jù)指南仍然缺乏。四、臨床危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度標(biāo)準(zhǔn)至今國(guó)外沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原則上應(yīng)該綜合診斷時(shí)的年齡、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、髓外白血病狀態(tài)、腫瘤細(xì)胞遺傳學(xué)特征以及治療反應(yīng)加以確定。綜合以上及考慮不同的治療方案對(duì)最終分層的影響，故以下標(biāo)準(zhǔn)是被廣泛接受的危險(xiǎn)度分組原則。（一）與兒童預(yù)后不良確切相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：（）.診斷時(shí)已發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病或睪丸白血病者。.不利的細(xì)胞及分子遺傳學(xué)特征：染色體數(shù)目<條的低.誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束后骨髓未緩解（原始及幼稚淋巴細(xì)胞≥或誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束骨髓未獲得完全緩解，原始及幼稚淋巴細(xì)胞>。（二）臨床危險(xiǎn)度分型臨床危險(xiǎn)度應(yīng)該結(jié)合初診危險(xiǎn)度和治療反應(yīng)。一般將分WORD版本.應(yīng)該停藥;直接膽紅素≥應(yīng)該停藥或減量，同時(shí)有存在粘膜炎癥時(shí)應(yīng)停藥。膽紅素異常時(shí)化療的調(diào)整:.神經(jīng)毒性應(yīng)該停藥;直接膽紅素≥應(yīng)該停藥或減量，同時(shí)有存在粘膜炎癥時(shí)應(yīng)停藥。膽紅素異常時(shí)化療的調(diào)整:.神經(jīng)毒性混血（>），中見到明確的白血病細(xì)胞；.腰穿有損傷并為血性，如初診>×則歸為。③（即）：中≤，>個(gè)，并①用量：,，睡前空腹口服；,口服；,；，；，，靜點(diǎn)；次,,肌肉注射。②具體用法：低危組第、、周采用治變硬或呈結(jié)節(jié)狀缺乏彈性感，透光實(shí)驗(yàn)陰性，超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸呈非均質(zhì)性浸潤(rùn)灶，初診患兒可不予活檢。在為型：低危組、中危組、高危組。根據(jù)臨床危險(xiǎn)度不同分別采用不同強(qiáng)度的治療方案。推薦分組危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)為：符合以下任何項(xiàng)或多項(xiàng)：（）（）（）＜，（）符合以下任何項(xiàng)或多項(xiàng)：WORD版本.改變的急性淋巴細(xì)胞白血病易混淆，遇不典型病例應(yīng)爭(zhēng)取盡早行骨髓檢查。（五）臨床治療反應(yīng)評(píng)估時(shí)間點(diǎn)及方法地辛替代，地辛（）次，每周次，共次；柔紅霉素（）次，每周次，共次；左旋門冬酰胺酶（）次，共次；或培門堿在治療療效的隨機(jī)對(duì)照?qǐng)?bào)告，除以上情況外建議首選國(guó)際公認(rèn)藥物新堿。.肺臟毒性如果患兒出現(xiàn)呼吸困難、低改變的急性淋巴細(xì)胞白血病易混淆，遇不典型病例應(yīng)爭(zhēng)取盡早行骨髓檢查。（五）臨床治療反應(yīng)評(píng)估時(shí)間點(diǎn)及方法地辛替代，地辛（）次，每周次，共次；柔紅霉素（）次，每周次，共次；左旋門冬酰胺酶（）次，共次；或培門堿在治療療效的隨機(jī)對(duì)照?qǐng)?bào)告，除以上情況外建議首選國(guó)際公認(rèn)藥物新堿。.肺臟毒性如果患兒出現(xiàn)呼吸困難、低和白血病浸潤(rùn)骨骼產(chǎn)生甲狀旁腺激素樣蛋白所致。（3）凝血功能：包括、、、、二聚體、。白血病發(fā)病時(shí)可造成（）（）積的，評(píng)為高危，鞏固治療前仍存在瘤灶者列入高危五、治療目前國(guó)際上兒童的治療原則相似，本建議提供的治療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用。允許對(duì)所采用的方案進(jìn)行微調(diào)，區(qū)域中心或大的醫(yī)療中心可在原則不變的基礎(chǔ)上提出合理修改，但必須有合理的修改理由。（）及有關(guān)接觸有害理化因素的生活社會(huì)環(huán)境。大??；體征；睪丸大小質(zhì)地；身長(zhǎng)、體重、體表面積。WORD版本.的防治初診未合并的患兒取消放療，在進(jìn)行全身化療的同時(shí)，采用三聯(lián)鞘注。者在誘導(dǎo)早期增加次腰穿及鞘注射至。積極清除感染和潛伏感染灶如齲齒等。病情解釋及心理疏導(dǎo)。（二）化療方案.誘導(dǎo)期治療：或或，具體藥物見<)的防治初診未合并的患兒取消放療，在進(jìn)行全身化療的同時(shí)，采用三聯(lián)鞘注。者在誘導(dǎo)早期增加次腰穿及鞘注射至。積極清除感染和潛伏感染灶如齲齒等。病情解釋及心理疏導(dǎo)。（二）化療方案.誘導(dǎo)期治療：或或，具體藥物見<)，，干細(xì)胞和或粒系標(biāo)志陽性包括，，，，或，約占的。符合或系淋巴細(xì)胞白血病診斷，至少應(yīng)該包括以下所或鞏固治療開始前（第周左右）≥。（二）臨床危險(xiǎn)度分型臨床危險(xiǎn)度應(yīng)該結(jié)合初診危險(xiǎn)度和治療反應(yīng)。一般將分骨髓檢查：如細(xì)胞形態(tài)學(xué)和組織化學(xué)、免疫分型染色體核型分析（顯帶或帶以及分析）、融合基因檢測(cè)；血液生化檢肌酐、尿酸）；電解質(zhì)及血淀粉酶測(cè)定；乳酸脫氫酶；凝血功能；酌情紅細(xì)胞酶活性測(cè)定；心臟功能檢查：、、心?。ǎ┯跋駥W(xué)檢查：胸部線正側(cè)位片；腹部超，觀察有無腫大的淋巴結(jié)及其他病灶；頭顱與脊髓平掃增強(qiáng)，檢查腦其他：對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體能狀態(tài)評(píng)估，積極改善機(jī)體狀況，酌情輸紅細(xì)胞、血小板及其他支持治療?；熐靶胁骞芑蛑踩胼斠焊?。積極清除感染和潛伏感染灶如齲齒等。病情解釋及心理疏導(dǎo)。（二）化療方案環(huán)磷酰胺次，次，靜點(diǎn)（可考慮方案新堿次，每周次，共次，每次最大量不超過；無新堿可用地辛替方案應(yīng)用第天遞減至停。潑尼松實(shí)驗(yàn)從足量的用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加WORD版本.WORD版本.為型：低危組、中危組、高危組。根據(jù)臨床危險(xiǎn)度不同分別采用不同強(qiáng)度的治療方案。推薦分組危、≥×、WORD版本.為型：低危組、中危組、高危組。根據(jù)臨床危險(xiǎn)度不同分別采用不同強(qiáng)度的治療方案。推薦分組危、≥×、<μ、<μ、<正常高限倍。療程已到預(yù)定時(shí)間血象中或不符合條件但血小板恢復(fù)正常超過一周者可以開中毒表現(xiàn)者應(yīng)減量使用或改用神經(jīng)毒性較小的地辛。出現(xiàn)盲腸炎者應(yīng)停藥，恢復(fù)后改用地辛。鑒于目前無地辛與新患者可減低起始劑量（），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，評(píng)估，外周血幼稚細(xì)胞>×評(píng)為強(qiáng)的松反應(yīng)差。說明：為了至足量，天累積劑量>，對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，評(píng)估，外周血幼稚細(xì)胞>×評(píng)為強(qiáng)的松反應(yīng)差。說明：為了減少過敏反應(yīng)發(fā)生率以及頻繁注射對(duì)患兒的對(duì)培門冬酶過敏者首先推薦歐文菌。兩者全部過敏者可以進(jìn)行普通大腸桿菌皮試，皮試陰性者可嘗試使用，最好能夠監(jiān)測(cè)活性，原則上應(yīng)該使替換前后的總有效活性時(shí)間相似。此原則適用于所有療程。具體藥物見下：方案：低、中危應(yīng)用，大劑量甲氨喋呤次，每?jī)芍艽危泊?；四氫葉酸鈣次，小時(shí)次，次，根據(jù)血藥施期間需要進(jìn)行水化、堿化。WORD版本.造血干細(xì)胞移植符合下面指證之一：.誘導(dǎo)緩解治療失?。ü撬栊螒B(tài)未達(dá)到緩解）。.骨髓評(píng)估≥×。造血干細(xì)胞移植符合下面指證之一：.誘導(dǎo)緩解治療失?。ü撬栊螒B(tài)未達(dá)到緩解）。.骨髓評(píng)估≥×。.具有()萄糖酸鈣,僅能對(duì)抗高鉀引起的心臟毒性，而且作用時(shí)間短暫僅數(shù)分鐘。對(duì)于有明顯心臟毒性的患兒應(yīng)靜脈緩慢推男女孩均為年。.的治療WORD版本.(;))陽性，早期(誘導(dǎo)開始)加用治療如伊馬替尼()或達(dá)沙替尼(兒睪丸可以有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，所以不建議活檢。在全身化療骨髓緩解的患兒出現(xiàn)睪丸腫大者，應(yīng)進(jìn)行活檢以確定靜點(diǎn)次，小時(shí)次，次，根據(jù)血藥濃度調(diào)整；異環(huán)磷酰胺之后再重復(fù)’、’、’方案，基于濃度監(jiān)測(cè)的四氫葉酸推薦（或）方案和（或）方案，中危組患者在繼續(xù)治療后可選擇重復(fù)一次上述方案。次，每周次，共次，每次最大量不超過；或者次，每（）或方案:WORD版本.RD版本.學(xué)(,RD版本.學(xué)(,）診斷與分型，并需符合以下標(biāo)準(zhǔn)其中一項(xiàng)：（）骨髓形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓中原始缺失、及重排。.誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束后骨髓未緩解（原始及幼稚淋巴細(xì)胞≥）；或誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束骨髓未獲得完性腫瘤溶解綜合征對(duì)化療敏感的腫瘤在初始治療時(shí)，大量腫瘤細(xì)胞溶解壞死，引起高尿酸血癥、高磷血癥、低鈣血脾、淋巴結(jié)腫大，骨髓細(xì)胞增生低下，無幼稚細(xì)胞增生。.風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見發(fā)熱、中危組患兒可選擇繼續(xù)治療與否，如選擇則推薦以下個(gè)服或肌注；共周。（）方案交替②具體用法：低危組第、、周采用治療且每周一次，重復(fù)延遲強(qiáng)化后進(jìn)入維持治療，可選擇以下個(gè)方案之一：服或肌注，持續(xù)至終止治療（男年，女年）。根據(jù)白細(xì)胞調(diào)整方案中的藥物劑量。男孩年，高危組男女孩均為年。WORD版本.腦膜病變。③排除其他病因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。（）腦脊液的分級(jí)對(duì)于新診斷的判斷是否存在需進(jìn)行狀態(tài)分較穩(wěn)定，但是使用的校準(zhǔn)儀、質(zhì)量控制和正確解釋數(shù)據(jù)指南仍然缺乏。四、臨床危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度標(biāo)準(zhǔn)至今國(guó)外沒<)，，干細(xì)胞和或粒系標(biāo)志陽性包括，，，，或，約占的。符合或系淋巴細(xì)胞白血病診斷，至少應(yīng)該包括以下所造血干細(xì)胞移植符合下面指證之一：腦膜病變。③排除其他病因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。（）腦脊液的分級(jí)對(duì)于新診斷的判斷是否存在需進(jìn)行狀態(tài)分較穩(wěn)定，但是使用的校準(zhǔn)儀、質(zhì)量控制和正確解釋數(shù)據(jù)指南仍然缺乏。四、臨床危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度標(biāo)準(zhǔn)至今國(guó)外沒<)，，干細(xì)胞和或粒系標(biāo)志陽性包括，，，，或，約占的。符合或系淋巴細(xì)胞白血病診斷，至少應(yīng)該包括以下所造血干細(xì)胞移植符合下面指證之一：.誘導(dǎo)緩解治療失敗（骨髓形態(tài)未達(dá)到緩解）。.骨髓評(píng)估≥×。.具有()評(píng)估療效，若符合標(biāo)準(zhǔn)，則升級(jí)至組的方案治療。治療時(shí)間至少應(yīng)用至維持治療結(jié)束。一旦出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重非造血系統(tǒng)毒性時(shí)可暫停直到毒性作用明顯減輕后恢復(fù)使用。性表現(xiàn)，原則上先停止或減量然后再考慮暫停。對(duì)達(dá)沙替尼或伊馬替尼反應(yīng)不良者應(yīng)該進(jìn)行基因序列測(cè)定，并按照突變情況選擇合適的。出現(xiàn)對(duì)達(dá)沙替尼或伊馬替尼同時(shí)耐藥的突變時(shí)(如突變)可以選用敏感的第三代(如波納替尼)，并在鞏固治療后進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。采用三聯(lián)鞘注。者在誘導(dǎo)早期增加次腰穿及鞘注射至少次，根據(jù)危險(xiǎn)度分組可單用或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：<月月月>月初診時(shí)合并患兒在進(jìn)行全身化療的同時(shí)，采用三聯(lián)鞘注，誘導(dǎo)治療期間每周一次直至腦脊液腫瘤細(xì)胞消失，之后WORD版本.注的葡萄糖酸鈣次，加等量或葡萄糖稀釋，推注時(shí)間大于分鐘；.靜脈注射碳酸氫鈉:對(duì)于酸中毒患兒效果較好，注的葡萄糖酸鈣次，加等量或葡萄糖稀釋，推注時(shí)間大于分鐘；.靜脈注射碳酸氫鈉:對(duì)于酸中毒患兒效果較好，血病細(xì)胞殘留者需睪丸放療。或在全身化療骨髓緩解的患兒出現(xiàn)睪丸白血病復(fù)發(fā)，也需放療。一般作雙側(cè)睪丸放療紅蛋白>，白細(xì)胞正?；驕p低，分類無幼稚細(xì)胞，血小板>×；骨髓象增生好，有正常骨髓的再生，原始細(xì)胞加早有藥物的新制劑可提高療效同時(shí)減輕毒性。新的核苷類似物如氯法拉濱和奈拉濱,現(xiàn)在已經(jīng)成為治療白血病的化療在不同治療階段鞘注射。初診合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，如果治療反應(yīng)良好，可不予放療。如需放療，可在完成延遲強(qiáng)化治療后維持治療前接受顱腦放療。＜?xì)q不建議放療，年齡≥歲劑量為。放療后不再應(yīng)用及，但仍然需鞘注直至停止全身化療，放療后每周鞘注射一次預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的可采用腦室注射法，安置囊，使藥物在蛛網(wǎng)膜下腔充分循環(huán)吸收；避免反復(fù)腰穿給患兒帶來的巨大痛苦；不影響患兒淋浴甚至游泳；同時(shí)便于醫(yī)務(wù)人員操作。初診時(shí)合并在全身化療的鞏固治療結(jié)束后超檢查仍有在全身化療骨髓緩解的患兒出現(xiàn)睪丸白血病復(fù)發(fā)，也需放療。一般作雙側(cè)睪丸放療，劑量，對(duì)年齡較小的幼兒采用。（三）造血干細(xì)胞移植符合下面指證之一：（四）放射治療初診合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，如果治療反應(yīng)良好，可顱腦放療。＜?xì)q不建議放療，年齡≥歲劑量為。初診時(shí)合并在全身化療的鞏固治療結(jié)束后，如果反應(yīng)良WORD版本.可以選用抗組胺藥，對(duì)于肌注部位的炎癥反應(yīng)可以用解熱鎮(zhèn)痛劑。后續(xù)用藥應(yīng)該更換不同的制劑。（）門冬酰胺酶脾、淋巴結(jié)腫大，骨髓細(xì)胞增生低下，無幼稚細(xì)胞增生。.風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見發(fā)熱、、重排、、的患兒周≥×。（四）放射治療初診合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，如果治療反應(yīng)良好，可不予放療。否則可以選用抗組胺藥，對(duì)于肌注部位的炎癥反應(yīng)可以用解熱鎮(zhèn)痛劑。后續(xù)用藥應(yīng)該更換不同的制劑。（）門冬酰胺酶脾、淋巴結(jié)腫大，骨髓細(xì)胞增生低下，無幼稚細(xì)胞增生。.風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見發(fā)熱、、重排、、的患兒周≥×。（四）放射治療初診合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，如果治療反應(yīng)良好，可不予放療。否則酰胺酶直到臨床表現(xiàn)、體征消失淀粉酶及脂肪酶恢復(fù)正常。此后可以在嚴(yán)密觀察下復(fù)用門冬酰胺酶，目前尚無可靠好，可不予放療。如果睪丸超檢查仍有病灶者進(jìn)行活檢，若確定白血病細(xì)胞殘留者需睪丸放療?；蛟谌砘煿撬杈徑獾幕純撼霈F(xiàn)睪丸白血病復(fù)發(fā)，也需放療。一般作雙側(cè)睪丸放療，劑量～，對(duì)年齡較小的幼兒采用～。（五）分子靶向藥物治療隨著對(duì)基因表達(dá)譜、拷貝數(shù)變化及表觀遺傳學(xué)改變的高通道全基因組分析的到來,以及最新一代全基因組與轉(zhuǎn)錄本測(cè)序技術(shù)為白血病發(fā)生與耐藥以及新白血病亞型的識(shí)別帶來了新的視野并將為治療帶來新靶點(diǎn)。某些亞型白血病治愈率的顯著提高只有通過發(fā)展新藥來實(shí)現(xiàn)，一些現(xiàn)有藥物的新制劑可提高療效同時(shí)減輕毒性。新的核苷類似物如氯法拉濱和奈拉濱,現(xiàn)在已經(jīng)成為治療白血病的化療藥物之一。在費(fèi)城染色體陽性患兒使用甲磺酸伊馬替尼和其他激酶抑制劑治療是白血病分子治療的典（具體見）。白血病治療的抗體正在穩(wěn)步增加。利妥昔單抗(抗)、阿侖單抗(抗)和依帕珠單抗(抗)已經(jīng)加入到一些臨床實(shí)驗(yàn)中，新的抗體衍生物合了抗與抗特異性的雙重特異性抗體構(gòu)建產(chǎn)物()，為系患兒帶來了激動(dòng)人心的治療反應(yīng)。臨床實(shí)驗(yàn)早期的其他新型對(duì)表遺傳學(xué)改變的藥物，如使靜止的腫瘤抑制因子重新復(fù)活等。蛋白酶體抑制劑和短干涉也正在研究，可能成為今后的治療手段。WORD版本.養(yǎng)所得到的病原藥敏來選擇敏感抗生素，應(yīng)注意足劑量、足療程。常用藥物：頭孢吡肟、美羅培南、頭孢他啶、萬用此方案。（）新一代測(cè)序（）如果有條件下可開展新一代測(cè)序，目前新一代測(cè)序只能基于重排進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以上病的預(yù)測(cè)再發(fā)胰腺炎的手WORD版本養(yǎng)所得到的病原藥敏來選擇敏感抗生素，應(yīng)注意足劑量、足療程。常用藥物：頭孢吡肟、美羅培南、頭孢他啶、萬用此方案。（）新一代測(cè)序（）如果有條件下可開展新一代測(cè)序，目前新一代測(cè)序只能基于重排進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以上病的預(yù)測(cè)再發(fā)胰腺炎的手WORD版本.段。②重度胰腺炎：一旦發(fā)生應(yīng)立即停止使用各種門冬酰胺酶。明確是糖皮頭孢吡肟過程中出現(xiàn)發(fā)熱不再使用頭孢吡肟，改為碳青霉烯類，并用足量萬古霉素。（）針對(duì)性治療①根據(jù)各種培（六）細(xì)胞免疫治療最近利用基因工程技術(shù)表達(dá)靶向嵌合抗原受體細(xì)胞的過繼免疫治療在復(fù)發(fā)難治系中取得突破性進(jìn)展，嵌合型抗原受體（）細(xì)胞治療是一種具有特異性殺傷功效、副作用可控的抗腫瘤免疫治療新技術(shù)，是目前除了放化療以外可驗(yàn)。應(yīng)用最多，療效也較肯定。細(xì)胞治療與抗體治療不同，細(xì)胞輸注會(huì)針對(duì)腫瘤細(xì)胞上的相應(yīng)抗原大量擴(kuò)增，可在體維持幾個(gè)月甚至幾年。因此，細(xì)胞治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)的治療，并療法的一個(gè)潛在長(zhǎng)期毒副作用是發(fā)生慢性細(xì)胞缺乏。目前細(xì)胞治療已經(jīng)應(yīng)用于臨床難治復(fù)發(fā)病例，但隨著技術(shù)的改進(jìn)、毒性反應(yīng)的降低，有望于進(jìn)入一線治療。六、并發(fā)癥及輔助治療對(duì)化療敏感的腫瘤在初始治療時(shí)，大量腫瘤細(xì)胞溶解壞死，引起高尿酸血癥、高磷血癥、低鈣血癥、低鎂血癥及尿酸結(jié)晶堵塞腎小管，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性腎功能衰竭。淋巴系腫瘤對(duì)化療敏感，在腫瘤高負(fù)荷時(shí)更容易合并腫瘤細(xì)胞溶解綜合征。需積極預(yù)防和處理。（）WORD版本.預(yù)防性措施外，當(dāng)發(fā)生溶解綜合征時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況處理：①繼續(xù)預(yù)防性治療；②高鉀血癥:.靜脈注射葡月左右行次血常規(guī)檢查，每年行全面體格檢查，重點(diǎn)檢查淋巴結(jié)、肝脾及睪丸。（二）停藥第三年以后：每個(gè)月左形態(tài)學(xué)和組織化學(xué)、免疫分型染色體核型分析（顯帶或帶以及分析）、融合基因檢測(cè)；血液生化檢查：肝功能（谷預(yù)防性措施外，當(dāng)發(fā)生溶解綜合征時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況處理：①繼續(xù)預(yù)防性治療；②高鉀血癥:.靜脈注射葡月左右行次血常規(guī)檢查，每年行全面體格檢查，重點(diǎn)檢查淋巴結(jié)、肝脾及睪丸。（二）停藥第三年以后：每個(gè)月左形態(tài)學(xué)和組織化學(xué)、免疫分型染色體核型分析（顯帶或帶以及分析）、融合基因檢測(cè)；血液生化檢查：肝功能（谷方案和（或）方案，中危組患者在繼續(xù)治療后可選擇重復(fù)一次上述方案。（）或方案：次，每周次，共次，每次最脈補(bǔ)充鈣劑，僅在低鈣并有臨床癥狀時(shí)補(bǔ)鈣，以避免增加腎小管鈣鹽沉積；⑤對(duì)高腫瘤負(fù)荷者有條件者應(yīng)考慮應(yīng)用尿酸氧化酶次生理鹽水，靜點(diǎn)分鐘。但需注意:檢查，如果有酶保心藥物(防止磷酸鹽結(jié)晶);尿酸氧化酶并不能減少嚴(yán)重腫瘤細(xì)胞溶解綜合征的發(fā)生,不能代替連續(xù)血液凈化。（）腫瘤溶解綜合征治療：除了預(yù)防性措施外，當(dāng)發(fā)生毒性的患兒應(yīng)靜脈緩慢推注的葡萄糖酸鈣次，加等量或葡中毒患兒效果較好，但療效持續(xù)小時(shí)左右，只能作為應(yīng)急使葡萄糖稀釋倍，分鐘輸入。.靜脈給予葡萄糖和胰島素葡萄大量)，常用的是聚磺苯乙烯或聚苯乙烯磺酸鈉與生理鹽水混合后保留灌腸?；?qū)⑵涞纳嚼娲蓟旌峡诜Ｔ摲椒◣仔r(shí)期不能通過上述辦法糾正的高血鉀應(yīng)考慮透析治療。③低鈣、WORD版本.，為預(yù)防高鈣副作用，則單次亞葉酸鈣需要靜點(diǎn)小時(shí)給予。據(jù)生肌酐清除率和腎圖來了解患兒的確切腎功能，并根續(xù)數(shù)小時(shí)。.離子交換樹脂:，為預(yù)防高鈣副作用，則單次亞葉酸鈣需要靜點(diǎn)小時(shí)給予。據(jù)生肌酐清除率和腎圖來了解患兒的確切腎功能，并根續(xù)數(shù)小時(shí)。.離子交換樹脂:可降低鉀離子的吸收，(最大量)，常用的是聚磺苯乙烯或聚苯乙烯磺酸鈉與生理鹽地辛替代，地辛（）次，每周次，共次；柔紅霉素（）次，每周次，共次；左旋門冬酰胺酶（）次，共次；或培門血液副作用（）貧血：一般可以通過輸注紅細(xì)胞緩解貧血，血色素以下必須輸注。（）血小板減少：血小板計(jì)數(shù)小常規(guī)使用靜脈鈣劑?？梢钥诜妓徕}可以阻止磷酸鹽吸收，降低血磷提高游離鈣。一旦發(fā)生低鈣性手足抽搐應(yīng)葡萄糖酸腎功能不全可通過水化、利尿等處理、隨著腫瘤負(fù)荷減輕、腎臟浸潤(rùn)緩解而逐步好轉(zhuǎn)。不應(yīng)因腎功能不全而限制輸液量，嚴(yán)重腎功能不全伴少尿、無尿、水腫時(shí)應(yīng)考慮及時(shí)做透析治主要指蒽環(huán)類藥物的心臟毒性，包括急性心肌損傷和慢性心功能損害。前者為短暫而可逆的心肌局部缺血，可表現(xiàn)為心慌、氣短、胸悶、心前區(qū)不適等；后者為不可逆的充血性心力衰竭，與藥物累積劑量相關(guān)。一旦心功能檢測(cè)提示心臟射血分?jǐn)?shù)<或軸縮短分?jǐn)?shù)<，若能證明左心功能異常和細(xì)菌感染有關(guān)，可以繼續(xù)使用蒽環(huán)類抗生素，否則應(yīng)該暫停，直到射血分?jǐn)?shù)≥或軸縮短分?jǐn)?shù)≥。根據(jù)蒽環(huán)類藥物使用劑治療過程中根據(jù)臨床情況檢查肝功能，不宜過度頻繁。每個(gè)療程前一般需要檢查肝功能以確定是否可以按時(shí)化療，維持治療期間周次，無特殊者可周檢查次。轉(zhuǎn)氨酶升高：前轉(zhuǎn)氨酶升高倍或以上者需要延遲給藥；其它療程單純升高不超過正常高限的倍者化療可不作WORD版本.化堿化，根據(jù)血藥濃度調(diào)整解救，每小時(shí)解救一次，待濃度低于停止解救。如果單次的亞葉酸鈣解救量超過，或是意:檢查，如果有酶缺陷，不能用尿酸氧化酶;化堿化，根據(jù)血藥濃度調(diào)整解救，每小時(shí)解救一次，待濃度低于停止解救。如果單次的亞葉酸鈣解救量超過，或是意:檢查，如果有酶缺陷，不能用尿酸氧化酶;不能同時(shí)使用別嘌呤醇、磷酸肌酸保心藥物(防止磷酸鹽結(jié)晶);，；?！桨福?，口服或靜推，；地辛（）次，靜推，，；次，靜點(diǎn)，；次，小時(shí)次，次，根據(jù)血藥濃度調(diào)整；異否，如選擇則推薦以下個(gè)方案：（）方案：，持續(xù)睡前空腹口服；次，每周次，口服或肌注；共周。（）方案交替國(guó)際上各大臨床系列均不常規(guī)使用“保肝藥”，且沒有增加相互作用會(huì)增加化療藥物代的復(fù)雜性，因此不推薦輔助性“保肝藥”。肝臟毒性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見附件，只有在發(fā)生嚴(yán)重肝功能異常時(shí)予以相應(yīng)保護(hù)肝細(xì)胞藥物治療。（）膽紅素升高：化療期間直接膽紅素升高者若能排除白血病浸潤(rùn)所致可按下表調(diào)整化療劑量，否則化療照常。每一個(gè)療程前的直接膽紅素≥者(正常值倍)可以延遲化療周，若膽紅素仍不能下降到理想水平也可按下表調(diào)整化療劑量開始化療。直接膽紅素≥時(shí)和應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，直接膽紅素恢復(fù)到<后應(yīng)恢復(fù)全劑量。直接膽紅素≥，特別是存在粘存在粘膜炎癥時(shí)應(yīng)停藥。膽紅素異常時(shí)化療的調(diào)整:直接膽紅素直接膽紅素<<≥劑量減量減量停藥WORD版本.3)(;)（）或其它基因重排陽性(4)低二倍體（≤）或指數(shù)＜(5)3)(;)（）或其它基因重排陽性(4)低二倍體（≤）或指數(shù)＜(5)陽性(6)重排(7)()()()誘在嚴(yán)密觀察下化療?！氨８嗡帯钡淖饔貌⒉幻鞔_，國(guó)際上各大臨床系列均不常規(guī)使用“保肝藥”，且沒有增加化療別的抗原或抗原組合才能用于監(jiān)測(cè)。（）融合基因定量監(jiān)測(cè)靈敏度高，但只有不到病例存在融合基因而且這一方法態(tài)學(xué)）、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，將分為級(jí)：WORD版本.①：需要同時(shí)符合以下項(xiàng)：.腦脊液中無白血病響患兒正常生活時(shí)應(yīng)避免使用阿糖胞苷。（）新堿：新堿劑量不得超過。常見的輕度毒性有下頜疼痛、便秘、深反射減弱。有時(shí)可以有發(fā)聲障礙，但應(yīng)和念珠球菌性喉炎相鑒別。如果有持續(xù)存在的腹絞痛、步態(tài)不穩(wěn)、嚴(yán)重的疼痛或抗利尿激素尿激素異常分泌()等明顯的中毒表現(xiàn)者應(yīng)減量使用或改用神經(jīng)毒性較小的地辛。出現(xiàn)盲腸炎者應(yīng)停藥，恢復(fù)后改用地辛。鑒于目前無地辛與新堿在治療療效的隨機(jī)對(duì)照?qǐng)?bào)告，除以上情況外建議首選國(guó)際公認(rèn)肺浸潤(rùn)同時(shí)能排除感染和蒽環(huán)類藥物所致的左心功能不全是否有肺部感染。同時(shí)應(yīng)該反復(fù)作心臟超聲檢查左心功能排除蒽環(huán)類藥物的心臟毒性。有條件者可以邀請(qǐng)小兒肺科醫(yī)生會(huì)診。對(duì)確定為阿糖胞苷導(dǎo)致的推薦使用甲基強(qiáng)的松龍：變化確定。其它糖皮質(zhì)激素也可以使用。告值×實(shí)際體表面積。（）阿糖胞苷：患兒伴有腎臟功能障時(shí)可導(dǎo)致阿糖胞苷WORD版本.葉酸鈣（）次，小時(shí)次，次，根據(jù)血藥濃度給予調(diào)整；，不超過天，根據(jù)調(diào)整劑量。上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水以下：環(huán)磷酰胺（）次，次，靜點(diǎn)（可考慮方案）；新堿（）次，每周次，共次，每次最大量不超過；無新堿可用、乏力、食欲低下，鼻衄或齒齦出血等；少數(shù)患兒以發(fā)熱和類似風(fēng)濕熱的骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀，少數(shù)晚期患者可呈升高或預(yù)期不能通過上述辦法糾正的高血鉀應(yīng)考慮透析治療。③低鈣、高磷血癥:葉酸鈣（）次，小時(shí)次，次，根據(jù)血藥濃度給予調(diào)整；，不超過天，根據(jù)調(diào)整劑量。上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水以下：環(huán)磷酰胺（）次，次，靜點(diǎn)（可考慮方案）；新堿（）次，每周次，共次，每次最大量不超過；無新堿可用、乏力、食欲低下，鼻衄或齒齦出血等；少數(shù)患兒以發(fā)熱和類似風(fēng)濕熱的骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀，少數(shù)晚期患者可呈升高或預(yù)期不能通過上述辦法糾正的高血鉀應(yīng)考慮透析治療。③低鈣、高磷血癥:因鈣鹽可增加腎小管鈣鹽沉積，清肌酐>或>倍正常值時(shí)應(yīng)該讓患兒通過口服或靜脈途徑濾過率。確定≥方能給予劑量大于的阿糖胞苷。對(duì)<者將用藥間隔延長(zhǎng)為每日一次。腎毒性藥物（如阿昔洛韋）可導(dǎo)致血清肌酐正常降低的亞臨床性腎功能異常，如有可能這類藥物應(yīng)該延遲到后小時(shí)以后或已經(jīng)充分排泄后給予。如果肌酐值提示腎功能異常，用量需要調(diào)整。詳見附件。（）過敏：門冬酰胺酶過敏可表現(xiàn)為皮試陽性、皮疹、熱、痛。級(jí)過敏反應(yīng)常發(fā)生在用藥后小時(shí)，因此用藥后應(yīng)該留院觀察至少小時(shí)。一旦出現(xiàn)各種過敏反應(yīng)應(yīng)該立即停止使用這一制劑，對(duì)速發(fā)型級(jí)過敏反應(yīng)首選腎上腺素，對(duì)級(jí)過敏反應(yīng)可以選用抗組胺藥，對(duì)于肌注部位的炎癥反應(yīng)可以用解熱鎮(zhèn)痛劑。后續(xù)用藥應(yīng)該更換不同的制劑。（）炎時(shí)的治療和其它原因的胰腺炎一樣。酶低于正常高限倍必須暫時(shí)停止門冬酰胺酶直到臨床表WORD版本.時(shí)，采用三聯(lián)鞘注，誘導(dǎo)治療期間每周一次直至腦脊液腫瘤細(xì)胞消失，之后WORD版本.在不同治療階段鞘注射時(shí)，采用三聯(lián)鞘注，誘導(dǎo)治療期間每周一次直至腦脊液腫瘤細(xì)胞消失，之后WORD版本.在不同治療階段鞘注射基礎(chǔ)上家用口服，。.緩解后鞏固治療（）方案：低、中危應(yīng)用，大劑量甲氨喋呤（）次，每?jī)芍艽危泊?；四氫檢查:（1）血常規(guī)檢查：除自動(dòng)化血常規(guī)檢查外，還應(yīng)該做血涂片進(jìn)行人工分類。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)增高，大劑量每次，，每周天。直至化療結(jié)束后月。用前小時(shí)到用后至少小時(shí)停用復(fù)方磺胺異噁唑，直至濃度小于μ。.②重度胰腺炎：一旦發(fā)生應(yīng)立即停止使用各種門冬酰胺酶。明確是糖皮質(zhì)激素或巰基嘌呤或其它非門冬酰胺酶引起的胰腺炎可以考慮在胰腺炎恢復(fù)后繼續(xù)使用門冬酰胺酶。所有不能排除門冬酰胺酶原因的重度胰腺炎應(yīng)永久禁用門③無癥狀性胰淀粉酶、脂肪酶升高若不符臨床胰腺炎診斷，可在嚴(yán)密監(jiān)視下使用門冬酰胺酶。粒細(xì)胞缺乏合并感染，來勢(shì)兇猛，進(jìn)展迅速，因此及時(shí)（）經(jīng)驗(yàn)性治療①未預(yù)防性使用抗生素坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶或碳青霉烯類。頭孢他啶或碳青霉烯類，加用氨基糖甙類。頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢他啶或碳青霉烯類加或不加氨基糖甙類。治療天后重新評(píng)估，必要時(shí)加用抗真菌藥物治療。WORD版本.用染色體顯帶技術(shù)進(jìn)行核型分析，以發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞染色體數(shù)目異常及易位、倒位、缺失等結(jié)構(gòu)改變。以上的具有前接受顱腦放療。＜?xì)q不建議放療，年齡≥歲劑量為。放療后不再應(yīng)用及，但仍然需鞘注直至停止全身化療，放療但可以正?；驕p低，圍很廣，可從×到×不等，中位數(shù)為×。高白細(xì)胞（大于×）占，通常血涂片可見原始及幼稚尿酸氧化酶并不能減少嚴(yán)重腫瘤細(xì)胞溶解綜合征的發(fā)生,用染色體顯帶技術(shù)進(jìn)行核型分析，以發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞染色體數(shù)目異常及易位、倒位、缺失等結(jié)構(gòu)改變。以上的具有前接受顱腦放療。＜?xì)q不建議放療，年齡≥歲劑量為。放療后不再應(yīng)用及，但仍然需鞘注直至停止全身化療，放療但可以正?；驕p低，圍很廣，可從×到×不等，中位數(shù)為×。高白細(xì)胞（大于×）占，通常血涂片可見原始及幼稚尿酸氧化酶并不能減少嚴(yán)重腫瘤細(xì)胞溶解綜合征的發(fā)生,不能代替連續(xù)血液凈化。（）腫瘤溶解綜合征治療：除了②已預(yù)防性使用抗生素.預(yù)防性使用萬古霉素及環(huán)丙沙星過程中出現(xiàn)發(fā)熱不再使用環(huán)丙沙星，改為頭孢吡肟，將萬古霉素調(diào)整為不再使用頭孢吡肟，改為碳青霉烯類，并用足量萬古霉素。（）針對(duì)性治療①根據(jù)各種培養(yǎng)所得到的病原藥敏來選擇敏感抗生素，應(yīng)注意足劑量、足療程。常用藥物：頭孢吡肟、美羅培南、頭孢他啶、萬古霉素。②抗霉菌治療：氟康唑、兩性霉素、伏立康唑等。（）丙種球蛋白丙種球蛋白可能對(duì)病毒感染具有防治作用，對(duì)細(xì)菌感染具有調(diào)理作用。粒細(xì)胞缺乏期間或粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱期間可應(yīng)用共天。目前尚不主常規(guī)預(yù)防性使用免疫球蛋白，但對(duì)反復(fù)感染者可以酌情使用。對(duì)水痘、麻疹等傳染病接觸者建一旦發(fā)生粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱或明顯的粘膜炎癥時(shí)除新WORD版本.中心或大的醫(yī)療中心可在原則不變的基礎(chǔ)上提出合理修改，但必須有合理的修改理由。.化療前準(zhǔn)備（）病史需包分鐘輸入。.中心或大的醫(yī)療中心可在原則不變的基礎(chǔ)上提出合理修改，但必須有合理的修改理由。.化療前準(zhǔn)備（）病史需包分鐘輸入。.靜脈給予葡萄糖和胰島素葡萄糖,每糖可加入胰島素，靜脈點(diǎn)滴分鐘，幾小時(shí)可使血鉀降低。療效持常進(jìn)食（僅進(jìn)食流質(zhì)或不能進(jìn)食）。.感染程度：無：無發(fā)熱、局部膿腫等感染跡象；輕度：過性發(fā)熱（≤天），憑臨床表現(xiàn)做出診斷。WORD版本..一般情況：起病大多較急，少數(shù)緩慢。早期癥狀有：面色蒼白、精神不振建議長(zhǎng)期服用預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，天，分兩次，最大劑量每次每周天。直至化療結(jié)束后月。用前小時(shí)到用后至少小時(shí)停用復(fù)方磺胺異噁唑，直至濃度小于μ。（）貧血：一般可以通過輸注紅細(xì)胞緩解貧血，血色素（）血小板減少：血小板計(jì)數(shù)小于×?xí)r應(yīng)輸注血小板，伴有明顯出血癥狀或感染表現(xiàn)時(shí)輸注指征可適當(dāng)放寬。（）中性粒細(xì)胞缺乏：對(duì)預(yù)期會(huì)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間粒細(xì)胞缺乏者可以使用粒細(xì)胞集落刺激因子。由于當(dāng)前化療化療方案很少會(huì)造成超過一周的嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏，因此不主使用聚暴露機(jī)會(huì)而增加相應(yīng)抗體的產(chǎn)生，從而影響培門冬酶的活血功能的影響時(shí)雙相性的，因此有明顯出血表現(xiàn)并證實(shí)有明顯凝血功能異常者可以給予相應(yīng)的血制品替代治療，過分補(bǔ)充可能造成危害更大的血栓形成。初診時(shí)高白細(xì)胞、導(dǎo)管植尤其是對(duì)伴有血小板減少患兒應(yīng)該評(píng)估出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)后使用低分子量肝素或維生素拮抗劑（如華法林門冬酰胺酶監(jiān)測(cè)凝血項(xiàng)，必要時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。抗凝劑的劑量尤WORD版本.損傷和慢性心功能損害。前者為短暫而可逆的心肌局部缺血，可表現(xiàn)為心慌、氣短、胸悶、心前區(qū)不適等；后者為化、堿化。（）’、’、’方案：高?；純夯蚍桨负髴?yīng)用，具體為：’方案：，口服或靜推，；次（最大），靜推減少過敏反應(yīng)發(fā)生率以及頻繁注射對(duì)患兒的影響，門冬酰胺酶（）首選聚乙二醇修飾的（培門冬酶，）。對(duì)培門冬以下：環(huán)磷酰胺（）次，次，靜點(diǎn)（可考慮方案）；新堿（）次，每周次，共次，每次最大量不超過；無新堿可用損傷和慢性心功能損害。前者為短暫而可逆的心肌局部缺血，可表現(xiàn)為心慌、氣短、胸悶、心前區(qū)不適等；后者為化、堿化。（）’、’、’方案：高?；純夯蚍桨负髴?yīng)用，具體為：’方案：，口服或靜推，；次（最大），靜推減少過敏反應(yīng)發(fā)生率以及頻繁注射對(duì)患兒的影響，門冬酰胺酶（）首選聚乙二醇修飾的（培門冬酶，）。對(duì)培門冬以下：環(huán)磷酰胺（）次，次，靜點(diǎn)