NCCN卵巢癌臨床實踐指南第二版解讀卵巢癌

NCCN卵巢癌臨床實踐指南（第二版）解讀卵巢癌《20__NCCN卵巢癌涉及輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實踐指南（第二版）解讀》李晶吳妙芳林仲秋近日，NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）公布了《20__卵巢癌涉及輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實踐指南（第二版）》。在近期臨床實驗的基礎(chǔ)上，新指南對20__年第一版指南進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)對新版指南進(jìn)行總結(jié)。一、《20__NCCN卵巢癌涉及輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實踐指南（第二版）》重要更新內(nèi)容1．“對于不適合接受手術(shù)的Ⅲ/Ⅳ期巨塊型腫瘤患者，可考慮新輔助化療+中間性細(xì)胞減滅術(shù)（化療前通過細(xì)針抽吸、活檢或穿刺術(shù)擬定腫瘤性質(zhì)）”。新版指南標(biāo)明支持證據(jù)由2A升為1級，并指出化療前需經(jīng)婦科腫瘤?？漆t(yī)生評定，擬定患者確實不適合立刻接受手術(shù)治療。2．完畢化療后CA125升高者直到出現(xiàn)臨床癥狀時再進(jìn)行治療的證據(jù)等級從2B升為2A。3．對于“停止化療后完全緩和或停止6個月以上發(fā)生復(fù)發(fā)患者”，新版指南將她們進(jìn)一步分為影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)和生化復(fù)發(fā)（生化復(fù)發(fā)指僅有CA125升高，但影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶），并增加了：對于生化復(fù)發(fā)，可選擇參加臨床實驗；或繼續(xù)觀察直至出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)；或立刻開始治療（2B級證據(jù)）。并強(qiáng)烈推薦復(fù)發(fā)患者參加驗證新藥療效的臨床實驗。4．對于未完畢全方面分期手術(shù)的交界性腫瘤患者，新版指南將其分為但愿保存生育功效和不但愿保存生育功效區(qū)別看待。5．新版指南指出“對于交界性卵巢腫瘤患者，有證據(jù)顯示淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)可能發(fā)現(xiàn)潛在病灶從而使患者的期別升高，但同時也有證據(jù)顯示，淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)并未改善總的生存期”。6．在討論卵巢癌患者的化療原則時，新版指南特別指出，臨床醫(yī)生應(yīng)純熟掌握化療毒性反映的解決辦法并制訂合理的減量方案。7．與舊版指南相比，新版指南專門新增“藥品不良反映解決方式”一節(jié)，具體內(nèi)容請參閱下文。8．討論復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療方案時，新版指南指出，NCCN專家組推薦根據(jù)隨機(jī)對照實驗選擇多藥聯(lián)合化療，特別在復(fù)發(fā)時。9．對于未接受完整分期手術(shù)的惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者，新版指南調(diào)節(jié)了無性細(xì)胞瘤和未成熟畸胎瘤（G1）的解決方式。這些患者的后續(xù)治療需要結(jié)合影像學(xué)檢查成果，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤且腫瘤標(biāo)記物升高，可根據(jù)患者對于生育的規(guī)定選擇保存生育功效的全面分期手術(shù)或不保存生育功效的分期手術(shù)；如果影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤但腫瘤標(biāo)記物異常升高時，可選擇觀察（2B級證據(jù)）；如果影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)記物均無異常時，則按照腫瘤的分化和期別進(jìn)行治療。10．對于惡性性索間質(zhì)腫瘤，在完畢系統(tǒng)分期手術(shù)或保存生育功效的系統(tǒng)分期手術(shù)后，對于I期高危型患者（腫瘤破裂、G3）或中危型患者（腫瘤包含異質(zhì)性成分），20__年指南推薦的治療辦法共三種，分別是①觀察（2B級證據(jù)）；②使用含鉑方案進(jìn)行化療（2B級證據(jù)）；③放療（2B級證據(jù)）。新版指南中刪去了③。11．對于卵巢癌肉瘤患者，20__年指南推薦的治療辦法為I期患者接受化療或按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療，≥Ⅱ期及復(fù)發(fā)患者均按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。新版指南指出全部期別的卵巢癌肉瘤患者或復(fù)發(fā)患者均按照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。12．針對性索間質(zhì)腫瘤，新版指南新增了WHO病理學(xué)分類辦法（詳見下表）。WHO組織學(xué)分類病理學(xué)性質(zhì)顆粒細(xì)胞瘤Granulosacelltumors成年型Adult惡性幼年型Juvenile惡性卵泡膜細(xì)胞瘤Thecoma普通型卵泡膜細(xì)胞瘤Thecomastypical良性黃素化型卵泡膜細(xì)胞瘤Thecomas,lutenized潛在惡性有絲分裂指數(shù)增加型卵泡膜細(xì)胞瘤Thecomawithincreasedmitoticfigures潛在惡性纖維瘤Fibroma細(xì)胞性纖維瘤Cellularfibroma潛在惡性有絲分裂指數(shù)增加型纖維細(xì)胞瘤Cellularfibromawithincreasedmitoticfigures潛在惡性纖維肉瘤Fibrosarcoma惡性含有少量性索間質(zhì)成分的間質(zhì)細(xì)胞瘤Stromaltumorwithminorsexcordelements良性硬化性間質(zhì)瘤Sclerosingstromaltumor良性環(huán)管狀間質(zhì)瘤Signetringstromaltumors良性未分類腫瘤Unclassified潛在惡性睪丸支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤Sertoli-Leydigcelltumors高分化Welldifferentiated潛在惡性中分化Intermediatedifferentiation惡性低分化Poorlydifferentiated惡性伴有異質(zhì)成分Sertoli-Leydigtumorswithheterologouselements惡性睪丸支持細(xì)胞瘤Sertolicelltumors潛在惡性睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤Leydigcelltumors良性間質(zhì)細(xì)胞瘤Stromal-Leydigcelltumors良性含有環(huán)狀小管的性索間質(zhì)瘤Sexcordtumorswithannulartubules(SCTAT)惡性合并Peutz-Jeghers綜合癥的微小型SCTATMicroscopicSCTATassociatedwithPeutz-Jegherssyndrome良性兩性胚胎細(xì)胞瘤Gynandroblastoma惡性/潛在惡性未分類的性索間質(zhì)瘤Unclassifiedsexcordstromaltumors潛在惡性甾體細(xì)胞瘤Steroidcelltumors惡性二、《20__卵巢癌涉及輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實踐指南（第二版）》重要內(nèi)容（一）上皮性卵巢癌1.指南強(qiáng)調(diào)細(xì)針抽吸并不合用于可疑早期卵巢癌病例，因可能會引發(fā)囊腫破裂從而造成惡性細(xì)胞腹腔內(nèi)播散，只合用于預(yù)計不能手術(shù)的大塊灶的病例。腫瘤標(biāo)志物除了CA125外，提出了血清HE4也能夠作為特異性標(biāo)志物。2.上皮性卵巢癌的初始治療卵巢癌的癥狀及體征涉及：腹部或盆腔包塊、腹水、腹脹、腹圍增加、盆腔或腹部疼痛、進(jìn)食困難或很快出現(xiàn)飽腹感、尿路癥狀（尿急或尿頻）。卵巢癌的初始治療方式以手術(shù)為主，可行剖腹探查+全子宮及雙附件切除術(shù)，同時進(jìn)行全方面分期手術(shù)。有生育規(guī)定的患者，通過全方面的分期術(shù)擬定腫瘤局限于一側(cè)卵巢時（ⅠA或ⅠC），無論腫瘤分化程度如何，都能夠保存子宮和健側(cè)附件以保存生育功效。Ⅱ～Ⅳ期患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對于不適合立刻接受手術(shù)的Ⅲ/Ⅳ期巨塊型腫瘤患者，與否選擇新輔助化療仍有爭議。EORTC-GCG和NCIC-CTG兩項前瞻性隨機(jī)對照研究均證明，新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)的治療效果與直接行細(xì)胞減滅術(shù)患者的總生存時間在兩組間無差別（中位總生存期分別為29和30個月），但新輔助化療組的并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，這些患者初治時也可選擇新輔助化療（1級證據(jù)）+中間性細(xì)胞減滅術(shù)。但下列幾點(diǎn)需要注意：①化療前必須通過細(xì)針抽吸、活檢或腹水細(xì)胞學(xué)進(jìn)行病理學(xué)診療，確診為卵巢癌；②由婦科腫瘤?？浦委煏r，患者的預(yù)后可得到改善，因此，與否選擇新輔助化療，必需由婦科腫瘤?？漆t(yī)生評定，擬定患者確實不適合立刻接受手術(shù)；③盡管新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)不會影響患者的預(yù)后，但支持這一結(jié)論的臨床研究在實驗設(shè)計方面仍存在一定缺點(diǎn)。因此，NCCN專家組指出，只有病變廣泛確實無法手術(shù)的Ⅲ/Ⅳ期患者才適合在初治時接受新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)。如果預(yù)計腫瘤能夠通過手術(shù)切除，仍應(yīng)選擇先做手術(shù)，手術(shù)后再化療。只有更多更可信的證據(jù)支持使用新輔助化療聯(lián)合中間性細(xì)胞減滅術(shù)時，這一方案才可作為首選。3.初治手術(shù)需要遵照的手術(shù)原則選擇下腹正中縱切口，術(shù)中冰凍切片病理檢查有助于判斷腫瘤的良惡性。（1）病灶局限于卵巢或盆腔：應(yīng)完畢完整的分期手術(shù)，因有約30%的病例進(jìn)行完整的手術(shù)分期后分期升級。進(jìn)入腹腔后抽吸腹水行細(xì)胞學(xué)檢查。然后對腹膜表面進(jìn)行全方面視診，可能潛藏轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要進(jìn)行病理活檢。如果沒有明顯可見的腹膜病灶，則需進(jìn)行隨機(jī)活檢并最少涉及下列部位：雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。手術(shù)過程中應(yīng)切除子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜并極力完整切除腫瘤保持不破裂。需要保存生育功效者，在符適宜應(yīng)癥的前提下可保存子宮和健側(cè)附件。另外，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)系統(tǒng)性切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要構(gòu)成部分。盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的范疇涉及髂內(nèi)外血管表面和內(nèi)側(cè)的淋巴脂肪組織、閉孔窩內(nèi)位于閉孔神經(jīng)前方的淋巴脂肪組織，最佳也將髂總血管周邊的淋巴脂肪組織一并切除。行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時，需要將位于下腔靜脈和腹主動脈表面及兩側(cè)的淋巴脂肪組織全部切除，上界最少達(dá)成腸系膜下動脈水平，最佳達(dá)成腎血管水平。對于交界性卵巢腫瘤患者，有證據(jù)顯示淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)可能發(fā)現(xiàn)潛在病灶從而使患者的期別升高，但同時也有證據(jù)顯示，切除淋巴結(jié)并未改善總的生存期。另外惡性性索間質(zhì)瘤患者的分期手術(shù)可不切除淋巴結(jié)。（2）病灶達(dá)成上腹部：行細(xì)胞減滅術(shù)，力求使殘留腫瘤病灶直徑不大于1cm，即達(dá)成了滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)中仍應(yīng)取腹水或行腹腔沖洗進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，即使這種做法可能不影響卵巢外病變的分期。切除子宮及雙側(cè)附件。切除全部受累的大網(wǎng)膜及一切肉眼可見病灶。切除能夠切除的腫大或可疑淋巴結(jié)。盆腔外腫瘤病灶≤2cm者（即ⅢB期）應(yīng)切除雙側(cè)盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)。為達(dá)成滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、脾臟、部分肝臟、膽囊、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管，當(dāng)病灶累及膈下組織時，可行膈肌剝除術(shù)。在遵照上述手術(shù)原則的基礎(chǔ)上，部分I期患者也可通過腹腔鏡完畢手術(shù)，但手術(shù)應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗的婦科腫瘤?？漆t(yī)生完畢，這種狀況常見于防止性卵巢切除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)卵巢癌時。卵巢惡性腫瘤患者保存生育功效的指征為：全部期別的惡性生殖細(xì)胞腫瘤和交界性腫瘤、IA和IC期上皮性卵巢癌、IA和IC期性索間質(zhì)瘤。除了惡性性索間質(zhì)瘤進(jìn)行分期手術(shù)時可不切除淋巴結(jié)，其它保存生育功效者都必須完畢全方面分期手術(shù)（涉及淋巴結(jié)切除）以排除更晚期疾病。原發(fā)性粘液性卵巢癌并不常見，發(fā)現(xiàn)粘液性卵巢癌時，必須對患者進(jìn)行全方面的評定以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。粘液性卵巢癌應(yīng)行闌尾切除術(shù)。其它上皮性腫瘤懷疑卵巢腫瘤有可能是轉(zhuǎn)移時也應(yīng)切除闌尾。上皮性卵巢癌和腹膜癌患者接受細(xì)胞減滅術(shù)后，如果殘留腫瘤體積較小，術(shù)中可放置腹腔化療管方便術(shù)后進(jìn)行腹腔化療。對于接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有必要可行下列輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、胸膜剝脫術(shù)、輸尿管支架放置術(shù)、腎造瘺術(shù)、腸道梗阻解除術(shù)、胃造口術(shù)、血管內(nèi)置管術(shù)、停留式腹膜腔或胸膜腔插管置管術(shù)、腸道支架放置術(shù)及可視胸腔鏡檢查術(shù)。4.完整分期手術(shù)后的輔助治療上皮性卵巢癌患者接受完整分期術(shù)后，重要根據(jù)腫瘤期別和分化程度來擬定后續(xù)治療方案。NCCN指南不推薦根據(jù)體外藥品敏感實驗來選擇化療藥品，并建議每化療2～4療程后進(jìn)行評定，以擬定化療療效。（1）ⅠA或ⅠB期、G1患者因單獨(dú)手術(shù)治療術(shù)后的生存率超出90%，故術(shù)后能夠不化療，G2能夠觀察、也能夠接受紫杉醇+卡鉑方案靜脈化療，共3～6療程。ⅠA或ⅠB期、G3和全部ⅠC期及透明細(xì)胞癌患者均需接受靜脈紫杉醇+卡鉑方案化療，共3～6療程。（2）Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的患者，術(shù)后化療可選擇：①滿意細(xì)胞減滅術(shù)后殘存病灶＜1cm的Ⅲ期患者（GOG172實驗成果，腹腔化療比靜脈化療生存期延長16個月：65.6對比49.7個月，P=0.03，1級證據(jù)）和Ⅱ期患者可行腹腔化療；②靜脈化療?；熗扑]使用紫杉醇類+鉑類方案，共6～8個療程（1級證據(jù)）。患者在化療期間，需要最少每2～3個周期進(jìn)行1次盆腔檢查，如有必要還需進(jìn)行全血細(xì)胞計數(shù)（涉及血小板）、生化檢查和影像學(xué)檢查，在每次化療開始前可抽血檢查CA125的變化狀況。指南推薦的紫杉醇+鉑類方案共4種（均為1級證據(jù)），分別是①紫杉醇135mg/m2（靜脈維持24小時，第1天）；在紫杉醇靜脈用藥結(jié)束后（第2天）使用順鉑75～100mg/m2腹腔化療；第8天再使用一次紫杉醇腹腔化療，60mg/m2（體表面積上限為2.0m2，），間隔3周，共6療程。②紫杉醇175mg/m2（靜脈維持3小時），隨即使用卡鉑（AUC=5.0～7.5，靜脈維持1小時，第1天），間隔3周，共6療程。③多西他賽60～75mg/m2（靜脈維持1小時），隨即使用卡鉑（AUC=5.0～6.0，靜脈維持1小時，第1天），間隔3周，共6個療程。④紫杉醇80mg/m2（靜脈維持1小時，第1、8、15天），卡鉑（AUC=6，靜脈維持1小時，第1天），間隔3周，共6療程。上述化療方案毒副反映有所不同，多西他賽/卡鉑方案重要是中性白細(xì)胞減少。紫杉醇/卡鉑3周療方案重要是周邊神經(jīng)感覺異常。紫杉醇周療方案重要為貧血。腹腔化療方案重要是粒細(xì)胞減少、感染、疲勞、腎毒性、腹痛和神經(jīng)毒性，在早期研究中，由于毒副反映太大只有42%的患者能夠完畢6個療程的化療。后來隨著經(jīng)驗的增加，能耐受的患者的比例逐步增加。把順鉑劑量降為75mg/m2或快速輸注有助于減少毒性。腹腔化療也能夠用于輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌和癌肉瘤患者。紫杉醇周療方案的毒性反映也比3周靜脈化療方案大，退出治療的比例也較高。但也有研究表明周療比3周靜脈化療方案能改善PSF（28對比17個月，P=0.0015）和3年生存率（72%對比65%，P=0.03）?，F(xiàn)在已有證據(jù)顯示一線治療時可使用貝伐單抗進(jìn)行維持治療。但是現(xiàn)在的實驗成果（特別是GOG0218和ICON7）只顯示一線治療中加用貝伐單抗只是短期延長患者的無進(jìn)展生存期（約2.4個月）。由于上述實驗尚未公布最后的患者總生存時間，并且支持使用該藥的證據(jù)質(zhì)量強(qiáng)度較弱，因此，專家組推薦患者參加臨床實驗。另外，指南還特別指出，NCCN專家組現(xiàn)在不推薦將貝伐單抗作為與紫杉醇+卡鉑聯(lián)合使用的常規(guī)一線治療藥品。5.未完畢全方面手術(shù)分期時的解決若患者已接受手不完整的分期手術(shù)（指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、分期統(tǒng)計不完整、有可能被切除的殘留病灶），應(yīng)根據(jù)腫瘤的期別和分化程度擬定后續(xù)解決方案。疑為ⅠA或ⅠB期的G1患者，可完畢全方面分期手術(shù)；疑為ⅠA或ⅠB期的G2患者，可選擇：①沒有可疑病灶，若選擇觀察不化療者需完畢手術(shù)分期，選擇化療6療程者可不進(jìn)行手術(shù)分期；②有可疑病灶者完畢分期手術(shù)。ⅠA或ⅠB期的G3患者，或ⅠC期（G1～G3）患者，疑有殘留病灶者需完畢手術(shù)分期，無殘留病灶者可化療6療程或完畢手術(shù)分期。Ⅱ，Ⅲ或Ⅳ期患者，有潛在可切除的殘留病灶，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；懷疑有無法切除的殘留病灶，可選擇直接化療6～8療程，也可先行3～6療程化療，然后再行全方面分期手術(shù)，術(shù)后再化療。另外，透明細(xì)胞癌均按G3級解決。6.上皮性卵巢癌患者初始治療結(jié)束后的隨訪患者達(dá)成完全緩和后（沒有證據(jù)提示存在殘留病灶時才可擬定為臨床完全緩和，需要滿足的條件涉及：體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常體征、CA125陰性、CT檢查未發(fā)現(xiàn)病灶且淋巴結(jié)最大直徑不大于1cm），①前2年每2～4個月隨訪一次，第3～5年每3～6個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次；②原來CA125或其它腫瘤標(biāo)記物升高者，每次隨訪時復(fù)查CA125或其它腫瘤標(biāo)記物；③如有指征，行全血細(xì)胞計數(shù)和生化檢查；④盆腔檢查；⑤有指征者行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET檢查（支持PET為2B級證據(jù)）；⑥有指征者行胸片檢查；⑦既往未進(jìn)行家族史評定者，則需要進(jìn)行家族史評價。對于Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期患者治療結(jié)束后達(dá)成臨床完全緩和者，可選擇觀察隨訪或參加臨床實驗或使用紫杉醇進(jìn)行維持治療（2B級證據(jù)）。指南推薦的紫杉醇維持治療方案為：紫杉醇135～175mg/m2,4周療，共12療程。Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期部分緩和或進(jìn)展者，按照持續(xù)或復(fù)發(fā)性腫瘤解決。7.隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)時的解決辦法按照患者既往有無化療時和復(fù)發(fā)類型可分為三種狀況：①CA125升高或臨床復(fù)發(fā)而既往未接受化療，可行影像學(xué)檢查（如臨床需要行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET檢查），之后按初始治療原則解決；②CA125持續(xù)升高且既往曾接受化療，可行影像學(xué)檢查，之后可選擇延遲治療直至臨床復(fù)發(fā)、立刻按復(fù)發(fā)腫瘤治療或參加臨床實驗；③臨床復(fù)發(fā)且既往曾接受化療，可先行影像學(xué)檢查，再按持續(xù)或復(fù)發(fā)性腫瘤進(jìn)行治療。8.腫瘤持續(xù)或復(fù)發(fā)時的治療初始化療過程中腫瘤進(jìn)展或穩(wěn)定者，可選擇：①參加臨床實驗；②支持治療；③按復(fù)發(fā)治療方案進(jìn)行治療。對于初始治療后完全緩和，停止化療后＜6個月發(fā)生復(fù)發(fā)（鉑耐藥型）或Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期部分緩和的患者，可選擇：①參加臨床實驗；②按復(fù)發(fā)治療方案進(jìn)行治療；③觀察（2B級證據(jù)）。對于化療停止6個月以上發(fā)生復(fù)發(fā)的卵巢癌患者（鉑敏感型），可分為影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)或生化復(fù)發(fā)（CA125升高但影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶）。對于影像學(xué)/臨床復(fù)發(fā)，可考慮二次細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后再選擇：①參加臨床實驗；②以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療；③按復(fù)發(fā)治療方案進(jìn)行治療。對于生化復(fù)發(fā)患者，可選擇：①參加臨床實驗；②推遲治療直至出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)；③立刻按復(fù)發(fā)方案開始治療（2B級證據(jù)）。新版指南特別指出，強(qiáng)烈推薦復(fù)發(fā)患者參加驗證新藥的臨床研究。從CA125升高到出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)的中位時間為2-6個月。已有證據(jù)顯示，CA125升高后立刻開始化療并不能改善患者的預(yù)后。內(nèi)分泌治療對于接受鉑類藥品后發(fā)生復(fù)發(fā)的卵巢癌患者治療效果極為有限，現(xiàn)在，用于CA125升高的復(fù)發(fā)性患者，只有他莫昔芬等內(nèi)分泌治療（2B級證據(jù)）。如果患者已持續(xù)復(fù)發(fā)兩次，她們再次接受治療后獲益的可能性極小。對于這些患者，解決時要注意遵照個體化原則。對于鉑敏感型復(fù)發(fā)患者，推薦含鉑方案化療（1級證據(jù)），首選方案涉及卡鉑+紫杉醇、卡鉑+紫杉醇周療、卡鉑+多烯紫杉醇、卡鉑+吉西他濱（已有證據(jù)顯示該方案可延長無進(jìn)展生存期）、卡鉑+脂質(zhì)體多柔比星（已有證據(jù)顯示該方案可延長無進(jìn)展生存期）、順鉑+吉西他濱。單藥化療首選卡鉑或順鉑。對于鉑耐型復(fù)發(fā)性患者，推薦首選非鉑類單藥化療，涉及多烯紫杉醇、依靠泊苷（口服）、吉西他濱、脂質(zhì)體多柔比星、紫杉醇周療或拓?fù)涮婵?。上述藥品的活性相似，用藥后的緩和率分別為拓?fù)涮婵?0%、吉西他濱19%、脂質(zhì)體多柔比星26%、依靠泊苷（口服）27%、多烯紫杉醇22%、紫杉醇周療21%。近期的研究成果顯示，拓?fù)涮婵抵墀煻拘苑从车陌l(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于5天用藥，間隔3周方案。對復(fù)發(fā)卵巢癌可能有效的其它單藥涉及六甲蜜胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、奧沙利鉑、紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、培美曲塞和長春瑞濱。現(xiàn)有研究顯示，使用白蛋白結(jié)合型紫杉醇后的緩和率為64%、培美曲塞為14%、異環(huán)磷酰胺為12%。對于鉑敏感和鉑耐藥型復(fù)發(fā)性卵巢癌，貝伐單抗也是一種有效的藥品，緩和率為21%。對于無法耐受細(xì)胞毒性藥品的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者和腫瘤對細(xì)胞毒性藥品無反映的復(fù)發(fā)性患者，可接受內(nèi)分泌治療，可用藥品涉及他莫昔芬、阿那曲唑、來曲唑、醋酸甲地孕酮和亮丙瑞林。局部放療也可作為一種姑息性治療方式。近期的研究發(fā)現(xiàn)，一種名為Olaparib(AZD2281)的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）克制劑對鉑敏感性患者含有明顯的活性，但它只對部分化療耐受性卵巢癌患者有效（與BRCA陰性患者相比，該藥對含有BRCA-1和BRCA-2突變的患者更為有效）。9.化療原則和化療藥品反映的解決辦法（1）化療總原則a.激勵卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌患者在診療或治療時都參加臨床實