第八章科學(xué)思維方法與臨床護(hù)理決策

第八章

科學(xué)思維方法與臨床護(hù)理決策

宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院劉小英學(xué)完本章后能夠：認(rèn)識(shí)與記憶：1.正確闡述評(píng)判性思維、臨床護(hù)理決策的概念2.簡述科學(xué)思維方法的發(fā)展及演變過程3.列出科學(xué)思維方法的常見形式4.說明評(píng)判性思維的組成和標(biāo)準(zhǔn)5.說明臨床護(hù)理決策的類型教學(xué)目標(biāo)

臨床護(hù)理決策2科學(xué)思維方法1目錄評(píng)判性思維與臨床護(hù)理決策的關(guān)系3（一）思維的概念

思維是人腦在感知的基礎(chǔ)上，對(duì)所獲得的信息進(jìn)行比較、分析、抽象、判斷及推理的認(rèn)識(shí)活動(dòng)。屬于認(rèn)知過程的高級(jí)階段思維過程屬于一種理性認(rèn)識(shí)活動(dòng)，是人腦對(duì)客觀、概括的反映，借助語言實(shí)現(xiàn)，能揭示事物本質(zhì)特征及內(nèi)部規(guī)律。一、思維的概念及特征思維

概括性

物質(zhì)屬性間接性

邏輯性（二）思維的特征炎癥舉例---共同特征的認(rèn)識(shí)糖尿病并發(fā)癥舉例---內(nèi)在聯(lián)系的認(rèn)識(shí)借助其他事物或已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)舉例硫酸鎂中毒判斷思維是按照一定的形式、方法和規(guī)律舉例身心癥狀得出護(hù)理診斷和問題的過程大腦這一器官是思維的物質(zhì)基礎(chǔ)觀察歸納和演繹分析和綜合

132二、科學(xué)思維方法及形式

（一）科學(xué)思維的常用方法觀察：任務(wù)是考察現(xiàn)象、記錄事實(shí)、揭露矛盾，尋求內(nèi)在的變化規(guī)律，為科學(xué)思維提供依據(jù)歸納和演繹：互為逆反過程：歸納是將個(gè)別或特殊的知識(shí)概括為一般的知識(shí)；演繹是將一般的知識(shí)推導(dǎo)出個(gè)別或特殊的知識(shí)分析和綜合：分析是將客觀現(xiàn)象分解成各個(gè)部分、單元、環(huán)節(jié)及要素，綜合則是將對(duì)象的各個(gè)部分有機(jī)結(jié)合成整體科學(xué)思維邏輯思維創(chuàng)造性思維

非邏輯思維數(shù)理思維

（二）科學(xué)思維的常見形式評(píng)判性思維

邏輯思維：在感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用概念、判斷、推理等形式對(duì)客觀事物間接概括的反映過程。形式邏輯、辯證邏輯非邏輯思維：通過意向、聯(lián)想和想象來揭示對(duì)象的本質(zhì)及其規(guī)律。形象思維、直覺思維創(chuàng)造性思維：提出創(chuàng)新思想的思維活動(dòng)數(shù)理思維：以數(shù)學(xué)為工具，用數(shù)學(xué)語言表達(dá)事物的狀態(tài)、關(guān)系和過程，經(jīng)推導(dǎo)、演算和分析以形成解釋、判斷和預(yù)言評(píng)判性思維：臨床實(shí)踐中經(jīng)常用到的科學(xué)思維許多教育研究表明：學(xué)生在學(xué)習(xí)期間所獲得的大量知識(shí)在畢業(yè)后將會(huì)遺忘，即使材料內(nèi)容沒有忘記，很快就會(huì)在眾多的職業(yè)領(lǐng)域成為過時(shí)的東西.評(píng)判性思維能力正是這樣一種能發(fā)揮長久作用的能力，它對(duì)人一生的學(xué)習(xí)都能起到關(guān)鍵的作用。學(xué)而不思則罔思而不學(xué)則殆美國耶魯大學(xué)校長理查德·萊文缺乏跨學(xué)科的廣度缺乏“評(píng)判性思維”培養(yǎng)中國本科教育1.評(píng)判性思維的概念

個(gè)體在復(fù)雜情景中，能靈活地應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)問題及解決方法進(jìn)行選擇，識(shí)別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，作出合理判斷和正確取舍的高級(jí)思維方法三、評(píng)判性思維從護(hù)理的角度看

評(píng)判性思維是指護(hù)理人員面臨動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的臨床情境進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策的過程如：某消化道大出血患者，T37.2℃R20次/分BP100/70mmHgHR120次/分輸液通路的建立和輸液滴數(shù)的調(diào)節(jié)作為臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)評(píng)判性思維已成為護(hù)理職業(yè)能力的重要組成部分

智力因素情感態(tài)度因素認(rèn)知技能2.評(píng)判性思維的組成態(tài)度、知識(shí)和技能的綜合體有效進(jìn)行推斷、抽象、概括所應(yīng)具有的知識(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)護(hù)理學(xué)知識(shí)社會(huì)人文知識(shí)1）涉及的知識(shí)解釋分析評(píng)估推論說明自我調(diào)控2）所需認(rèn)知技能應(yīng)用知識(shí)的技能自信負(fù)責(zé)誠實(shí)公正好奇執(zhí)著謙虛謹(jǐn)慎獨(dú)立思考3）情感態(tài)度因素心理準(zhǔn)備狀態(tài)、意愿、態(tài)度和傾向3.評(píng)判性思維的特點(diǎn)1主動(dòng)思考2

3審慎開放質(zhì)疑反思

1)評(píng)判性思維是主動(dòng)思考的過程

是能動(dòng)性思維，要求護(hù)士主動(dòng)參與臨床醫(yī)療護(hù)理過程，而不是依賴醫(yī)囑坐等其他人告訴其應(yīng)該做什么，想什么。如：血管通路讀書是易事，思索是難事，但兩者缺一便全無用處。

——富蘭克林3.評(píng)判性思維的特點(diǎn)2)評(píng)判性思維是質(zhì)疑、反思的過程

反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅(jiān)持正確的方案，糾正錯(cuò)誤的方案。如：糖尿病病人輸葡萄糖3.評(píng)判性思維的特點(diǎn)3)評(píng)判性思維是審慎、開放的過程3.評(píng)判性思維的特點(diǎn)博學(xué)之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之。

——《中庸》護(hù)士王某看到醫(yī)囑時(shí)的想法

護(hù)士王某在執(zhí)行醫(yī)囑“1床王亮10％葡萄糖注射液500ml靜脈滴入”時(shí)突然想到：“他要輸10％GS嗎？我記得他血糖挺高，他不該輸糖水，前兩天他好像一直用的是生理鹽水。我該不會(huì)記錯(cuò)吧？我還是去看看病歷……是挺高的呀……會(huì)不會(huì)醫(yī)生有別的考慮？我該怎么辦？……不管怎么樣，我得去問問?！北M職層次：思維者開始在專業(yè)信念的指導(dǎo)下，以維護(hù)服務(wù)對(duì)象利益為基礎(chǔ)，進(jìn)行專業(yè)決策復(fù)雜層次：思維者在做出最終決策前會(huì)對(duì)方法的利弊進(jìn)行權(quán)衡，然后會(huì)選擇合適的解決方法

（四）評(píng)判性思維的層次基礎(chǔ)層次：思維者相信專家對(duì)每個(gè)問題都有正確答案，且堅(jiān)信所有問題只有一個(gè)答案（五）評(píng)判性思維的標(biāo)準(zhǔn)倫理標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判性思維應(yīng)具有清晰、準(zhǔn)確、詳盡、正確、相關(guān)、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意義、適當(dāng)和公正的特點(diǎn)-智力標(biāo)準(zhǔn)(Intellectualstandards)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

(Professionalstandards)專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)1.國家相關(guān)指導(dǎo)方針2.護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)3.專業(yè)學(xué)會(huì)實(shí)踐指南4.專業(yè)組織實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（六）評(píng)判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用在護(hù)理臨床實(shí)踐中的應(yīng)用在護(hù)理管理中的應(yīng)用

在護(hù)理科研中的應(yīng)用評(píng)判性思維1.現(xiàn)代護(hù)理工作迫切需要評(píng)判性思維:護(hù)士工作環(huán)境復(fù)雜多變，且要面對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康、治療、用藥等都處于變化的過程。護(hù)士考慮問題應(yīng)全面而不單一，能獨(dú)立處理各種問題緊急情況下，在醫(yī)生未到達(dá)之前護(hù)士應(yīng)采取必要的緊急救護(hù)(七）評(píng)判性思維的意義2.促進(jìn)護(hù)士全面素質(zhì)的提高：我們的護(hù)士缺什么？創(chuàng)新?技術(shù)?奉獻(xiàn)?理論?被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，存在“醫(yī)生的嘴，護(hù)士的腿”的普遍現(xiàn)象知識(shí)內(nèi)化為自己的東西才能為己所用！。3.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展：由單一的醫(yī)囑執(zhí)行者和生活照顧者到護(hù)理、科研、管理、教育于一體的執(zhí)行者如果我們不能進(jìn)行評(píng)判性思考，

我們只能片面的解決問題四、護(hù)士評(píng)判性思維能力的發(fā)展與測量（一）護(hù)士評(píng)判性思維能力的發(fā)展

1．護(hù)士評(píng)判性思維能力發(fā)展的條件

創(chuàng)造評(píng)判性思維氛圍；自由、民主、開放培養(yǎng)評(píng)判性思維的情感態(tài)度；提高護(hù)理教師的評(píng)判性思維能力。

ClicktoaddTitleClicktoaddTitle2．護(hù)士評(píng)判性思維能力發(fā)展的方法

實(shí)踐反思法（臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)，帶教者具有較強(qiáng)的帶教意識(shí)）

歸納性思維的教育模式教學(xué)法;（三個(gè)階段：一階段---觀察分類、二階段---分析推理、三階段---報(bào)告結(jié)果）

蘇格拉底詢問法;（詢問與評(píng)判性思維相關(guān)的問題）

采用促進(jìn)評(píng)判性思維的九個(gè)問題（1-9）1.與同事交流、討論2.病例討論3.保留并閱讀護(hù)理記錄4.書寫日志5.討論觀察的結(jié)果6.養(yǎng)成反思習(xí)慣......如何進(jìn)行評(píng)判性思維培養(yǎng)

1）多問"how"；不要只學(xué)知識(shí)，要知道如何實(shí)踐應(yīng)用2）多問"why"；突破死背的知識(shí)，理解“為什么是這樣”之后才認(rèn)為學(xué)會(huì)了3）多問“why

not"；試著去反駁任何一個(gè)想法，無論你真正如何認(rèn)為4）多和別人交流討論：理解不同的思維和觀點(diǎn)。真實(shí)的病例患者賀某，女，83歲，因黑便2天入院。入院后醫(yī)生考慮到患者年紀(jì)較大、基礎(chǔ)疾病較多，因此在查看病人之后，立即聯(lián)系支援中心準(zhǔn)備送患者外出檢查。責(zé)任護(hù)士給患者行生命體征監(jiān)測，T36℃，P100次/分，R17次/分，BP180/100mmHg,四肢濕冷。你會(huì)怎么辦？她是這么做的報(bào)告醫(yī)生加快輸液滴數(shù)建議床旁心電圖、胸片、B超關(guān)注尿量動(dòng)態(tài)關(guān)注血壓和心率的變化她是這么想的該患者血壓正常嗎？——可能有高血壓，180/100mmHg為什么？——心率快，四肢濕冷符合休克血壓的標(biāo)準(zhǔn)嗎？——不僅限于血壓值，還應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)決策如何決策？哪些措施是正確的？怎樣獲得正確的決策？復(fù)雜的情境中，期望護(hù)士考慮問題全面而不單一，能獨(dú)立處理各種問題Critical

thinking加利福尼亞評(píng)判性思維技能測驗(yàn)

Watson-Glaser評(píng)判性思維鑒定量表

加利福尼亞評(píng)判性思維心智評(píng)估量表

（二）護(hù)理評(píng)判性思維能力的測量

Ennis-Weir評(píng)判性思維短文測試

Cornell評(píng)判性思維測試

反思和質(zhì)疑是評(píng)判性思維的實(shí)質(zhì)過程反思推理判斷決策本節(jié)小結(jié)

臨床護(hù)理決策2科學(xué)思維方法1目錄評(píng)判性思維與臨床護(hù)理決策的關(guān)系3一、臨床護(hù)理決策的概述決策是指對(duì)不確定的問題，通過一些方法分析，從眾多備選方案中選擇最優(yōu)方案的評(píng)判性思維過程（一）臨床護(hù)理決策是指護(hù)士結(jié)合理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個(gè)可供選擇的方案中做出決斷并付諸實(shí)施的過程如：血管通路、置管材料的選擇臨床護(hù)理決策的內(nèi)涵：一是備選答案多樣二是通過選擇消除不確定性狀態(tài)臨床護(hù)理決策既是行為過程，又是思維過程

（二）臨床護(hù)理決策的內(nèi)涵二、臨床護(hù)理決策的類型確定型臨床護(hù)理決策

風(fēng)險(xiǎn)型臨床護(hù)理決策不確定型臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策三、臨床護(hù)理決策的模式患者決策模式護(hù)士決策模式共同決策模式臨床護(hù)理決策全部可能性排列個(gè)人經(jīng)驗(yàn)法歷史追溯法......法四、臨床護(hù)理決策的方法全部可能性排列法

可以有哪些解決方案？每一種方案的可行性是怎樣的？每一種方案所需要的資源是什么？每一種方案的風(fēng)險(xiǎn)是什么？……方案1方案2方案3方案4方案5問題歷史追溯法以前遇到過這樣的問題嗎？當(dāng)初的情況是怎樣的？曾經(jīng)提出過哪些解決方案？在這過程中有哪些人參與？最后做了什么決策？實(shí)施后的結(jié)果如何？問題個(gè)人經(jīng)驗(yàn)法

誰有相似的經(jīng)歷？誰聽說過、知道或參與過這樣的事件？誰直接或間接地解決過這樣的問題？誰有這方面的體驗(yàn)，無論失敗還是成功？問題臨床護(hù)理決策的步驟5個(gè)步驟：明確問題陳述目標(biāo)選擇方案實(shí)施方案評(píng)價(jià)和反饋

案例:晚間值班的趙護(hù)士發(fā)現(xiàn)某患者熄燈3小時(shí)后仍在床上翻來覆去睡不著，如何提出解決問題的具體方案？

1)明確問題五個(gè)“W”一個(gè)H”Who?What?When?Where?Why?How?臨床護(hù)理決策的步驟Why?睡眠的影響因素：生理、心理、環(huán)境、藥物思想負(fù)擔(dān)過重？環(huán)境？疼痛？2)陳述目標(biāo)

回答三個(gè)問題:要達(dá)到什么?要保護(hù)什么?要避免什么?臨床護(hù)理決策的步驟陳述目標(biāo)1.能敘述妨礙睡眠的原因、促進(jìn)睡眠的方法2.主訴休息充足，表現(xiàn)為休息后精神面貌較好3）選擇方案

(核心環(huán)節(jié))尋求備擇方案評(píng)估備擇方案做出選擇臨床護(hù)理決策的步驟保證室內(nèi)空氣新鮮減少亮光和噪音（不準(zhǔn)陪伴睡覺，關(guān)房燈，少進(jìn)入房間看病歷，采取隱瞞性保護(hù)措施聽呼吸音，做體檢，暗示沒問題請(qǐng)醫(yī)生解釋服鎮(zhèn)靜藥換房間不睡就算了，讓其好好想想……尋求備擇方案并作出決定4）實(shí)施方案調(diào)整利尿劑服用時(shí)間：20:0016:00臨床護(hù)理決策的步驟5）評(píng)價(jià)和反饋對(duì)決策的效果進(jìn)行評(píng)估反思/總結(jié)決策中的得失和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)晨起患者精神狀態(tài)較好夜間入廁次數(shù)減少臨床護(hù)理決策的步驟個(gè)體因素價(jià)值觀、知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)、個(gè)性特征情境因素與護(hù)士有關(guān)及與決策本身有關(guān)的因素臨床護(hù)理決策五、臨床護(hù)理決策的影響因素環(huán)境因素物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境致病行為模式（一）發(fā)展循證護(hù)理能力（二）促進(jìn)臨床護(hù)理決策能力發(fā)展的其他策略六、發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略步驟使用最有效的證據(jù)

評(píng)價(jià)應(yīng)用證據(jù)后的效果

明確需要解決的問題收集信息并列出證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)

（一）發(fā)展循證護(hù)理能力循證護(hù)理的實(shí)施程序

系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)踐指南概述性循證資源等循證護(hù)理證據(jù)的來源

Ⅴ級(jí)證據(jù)為專家個(gè)人意見、個(gè)例報(bào)告Ⅳ級(jí)證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非實(shí)驗(yàn)性研究Ⅰ級(jí)證據(jù)來自于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)循證護(hù)理的證據(jù)分級(jí)Ⅲ級(jí)證據(jù)來源于一些設(shè)計(jì)良好但非隨機(jī)的研究，或某組前后對(duì)照實(shí)驗(yàn)Ⅱ級(jí)證據(jù)來自于適當(dāng)樣本量的合理設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究熟練運(yùn)用護(hù)理程序

遵守政策和法規(guī)

熟悉護(hù)理常用技術(shù)

注意運(yùn)用其他資源

（二）促進(jìn)臨床護(hù)理決策能力的其他策略

臨床護(hù)理決策2科學(xué)思維方法1目錄評(píng)判性思維與臨床護(hù)理決策的關(guān)系3臨床護(hù)理決策

評(píng)判性思維基礎(chǔ)目的臨床護(hù)理決策與評(píng)判性思維的關(guān)系臨床護(hù)理決策是評(píng)判性思維的核心目的

過程作為一種主動(dòng)自我反思過程，評(píng)判性思維它被應(yīng)用在多個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)之中，可貫穿所有護(hù)理活動(dòng)。護(hù)理人員必須將其融入到工作行為習(xí)慣中，才能在其指導(dǎo)下做出全面有效的臨床判斷，從眾多護(hù)理決策中選擇最佳護(hù)理方案臨床護(hù)理決策與評(píng)判性思維的關(guān)系護(hù)士通過在臨床中對(duì)病情的動(dòng)態(tài)觀察，收集有關(guān)疾病、健康方面的資料，通過邏輯思維，進(jìn)行分析歸納、演繹推理，做出正確的判斷，完成護(hù)理診斷，形成一個(gè)評(píng)判性思維過程臨床護(hù)理決策與評(píng)判性思維的關(guān)系評(píng)判性思維是解決問題的金鑰匙。臨床護(hù)理決策與評(píng)判性思維的關(guān)系案例：+10床患者血糖高的處理評(píng)判性思維在臨床護(hù)理決策中的應(yīng)用夜班晨會(huì)報(bào)告+10床空腹血糖16.9mmol/l，護(hù)士長帶領(lǐng)夜班追查原因，詢問患者。問：你今早空腹血糖高，知道是什么原因嗎？答：沒打胰島素問：為何沒打胰島素答：早上沒勁，懶得喊護(hù)士打問：為何沒勁答：晚上沒睡好問：為何沒睡好答：腹痛厲害問：告訴護(hù)士了嗎答：沒有問：為什么沒告訴護(hù)士呢答：……與醫(yī)生溝通：夜間增注鹽酸布桂嗪75mg囑護(hù)士：關(guān)注患者睡眠指導(dǎo)鎮(zhèn)痛劑的使用結(jié)果：次日患者訴睡眠較好，精神狀態(tài)較前好