消化性潰瘍病機(jī)淺析

消化性潰瘍病機(jī)淺析

慢性潰瘍以上腹部反復(fù)疼痛、呼吸道粘膜、肌層或粘膜損傷，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)屬于“胃痛”和“胃痛”。隨著中醫(yī)現(xiàn)代化的發(fā)展,廣大中醫(yī)藥工作者對(duì)其進(jìn)行了積極的探索,但對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)仍停留在“胃氣郁滯,胃失和降,胃之氣血瘀滯不通,不通則痛”上。為深入研究消化性潰瘍(胃體潰瘍)病的治療,筆者從消化性潰瘍的病機(jī)著手,作一簡(jiǎn)要探討。1疼痛部位:上腹疼痛,慢性消化性潰瘍?yōu)榕R床常見病、多發(fā)病,潰瘍好發(fā)于胃體小彎、胃竇部及十二指腸球部(胃底、胃大彎少見)。臨床表現(xiàn)為上腹疼痛不適,慢性周期性發(fā)作;常見于空腹時(shí)疼痛,進(jìn)餐后消失;易發(fā)生在下午、晚上或半夜;疼痛性質(zhì)以刺痛、灼痛、鈍痛或劇痛為主;疼痛部位多在上腹正中,胃潰瘍一般在劍突正中偏左,十二指腸球部潰瘍常在腹部正中偏右,當(dāng)后壁潰瘍穿出漿膜層時(shí)疼痛可放射至肩背部;常伴胃脘痞脹、泛酸納差、惡心嘔吐、大便不調(diào)、乏力少氣等證。2慢性潰瘍的疾病表現(xiàn)患消化性潰瘍胃痛有定處,反復(fù)發(fā)作,久痛入絡(luò),但是病機(jī)不獨(dú)為絡(luò)阻血瘀。2.1則從“質(zhì)”指“質(zhì)”,指“系體內(nèi)組織損壞而產(chǎn)生的缺損,則產(chǎn)生其皮膚或黏膜缺損漢字是表義詞,正確理解“潰瘍”二字的含義,有助于認(rèn)識(shí)消化性潰瘍的病機(jī)?！皾儭?《新華字典》釋為:“黏膜或表皮壞死而形成的缺損”?！逗?jiǎn)明中醫(yī)辭典》釋:“潰瘍,證名,引《外科發(fā)揮》‘潰瘍,謂瘡瘍已出膿者,均稱為潰瘍’;西醫(yī)所指的潰瘍,系體內(nèi)組織壞死而產(chǎn)生的皮膚或黏膜缺損”。從以上解釋“潰瘍”的漢字表義可以得知消化性潰瘍系指消化系統(tǒng)中胃、十二指腸、食管的黏膜、組織潰爛,潰爛后滲出物(分泌物)增多,潰瘍面久不收口的病證。2.2x線、纖維鏡輔助消化性潰瘍病靠傳統(tǒng)的四診手段是難以確診的,即使是臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富的醫(yī)生,對(duì)癥狀不夠明顯的慢性消化道潰瘍,在臨證時(shí)也難以作出正確診斷。隨著高科技的發(fā)展,X光、纖維鏡在醫(yī)學(xué)界廣泛應(yīng)用,X線鋇餐透視、纖維胃鏡可以直接探查上消化道,對(duì)消化性潰瘍病早期診斷和確診提供了有力依據(jù)。X線、纖維鏡也被中醫(yī)界廣泛應(yīng)用,提高了對(duì)消化性潰瘍病確診的準(zhǔn)確度,避免了誤診誤治。消化性潰瘍的X線鋇餐檢查直接征象為龕影,間接征象為變性、黏膜集中及功能異常。胃鏡檢查見黏膜缺損,潰瘍底部蓋有白苔,邊緣有水腫、充血等炎性反應(yīng)。由于有出血,底面呈深褐色?；顒?dòng)期潰瘍邊緣充血水腫明顯,早期潰瘍底部覆有污穢厚苔,苔上有出血點(diǎn)或凝血塊附著,周邊黏膜隆起、充血、水腫、糜爛;晚期潰瘍周邊炎癥明顯減輕,邊緣出現(xiàn)再生上皮;愈合期潰瘍縮小,邊緣炎癥消退,再生上皮皺襞集中明顯;瘢痕期潰瘍已修復(fù),為再生上皮覆蓋。3胃不和則胃營養(yǎng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為飲食不節(jié),饑飽失度;七情所傷,肝氣犯胃;外邪侵襲,寒氣客胃;脾胃虛損,升降失常,都是胃脘痛、胃痛的病因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為胃炎、潰瘍、胃癌等疾病雖都以胃痛為主癥,但胃炎、潰瘍、胃癌在胃病中,病情分別處于輕→重→惡化發(fā)展中的不同階段;除飲食因素外,精神因素、濫用藥物等都是誘發(fā)潰瘍的病因。消化性潰瘍的病變?cè)谖浮Ｔ谏砩?胃氣主降,脾氣主升。若飲食不節(jié)、饑飽無度、肝郁犯胃、寒氣客胃都能引起胃失和降,使食濁滯留于胃,腐爛胃壁。胃絡(luò)瘀滯,日久血敗,造成胃壁腐爛。通過X線鋇餐和胃鏡檢查可證實(shí)消化性潰瘍的基本病機(jī)是絡(luò)瘀血敗,胃體腐爛。邪濁腐蝕胃壁則胃痛;胃壁受損,蠕動(dòng)、排空、主降功能受到影響則脘腹脹滿、納差、噯氣;潰瘍損及幽門、胃竇則嘔吐;潰瘍深入肌層,侵及脈絡(luò),脈絡(luò)破損,血液溢出則嘔血、吐血、黑便;失血過多,則見面色蒼白或萎黃、肢厥、脈微的氣血兩脫證;潰瘍?nèi)站?胃濁不降,病及脾不升清,氣血生化貧乏,則乏力、少氣、疲憊;潰瘍穿破胃體,濁物漏至腹腔,則成壞證。消化性潰瘍初期為食濁(濕濁)邪熱壅結(jié),病證屬實(shí);日久脾胃升降失常,則為正虛邪實(shí)。實(shí)證多為寒飲(邪)留(客)胃,胃降受約,寒凝血滯;食(濕)熱聚胃,腐蝕胃壁;肝郁氣滯,胃失和降,影響胃的通暢,輕則胃體充血、水腫、黏膜受累而成炎變;重則絡(luò)瘀血敗,瘀熱(毒)腐蝕胃壁而成潰瘍。虛證多因潰瘍?nèi)站?實(shí)熱熾盛,胃陰受灼則為胃陰虛;化源不足,脾胃俱損,則脾胃陽虛;絡(luò)傷亡血,甚則氣隨血脫。4和三陰兩感新病陰治六終根據(jù)長期的臨床觀察和對(duì)數(shù)百病例的分析,可以看出消化性潰瘍雖病因不同,但基本病機(jī)都是胃降失司,濁食內(nèi)停,絡(luò)瘀血敗,胃體腐爛。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“中滿者,瀉之于內(nèi)?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚衷?“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”。筆者在消化性潰瘍的臨證中立“清熱瀉濁,通腑和中”之法,自擬“愈潰基礎(chǔ)方”隨證加減辨治消化性潰瘍。藥物組成:黃連8g、黃芩20g、大黃6g、沒藥10g、三棱20g、玄胡10g、柴胡12g、白芍12g、枳實(shí)20g、甘草6g。食滯加萊服子15g、山楂12g、雞內(nèi)金20g、神曲12g;腑實(shí)熱聚倍大黃,加檳榔片20g、芒硝10g;濕盛加蒼術(shù)10g、厚樸12g、白豆蔻10g,芩、蓮、大黃量減半;寒客加吳茱萸4g、砂仁6g、臺(tái)烏藥10g、蒼術(shù)12g,芩、連減半,去大黃;肝氣郁滯加木香12g、香附10g;胃陰虛加麥冬30g、沙參20g、葛根20g,減厚樸、柴胡;脾胃氣虛芩、連、大黃減半,加黃芪30g、黨參30g、白術(shù)10g;各型伴吐血、黑便加三七10g、蒲黃15g;失血虛脫用參附、參芪輩,或經(jīng)搶救后仿前述辨證施治。愈潰基礎(chǔ)方由三黃瀉心腸、手拈散、四逆散加減組成。六腑以通為用,五臟以和為貴,方中以瀉心湯瀉下胃中熱濁瘀毒,通降腑氣,清潔潰瘍面,促進(jìn)胃體蠕動(dòng)、排空;手拈散加三棱活血化瘀,通絡(luò)止痛;胃氣呆滯,易致肝失疏泄,肝失疏泄又加重了胃失和降,故用四逆散疏肝理氣和胃,保持氣機(jī)通暢。三方合用能瀉濁排毒,活血祛瘀,暢通氣機(jī)。胃降暢達(dá),血流暢通,胃腑保持潔凈、蠕動(dòng),潰瘍局部循環(huán)增強(qiáng)而促進(jìn)潰瘍愈合。5術(shù)后療效判定患者,女,43歲,初診日期2003年5月5日。胃脘疼痛5a,反復(fù)發(fā)作,每遇生氣、饑餓、疼痛加重,1a前經(jīng)某院纖維胃鏡檢查示十二指腸球后、胃小彎處各有一0.3cm×0.2cm表淺潰瘍,經(jīng)中西藥多法治療,疼痛時(shí)輕時(shí)重。3d前疼痛加重,經(jīng)止痛、消炎治療,疼痛仍未緩解。刻診:胃脘壓痛,噯氣納差,腹脹嘔吐,心煩易怒,多夢(mèng)少寐;大便干燥,二日未解;月經(jīng)后期,量少,2d凈;舌質(zhì)紅絳少苔,脈沉細(xì)。X線鋇餐檢查示:胃小彎、胃竇、十二指腸處各一約綠豆大小龕影;胃黏膜紊亂、粗大;常規(guī)禁食后,胃內(nèi)見大量滯留物,胃蠕動(dòng)排空減弱,幽門開放延緩,鋇劑呈線形通過。實(shí)驗(yàn)室檢查:RBC3.6×1012L-1,Hb100g/L,WBC8.6×109L-1,N0.68,大便隱血(+)。診斷:消化性多發(fā)性、復(fù)合性潰瘍伴慢性胃炎。證屬肝郁化熱,灼傷胃陰,濁熱蝕胃,胃壁腐爛。立法:清熱瀉濁,養(yǎng)陰和胃。給予中藥沙參50g、麥冬30g、生地20g、黃連6g、黃芩20g、生大黃8g、沒藥6g、三棱15g、枳實(shí)15g、玄胡8g、柴胡10g、白芍6g、生三七8g(打粉沖)、甘草6g,水煎至900mL,每次150mL,每日3次,共2劑。5月9日復(fù)診,大便已通,疼痛減輕,嘔吐止。纖維胃鏡示胃小彎一約1.3cm×1.2cm、胃竇部一約0.8cm×0.7cm、十二指腸球后一約0.6cm×0.5cm黏膜缺損,底部見少量血痂,邊緣水腫、充血、糜爛。大便隱血(-)。效不更法,前方去生地,大黃減半,加雞內(nèi)金,再進(jìn)2劑。5月13日再診,胃痛緩解,夢(mèng)減寐增,納谷量加,二便自調(diào),舌轉(zhuǎn)紅潤,苔白。再擬沙參20g、麥冬20g、白芍6g、柴胡10g、黃連6g、黃芩12g、三棱12g、枳實(shí)12g、雞內(nèi)金10g、甘草6g調(diào)治3個(gè)月。經(jīng)鋇餐復(fù)查見龕影消失,幽門開放自如,黏膜光整。囑停藥,慎起居,調(diào)情志,節(jié)飲食,至今未復(fù)發(fā)。6治療以“清”為法中醫(yī)對(duì)潰瘍病的認(rèn)識(shí)以脾胃虛弱為主,治療上以健脾為主,至今仍是重要方法。筆者于臨床所見