短期胰島素泵治療的劑量調(diào)整-徐筱瑋

短期胰島素泵治療的劑量調(diào)整青島海慈醫(yī)院內(nèi)分泌科徐筱瑋2009-11-20短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥即使是短期胰島素泵治療，以下情況也可有更多獲益

T1DM患者需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者，在住院期間可通過(guò)胰島素泵治療穩(wěn)定控制血糖、縮短住院天數(shù)，并為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者*2009中國(guó)胰島素泵治療指南不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者酮癥酸中毒、高滲降非酮癥性昏迷、伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者，不推薦皮下胰島素泵治療。*2009中國(guó)胰島素泵治療指南

中國(guó)糖尿病防治指南中國(guó)糖尿病防治指南血糖的理想控制目標(biāo)空腹：4.4-6.1mmol/L非空腹：4.4-8.0mmol/LHbA1c(%)：小于6.5

*2009中國(guó)胰島素泵治療指南胰島素泵劑量設(shè)定

CSII初始每日胰島素總量計(jì)算

未接受過(guò)胰島素治療的患者胰島素劑量的計(jì)算T1DM：一日總量（U）=體重（kg）×（0.4～0.5）

T2DM：一日總量（U）=體重（kg）×（0.5～0.8）已接受胰島素治療的患者胰島素劑量的計(jì)算

一日總量(U)=用泵前胰島素用量(U)×(70％～100％)在使用過(guò)程中進(jìn)行個(gè)體化劑量調(diào)整、*2009中國(guó)胰島素泵治療指南胰島素泵劑量設(shè)定基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)量早中晚體重x0.4～0.8用泵總量

×50%×50%1／3

1／3

1／3

用泵前總量70%～100%基礎(chǔ)率總量/24糖尿病初用胰島素黃某，男，48歲。糖尿病史7年，格列吡嗪5mgtid、二甲雙胍0.5gbid服用5年、羅格列酮4mgqd服用1年、飲食控制差?？诟煞αΑ⒍嗍骋尊嚸黠@。H174cm、W69.5kg、BMI22.9、門診查HbA1c8.9%、FPG8.9mmol/l、2hPG16.7mmol/l。入院隨機(jī)血糖9.4mmol/l、尿酮體陰性。肝腎功正常糖尿病初用胰島素本例為初次接受胰島素治療的患者按T2DM公式計(jì)算一日胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.5～0.8）綜合病人多因素（病史7年，BMI22.9，較大劑量促泌劑聯(lián)合二甲雙胍服用5年，增敏劑服用1年，飲食多有控制空間故本例取低值0.5胰島素總量35u，基礎(chǔ)率50%

糖尿病初用胰島素基礎(chǔ)率17.7u00-030.403-090.909-210.821-000.5餐前大劑量6u/三餐前諾和銳總量35.7u糖尿病初用胰島素第2天七點(diǎn)血糖早餐前：6.9早餐后2H：8.9午餐前：5.0（饑餓感明顯）午餐后2H：9.8（地瓜）晚餐前：7.5晚餐后2H：9.0睡前：6.9糖尿病初用胰島素加強(qiáng)糖尿病飲食控制教育泵劑量設(shè)置暫不變糖尿病初用胰島素5.58.55.98.46.08.76.2第4天七點(diǎn)血糖

早餐前：6.0

早餐后2H：8.9午餐前：5.0午餐后2H：9.8晚餐前：7.5晚餐后2H：9.0睡前：6.9糖尿病初用胰島素胰島素泵治療7天后撤泵改為皮下胰島素治療多次?2次？1次？個(gè)人認(rèn)為個(gè)體化對(duì)待本病人改用門冬30胰島素早20u晚16u糖尿病初用胰島素?fù)Q皮下胰島素后七點(diǎn)血糖

早餐前：5.9早餐后2H：7.7午餐前：4.3午餐后2H：9.2晚餐前：5.1晚餐后2H：8.0睡前：5.6糖尿病初用胰島素門冬30胰島素減量為早18u晚16u加用拜糖平50mgtid糖尿病初用胰島素減量加藥后七點(diǎn)血糖

早餐前：5.6早餐后2H：7.8午餐前：5.3午餐后2H：8.1晚餐前：5.9晚餐后2H：7.9睡前：5.7糖尿病初用胰島素注意降糖藥物存在洗脫期降糖藥物間作用的重疊增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。根據(jù)開(kāi)始胰島素泵治療前降糖藥物種類，考慮不同的洗脫期。若在開(kāi)始胰島素泵治療之前沒(méi)有停用口服降糖藥，可設(shè)置一個(gè)臨時(shí)基礎(chǔ)輸注率，在前12～24h輸注低于計(jì)算劑量50％的胰島素。*2009中國(guó)胰島素泵治療指南

糖尿病初用胰島素住院當(dāng)天已經(jīng)口服了原有降糖藥的病人可能用到臨時(shí)基礎(chǔ)率。本例當(dāng)日早晨已服用原有降糖藥。中國(guó)藥典2005年版二部《格列吡嗪說(shuō)明書》——格列吡嗪口服30分鐘見(jiàn)效。達(dá)峰時(shí)間1～2小時(shí)。t1/2為3～7小時(shí)。維持降血糖長(zhǎng)達(dá)10小時(shí)以上。藥物在體內(nèi)代謝成無(wú)活性物質(zhì)。第一日排泄服用藥量的97%；三天內(nèi)全部由腎臟排出體外。使用臨時(shí)基礎(chǔ)率0.4u/12h。糖尿病初用胰島素用泵治療時(shí)飲食運(yùn)動(dòng)控制仍是糖尿病治療的首要措施注意已用降糖藥物存在洗脫期，考慮臨時(shí)基礎(chǔ)率首次用胰島素的病人盡量避免過(guò)早出現(xiàn)低血糖是提高治療順應(yīng)性的關(guān)鍵指南推薦由胰島素泵治療轉(zhuǎn)化為多次皮下胰島素治療改為需加10%～20%的劑量臨床實(shí)踐中一部分病人由于高糖毒性解除，胰島功能休息后部分改善，反而會(huì)減量糖尿病圍手術(shù)期王某，女，69歲，骨科病人，外傷致股骨頸骨折需股骨頭置換術(shù)。糖尿病史10年，諾和靈30R早22u晚20u、二甲雙胍0.5gtid。H169cm、W74kg、BMI25.9。入院后查HbA1c6.9%、隨機(jī)血糖13.7mmol/l、尿酮體陰性。肝腎功正常。糖尿病圍手術(shù)期入院后五點(diǎn)血糖早餐前：9.1早餐后2H：15.6午餐后2H：14.2晚餐后2H：13.9睡前：9.4糖尿病圍手術(shù)期本例為皮下注射胰島素轉(zhuǎn)胰島素泵治療的患者。按已接受胰島素治療的公式計(jì)算一日胰島素總量(U)=用泵前胰島素用量(U)×(70％～100％)病人原來(lái)胰島素總量44u/天，HbA1c6.9%，控制尚可。病人目前外傷后需手術(shù)存在應(yīng)激，升糖激素增多，胰島素需要量較平時(shí)要多。故胰島素泵起始用量按原量100％計(jì)算。本例取起始總量44u/天。

糖尿病圍手術(shù)期基礎(chǔ)率21.9u00-030.503-09