肝硬化治療矛盾分析

肝硬化治療矛盾分析一、高蛋白飲食與肝性腦病的矛盾1.肝硬化患者與高蛋白飲食低蛋白血癥,補充蛋白合成原料負氮平衡,增加營養(yǎng)消化不良,食少,提高食物質(zhì)量2.高蛋白飲食與肝性腦病腸道產(chǎn)氨增加：食物蛋白經(jīng)細菌分泌的氨基酸氧化酶作用而生成氨。消化不良，腸道細菌易于繁殖，加重氨生成3.解決這一矛盾的關(guān)鍵根據(jù)肝功能情況嚴(yán)格掌握蛋白質(zhì)攝入量。4.解決矛盾的方法肝功能代償期：無需限制蛋白質(zhì)的攝入，但也不提倡過高蛋白飲食。因為，蛋白質(zhì)的吸收與肝臟合成有一定限度，血漿蛋白水平并不與蛋白質(zhì)攝入成正比。肝功能失代償期或有門一體靜脈分流者，蛋白質(zhì)攝入量控制在0．5g/kG/d，一般成人每日不超過50g且應(yīng)以植物蛋白為主。肝性腦病者應(yīng)暫時禁食蛋白，待血氨接近正?；虿∏榉€(wěn)定后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，但一般每日不超過50％。病情需要，一定要補充蛋白質(zhì)者可靜脈給予人體白蛋白。靜脈途徑輸入的蛋白沒有經(jīng)過腸道細菌的分解作用，不會導(dǎo)致血氨增高。靜脈輸入以支鏈氨基酸為主的復(fù)方氨基酸，不僅可以補充適量蛋白，還有利于肝性腦病的治療，唯每一瓶復(fù)方氨基酸所含蛋白總量較低，僅作為輔助性治療。二、白蛋白輸注與食管靜脈曲張破裂的矛盾1.白蛋白應(yīng)用的必要性提高血漿白蛋白含量，減輕肝臟負擔(dān)、減輕黃疸。提高血漿滲透壓，減少腹水。在肝性腦病時還能減輕腦水腫，有利于神志的恢復(fù)。2.白蛋白應(yīng)用與曲張靜脈破裂的危險肝硬化食管、胃底靜脈曲張，承受壓力有限。白蛋白的輸注可使血漿膠滲壓驟增，循環(huán)血量增加，導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血而危及生命。

預(yù)防和控制血容量的驟增。3.解決這一矛盾的關(guān)鍵4.解決矛盾的方法控制白蛋白的用量：一般每次輸注白蛋白5g。每周1—2次即可。白蛋白半衰期為19d，故不必使用過頻?？刂瓢椎鞍纵斪⑺俣龋阂话阌?％葡萄糖或生理鹽水將白蛋白稀釋緩慢靜脈滴注，每分鐘20—30滴為宜。如病情需要直接靜注白蛋白者，宜在靜注之前先靜脈推注速尿20mg，以加強利尿，防止血容量驟增。三、限鈉飲食與利尿的矛盾1.肝硬化限鈉原理由肝功能失代償期，因白蛋白減低可產(chǎn)生組織水腫，當(dāng)門脈高壓時腹水增多，為減輕水腫和減少腹水需限制鈉鹽攝入，并給予利尿劑治療2.低鈉與利尿的關(guān)系利尿劑治療可造成低鈉血癥。低鈉影響利尿劑的療效，血鈉是利尿劑的靶離子，靶離子缺乏時利尿作用減弱。防止血清鈉過低。3.解決這一矛盾的關(guān)鍵4.解決矛盾的方法限鈉飲食要適當(dāng)，應(yīng)根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平，逐步探索鈉的適當(dāng)攝入量。利尿劑不宜用量過大，用藥時間不宜過長，應(yīng)間歇用藥并隨訪電解質(zhì)。當(dāng)血清鈉＜130mmo1/L時，可給予生理鹽水加速尿靜脈滴注，?？沙霈F(xiàn)明顯利尿效果。伴有肝性腦病者，可給予谷氨酸鈉，再給予適量利尿劑。四、肝硬化病人的營養(yǎng)與誘發(fā)脂肪肝的矛盾1.肝硬化病人需加強營養(yǎng)加強營養(yǎng)以利于組織的修復(fù)和肝功能代償有利于負氮平衡的糾正有利于白蛋白合成2.高營養(yǎng)與脂肪肝的關(guān)系肝功能受損，脂質(zhì)代謝功能下降碳水化合物攝人過多，可增加胰島素的分泌，促使葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪，同時促使甘油三脂增多。脂肪過多時，在肝臟酯化合成甘油三酯、磷酯及膽固醇酯，促使脂肪肝發(fā)生。注意飲食的質(zhì)和量。3.解決這一矛盾的關(guān)鍵碳水化合物與蛋白質(zhì)攝入量要適當(dāng)，一般認(rèn)為碳水化合物攝入越多，越易形成脂肪肝。盡量少吃動物性脂肪，多吃蔬菜、水果和維生素豐富的食物。適當(dāng)增加運動，不主張臥床休息。肝硬化活動期或有嚴(yán)重并發(fā)癥者例外。定期隨訪肝功、血脂，如發(fā)現(xiàn)ALT增高或／及甘油三酯增高者應(yīng)給予趨脂藥治療。4.解決矛盾的方法五、肝硬化病人低鉀的快速糾正與高鉀血癥的矛盾肝硬化病人低鉀的原因使用利尿劑,鉀排出增多限食限水,食欲差,鉀攝入過少肝源性腹瀉,腸道丟鉀高糖輸入,鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2.低鉀對肝硬化患者的危害低鉀血癥本身的危害低鉀常伴有堿中毒，易于誘發(fā)肝性腦病方法:般以萄萄糖液中加入10％氯化鉀靜脈滴注，限制:難以達到短時間奏效的目的，--濃度要求:0.3%--速度要求:過快則注射部位劇痛。時間:細胞外鉀轉(zhuǎn)移到胞內(nèi)平衡約15小時,易出現(xiàn)高鉀與低鉀現(xiàn)象，需較長時間才能平衡。3.糾正低鉀的方法與難度4.解決這一矛盾的關(guān)鍵保持電解質(zhì)平衡防止低鉀的發(fā)生糾正堿中毒：堿中毒時可使細胞外鉀進入細胞內(nèi)造成血清鉀偏低。輕度低鉀：宜口服補鉀，10％氯化鉀10m1，1日3次。中度低鉀：宜用5%葡萄糖500m1加入10%氯化鉀10—15m1靜脈點滴，每分鐘40滴左右。5.解決矛盾的方法重度低鉀：可用5%葡萄糖500m1加谷氨酸鉀20m1(6．8g)緩慢靜滴。有尿才補鉀：為防止高鉀血癥的產(chǎn)生，必須在有尿時方能補鉀。脫水、少尿、無尿者應(yīng)先補充血容量至每小時尿量達25mL以上時再補鉀。適當(dāng)補鎂：使用谷氨酸鉀的理由谷氨酸鉀20m1內(nèi)含鉀離子34mm01，相當(dāng)于10％氯化鉀(13．4mmol／10m1)25m1，由于谷氨酸鉀在血中緩慢分解為谷氨酸及鉀，不致造成高鉀血癥，又不產(chǎn)生靜脈刺激癥狀，可使低鉀血癥在較短時間內(nèi)得以糾正。六、肝性腦病時補液與腦水腫的矛盾

1.肝性腦病時補液原因維持營養(yǎng)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡從靜脈途徑給藥2.補液對腦水腫的可能影響肝性腦病時由于血氨、芳香氨基酸、假介質(zhì)、r一氨基丁酸等增多，它們不同程度地透過血腦屏障導(dǎo)致腦水腫，使意識障礙加重、昏迷加深補液加重腦水腫嚴(yán)格掌握補液的種類及數(shù)量3.解決這一矛盾的關(guān)鍵限制補液量：做為常人，在不進食的情況下，每日補液約3000m1。然而，在肝性腦病時，每日入量應(yīng)由出量決定，一般每日補液量為尿量加500m1，如尿量為1000m1，補液量大致為1500m1。限制鈉鹽的攝入：補液應(yīng)以葡萄糖為主，鈉鹽的過多攝人，必將導(dǎo)致鈉水的潴留，加重腦水腫。交替使用補液及脫水劑：以使患者處于輕度至中度脫水狀態(tài)為宜。4.解決矛盾的方法七、肝性腦病時谷氨酸鹽應(yīng)用的利與弊

1.谷氨酸鹽在肝性腦病中的應(yīng)用肝性腦病的病因雖然未完全闡明，但氨中毒學(xué)說目前仍占重要地位，大約50％肝性腦病患者血氨增高，應(yīng)用降血氨藥物，不少患者可望神志清醒，確為臨床治療肝性腦病的常用藥物。谷氨酸鹽(包括谷氨酸鈉、谷氨酸鉀)是降低血氨的主要藥物，它與氨結(jié)合形成無毒谷氨酰胺。2.谷氨酸鹽治療肝性腦病的不利因素然而由于肝性腦病患者常伴有電解質(zhì)紊亂，谷氨酸的鈉鹽或鉀鹽分別可導(dǎo)致水腫加重或血鉀增高。谷氨酸鹽是弱酸強堿生成的鹽，屬堿性，輸注過多可造成堿中毒或pH增高，在堿性環(huán)境中，NH4+—NH3又使血氨增高，加重肝昏迷，兩者形成矛盾。密切隨訪血電解質(zhì)及酸堿平衡情況，隨時調(diào)整劑量。3.解決這一矛盾的關(guān)鍵谷氨酸鹽僅運用于血氨增高的肝性腦病，特別是伴有酸中毒者。應(yīng)用谷氨酸鹽之前應(yīng)先測血電解質(zhì)及pH或二氧化碳結(jié)合力。血鉀偏高者不宜用谷氫酸鉀；水腫較重者不宜用谷氨酸鈉。如血液呈堿性，宜先靜脈注射維C5g，使血液酸化。應(yīng)用谷氨酸鹽期間，應(yīng)每日測血電解質(zhì)及pH一次，如果盲目應(yīng)用，可能使已轉(zhuǎn)清醒的患者，再度進入昏迷狀態(tài)。這是由于谷氨酸鹽應(yīng)用過量，使血液堿化，血氨再度增高之故，這在臨床上屢見不鮮，應(yīng)引以為戒。谷氨酸鹽與氨結(jié)合過程中消耗ATP，應(yīng)予補充。谷氨酸鹽不宜長期使用。4.解決矛盾的方法八