第五章 護(hù)理程序(二)

第四節(jié)計劃

東昌府人民醫(yī)院—馬秋平概念護(hù)理計劃是護(hù)理程序的第三個步驟，包含設(shè)定護(hù)理診斷的優(yōu)先順序、建立護(hù)理目標(biāo)、擬定護(hù)理措施、護(hù)理計劃的書寫等步驟。是在評估和診斷的基礎(chǔ)上，對護(hù)理對象的健康問題及就解決問題所采取的措施的書面說明。護(hù)理計劃的特征具有差異性：護(hù)理計劃是按照護(hù)理對象的需求與健康問題來設(shè)計的。因此，不同的護(hù)理對象雖然有相同的護(hù)理診斷，其護(hù)理計劃的內(nèi)容也可能不同。具有溝通性：詳細(xì)說明護(hù)理的目標(biāo)、措施和執(zhí)行方法，讓不同的護(hù)理人員在為護(hù)理對象提供連續(xù)性的護(hù)理上無障礙。具有可變性：依據(jù)護(hù)理對象的具體情況，隨時調(diào)整計劃的內(nèi)容。制訂護(hù)理計劃的步驟排列護(hù)理診斷或護(hù)理問題的順序：在計劃階段應(yīng)首先根據(jù)問題的重要性和緊迫性明確排列出問題先后順序，以便護(hù)理人員按問題的輕重緩急確定護(hù)理的重點。排序的方法有：依據(jù)問題對護(hù)理對象健康危害的程度，按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)進(jìn)行排列。依照馬斯洛的需要層次論排列，先解決低層次需要問題，再考慮高層次需要問題。在與治療、護(hù)理原則無沖突的情況下，患者主觀上迫切需要解決的問題，可優(yōu)先解決。一般認(rèn)為現(xiàn)存問題應(yīng)優(yōu)先解決，但有時潛在問題也需要優(yōu)先考慮。排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅患者生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€首優(yōu)問題同時存在。例如：心排血量減少、氣體交換受損。中優(yōu)問題：不直接威脅患者生命，但給其精神上或軀體上帶來極大的痛苦嚴(yán)重影響其健康的問題。例如：皮膚完整性受損、睡眠型態(tài)紊亂。次優(yōu)問題：可能跟人們在應(yīng)對變化時所產(chǎn)生的問題或潛在性問題有關(guān)。例如：角色沖突、自尊紊亂、保持健康能力改變。確定預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：是指護(hù)理對象在接受護(hù)理照顧后能夠達(dá)到的健康狀態(tài)，也是護(hù)理效果評價的標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)的分類短期目標(biāo)：在相對較短的時間內(nèi)（一般為幾小時或幾天、要少于1周）可以達(dá)到的目標(biāo)。如：24h內(nèi)病人排出大便

2天后病人能夠順利咳出痰液。

長期目標(biāo)：需要相對較長時間（一般在一周以上或更長）才能實現(xiàn)的目標(biāo)。如：化療期間病人不發(fā)生感染。

半年內(nèi)病人體重下降12kg。

目標(biāo)的分類長期目標(biāo)：常需通過若干個短期目標(biāo)才能逐步實現(xiàn)。如：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門?？蔀椋?天內(nèi)病人能夠說出學(xué)會自己護(hù)理假肛的重要性。

1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時，病人不回避注視傷口。

3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時，病人能給予配合協(xié)助。

5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理。

7天后病人能夠自己護(hù)理假肛。舉例知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識 目標(biāo)：病人1周內(nèi)能自我注射胰島素活動無耐力：與病后長期臥床有關(guān) 目標(biāo)：病人行走100米不覺心悸、氣短知識缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識 目標(biāo)：病人能復(fù)述出------舉例一個護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠

1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學(xué)會減輕排便時疼痛的方法

3、自訴在排便時疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次目標(biāo)的陳述方式

公式為：主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件狀語+評價時間主語：為護(hù)理對象（病人），也可以是病人的生理功能或機(jī)體的一部分。謂語：即行為動詞，指病人將要完成的動作。行為標(biāo)準(zhǔn)：即行為所要達(dá)到的程度。是可以測量的。

條件狀語：指主語在完成某行動時所處的條件狀況。評價時間：指達(dá)到預(yù)期目標(biāo)需要的時間。目標(biāo)舉例4天后

病人

借助雙拐

能行走

100m評價時間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會

給新生兒洗澡評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無褥瘡評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)陳述預(yù)期目標(biāo)的注意事項1、目標(biāo)是護(hù)理對象的行為，并非護(hù)理人員的行為。出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡（錯誤）出院前產(chǎn)婦學(xué)會給新生兒洗澡（正確）2、目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理活動的結(jié)果，而非護(hù)理活動本身。每2小時翻身一次，使患者皮膚顏色恢復(fù)正常（錯誤）3天內(nèi)，患者皮膚顏色恢復(fù)正常（正確）陳述預(yù)期目標(biāo)的注意事項3、目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，可觀察、可測量、可評價。1周后病人進(jìn)食自理能力增強(qiáng)（錯誤）1周后病人能用健側(cè)手進(jìn)食（正確）3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常（錯誤）3日內(nèi)病人每日排便一次且不費(fèi)力（正確） 陳述預(yù)期目標(biāo)的注意事項4、目標(biāo)的制定以護(hù)理診斷為依據(jù)，可通過護(hù)理措施達(dá)到。體溫過高：與肺部感染有關(guān)

目標(biāo)：三日內(nèi)患者體溫降至正常（錯誤）發(fā)熱期間患者主訴舒適感增加（正確）5、目標(biāo)切實可行，能夠在患者能力及客觀條件范圍內(nèi)實現(xiàn)，比如需要綜合考慮患者實施方法。制定護(hù)理措施護(hù)理措施是圍繞已明確的護(hù)理診斷和擬定的預(yù)定目標(biāo)所設(shè)計的護(hù)理活動及其具體的實施方法。護(hù)理措施的類型，可分為三類：依賴性護(hù)理措施（醫(yī)囑性措施）：指護(hù)理人員遵醫(yī)囑執(zhí)行的措施，如給藥。合作性護(hù)理措施：是指護(hù)理人員與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護(hù)理活動。獨立性護(hù)理措施（又稱護(hù)囑性措施）：指護(hù)理人員根據(jù)所收集的資料獨立思考、判斷后做出的護(hù)理活動。獨立的護(hù)理措施包括幫助病人完成日常生活活動治療性的護(hù)理措施危險問題的預(yù)防病情和心理社會反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計劃制定護(hù)理措施的注意事項在護(hù)理措施制定之前，護(hù)理人員必須先回顧護(hù)理對象的護(hù)理診斷和導(dǎo)因，確認(rèn)護(hù)理目標(biāo)，思考所有可能幫助達(dá)到護(hù)理目標(biāo)的措施。例如：哪些活動是護(hù)理人員必須執(zhí)行的，哪些活動是可以由護(hù)理對象完成的，哪些活動是可以由家屬與護(hù)理對象一同參與的。應(yīng)當(dāng)考慮以下幾個原則：制定護(hù)理措施的注意事項護(hù)理措施應(yīng)保證護(hù)理對象的安全，使患者樂于接受措施。護(hù)理措施考慮現(xiàn)有資源和條件：如年齡、身體狀況、病情、認(rèn)知水平及本人的愿望，護(hù)理人員的數(shù)量、知識水平和經(jīng)驗，醫(yī)院及病區(qū)的設(shè)施、設(shè)備情況等。與護(hù)理對象的價值觀和信仰不相違背。與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)應(yīng)針對預(yù)期目標(biāo)制定要以科學(xué)理論為依據(jù)護(hù)理措施的制定應(yīng)具體細(xì)致。護(hù)理計劃成文護(hù)理計劃是將護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施和評價等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。用以指導(dǎo)和評價護(hù)理活動。書寫時應(yīng)注意寫明制訂計劃的日期和責(zé)任護(hù)理人員的簽名，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語。第五節(jié)實施護(hù)