抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度

抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度勐?？h人民醫(yī)院MENGHAIPEOPLE’SHOSPITAL文件標(biāo)題名稱抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度部門藥劑科生效日期文件編號(hào)修訂次數(shù)起草人/部門藥劑科文件組稿人李銳卿審核人終審審核人修訂日期保密級(jí)適用對(duì)象批準(zhǔn)修訂：?大部分內(nèi)容更改？少部分內(nèi)容更改？句/段更改？新文件勐海縣人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料-1-以病人為中心，全心全意為人民服務(wù)尊重生命誠信服務(wù)勐?？h人民院藥劑科勐?？h人民醫(yī)院抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》等規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，就我院抗菌藥醫(yī)師處方權(quán)限、藥師調(diào)劑資格與程序做以下規(guī)定：一、抗菌藥臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；常見細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)與控制方法；抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。二、抗菌藥處方權(quán)限制度與程序經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在我院執(zhí)業(yè)的，經(jīng)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格后，醫(yī)務(wù)科按照分線分級(jí)管理規(guī)定授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)限。職稱晉升后抗菌藥物使用權(quán)限的調(diào)整，醫(yī)師自己提出申請(qǐng)，交所在科室。提出申請(qǐng)的醫(yī)師所在科室根據(jù)其業(yè)務(wù)水平、工作情況，簽署是否同意的意見后交醫(yī)務(wù)科。對(duì)給予或不給予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科以文件方式下發(fā)各科。醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由醫(yī)務(wù)科予以取消：被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；考核不合格離崗培訓(xùn)期間；被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的;勐?？h人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料-2-勐?？h人民院藥劑科不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；(6)因開具處方牟取私利。三、 藥師調(diào)劑資格管理制度與程序具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的藥學(xué)技術(shù)人員經(jīng)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格后，醫(yī)務(wù)科決定給予抗菌藥物處方調(diào)劑資格。對(duì)給予或不給予抗菌藥物調(diào)劑資格的藥師，醫(yī)務(wù)科以文件方式下發(fā)各科，并要求藥劑科嚴(yán)格按照是否具有抗菌藥物調(diào)劑資格安排工作。四、 監(jiān)督管理醫(yī)院定期將通過行政總查房督查處方、醫(yī)囑權(quán)限管理，要求隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致?95%，并對(duì)超規(guī)定越級(jí)使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并按照規(guī)定給予處罰。要求藥劑科規(guī)范調(diào)劑工作模式，對(duì)藥師未按規(guī)定審核抗菌藥處方、調(diào)劑、用藥交待或未對(duì)問題處方進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施，并針對(duì)存在問題組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格按規(guī)定審核調(diào)劑處方，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，認(rèn)真落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。勐海縣人民醫(yī)院藥劑科2012年11月下面是贈(zèng)送的勵(lì)志的100句經(jīng)典話，需要的朋友可以學(xué)習(xí)下，不需要的朋友可以下載后編輯刪除??謝謝??勐?？h人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料-3-勐海縣人民院藥劑科【勵(lì)志的話】平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公。也許，命運(yùn)只是用另一種方式偏愛著你那是因?yàn)樯屏嫉乃胱屇惚M快長大感知人間悲喜，聆聽世間哀樂。雖然有時(shí)跌倒，有時(shí)失敗但請(qǐng)記住跌倒不是失敗，失敗不是否定。平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公也許，命運(yùn)只是用透明的方式傾向與你那是因?yàn)?，慈愛的她想讓你盡早成熟看盡人間繁華，嘗便世間甘苦。雖然有時(shí)哭泣，有時(shí)逃避但請(qǐng)記住哭泣不是永久逃避不是永恒平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公也許，命運(yùn)只是施舍于被它偏愛的人那是因?yàn)閲?yán)厲的她不想讓你溺愛長大，感受人們歡呼，享受世界鼓舞雖然有時(shí)悲憤，有時(shí)無助。但請(qǐng)記住悲憤不是瑕疵，無助只是一時(shí)平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公也許，命運(yùn)一直把你視為人生主角那是因?yàn)?，善辯的她認(rèn)為你有主宰人生的天賦贏得萬千贊揚(yáng)，勝的萬千贊賞雖然沒有鮮花，沒有掌聲。但請(qǐng)記住鮮花無處不在，掌聲就在耳畔平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公也許，命運(yùn)一直用純潔無瑕疵的愛包容著你那是因?yàn)?，吝嗇的她想讓你擁有更多享受陽光沐浴，感受雨露滋養(yǎng)雖然沒有甜言，更無蜜語。但請(qǐng)記住甜言只是修飾，蜜語一無是處平凡卻無私的人啊奮起你不是命運(yùn)的傀儡，她同樣愛你平凡卻無私的人啊雄起，你沒有被命運(yùn)束縛，他同樣寵你平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公嘗試去征服命運(yùn)，如果成功了全世界都會(huì)為你喝彩【勵(lì)志的話】每個(gè)人都是自己命運(yùn)的設(shè)計(jì)師和建筑師，要想有所作為，就不能等待幸運(yùn)降臨。世界上什么事都可以發(fā)生，就是不會(huì)發(fā)生不勞而獲的事。好的計(jì)劃會(huì)左右運(yùn)氣，甚至能成功地創(chuàng)造運(yùn)氣。要想讓自己好運(yùn)連連，就必須要精心策劃運(yùn)氣。設(shè)計(jì)運(yùn)氣，就是設(shè)計(jì)人生。所以，以其等待運(yùn)氣來敲門，不如主動(dòng)出門去找他?！緞?lì)志的話】人的一生全是靠奮斗，唯有奮斗才能成功。相信自己，我們就是會(huì)譜出一段美妙的音符，來唱出我們心中的那首歌。我是一個(gè)經(jīng)常笑的人，可我不是經(jīng)常開心的人。所有的愛情不能成，原因是有三:開始不給機(jī)會(huì)；中間不給空間;結(jié)局不給寬容。我相信，真正在乎我的人，是不會(huì)被別人搶走的。無論是友情還是愛情?！緞?lì)志的話】我渴望生命，渴望生命給予我的情感，我要真正的體現(xiàn)生命的真實(shí)。四川的雅安，地震曾經(jīng)奪去了許多人的生命，那廢墟中細(xì)微的呼喚，真正的讓我感受到了生命的力量，是何等的堅(jiān)強(qiáng),活著就有希望，有希望，就有幸福的未來?！緞?lì)志的話】少年時(shí)代，要有禮贊生命的感恩;青年時(shí)代，要有自覺信念的價(jià)值;壯年時(shí)代，要有活水源頭的精進(jìn);老年時(shí)代，要有愉悅生活的平靜。【勵(lì)志的話】你的努力，也許有人會(huì)譏諷;你的執(zhí)著，也許不會(huì)有人讀懂。在別人眼里你也許是小丑，在自己心中你就是國王?【勵(lì)志的話】很平凡的生活里，有一顆風(fēng)雨無阻的心，有一份執(zhí)著堅(jiān)定的果敢，年輕的生命里有道很絢爛的彩虹，也有不曾忘懷的傷。但那一切都不重要，如今，我還是在自己的路上，邊行邊歌，一路陽光?！緞?lì)志的話】生命需要用真心演繹，需要盡全力走好每一步，需要用心呵斥，那生命的道路就是美的極致，每朵花都有其獨(dú)特的色彩，每顆星都有其光芒的璀燦，每縷清風(fēng)都會(huì)送來涼爽，每滴甘露都會(huì)滋潤原野，都會(huì)留下不朽的詩篇?！緞?lì)志的話】突破自我對(duì)生活的固執(zhí)，每個(gè)人都需要活出新的人生感知，用一份從容的心地，笑看這風(fēng)來云去，走在這匆匆流年，沒有誰能夠躲避煩惱的暗傷，在哪里寬恕，就在哪里安穩(wěn)，在哪里淡然，就在哪里放下，治愈煩惱，而不是隱藏?zé)?，因?yàn)樗械娜松适露煎娜徊煌?，所以更不要輸在自己的固?zhí)和矯情里?！緞?lì)志的話】回首逝去的時(shí)光，拼搏過，奮斗過;有輝煌，也有坎坷。在成敗交替中，我逐漸成長起來，也終于懂得;人的一生本就是成敗同在，風(fēng)雨并存的過程?，F(xiàn)在，帶著曾經(jīng)的失敗，帶著于失敗中增長的成熟，我即將跨入人生的另一階段，即將面臨又一個(gè)挑戰(zhàn)。【勵(lì)志的話】因?yàn)槟愕男拍钪杏胁屎绲某霈F(xiàn)，為了這一線希望你也要拼搏到底。即便走到最后你一敗涂地，也不會(huì)……努力過了，該付出的都付出了，即便沒有回報(bào)，你也無怨無悔，再這個(gè)奮斗。拼搏的過程中，也就是你最大的快樂了。人生成敗只不過是過眼云煙。勐?？h人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料-4-勐海縣人民院藥劑科【勵(lì)志的話】野心是一份交給未來的倔強(qiáng)承諾，它是平淡無奇的日子里一顆不安分的心，野心也許無法改變你的生活，但它至少可以改變你自己。這不是一個(gè)最理想的時(shí)代，利益，階層，一切都在固化;但這肯定屬于理想主義者的時(shí)代，格局，偶像，一切都在煙消云散，只有野心支撐你走到終點(diǎn)?【勵(lì)志的話】對(duì)真正的成功者來說，不論他的生存條件如何，都不會(huì)自我磨滅自身潛藏的智能，不會(huì)自貶可能達(dá)到的人生高度。他會(huì)鍥而不舍地去克服一切困難，發(fā)掘自身才能的最佳生長點(diǎn)，揚(yáng)長避短地、踏踏實(shí)實(shí)地朝著人生的最高目標(biāo)堅(jiān)定地前進(jìn)?【勵(lì)志的話】既然選擇了追求，就不要哭泣。堅(jiān)持一下，扛過今天，幸福就更近一步。真正能把人累垮的，是心里的絕望?！緞?lì)志的話】做人除了要天天向上，也要懂得天天向下。天天向下，就是要學(xué)會(huì)彎腰;就是高調(diào)做事，低調(diào)做人，放下架子;就是不露鋒芒，虛懷若谷;就是不卑不亢，不驕不躁，功成不居?！緞?lì)志的話】平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公。也許，命運(yùn)只是用另一種方式偏愛著你那是因?yàn)樯屏嫉乃胱屇惚M快長大感知人間悲喜，聆聽世間哀樂。雖然有時(shí)跌倒，有時(shí)失敗但請(qǐng)記住跌倒不是失敗，失敗不是否定。平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公也許，命運(yùn)只是用透明的方式傾向與你那是因?yàn)?，慈愛的她想讓你盡早成熟看盡人間繁華，嘗便世間甘苦。雖然有時(shí)哭泣，有時(shí)逃避但請(qǐng)記住哭泣不是永久逃避不是永恒平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公也許，命運(yùn)只是施舍于被它偏愛的人那是因?yàn)閲?yán)厲的她不想讓你溺愛長大，感受人們歡呼，享受世界鼓舞雖然有時(shí)悲憤，有時(shí)無助。但請(qǐng)記住悲憤不是瑕疵，無助只是一時(shí)平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公也許，命運(yùn)一直把你視為人生主角那是因?yàn)椋妻q的她認(rèn)為你有主宰人生的天賦贏得萬千贊揚(yáng)，勝的萬千贊賞雖然沒有鮮花，沒有掌聲。但請(qǐng)記住鮮花無處不在，掌聲就在耳畔平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公也許，命運(yùn)一直用純潔無瑕疵的愛包容著你那是因?yàn)椋邌莸乃胱屇銚碛懈嘞硎荜柟忏逶?，感受雨露滋養(yǎng)雖然沒有甜言，更無蜜語。但請(qǐng)記住甜言只是修飾，蜜語一無是處平凡卻無私的人啊奮起你不是命運(yùn)的傀儡，她同樣愛你平凡卻無私的人啊雄起，你沒有被命運(yùn)束縛，他同樣寵你平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運(yùn)的不公嘗試去征服命運(yùn)，如果成功了全世界都會(huì)為你喝彩【勵(lì)志的話】每個(gè)人都是自己命運(yùn)的設(shè)計(jì)師和建筑師，要想有所作為，就不能等待幸運(yùn)降臨。世界上什么事都可以發(fā)生，就是不會(huì)發(fā)生不勞而獲的事。好的計(jì)劃會(huì)左右運(yùn)氣，甚至能成功地創(chuàng)造運(yùn)氣。要想讓自己好運(yùn)連連，就必須要精心策劃運(yùn)氣。設(shè)計(jì)運(yùn)氣，就是設(shè)計(jì)人生。所以，以其等待運(yùn)氣來敲門，不如主動(dòng)出門去找他。【勵(lì)志的話】人的一生全是靠奮斗，唯有奮斗才能成功。相信自己，我們就是會(huì)譜出一段美妙的音符，來唱出我們心中的那首歌。我是一個(gè)經(jīng)常笑的人，可我不是經(jīng)常開心的人。所有的愛情不能成，原因是有三:開始不給機(jī)會(huì)；中間不給空間;結(jié)局不給寬容。我相信，真正在乎我的人，是不會(huì)被別人搶走的。無論是友情還是愛情?！緞?lì)志的話】我渴望生命，渴望生命給予我的情感，我要真正的體現(xiàn)生命的真實(shí)。四川的雅安，地震曾經(jīng)奪去了許多人的生命，那廢墟中細(xì)微的呼喚，真正的讓我感受到了生命的力量，是何等的堅(jiān)強(qiáng),活著就有希望，有希望，就有幸福的未來?！緞?lì)志的話】少年時(shí)代，要有禮贊生命的感恩;青年時(shí)代，要有自覺信念的價(jià)值;壯年時(shí)代，要有活水源頭的精進(jìn);老年時(shí)代，要有愉悅生活的平靜?！緞?lì)志的話】你的努力，也許有人會(huì)譏諷;你的執(zhí)著，也許不會(huì)有人讀懂。在別人眼里你也許是小丑，在自己心中你就是國王?【勵(lì)志的話】很平凡的生活里，有一顆風(fēng)雨無阻的心，有一份執(zhí)著堅(jiān)定的果敢，年輕的生命里有道很絢爛的彩虹，也有不曾忘懷的傷。但那一切都不重要，如今，我還是在自己的路上，邊行邊歌，一路陽光。勐?？h人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料-5-勐?？h人民院藥劑科【勵(lì)志的話】生命需要用真心演繹，需要盡全力走好每一步，需要用心呵斥，那生命的道路就是美的極致，每朵花都有其獨(dú)特的色彩，每顆星都有其光芒的璀燦，每縷清風(fēng)都會(huì)送來涼爽，每滴甘露都會(huì)滋潤原野，都會(huì)留下不朽的詩篇?！緞?lì)志的話】突破自我對(duì)生活的固執(zhí)，每個(gè)人都需要活出新的人生感知，用一份從容的心地，笑看這風(fēng)來云去，走在這匆匆流年，沒有誰能夠躲避煩惱的暗傷，在哪里寬恕，就在哪里安穩(wěn)，在哪里淡然，就在哪里放下，治愈煩惱，而不是隱藏?zé)溃驗(yàn)樗械娜松适露煎娜徊煌?，所以更不要輸在自己的固?zhí)和矯情里?！緞?lì)志的話】回首逝去的時(shí)光，拼搏過，奮斗過;有輝煌，也有坎坷。在成敗交替中，我逐漸成長起來，也終于懂得;人的一生本就是成敗同在，風(fēng)雨并存的過程?，F(xiàn)在，帶著曾經(jīng)的失敗，帶著于失敗中增長的成熟，我即將跨入人生的另一階段，即將面臨又一個(gè)挑戰(zhàn)?！緞?lì)志的話】因?yàn)槟愕男拍钪杏胁屎绲某霈F(xiàn)，為了這一線希望你也要拼搏到底。即便走到最后你一敗涂地，也不會(huì)……努力過了，該付出的都付出了，即便沒有回報(bào)，你也無怨無悔，再這個(gè)奮斗。拼搏的過程中，也就是你最大的快樂了。人生成敗只不過是過眼云煙?！緞?lì)志的話】野心是一份交給未來的倔強(qiáng)承諾，它是平淡無奇的日子里一顆不安分的心，野心也許無法改變你的生活，但它至少可以改變你自己。這不是一個(gè)最理想的時(shí)代，利益，階層，一切都在固化;但這肯定屬于理想主義者的時(shí)代，格局，偶像，一切都在煙消云散，只有野心支撐你走到終點(diǎn)?【勵(lì)志的話】對(duì)真正的成功者來說，不論他的生存條件如何，都不會(huì)自我磨滅自身潛藏的智能，不會(huì)自貶可能達(dá)到的人生高度。他會(huì)鍥而不舍地去克服一切困難，發(fā)掘自身才能的最佳生長點(diǎn)，揚(yáng)長避短地、踏踏實(shí)實(shí)地朝著人生的最高目標(biāo)堅(jiān)定地前進(jìn)?【勵(lì)志的話】既然選擇了追求，就不要哭泣。堅(jiān)持一下，扛過今天，幸福就更近一步。真正能把人累垮的，是心里的絕望?！緞?lì)志的話】做人除了要天天向上，也要懂得天天向下。天天向下，就是要學(xué)會(huì)彎腰;就是高調(diào)做事，低調(diào)做人，放下架子;就是不露鋒芒，虛懷若谷;就是不卑不亢，不驕不躁，功成不居?！緞?lì)志的話】懦弱的人只會(huì)裹足不前，莽撞的人只能引為燒身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。我們這個(gè)世界，從不會(huì)給一個(gè)傷心的落伍者頒發(fā)獎(jiǎng)牌?！緞?lì)志的話】讓我們揮起沉重的鐵錘吧?每一下都砸在最稚嫩的部位，當(dāng)青春逝去，那些部位將生出厚曬太陽的繭，最終成為堅(jiān)實(shí)的石，支撐起我們不再年輕但一定美麗的生命?！緞?lì)志的話】生命的獎(jiǎng)賞遠(yuǎn)在旅途終點(diǎn)，而非起點(diǎn)附近。我不知道要走多少步才能達(dá)到目標(biāo)，踏上第一千步的時(shí)候，仍然可能遭到失敗。但我不會(huì)因此放棄，我會(huì)堅(jiān)持不懈，直至成功?【勵(lì)志的話】應(yīng)對(duì)失敗和挫折，一笑而過是一種樂觀自信，然后重振旗鼓，這是一種勇氣心。應(yīng)對(duì)誤解和仇恨，一笑而過是一種坦然寬容，然后持續(xù)本色，這是一種達(dá)觀心?！緞?lì)志的話】在歲月中跋涉，每個(gè)人都有自己的故事，看淡心境才會(huì)秀麗，看開心情才會(huì)明媚。累時(shí)歇一歇，隨清風(fēng)漫舞，煩時(shí)靜一靜，與花草凝眸，急時(shí)緩一緩，和自己微笑?！緞?lì)志簽名】相信自己的力量，不但可以改變?nèi)魏蔚牟豁標(biāo)欤灰獙?duì)自己始終保持信心，不輕易低頭，盡自己最大努力去完成任何事，就算事情的最終結(jié)果表面是失敗的，但只要你轉(zhuǎn)個(gè)彎、換個(gè)角度看事情，就會(huì)知道、體悟到真正的成功，并不在于結(jié)果，而是在于過程?！緞?lì)志的話】出門問路，需要勇氣;去陌生的地方打拼，需要勇氣;第一次登臺(tái)演講，需要勇氣;對(duì)心勐?？h人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料-6-勐?？h人民院藥劑科愛的人說那三個(gè)字，需要勇氣;挑戰(zhàn)極限，實(shí)現(xiàn)自我，需要勇氣;諸多的第一次，需要勇氣;面對(duì)強(qiáng)敵，我們更需要勇氣?！緞?lì)志的話】讓向外尋求的心回到當(dāng)下吧，真正的安全感不在別處，就在我們此刻的心行。我們能夠把握當(dāng)下，就能把握未來，把握生命走向。當(dāng)我們有能力把握這一切的時(shí)候，還有什么不安，還有什么可以恐慌的呢，【勵(lì)志的話】一個(gè)人需要長大，需要做一個(gè)生命的致敬者，去承擔(dān)生命中的艱辛和苦難，讓它成為一種對(duì)生命意義的深刻認(rèn)識(shí)，每個(gè)人的意志需要更加堅(jiān)強(qiáng)，需要在歷練中視野、胸襟更加寬闊，沒有誰不是在堅(jiān)強(qiáng)和困頓