隨科主任查房記錄

精選資料.可修改編輯PAGE頁(yè)碼23/NUMPAGES總頁(yè)數(shù)23隨科主任查房記錄日期2012．1.4查房醫(yī)師黃曉俊主任醫(yī)師參加人員黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、張婷、師艷花姓名王女娃性別女年齡68住院號(hào)527738診斷急性胰腺炎、膽囊結(jié)石并膽囊炎、脂肪肝主訴腹痛、腹脹，伴惡心嘔吐5天存在問(wèn)題：1.患者病情較重，有明顯胸悶、氣短，惡性心律失常有危及生命的可能；2.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論及時(shí)調(diào)整治療方案；3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知患者的病情，減輕焦慮情緒以配合治療；4.經(jīng)腹部CT復(fù)查情況腹腔感染情況仍重，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，及時(shí)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，密切觀察病情變化。主任建議：患者目前診斷明確，入院后查血生化示膽紅素升高，膽道梗阻未解決有并發(fā)感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同時(shí)存在嚴(yán)重心律失常、心肺功能不全，為ERCP的禁忌癥，在積極抗感染、保肝、補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，及時(shí)行相關(guān)酶學(xué)復(fù)檢，以指導(dǎo)用藥，加強(qiáng)抗炎治療。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.疼痛的護(hù)理：疼痛的護(hù)理：分散患者的注意力，遵醫(yī)囑給予止痛和解痙藥，觀察并記錄治療效果；2.補(bǔ)液治療：由于患者大量嘔吐，導(dǎo)致體液不足，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抑酸等支持治療；3.多巡回病房，向患者及家屬講解相關(guān)疾病康復(fù)、治療等知識(shí)，讓患者及家屬理解并配合治療工作；4.密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，做好緊急搶救的準(zhǔn)備?？偨Y(jié)：通過(guò)此次查房，我們更好地了解了患者的病情，就目前診斷結(jié)果，在治療上加強(qiáng)抗感染、保肝及退黃等支持治療，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)?；颊吒啐g，病情復(fù)雜，肝功能差，預(yù)后較差，及時(shí)向家屬告知病情，治療期間密切觀測(cè)患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。隨科主任查房記錄日期2012．2.8查房醫(yī)師黃曉俊主任醫(yī)師參加人員黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、王小艷、宋曉娟姓名劉金梅性別女年齡38住院號(hào)531123診斷膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、膽源性胰腺炎主訴間斷上腹部疼痛1周，加重伴惡心、嘔吐1天存在問(wèn)題：1.患者病情較重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備；2.患者病情復(fù)雜，為防止水電解質(zhì)失衡，可考慮行ERCP術(shù)解除膽道梗阻，保證膽汁引流通暢，以減少對(duì)胰腺的刺激；3.患者可能住院花費(fèi)較高，但經(jīng)濟(jì)條件困難，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，告知情況，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生、；主任建議：患者診斷明確，中性粒細(xì)胞比值較高，應(yīng)用抗生素治療，聽(tīng)腸鳴音弱，給予大承氣湯灌腸促進(jìn)腸蠕動(dòng)，由于患者適宜行ERCP術(shù)，確定明日行ERCP進(jìn)行鼻膽管引流以降低膽管壓力。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.疼痛的護(hù)理：疼痛的護(hù)理：分散患者的注意力，遵醫(yī)囑給予止痛和解痙藥，觀察并記錄治療效果；2.密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備；3.多與患者家屬溝通，解釋說(shuō)明手術(shù)的情況及費(fèi)用問(wèn)題，讓其做好心理準(zhǔn)備，以便更好地配合治療；4.補(bǔ)充體液，及時(shí)建立靜脈通路，輸液兼顧治療，糾正體液平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等?？偨Y(jié)：患者診斷明確，病情較重，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師，向患者家屬交待病情取得同意后，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，及早行ERCP進(jìn)行鼻膽管引流以降低膽管壓力。由于患者又是膽源性胰腺炎病人，針對(duì)患者的具體情況做出相應(yīng)的治療及護(hù)理，給予補(bǔ)液、大承氣湯灌腸以促進(jìn)腸功能恢復(fù)等對(duì)癥治療。隨科主任查房記錄日期2012．3.7查房醫(yī)師黃曉俊主任醫(yī)師參加人員黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、楊婉卿、余燕姓名李云英性別女年齡79住院號(hào)528371診斷膽管癌主訴食欲欠佳、進(jìn)食后嘔吐十日余存在問(wèn)題：1.患者嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)糾正；2.患者病情復(fù)雜伴有急性左心衰竭，應(yīng)給予利尿、擴(kuò)血管治療；3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知病情，讓患者家屬多了解疾病的相關(guān)情況，以便更好地配合治療；4．由于患者的病情較復(fù)雜，應(yīng)進(jìn)一步討論病情及時(shí)調(diào)整治療方案。主任建議：患者入院一般情況差，肝酶、膽酶、膽紅素極高，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。并且患者有心力衰竭突發(fā)端坐呼吸、心慌、雙肺聞及大量濕羅音，積極請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，及時(shí)調(diào)整調(diào)整治療方案。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉等對(duì)癥治療，密切觀測(cè)患者的病情變化，及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師；2.急性左心衰發(fā)作時(shí)及時(shí)給予患者吸氧及藥物治療；3．生活護(hù)理：協(xié)助患者勤換衣物，保持床單位的整潔干燥，定期為患者翻身、更換體位，防止壓瘡發(fā)生；4.多次巡回病房，及時(shí)向家屬告知病情，讓其理解并配合治療。總結(jié)：患者為高齡膽管癌，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，急性左心衰竭，應(yīng)密切觀測(cè)患者的病情變化，于昨日上午9點(diǎn)患者出現(xiàn)端坐呼吸、心慌、雙肺聞及大量濕啰音，積極請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科會(huì)診，及時(shí)行擴(kuò)容、利尿等處理，之后病情得到控制，應(yīng)向家屬及時(shí)告知病情，加強(qiáng)陪護(hù)，繼續(xù)做好緊急情況搶救措施。隨科主任查房記錄日期2012．4.11查房醫(yī)師黃曉俊主任醫(yī)師參加人員黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、馬小紅、廖晶蒼姓名聶秀英性別女年齡74住院號(hào)5322856診斷下消化道出血、結(jié)腸息肉主訴間斷黑便3天存在問(wèn)題：1.患者為老年患者，應(yīng)做好防壓瘡、防墜的安全護(hù)理；2.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論調(diào)整治療方案；3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知患者的病情，以配合治療；4.密切觀測(cè)患者病情，做好緊急搶救的準(zhǔn)備。主任建議：患者診斷明確，一般情況尚可，應(yīng)進(jìn)一步討論病情及時(shí)調(diào)整治療方案，及時(shí)復(fù)查患者的各項(xiàng)指標(biāo)以便指導(dǎo)用藥，提高治療及護(hù)理質(zhì)量使患者及家屬得到滿意，促進(jìn)病情盡快好轉(zhuǎn)。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.觀察患者的生命體征及神志，末梢循環(huán)，尿量及便血的色、量、性質(zhì)；2.若患者出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并做記錄；加強(qiáng)陪護(hù)，防止意外發(fā)生；3.由于患者便血次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)及時(shí)做好處理，保持臀部清潔、干燥，防止皮膚完整性受損。4.心理護(hù)理：耐心細(xì)致的做好解釋、安慰工作，消除緊張、恐懼情緒，讓患者及家屬更深刻了解病情相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，以便更好地配合工作。總結(jié)：患者為下消化道出血、結(jié)腸息肉，病情較重，但患者及家屬對(duì)病情有一定的了解，應(yīng)多與其交流讓患者及家屬更好地了解治療及護(hù)理，能更好的配合治療及護(hù)理工作，由于患者年齡較大，應(yīng)告知家屬加強(qiáng)陪護(hù)，有任何不適及時(shí)報(bào)告護(hù)士及醫(yī)生，從而及時(shí)預(yù)防危險(xiǎn)的發(fā)生。我們也應(yīng)進(jìn)一步研究患者的病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，同時(shí)提高醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量，讓患者及家屬真正滿意我們的工作。隨科主任查房記錄日期2012．5．9查房醫(yī)師黃曉俊主任醫(yī)師參加人員黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、劉盼、朱鶴鳴姓名秦蘭生性別男年齡53住院號(hào)535621診斷肝硬化失代償期：肝性腦病、腹水、低蛋白血癥伴肝衰竭主訴腹瀉40余天，伴全身皮膚鞏膜黃染1月余存在問(wèn)題：1.患者病情較重，精神差、飲食效果不佳，仍需進(jìn)一步改善；2.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論及時(shí)調(diào)整治療方案；3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知患者的病情，讓患者及家屬更好地了解疾病相關(guān)知識(shí)，以便更好的配合治療及護(hù)理工作；4.密切觀察病人病情，注意有無(wú)不適，加強(qiáng)陪護(hù)，及時(shí)做好緊急情況搶救措施。主任建議：患者為肝硬化失代償期，目前患者病情尚平穩(wěn)，但存在病情惡化的危險(xiǎn)，應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)做好應(yīng)急搶救工作，并向患者家屬告知病情，做好心理準(zhǔn)備，積極配合治療和護(hù)理。我們也應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)一步研究討論及時(shí)調(diào)整治療方案。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.觀察患者的生命體征及神志，末梢循環(huán)，尿量等情況，監(jiān)測(cè)患者的腹圍、體重等；2.休息：患者為肝硬化失代償期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息；3.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)渣飲食，同時(shí)應(yīng)忌酒、忌煙，避免進(jìn)食粗糙、尖銳或刺激性食物；4.病室應(yīng)及時(shí)消毒，協(xié)助患者勤換衣物、保持床單位整潔、干燥；5.多次巡回病房，勤觀察，指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)疾病知識(shí)，減少探視及閑雜人員的走動(dòng)。總結(jié)：患者為肝硬化失代償期：肝性腦病、腹水、低蛋白血癥伴肝衰竭，目前患者病情尚平穩(wěn)，但存在病情惡化的危險(xiǎn)，應(yīng)密切觀測(cè)病情變化，及時(shí)做好緊急情況的的搶救工作。針對(duì)病情的具體情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，及時(shí)復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)以便指導(dǎo)用藥，同時(shí)應(yīng)及時(shí)向家屬告知病情，讓患者家屬了解病情，以便更好地配合治療及護(hù)理工作。隨科主任查房記錄日期2012．6.6查房醫(yī)師黃曉俊主任醫(yī)師參加人員黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、李丹、張文鈺姓名劉斌性別男年齡42住院號(hào)538221診斷多漿膜腔積液主訴腹脹8月余，加重伴鞏膜黃染1月余存在問(wèn)題：1.患者存在肺部感染，使得有效通氣量不足；2.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論調(diào)整治療方案；3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)向其介紹疾病相關(guān)知識(shí)4.患者雙下肢凹陷性水腫，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。主任建議：患者診斷明確，病情復(fù)雜危重，應(yīng)密切觀察患者病情變化，患者一般情況較差，肝功能也較差，患者雖然暫時(shí)病情尚平穩(wěn)，但存在惡化的危險(xiǎn)，所以應(yīng)及時(shí)做好緊急情況的搶救措施，同時(shí)及時(shí)向患者家屬告知病情，做好心理準(zhǔn)備，我們也將進(jìn)一步研究討論患者的病情，及時(shí)調(diào)整治療方案。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、體重、腹圍的變化；2.心理護(hù)理：指導(dǎo)患者放松心情、分散注意力，多向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，讓其了解病情，從而減輕焦慮、緊張情緒；3.基礎(chǔ)護(hù)理：保持床單元整潔、協(xié)助患者勤換衣物、定期翻身，防止皮膚完整性受損；4.飲食護(hù)理：給予清淡易消化、高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽飲食，囑患者遵循飲食原則，合理有效的配合治療；5.多巡回病房，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，多與患者交流溝通，及時(shí)解決病人的相關(guān)問(wèn)題。總結(jié)：患者為多漿膜腔積液病人，由于患者有藥物性肝損傷，病情較重，我們將進(jìn)一步對(duì)患者的病情研究討論，及時(shí)調(diào)整治療方案。在治療期間，嚴(yán)密觀察病人的病情變化，及時(shí)做好緊急情況的搶救，多想患者及家屬解釋并告知病情，讓其更好地了解病情，從而積極配合治療及護(hù)理工作。隨科主任查房記錄日期2012．7.4查房醫(yī)師黃曉俊主任醫(yī)師參加人員黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、韓雪、郭蕊嬌姓名楊進(jìn)如性別男年齡61住院號(hào)515160診斷急性上消化道出血主訴突發(fā)中上腹不適伴嘔血、黑便4天。存在問(wèn)題：1.患者病情較重，精神差，重度貧血貌，雙下肢輕度水腫；2.患者及家屬對(duì)疾病了解欠佳；3.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論治療方案；4.患者病情較重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者病情，謹(jǐn)防再次出血。主任建議：患者上消化道出血診斷明確，目前病情較重，密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，謹(jǐn)防再次出血，現(xiàn)繼續(xù)抑酸治療，動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白變化，必要時(shí)行腹部CT等檢查協(xié)助診治，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，監(jiān)測(cè)血糖變化，謹(jǐn)防低血糖發(fā)生。針對(duì)患者情況做好飲食護(hù)理。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.休息與體位：患者大量嘔血應(yīng)絕對(duì)臥床休息，采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高，以保證腦部供血，當(dāng)嘔血時(shí)囑患者頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保證呼吸道通暢。2.治療護(hù)理：迅速建立有效靜脈通道，及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，給予止血類藥物。3.嚴(yán)密觀察病情變化：密切觀察生命體征的變化，并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化，觀察嘔血與黑便的次數(shù)性狀及量，注意觀察尿量，準(zhǔn)

確記錄出入量。4.飲食護(hù)理：患者為急性大出血病人應(yīng)禁食水，止血后應(yīng)給予病人營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食，開(kāi)始少量多餐，避免過(guò)饑、過(guò)飽、過(guò)冷、粗糙刺激性食物。5.多次巡回病房，勤觀察，指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)知識(shí)，減少探視及閑雜人員走動(dòng)。6.心理護(hù)理：消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時(shí)要關(guān)心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進(jìn)行心理勸導(dǎo)，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自我信心。病人病情穩(wěn)定后，用鼓勵(lì)法鼓勵(lì)其重新戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以配合進(jìn)一步治療。總結(jié)：患者診斷為急性上消化道出血，對(duì)于上消化道出血的病人來(lái)說(shuō)，突然大量嘔血、黑便必然加劇其生理、心理等反應(yīng)，加重病情，影響治療。在藥物治療的同時(shí)給予心理治療與心理護(hù)理，可以調(diào)整病人的心理狀態(tài)，使其主動(dòng)配合治療，因此，要把心理護(hù)理貫穿于病人的整個(gè)治療過(guò)程。同時(shí)經(jīng)過(guò)全科對(duì)該患者病情的討論分析，我們將制定更加詳盡有效的治療方案，為患者提供更好的治療與護(hù)理，讓患者及家屬得到滿意。隨科主任查房記錄日期2012．8.8查房醫(yī)師黃曉俊主任醫(yī)師參加人員黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、移康玉、裴江艷姓名魏其科性別男年齡45住院號(hào)522424診斷肝硬化、食道靜脈曲張破裂出血主訴嘔血、解暗紅色血便一天存在問(wèn)題：1.患者病情較重，精神差，飲食效果不佳，仍需進(jìn)一步改善2.患者及家屬對(duì)疾病不夠了解，應(yīng)多與其溝通減輕焦慮情緒3.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論治療方案；4.患者病情較重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，防止感染和休克的發(fā)生主任建議：患者老年男性，肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張破裂出血診斷明確，目前患者病情尚平穩(wěn)，但存在再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，病情隨時(shí)可能加重，積極穩(wěn)定患者一般情況，積極止血，病情平穩(wěn)后，可考慮行內(nèi)鏡檢查，明確出血部位，積極與家屬溝通告知病情，需做好再次出血、危及生命等緊急情況發(fā)生時(shí)的輸血準(zhǔn)備，緊急內(nèi)鏡下治療準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察患者病情變化。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.休息與體位：患者已確診為肝硬化失代償期應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2.基礎(chǔ)護(hù)理：病室應(yīng)及時(shí)消毒，協(xié)助患者勤換衣物，保持床單位的整潔干燥，保持病室空氣流通。3.嚴(yán)密觀察病情變化：密切觀察生命體征的變化、尿量等情況，并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化，觀察腹圍、體重，注意再有無(wú)嘔血及黑便。4.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，應(yīng)忌酒，避免進(jìn)食粗糙、尖銳或刺激性食物。5.多次巡回病房，勤觀察，指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)知識(shí)，減少探視及閑雜人員走動(dòng)。6.心理護(hù)理：消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時(shí)要關(guān)心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進(jìn)行心理勸導(dǎo)，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自我信心。病人病情穩(wěn)定后，用鼓勵(lì)法鼓勵(lì)其重新戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以配合進(jìn)一步治療?？偨Y(jié)：患者診斷為肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，病情危重，有感染及休克的危險(xiǎn)，在治療過(guò)程中仍有出血的危險(xiǎn)，突然大量嘔血、黑便必然加劇其生理、心理等反應(yīng)，加重病情，影響治療。在藥物治療的同時(shí)給予心理治療與心理護(hù)理，可以調(diào)整病人的心理狀態(tài)，使其主動(dòng)配合治療，因此，要把心理護(hù)理貫穿于病人的整個(gè)治療過(guò)程。同時(shí)經(jīng)過(guò)全科對(duì)該患者病情的討論分析，我們將制定更加詳盡有效的治療方案，為患者提供更好的治療與護(hù)理，讓患者及家屬得到滿意。隨科主任查房記錄日期2012．9.5查房醫(yī)師黃曉俊主任醫(yī)師參加人員黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、張婷、王小艷姓名胡貴春性別男年齡63住院號(hào)527828診斷梗阻性黃疸主訴腹痛一周，伴皮膚鞏膜黃染6天存在問(wèn)題：1.患者診斷明確，但復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)明顯升高，不排除急性腎衰的可能，應(yīng)再次請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，看是否有血透的指征；2.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知患者的病情，以配合治療；3.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論并請(qǐng)腎內(nèi)科、心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診制定治療方案；4.患者病情較重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。主任建議：患者目前主要面臨兩大問(wèn)題：膽道問(wèn)題和腎臟問(wèn)題。據(jù)腎衰分期分別進(jìn)行處理，若病情控制差，應(yīng)急請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診；綜合評(píng)價(jià)一般情況若可耐受內(nèi)鏡下治療，可積極行ERCP術(shù)。在治療及護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者病情的變化，做好緊急情況的搶救準(zhǔn)備。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.疼痛的護(hù)理：分散患者的注意力，遵醫(yī)囑給予止痛和解痙藥，觀察并記錄治療效果；2.皮膚的護(hù)理：協(xié)助患者每2h翻身拍背一次，協(xié)助患者勤換衣物，囑患者勿進(jìn)行皮膚抓撓，以防破損引起感染；3．嚴(yán)密觀察病情變化：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，記錄患者的尿量，顏色等，定期檢查患者的皮膚，防止皮膚完整性受損。4.多次巡回病房，勤觀察，指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)知識(shí)，減少探視及閑雜人員走動(dòng)。5.心理護(hù)理：消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。多關(guān)心患者，鼓勵(lì)其訴說(shuō)心理感受，講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心?？偨Y(jié)：結(jié)合患者目前檢查及既往病史，膽道梗阻原因不明，膽道的繼發(fā)感染可能增加，或誘發(fā)腎衰竭，在積極抗炎、對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，向患者家屬告知病情，如同意行ERCP術(shù)，積極備術(shù)?；颊哐獕嚎刂撇焕硐耄匾獣r(shí)可再次請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診指導(dǎo)用藥，嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)可轉(zhuǎn)科治療。隨科主任查房記錄日期2012．10.10查房醫(yī)師黃曉俊主任醫(yī)師參加人員黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、師艷花、李丹姓名苗車(chē)孝次力性別男年齡20住院號(hào)535325診斷潰瘍性結(jié)腸炎主訴間斷大便稀溏3年余得發(fā)加重5月余存在問(wèn)題：1.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知患者的病情，以配合治療；2.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論制定治療方案；3.患者病情較重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。主任建議：治療潰瘍性結(jié)腸炎首先應(yīng)控制炎癥中的腹瀉，提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。如果結(jié)腸炎腹瀉及出血都很厲害，建議靜脈使用甲基強(qiáng)的松龍或氫化可的松補(bǔ)液。當(dāng)病情穩(wěn)定，腹瀉仍是一個(gè)問(wèn)題時(shí)，患者可能需要使用一種止瀉藥，如鹽酸洛嚨丁胺及可待因化合物。因?yàn)楦篂a會(huì)引起脫水，需要補(bǔ)充丟失的水分。由于患者病情較重，可能需要手術(shù)切除直腸。當(dāng)結(jié)腸炎的即時(shí)癥狀得以控制后，建議患者食用高纖維素不含乳糖的食物，并鼓勵(lì)要經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.腹痛的護(hù)理觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。囑病人注意休息，給予舒適的體位、保持安靜以保存體力。指導(dǎo)病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙、雜志、參加一些力所能及的娛樂(lè)活動(dòng)等。疼痛劇烈時(shí)及時(shí)報(bào)告并協(xié)助其日常生活。2.腹瀉的護(hù)理：給予清淡少油膩，易消化低渣、高營(yíng)養(yǎng)飲食勿食牛奶和乳制品。病情嚴(yán)重者給予禁食，從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)。保留灌腸時(shí)指導(dǎo)病人正確體位左側(cè)臥位，藥液量小于200ml及灌腸后的注意事項(xiàng)抬高臀部左側(cè)臥位0.5h。腹瀉頻繁者囑便后用溫水清洗防止肛周皮膚粘膜破潰、糜爛。使用大楊酸制劑或甲硝唑治療時(shí)注意胃腸道的副作用囑病人宜飯后服用。觀察大便的性質(zhì)、顏色、形態(tài)、次數(shù)，伴隨癥狀及便后癥狀緩解情況。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理a、指導(dǎo)病人食用質(zhì)軟易消化、少纖維素又富含營(yíng)養(yǎng)的食物。一般為高熱量、高蛋白、低渣飲食以利于吸收減輕對(duì)粘膜的刺激供給足夠的熱量維持機(jī)體代謝的需要。b、給病人提供好的就餐環(huán)境增進(jìn)食欲。C、避免食用刺激性食物急性發(fā)作期病人應(yīng)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食d、病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食，按醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，利于炎癥減輕f、觀察病人進(jìn)食情況，測(cè)量病人的體重，觀察血紅蛋白血漿清蛋白的變化，了解營(yíng)養(yǎng)改善情況。4.一般護(hù)理1)輕者應(yīng)鼓勵(lì)從事一般工作重者應(yīng)臥床休息、保證睡眠；2)給予足夠熱卡富有蛋白質(zhì)、維生素、少渣飲食、少量多餐避免腸道刺激性的食物，嚴(yán)重者可采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療；3)腹瀉頻繁者應(yīng)作好肛周皮膚清潔護(hù)理；4)藥物保留灌腸時(shí)宜在晚睡前執(zhí)行先囑病人排凈大便行低壓保留灌腸；5)給予心理支持促進(jìn)早日康復(fù)?？偨Y(jié)：本病在發(fā)作期、緩解期不能進(jìn)食豆類及豆制品、花生、瓜子等易產(chǎn)氣食物。因?yàn)橐坏┻M(jìn)食胃腸道內(nèi)氣體增多，胃腸動(dòng)力受到影響既可誘發(fā)本病，甚至加劇癥狀。注意使用刺激性小的肛管，根據(jù)病變部位選擇插入肛管的深度、體位及流速，選擇接近體溫的灌腸液的溫度，以期達(dá)到減輕病人的痛苦、延長(zhǎng)藥物在腸道保留時(shí)間、促進(jìn)潰瘍?cè)缛沼稀Ｍㄟ^(guò)此次查房讓我們更加深刻的了解該病人的病情，以便提供更好的治療與護(hù)理。隨科主任查房記錄日期2012．11.7查房醫(yī)師黃曉俊主任醫(yī)師參加人員黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、余燕、馬小紅姓名劉祥性別男年齡73住院號(hào)540797診斷胃息肉主訴間斷上腹疼痛1月余，加重2天存在問(wèn)題：1.患者病情較重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，積極做好術(shù)后護(hù)理。2.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論制定治療方案；3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知患者的病情，以配合治療；主任建議：患者為胃息肉ERCP術(shù)后病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，病情變化，向病人及家屬告知術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)一步研究病情制定相應(yīng)的治療方案。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.術(shù)后禁食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)肛門(mén)排氣，拔除胃管后當(dāng)天可少量飲水，每次4、5湯匙，2小時(shí)一次。如無(wú)不適反應(yīng)次日可給適量清流質(zhì)飲食50ml—80ml/次。2.第3日給全量流質(zhì)每次100—150ml。每日6—7餐。飲食原則為食物無(wú)刺激性、少食多餐，每2—3小時(shí)進(jìn)食一次，宜選不宜脹氣、不過(guò)甜的食物，如雞蛋湯、米湯、菜湯、藕粉等。餐后宜平臥20—30分鐘。3.若術(shù)后恢復(fù)正常，術(shù)后兩周后可進(jìn)食低脂半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條、餛飩等。每日5—6餐，飲食原則呈半流質(zhì)狀，其蛋白質(zhì)含量達(dá)到正常需要量、纖維含量極少、少量多餐。4.患者出院后可進(jìn)食軟飯