克羅恩病的診療

克羅恩病的診療克羅恩病(Crohn'sdisease，Crohn病，CD)是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。發(fā)病年齡多在15～30歲，但首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡組，男女患病率近似。本病在歐美多見，且有增多趨勢。我國本病發(fā)病率不高，但并非罕見?！静±怼坎∽儽憩F(xiàn)為同時累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸者；只涉及小腸者;局限在結(jié)腸者。病變可涉及口腔、食管、胃、十二指腸，但少見。大體形態(tài)上，克羅恩病特點為：①病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；②黏膜潰瘍的特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍;隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；③病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。組織學(xué)上，克羅恩病的特點為：①非干酪性肉芽腫，由類上皮細胞和多核巨細胞構(gòu)成，可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié);②裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達黏膜下層甚至肌層；③腸壁各層炎癥，伴固有膜底部和黏膜下層淋巴細胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴張及神經(jīng)節(jié)炎等。腸壁全層病變致腸腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻。潰瘍穿孔引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺。腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連?！九R床表現(xiàn)】起病大多隱匿、緩漸，從發(fā)病早期癥狀出現(xiàn)（如腹部隱痛或間歇性腹瀉）至確診往往需數(shù)月至數(shù)年。病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。腹痛、腹瀉和體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。但本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，這與臨床類型、病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1．腹痛為最常見癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴。常于進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。腹痛的發(fā)生可能與進餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關(guān)。體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性腸梗阻引起，此時伴有腸梗阻癥狀。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。全腹劇痛和腹肌緊張，提示病變腸段急性穿孔。2．腹瀉亦為本病常見癥狀，主要由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起。腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便多為糊狀，一般無膿血和黏液。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。3．腹部包塊約見于10%～20%患者，由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。多位于右下腹與臍周。固定的腹塊提示有粘連，多已有內(nèi)瘺形成。4．瘺管形成是克羅恩病的特征性臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。瘺分內(nèi)瘺和外瘺，前者可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處，后者通向腹壁或肛周皮膚。腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便與氣體排出。5．肛門周圍病變包括肛門周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，見于部分患者，有結(jié)腸受累者較多見。有時這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。（五）其他如血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎（耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌等感染）、貝赫切特病、藥物性腸病(如NSAIDs)、嗜酸性粒細胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮?！局委煛靠肆_恩病的治療原則及藥物應(yīng)用與潰瘍性結(jié)腸炎相似，但具體實施有所不同。氨基水楊酸類藥物應(yīng)視病變部位選擇，對克羅恩病的療效遜于對潰瘍性結(jié)腸炎。對糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴的患者在克羅恩病中多見，因此免疫抑制劑、抗生素和生物制劑在克羅恩病使用較為普遍。相當(dāng)部分克羅恩病患者在疾病過程中最終因并發(fā)癥而需手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，至今尚無預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的有效措施。茲就克羅恩病的治療簡述如下：（一）一般治療必須戒煙。強調(diào)營養(yǎng)支持，一般給高營養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給予葉酸、維生素B↓(12)等多種維生素。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)，除營養(yǎng)支持外還有助誘導(dǎo)緩解。腹痛、腹瀉必要時可酌情使用抗膽堿能藥物或止瀉藥，合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。（二）藥物治療1．活動期治療(1)氨基水楊酸制劑:柳氮磺吡啶僅適用于病變局限在結(jié)腸的輕、中度患者。美沙拉嗪能在回腸末段、結(jié)腸定位釋放，適用于輕度回結(jié)腸型及輕、中度結(jié)腸型患者。(2)糖皮質(zhì)激素:對控制病情活動有較好療效，適用于各型中～重度患者，以及上述對氨基水楊酸制劑無效的輕～中度患者。應(yīng)注意，有相當(dāng)部分患者表現(xiàn)為激素?zé)o效或依賴（減量或停藥短期復(fù)發(fā)），對這類患者應(yīng)考慮加用免疫抑制劑（詳見下述）。布地奈德全身不良反應(yīng)較少，療效則略遜于系統(tǒng)作用糖皮質(zhì)激素，有條件可用于輕、中度小腸型或回結(jié)腸型患者，劑量3mg/次、每日3次、口服。(3)免疫抑制劑發(fā)：硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對激素治療無效或?qū)に匾蕾嚨幕颊撸佑眠@類藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用。劑量為硫唑嘌呤1.5～2.5mg/(kg·d)或巰嘌呤0.75～1.5mg/(kg·d)，該類藥顯效時間約需3～6個月，維持用藥可至3年或以上。現(xiàn)在認為上述劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤的安全性是可以接受的，嚴重不良反應(yīng)主要是白細胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)，應(yīng)用時應(yīng)嚴密監(jiān)測。對硫唑嘌呤或巰嘌呤不耐受者可試換用甲氨蝶呤。(4)抗菌藥物：某些抗菌藥物如硝基瞇唑類、喹諾酮類藥物應(yīng)用于本病有一定療效。甲硝唑?qū)Ω刂懿∽?、環(huán)丙沙星對瘺有效。上述藥物長期應(yīng)用不良反應(yīng)多，故臨床上一般與其他藥物聯(lián)合短期應(yīng)用，以增強療效。(5)生物制劑：英夫利昔(infliximab)是一種抗TNF-α的人鼠嵌合體單克隆抗體，為促炎性細胞因子的拮抗劑，臨床試驗證明對傳統(tǒng)治療無效的活動性克羅恩病有效，重復(fù)治療可取得長期緩解，近年已逐步在臨床推廣使用。其他一些新的生物制劑也已上市或在臨床研究之中。2．緩解期治療用氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素取得緩解者，可用氨基水楊酸制劑維持緩解，劑量與誘導(dǎo)緩解的劑量相同。因糖皮質(zhì)激素?zé)o效／依賴而加用硫唑嘌呤或巰嘌呤取得緩解者，繼續(xù)以相同劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤維持緩解。使用infliximab取得緩解者推薦繼續(xù)定期使用以維持緩解。維持緩解治療用藥時間可至3年以上。（三）手術(shù)治療因手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故手術(shù)適應(yīng)證主要是針對并發(fā)癥，包括完全性腸梗阻、瘺管與腹腔膿腫、急性穿孔或不能控制的大量出血。應(yīng)注意，對腸梗阻要區(qū)分炎癥活動引起的功能性痙攣與纖維狹窄引起的機械梗阻，前者經(jīng)禁食、積極內(nèi)科治療多可緩解而不需手術(shù)；對沒有合并膿腫形成的瘺管，積極內(nèi)科保守治療有時亦可閉合，合并膿腫形成或內(nèi)科治療失敗的瘺管才是手術(shù)指征。手術(shù)方式主要是病變腸段切除。術(shù)