40例二期梅動反應(yīng)患者口腔臨床病理分析

40例二期梅動反應(yīng)患者口腔臨床病理分析

syphilis是一種性傳播疾病。蒼白螺旋體(Treponemapallidum,TP)被公認(rèn)為是本病的致病原,1953年Fracastoro描寫了一例感染此病的患者而提名梅毒。自青霉素問世后,梅毒得到了有效的控制。回顧1960—1980年間的文獻(xiàn),國內(nèi)沒有梅毒的病例報道。近年來,隨著梅毒病例報道逐年增加,以口腔黏膜損害為首發(fā)癥狀的患者明顯增多,但常易被醫(yī)務(wù)工作者忽視。我們對北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院1994—2004年間以口腔黏膜損害而就診的40例患者,經(jīng)實驗室檢查確診為梅毒病例的臨床病理資料加以分析,報告如下。數(shù)據(jù)和方法1.病例年齡及病員資料40例患者均為1994年4月至2004年5月間就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院中醫(yī)黏膜科的門診患者,其中男性23例,女性17例;年齡22～60歲,平均38.1歲;其中已婚29例,未婚11例。26例來自北京,14例分別來自吉林、黑龍江、河北、陜西等外省市。疾病確診后追問病史,26例有婚外不潔性行為,10例配偶有性病史,4例感染途徑不詳?；颊呔裾J(rèn)同性戀史。40例患者的病程為0.5～6個月,平均1.98個月,患者大多否認(rèn)既往有硬下疳史;72.5%(29/40)的患者就診前病損已持續(xù)2個月;患者臨床癥狀不明顯,僅15.0%(6/40)的患者口腔黏膜有輕度疼痛。2.帶血管梅情況綜合分析梅毒診斷根據(jù)病史、臨床癥狀、體檢及實驗室檢查、組織病理學(xué)檢查等進(jìn)行綜合分析。一期梅毒呈典型的硬下疳;二期梅毒皮疹呈丘疹、斑疹、斑丘疹等多形態(tài),口腔表現(xiàn)為典型的黏膜斑。3.酶活的檢測梅毒螺旋體血凝試驗(Treponemapallidumhaemagglutinationassay,TPHA)檢測及快速血漿反應(yīng)素(rapidplasmareagin,RPR)試驗定性檢測。4.肌肉注射芐星激素組對青霉素不過敏者,肌肉注射青霉素G混懸液,240萬U/次,2次/天,共14天;或肌肉注射芐星青霉素,每周1次,每次240萬U,共2～3周。對青霉素過敏者,用紅霉素治療,總劑量40g。常規(guī)治療后,每3個月復(fù)查1次,至2年。結(jié)果1.臨床特征2.大量細(xì)胞和漿細(xì)胞浸漬有例患者確診前曾被誤診為口腔念珠菌病、類天皰瘡、扁平苔蘚。對此8例患者活檢后組織病理學(xué)檢查顯示上皮及上皮下結(jié)締組織非特異性炎癥反應(yīng),固有層及結(jié)締組織大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤,漿細(xì)胞浸潤呈袖口狀;上皮層淋巴細(xì)胞及多形核白細(xì)胞聚集形成微小膿腫(與念珠菌性白斑類似)其他的組織病理學(xué)改變還有血管周圍炎、小血管輕度擴張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與增生(圖3)。量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤,漿細(xì)胞浸潤呈袖口狀;上皮層淋巴細(xì)胞及多形核白細(xì)胞聚集形成微小膿腫(與念珠菌性白斑類似)。其他的組織病理學(xué)改變還有血管周圍炎、小血管輕度擴張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與增生(圖3)。3.實驗室研究結(jié)果40例患者的TPHA和RPR結(jié)果均為陽性。4.治療口腔疾病對16例患者(對青霉素不過敏)肌肉注射青霉素G混懸液或芐星青霉素,對其配偶或性伴侶也同時進(jìn)行檢查、治療。治療2周后,口腔病損均有明顯改善或消失。對這些患者追蹤觀察,每3～6個月復(fù)查1次RPR(至少2年)?；颊呖谇火つず推つw損害無復(fù)發(fā)。另外24例患者被轉(zhuǎn)到性病?？漆t(yī)院接受進(jìn)一步的治療。其他臨床表現(xiàn)梅毒是一種性傳播疾病,有多種臨床表現(xiàn)。95%的梅毒是通過性接觸和輸血傳播,極少數(shù)可通過物品間傳播,另有少數(shù)是孕婦通過胎盤傳染給胎兒。后天梅毒在臨床上分為一、二、三期;或者分為早期、晚期梅毒。各期均可有口腔表現(xiàn),其中口腔黏膜是梅毒最容易侵犯的部位。梅毒患者感染后經(jīng)過3～5周無癥狀的潛伏期,可在侵入部位發(fā)生硬下疳。病損多單發(fā),表現(xiàn)為高起的圓形斑塊,中心有潰瘍,觸之有硬結(jié),邊緣隆起?？谇蛔畛０l(fā)生的部位是下唇唇紅緣。不經(jīng)治療,大約10天后病損可自愈。經(jīng)6～8周的潛伏期,蒼白螺旋體進(jìn)入血液播散到全身,可出現(xiàn)發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大,再次出現(xiàn)皮膚黏膜損害,此時已發(fā)展為二期梅毒。二期梅毒的皮膚梅毒疹可表現(xiàn)為丘疹、斑疹、斑丘疹、膿皰疹等幾種形式。本組40例患者中,只有25%有皮損病史,這提示了口腔表現(xiàn)對梅毒診斷有重要意義。二期梅毒還可累及口腔黏膜,文獻(xiàn)報道的頻率不同。最常見的表現(xiàn)是梅毒性咽炎,其特點為咽部、扁桃體的彌漫性炎癥,還可累及喉部。本組40例患者均有口腔表現(xiàn),其中約62.5%(25/40)有咽部和扁桃體的病損。此外,在唇內(nèi)側(cè)、頰、舌緣、舌背、上腭黏膜處出現(xiàn)病損。梅毒黏膜斑是二期梅毒在口腔黏膜的典型表現(xiàn),其損害為略高出黏膜表面、灰白色而光滑的斑塊,中央糜爛,表面有灰白色稀薄滲出膜,去除該膜可見其下為干凈、平坦的紅色基底,直徑1.5～5cm,多無疼痛。本組40例患者中黏膜斑最常發(fā)生在舌部,占85.0%(34/40),病損可單獨發(fā)生或同時多個部位出現(xiàn),本研究中80.0%(32/40)的病例口腔黏膜有多種病損并存。三期梅毒為晚期梅毒,口腔表現(xiàn)為腭部洞穿性深潰瘍等。梅毒的診斷主要依靠病史(非婚性接觸史、配偶梅毒史),口腔、皮膚、外陰等臨床表現(xiàn),血清RPR等非特異血清實驗。實驗室檢查不僅提供了重要的診斷依據(jù),同時可作為衡量療效、觀察復(fù)發(fā)的指標(biāo)。鑒別診斷:由于許多疾病的表現(xiàn)和梅毒類似,故梅毒又被稱為“大模仿家”。梅毒黏膜斑應(yīng)和念珠菌病,皰疹性齦口炎、多形滲出性紅斑、類天皰瘡、地圖舌、糜爛型扁平苔蘚及白斑相鑒別。如果梅毒黏膜斑發(fā)生于口角,又稱為裂隙疣或濕疣,與口腔念珠菌病的表現(xiàn)很類似。梅毒的組織病理學(xué)表現(xiàn)為非特異性的炎癥反應(yīng),上皮有微小膿腫形成,上皮內(nèi)有多形核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤,與念珠菌性白斑類似,結(jié)締組織中有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤,尤其是上皮下結(jié)締組織血管周圍炎癥明顯。因此,梅毒在病理上還需要和念珠菌性白斑及其他肉芽腫性疾病(如結(jié)核)相鑒別。目前,對口腔梅毒的診斷主要依據(jù)病史、皮膚黏膜損害形態(tài)和血清學(xué)(RPR、TPHA)檢查。黏膜組織病理活檢不是首選和確診的方法。梅毒的治療原則是明確診斷、及時治療、劑量足夠、療程規(guī)范。應(yīng)對梅毒患者定期追蹤隨訪,并對其配偶和性伙伴同時進(jìn)行檢查和治療。1984年,WHO推薦將青霉素作為治療的首選藥物。迄今為止,青霉素仍是治療梅毒的首選藥物,它具有療效高、毒性低的特點,目前尚無耐藥的病例報道。由于梅毒螺旋體繁殖周期為30～33h,青霉素在血清濃度30U/L時可殺滅螺旋體,但必須保持7～10天。普魯卡因青霉素或芐星青霉素在體內(nèi)吸收慢、排泄亦較慢,符合上述要求。對于青霉素皮試陽性的病例,可以選用紅霉素類、四環(huán)素或國產(chǎn)頭孢三嗪,也具有可靠療效。早期梅毒經(jīng)正規(guī)青霉素治療,均可使梅毒螺旋體血清反應(yīng)轉(zhuǎn)陰,姜仁惠等報道芐星青霉素正規(guī)治療后1～1.5年內(nèi)轉(zhuǎn)陰率為100%。本組16例肌肉注射青霉素G混懸液或芐星青霉素的患者,隨訪2年未復(fù)發(fā)且血清反應(yīng)全部轉(zhuǎn)陰。總之,隨著性傳播疾病發(fā)病率的增加及某些性行為的改變,梅毒已成為一種重新出現(xiàn)的常見性傳播疾病,所有口腔科醫(yī)師均應(yīng)了解該病在各個階段的口腔表現(xiàn)。對于具有可疑的口腔黏膜損害和癥狀的患者,應(yīng)作血清學(xué)檢查予以排除和鑒別。除少數(shù)患者口腔黏膜表現(xiàn)為輕度糜爛伴基底黏膜充血外,80.0%(32/40)的病例在口腔表現(xiàn)為相似的黏膜斑(圖1),呈圓形、橢圓形或環(huán)形的灰白色、光亮而隆起的斑塊,中央凹陷,界限清楚。大多無痛感或僅有輕微疼痛。本組40例患者中,梅毒在口腔中好發(fā)的部位為舌尖和舌緣、咽部、唇內(nèi)側(cè)黏膜、頰部、腭部,其中80.0%(32/40)的病例口腔黏膜有多種病損并存。