非何杰金氏淋巴瘤治療27屆ESMO會議

非何杰金氏淋巴瘤治療進展

傳達27屆ESMO會議相關(guān)內(nèi)容廣州第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院血液科徐兵

隨著免疫治療（單克隆抗體、放射免疫、非清髓異基因造血干細胞移植及獨特型疫苗等）的應(yīng)用，非何杰金氏淋巴瘤（NHL）的治療已取得重要成果。

鑒于目前大多數(shù)臨床研究仍以惰性或進展性淋巴瘤兩大類進行報道，故就這兩類NHL治療進展及MALT淋巴瘤，套細胞淋巴瘤及原發(fā)性縱隔及中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等的治療進展進行總結(jié)。一、惰性淋巴瘤主要包括濾泡性淋巴瘤，小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）、淋巴漿細胞淋巴瘤、MALT淋巴瘤、套細胞淋巴瘤。其中套細胞淋巴瘤具有典型t(11;14)染色體異常，導(dǎo)致周期素1（CyclinD1）過度表達，這類病人預(yù)后較差，5年總生存率僅27％。1．單抗（1）Colombat報道美羅華單藥作為濾泡型NHL的一線治療方案，78天后總有效率73％（33％CR），但若觀察至1年，則總有效率則可上升至80％（41％CR），說明美羅華具有持續(xù)后效應(yīng)。（2）Hainsworth報道單用美羅華治療初治濾泡性NHL總有效率47％（7％CR及40％PR），若每6月進行美羅華維持治療，則15月時總有效率可提高至65％（27％CR），2年無病生存率為67％，提示美羅華維持治療的重要性。瑞士小組報道每2月4次美羅華單藥維持治療較未維持治療組明顯延長復(fù)發(fā)時間1倍（36月／18月）。（3）美羅華單藥對于復(fù)發(fā)濾泡性淋巴瘤（包括即使是自體造血干細胞移植術(shù)后復(fù)發(fā)病人）總有效率可達48％。（4）抗CD52單抗及CD22單抗已證實均可成功地與美羅華聯(lián)用，療效可進一步提高。2．放射免疫治療

（1）大部分惰性淋巴瘤均對射線高度敏感，即使CD20-及處于免疫抑制的病人也對放射免疫治療有效。常用同位素包括碘131和鐿90。（2）有報道采用鐿90偶聯(lián)美羅華與單用美羅華治療惰性NHL的隨機對照Ⅲ期臨床試驗表明，放射免疫治療總有效率可達80％，而單用美羅華組僅44％，對美羅華無效或復(fù)發(fā)的病人40％對放射免疫治療有效。（3）骨髓毒性是限制放射免疫治療的主要障礙，目前認為它的主要適應(yīng)癥為誘導(dǎo)后鞏固強化治療及與化療聯(lián)用。3．單抗或放射免疫治療與化療的聯(lián)合

（1）美羅華聯(lián)合CHOP方案治療40例病人（其中75％病人以前化療過），總有效率達100％（63％CR），隨訪65.1月發(fā)現(xiàn)75％病人仍維持緩解狀態(tài)。該研究組同時觀察氟達拉濱聯(lián)合美羅華治療，CR率可進一步提高達80％，總有效率為93％。（2）意大利研究組比較FM（氟達拉濱聯(lián)合米托蒽醌）＋美羅華與CHOP＋美羅華療效。前者CR率66％，PR27％，bcl2/IgH分子生物學(xué)緩解為61％，后者則分別為41％、51％和41％。（3）隨機對照比較FCM（氟達拉濱，環(huán)磷酰胺及米托蒽醌）聯(lián)合或不聯(lián)合美羅華治療難治復(fù)發(fā)濾泡NHL或套細胞NHL，所有病人均為CHOP方案治療無效。結(jié)果表明單用化療組CR率為15％，總反應(yīng)率為53％，而聯(lián)用美羅華組CR率可提高至36％，總有效率達89％，特別需指出的是套細胞淋巴瘤只有應(yīng)用FCM＋美羅華才能達到CR（46％）。（4）西南腫瘤協(xié)作組報道104例腫塊＞10cm的Ⅱ－Ⅳ期低度惡性淋巴瘤病人應(yīng)用每隔21天CHOP方案×6療程治療后加用美羅華，CR率可從37％提高至54％（使17％原PR病人獲到CR），中位生存曲線2.7年。（5）西南腫瘤協(xié)作組報道CHOP聯(lián)合碘131tositumomab放射免疫治療作為一線方案治療濾泡性NHL，可取得52％CR及28％PR。4．MALT淋巴瘤

胃MALT淋巴瘤（占MALT淋巴瘤40％）病人90％存在幽門螺旋桿菌，清除該菌可使2／3病人獲得腫瘤消失，提示胃MALT－NHL可能依賴于幽門螺旋桿菌的抗原刺激。目前報道該病的分子生物學(xué)緩解＜50％。德國一項最新研究表明MALT最常見的基因改變?yōu)閠(11;18)，可表達HP12和MALT兩個基因，它們可使B細胞不穩(wěn)定并可進一步演變?yōu)閺浡驜細胞NHL，這項研究提示應(yīng)選擇一部分病人采用進展性淋巴瘤的治療方案，對于清除HP治療無反應(yīng)、復(fù)發(fā)、大細胞比例較高及腫塊體積較大的病人應(yīng)考慮應(yīng)用CHOP或氟達拉濱等方案化療。5．套細胞淋巴瘤

套細胞NHL對化療效果欠佳，大部分病人僅獲得PR，一般生存時間3－4年。單純CHOP或氟達拉濱并不能改善這類病人的預(yù)后，應(yīng)用CHOP聯(lián)合美羅華可使有效率提高至90％（CR50％），但長期生存率并無明顯改善。

目前考慮將Hyper-CVAD、自體造血干細胞移植及非清除髓異基因造血干細胞移植列入一線治療方案，并應(yīng)用美羅華進行造血干細胞的凈化。此外碘131偶聯(lián)美羅華的放射免疫治療也是一種嘗試。歐洲一個腫瘤協(xié)作組采用適時定量PCR技術(shù)檢測套細胞NHL免疫球蛋白基因，發(fā)現(xiàn)具有免疫球蛋白基因突變病人對治療反應(yīng)較好，預(yù)后較佳。二、進展性NHL

大部分進展性NHL主要是彌漫大B細胞NHL（DLCL），約40％病人有其他部位侵犯，只有CR病人才可獲得60％－70％治愈機會。1．Ⅰ／Ⅱ期進展性NHL治療

（1）西南腫瘤協(xié)作組觀察401例Ⅰ／Ⅱ期進展性NH