非何杰金氏淋巴瘤治療27屆ESMO會(huì)議

非何杰金氏淋巴瘤治療進(jìn)展

傳達(dá)27屆ESMO會(huì)議相關(guān)內(nèi)容廣州第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院血液科徐兵

隨著免疫治療（單克隆抗體、放射免疫、非清髓異基因造血干細(xì)胞移植及獨(dú)特型疫苗等）的應(yīng)用，非何杰金氏淋巴瘤（NHL）的治療已取得重要成果。

鑒于目前大多數(shù)臨床研究仍以惰性或進(jìn)展性淋巴瘤兩大類進(jìn)行報(bào)道，故就這兩類NHL治療進(jìn)展及MALT淋巴瘤，套細(xì)胞淋巴瘤及原發(fā)性縱隔及中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等的治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。一、惰性淋巴瘤主要包括濾泡性淋巴瘤，小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤、MALT淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤。其中套細(xì)胞淋巴瘤具有典型t(11;14)染色體異常，導(dǎo)致周期素1（CyclinD1）過(guò)度表達(dá)，這類病人預(yù)后較差，5年總生存率僅27％。1．單抗（1）Colombat報(bào)道美羅華單藥作為濾泡型NHL的一線治療方案，78天后總有效率73％（33％CR），但若觀察至1年，則總有效率則可上升至80％（41％CR），說(shuō)明美羅華具有持續(xù)后效應(yīng)。（2）Hainsworth報(bào)道單用美羅華治療初治濾泡性NHL總有效率47％（7％CR及40％PR），若每6月進(jìn)行美羅華維持治療，則15月時(shí)總有效率可提高至65％（27％CR），2年無(wú)病生存率為67％，提示美羅華維持治療的重要性。瑞士小組報(bào)道每2月4次美羅華單藥維持治療較未維持治療組明顯延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間1倍（36月／18月）。（3）美羅華單藥對(duì)于復(fù)發(fā)濾泡性淋巴瘤（包括即使是自體造血干細(xì)胞移植術(shù)后復(fù)發(fā)病人）總有效率可達(dá)48％。（4）抗CD52單抗及CD22單抗已證實(shí)均可成功地與美羅華聯(lián)用，療效可進(jìn)一步提高。2．放射免疫治療

（1）大部分惰性淋巴瘤均對(duì)射線高度敏感，即使CD20-及處于免疫抑制的病人也對(duì)放射免疫治療有效。常用同位素包括碘131和鐿90。（2）有報(bào)道采用鐿90偶聯(lián)美羅華與單用美羅華治療惰性NHL的隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，放射免疫治療總有效率可達(dá)80％，而單用美羅華組僅44％，對(duì)美羅華無(wú)效或復(fù)發(fā)的病人40％對(duì)放射免疫治療有效。（3）骨髓毒性是限制放射免疫治療的主要障礙，目前認(rèn)為它的主要適應(yīng)癥為誘導(dǎo)后鞏固強(qiáng)化治療及與化療聯(lián)用。3．單抗或放射免疫治療與化療的聯(lián)合

（1）美羅華聯(lián)合CHOP方案治療40例病人（其中75％病人以前化療過(guò)），總有效率達(dá)100％（63％CR），隨訪65.1月發(fā)現(xiàn)75％病人仍維持緩解狀態(tài)。該研究組同時(shí)觀察氟達(dá)拉濱聯(lián)合美羅華治療，CR率可進(jìn)一步提高達(dá)80％，總有效率為93％。（2）意大利研究組比較FM（氟達(dá)拉濱聯(lián)合米托蒽醌）＋美羅華與CHOP＋美羅華療效。前者CR率66％，PR27％，bcl2/IgH分子生物學(xué)緩解為61％，后者則分別為41％、51％和41％。（3）隨機(jī)對(duì)照比較FCM（氟達(dá)拉濱，環(huán)磷酰胺及米托蒽醌）聯(lián)合或不聯(lián)合美羅華治療難治復(fù)發(fā)濾泡NHL或套細(xì)胞NHL，所有病人均為CHOP方案治療無(wú)效。結(jié)果表明單用化療組CR率為15％，總反應(yīng)率為53％，而聯(lián)用美羅華組CR率可提高至36％，總有效率達(dá)89％，特別需指出的是套細(xì)胞淋巴瘤只有應(yīng)用FCM＋美羅華才能達(dá)到CR（46％）。（4）西南腫瘤協(xié)作組報(bào)道104例腫塊＞10cm的Ⅱ－Ⅳ期低度惡性淋巴瘤病人應(yīng)用每隔21天CHOP方案×6療程治療后加用美羅華，CR率可從37％提高至54％（使17％原PR病人獲到CR），中位生存曲線2.7年。（5）西南腫瘤協(xié)作組報(bào)道CHOP聯(lián)合碘131tositumomab放射免疫治療作為一線方案治療濾泡性NHL，可取得52％CR及28％PR。4．MALT淋巴瘤

胃MALT淋巴瘤（占MALT淋巴瘤40％）病人90％存在幽門螺旋桿菌，清除該菌可使2／3病人獲得腫瘤消失，提示胃MALT－NHL可能依賴于幽門螺旋桿菌的抗原刺激。目前報(bào)道該病的分子生物學(xué)緩解＜50％。德國(guó)一項(xiàng)最新研究表明MALT最常見(jiàn)的基因改變?yōu)閠(11;18)，可表達(dá)HP12和MALT兩個(gè)基因，它們可使B細(xì)胞不穩(wěn)定并可進(jìn)一步演變?yōu)閺浡驜細(xì)胞NHL，這項(xiàng)研究提示應(yīng)選擇一部分病人采用進(jìn)展性淋巴瘤的治療方案，對(duì)于清除HP治療無(wú)反應(yīng)、復(fù)發(fā)、大細(xì)胞比例較高及腫塊體積較大的病人應(yīng)考慮應(yīng)用CHOP或氟達(dá)拉濱等方案化療。5．套細(xì)胞淋巴瘤

套細(xì)胞NHL對(duì)化療效果欠佳，大部分病人僅獲得PR，一般生存時(shí)間3－4年。單純CHOP或氟達(dá)拉濱并不能改善這類病人的預(yù)后，應(yīng)用CHOP聯(lián)合美羅華可使有效率提高至90％（CR50％），但長(zhǎng)期生存率并無(wú)明顯改善。

目前考慮將Hyper-CVAD、自體造血干細(xì)胞移植及非清除髓異基因造血干細(xì)胞移植列入一線治療方案，并應(yīng)用美羅華進(jìn)行造血干細(xì)胞的凈化。此外碘131偶聯(lián)美羅華的放射免疫治療也是一種嘗試。歐洲一個(gè)腫瘤協(xié)作組采用適時(shí)定量PCR技術(shù)檢測(cè)套細(xì)胞NHL免疫球蛋白基因，發(fā)現(xiàn)具有免疫球蛋白基因突變病人對(duì)治療反應(yīng)較好，預(yù)后較佳。二、進(jìn)展性NHL

大部分進(jìn)展性NHL主要是彌漫大B細(xì)胞NHL（DLCL），約40％病人有其他部位侵犯，只有CR病人才可獲得60％－70％治愈機(jī)會(huì)。1．Ⅰ／Ⅱ期進(jìn)展性NHL治療

（1）西南腫瘤協(xié)作組觀察401例Ⅰ／Ⅱ期進(jìn)展性NH