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文檔簡介
第17章內分泌系統疾病臨床用藥太和醫(yī)院張澈?2010–ByZhangChe內分泌系統
內分泌系統的經典概念是指一群特殊分化的細胞組成的內分泌腺,它們包括垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島、胸腺及松果體等。這些腺體分泌高效能的化學物質(激素),經過血液循環(huán)或自分泌/旁分泌等途徑傳遞化學信息到其靶細胞、靶組織或靶器官,發(fā)揮興奮或抑制作用。內分泌腺體1.松果體/垂體2.甲狀腺/甲狀旁腺3.腎上腺/腎上旁腺內分泌細胞團1.胰島;2.黃體;3.卵巢散在內分泌細胞胃腸內分泌細胞(闌尾)重點關注:
胰島素;抗糖尿病藥;甲狀腺激素;抗甲狀腺藥糖尿病[DiabetesMellitus,DM]糖尿?。菏且唤M以高血糖為特征的代謝性疾病。主要表現為血管病變和代謝異常。血管病變可累計全身大小血管,是糖尿病患者主要致死因素;代謝異常主要為脂肪和蛋白質分解,糖異生增加和糖利用障礙。診斷標準:當空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L;或葡萄糖負荷后2小時;或餐后隨機血糖≥11.1mmol/L時可診斷DM分型:a.1型;b.2型;c.特殊類型:病因明確的糖尿病和繼發(fā)性糖尿??;d.妊娠糖尿?。喝焉镏泻笃诎l(fā)生的糖尿病??刂蒲牵灰葝u素抵抗的藥物治療;胰島素并發(fā)癥的藥物治療;口服降糖藥失效的對策。DM治療原則控制血糖1型DM確診后即給胰島素治療,同時給予飲食療法,口服降糖藥僅為輔助;2型糖尿病確診后首先采用飲食治療,并進行適當的運動和鍛煉;早期輕度患者,胰島功能無影響,以胰島素抵抗為主,此時采用胰島素增敏藥;中毒患者,胰島分泌障礙,給予促胰島素分泌藥;重度患者,給予胰島素消除高血糖毒性作用。胰島素抵抗的藥物治療胰島素抵抗(InsulinResistance,IR)指胰島素作用的靶組織對胰島素敏感性下降,導致需要超常量的胰島素才能發(fā)揮正常量反應的一種狀態(tài),常伴高胰島素血癥。IR的藥物治療
1.胰島素增敏劑二甲雙胍和噻唑烷二酮類;2.調脂藥抑制游離脂肪酸的釋放;阿昔莫司(煙酸類),氯貝丁酯/苯扎貝特/非諾貝特(苯氧酸類);3.抗高血壓藥ACEI類(卡托普利)和AT1阻斷藥(氯沙坦);長效鈣拮抗劑和a-阻斷藥;4.減肥藥食欲抑制藥5-HT再攝取抑制藥(西布曲明,曲美)和脂肪酶抑制劑(奧利司他);5.其他:a-糖苷酶抑制劑阿卡波糖DM并發(fā)癥的治療慢性并發(fā)癥無有效治療。急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒/高滲性非酮癥性糖尿病昏迷多見于1型糖尿病。補液,小劑量胰島素滴注,補充電解質,糾正酸中毒。糖尿病乳酸酸中毒多見于2型糖尿病。糾正酸中毒,小劑量應用胰島素,糾正循環(huán)衰竭。口服藥物失效的治療原發(fā)性失效多見于肥胖者。第一代磺脲類換第二代或者加服雙胍類/a-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物。最后胰島素解決。繼發(fā)性失效加服雙胍類或者芬氟拉明,最后胰島素解決。應激狀態(tài)胰島素解決??诜堤撬?磺酰脲類1.刺激胰島b細胞釋放胰島素與胰島b細胞的磺脲類受體結合,阻滯與之偶聯的ATP敏感鉀離子通道,使細胞膜膜去極化。增強電壓依賴性鈣離子通道開放,胞外鈣離子內流,胞內鈣離子濃度升高,激活胰島素釋放;2.增加胰島素與靶組織及受體的結合能力;3.激活糖原合成酶和3-磷酸甘油脂肪酰轉移酶,促進糖的利用和糖原的合成。作用機制:第一代甲苯磺丁脲和氯磺丙脲第二代格列類(gli-)格列苯脲,格列齊特,格列吡嗪等口服降糖藥-磺酰脲類降糖效果:格列苯脲>格列吡嗪>格列喹酮/格列齊特>甲苯磺丁脲特殊:1.氯磺丙脲作用時間最長,但副作用最多;2.格列喹酮95%經膽管排泄,腎功能不全者可以使用;3.格列波脲可致體重增加,應嚴格限制飲食1.非肥胖型糖尿病、病程短、經飲食治療和運動治療控制不滿意;2.肥胖,對雙胍類治療效果不好或不能耐受;3.病程長或緩慢發(fā)病的1型糖尿病患者,胰島和C肽釋放尚存在一定功能;4.聯合應用于單一降糖藥失敗者口服降糖藥-磺酰脲類適應癥不良反應:1.低血糖反應;2.消化系統反應惡心、腹瀉、肝功能損害、上腹部不適等;3.過敏反應;4.其他血液系統氯磺丙脲致粒細胞減少;格列苯脲致夜尿增多等口服降糖藥-磺酰脲類即餐時血糖調節(jié)藥。直接阻斷鉀-ATP通道,促進胰島b細胞在第一相分泌胰島素??诜堤撬?促胰島素分泌藥格列奈類(-glinide)瑞格列奈:主餐前服用,不良反應少,不增加體重。那格列奈:老年患者無需調整劑量。1.抑制腸道糖的攝??;2.抑制肝糖異生;3.促進組織對糖的攝取和利用;4.調節(jié)血脂和血蛋白??诜堤撬?雙胍類降糖藥適應癥與磺脲類類似。特殊:對糖耐量異常者預防用藥。不刺激胰島釋放胰島素,對正常人無降糖作用。機制競爭性抑制腸道a-糖苷酶活性,緩解和抑制腸道糖的吸收。降低餐后血糖,且不升高血糖水平??诜堤撬?a-糖苷酶抑制劑阿卡波糖;米格列醇為胰島素增敏劑,增強胰島素在外周組織的作用。可降低患者空腹血糖和糖化血紅蛋白的水平。對輕度2型糖尿病患者單獨使用,對中、重度患者聯合其他降糖藥使用。口服降糖藥-噻唑烷二酮類(TZDs)過敏反應;肝損傷;可促進排卵。但不得用于妊娠期和哺乳期女性;水鈉出留和水腫;不宜但用于1型糖尿病。禁用于酮癥酸中毒者不良反應胰島素1.1型糖尿病;2.2型糖尿?。篴.經合理飲食和口服降糖藥仍未達標者;b.口服降糖藥失效者;c.難以分型的消瘦者;d.并發(fā)急性代謝紊亂,如酮癥酸中毒、高滲性昏迷,乳酸中毒者;e.合并嚴重感染、消耗性疾病、嚴重肝腎疾病或各種并發(fā)癥者;f.妊娠、分娩、嚴重外傷和大中型手術的圍手術期。3.其他各型糖尿病適應癥1.低血糖反應;2.過敏反應;3.臉面部胰島素性水腫科自行消失4.屈光不正;5.產生胰島素抗藥性胰島素抗體或受體不敏感;6.局部反應胰島素不良反應DM的治療藥物回顧
輕度和早期:運動、飲食;藥物選用增敏劑,如阿卡波糖、噻唑烷二酮類、減肥藥、調脂藥和雙胍類;中度:選用促胰島素分泌及,如磺酰脲類或者磺酰脲類聯合增敏劑;
重度:胰島素;
嚴重并發(fā)癥:補液,小劑量胰島素,補充電解質,糾正酸中毒。甲狀腺功能異常的臨床用藥1.彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(Graves?。焊叽x綜合癥、彌漫性甲狀腺腫和突眼;2.自主性功能亢進性甲狀腺腺瘤甲狀腺組織萎縮狀結節(jié),輕度甲亢癥狀,無突眼;多見于老年人3.結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢甲狀腺腫大,多年后出現甲亢癥狀。突眼不明顯。多見于老年人。甲亢類型甲亢治療維持階段:甲巰咪唑5-10mg/天或丙硫氧嘧啶50-100mg/天,持續(xù)1.5-2年。維持階段1.5-2年初始階段1-3個月甲巰咪唑20-30mg/丙硫氧嘧啶200-300mg分2-3次口服1-3個月至緩解癥狀,T3/T4恢復正常;減藥階段2-4個月減藥階段:2-4周減量一次,甲巰咪唑減5-10mg/次或丙硫氧嘧啶減50-100mg/次持續(xù)2-4個月,癥狀消失,體征消退;甲狀腺危象的治療1.抗甲狀腺藥抑制甲狀腺素的釋放。丙硫氧嘧啶600mg口服或灌胃,1小時后滴入復方碘30滴。然后丙硫氧嘧
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