重癥腦血管病的監(jiān)護(hù)與治療北京市第一人民醫(yī)院

北京市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥腦血管病的監(jiān)護(hù)與治療概述重癥腦血管病通常收入神經(jīng)疾病監(jiān)護(hù)與治療病房，目的在于加強(qiáng)對腦血管病、重要系統(tǒng)和臟器功能以及生命體征的監(jiān)測與治療。目標(biāo)在于降低死亡率、降低致殘率和改善臨床預(yù)后。重癥腦血管病的監(jiān)護(hù)與治療包括腦功能和腦外器官功能的監(jiān)測與治療兩部分，由于時(shí)間關(guān)系，重點(diǎn)介紹腦功能監(jiān)測與治療。腦功能監(jiān)測與治療一.腦電生理功能監(jiān)測（一）腦電監(jiān)測腦電圖連續(xù)監(jiān)測通常采取單極10導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，即雙耳、雙頂、雙額、雙顳、雙枕共10個(gè)電極。由于腦電圖對腦病理生理變化較敏感，將其在神經(jīng)疾病監(jiān)護(hù)與治療病房的應(yīng)用歸納如下幾個(gè)方面：(1）監(jiān)測腦代謝變化腦電圖對腦代謝變化異常敏感，但它反映的是細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間的復(fù)合變化，故在定性診斷方面受到限制。（2）監(jiān)測腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)正常腦血流量平均50±5ml/100g/min，當(dāng)腦血流量降至20～25ml/100g/min時(shí)，腦電圖出現(xiàn)異常波，當(dāng)降至10--12ml/100g/min，能量衰竭，細(xì)胞死亡，腦電圖波形消失。腦血流與腦電圖有極好的相關(guān)性，為腦電圖監(jiān)測腦皮層細(xì)胞缺血缺氧提供了科學(xué)依據(jù)。（3）監(jiān)測腦內(nèi)局灶病變腦電圖電極檢測部位與大腦半球解剖有關(guān)，可輔助腦部病變的定位。（4）監(jiān)測癲癇活動(dòng)（5）監(jiān)測腦功能損傷程度（6）監(jiān)測預(yù)后（二）誘發(fā)電位監(jiān)測包括：腦干聽覺誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（1）腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位的基本原理是聲音刺激聽覺感受器，經(jīng)聽神經(jīng)、腦干到皮層聽覺中樞產(chǎn)生一系列誘發(fā)電位活動(dòng)，頭皮上可記錄到獨(dú)立的較固定的５個(gè)正波。Ⅰ波（耳蝸神經(jīng)）、Ⅱ波（耳蝸神經(jīng)核）、Ⅲ波（上橄欖核）、Ⅳ波（外側(cè)丘系）、Ⅴ波（中腦下丘核）。腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測主要有以下幾方面的作用：①協(xié)助腦干病變的定位診斷。②判斷病情，通過誘發(fā)電位波形變化進(jìn)行分級(jí)判斷，如Ｃent分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)是：Ｃent分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)，至少１次雙側(cè)波形正常，Ⅴ波無缺失，預(yù)后良好；Ⅱ級(jí)，始終一側(cè)或雙側(cè)波形異常，Ⅴ波無缺失，預(yù)后欠佳；Ⅲ級(jí)，一側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波缺失，預(yù)后極差。持續(xù)監(jiān)測可提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。③判斷預(yù)后，心跳驟停復(fù)蘇、大量腦出血致腦疝或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等原因昏迷時(shí)，如果Ⅲ～Ⅴ波缺失，患者存活機(jī)率很小或處于植物狀態(tài)；相反，腦干聽覺誘發(fā)電位正常則80%～90%存活，多預(yù)后良好。④評(píng)價(jià)腦干功能的完整性，判斷腦死亡。⑤無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。⑥指導(dǎo)治療。（2）體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位的基本原理是刺激軀體某一感覺神經(jīng)，在其特定傳導(dǎo)通路的任何一點(diǎn)記錄到誘發(fā)電位。體感誘發(fā)電位在重癥監(jiān)護(hù)病房更為常用，因?yàn)槟簧锨鹉X和感覺皮層產(chǎn)生的體感誘發(fā)電位成份能夠很容易被識(shí)別，并能全程跟蹤。近年來，體感誘發(fā)電位主要圍繞以下幾方面進(jìn)行臨床監(jiān)測研究：①判斷病情，通過誘發(fā)電位波形變化進(jìn)行分級(jí)判斷，如Cent分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)，至少一次雙側(cè)波形正常，N20無缺失，預(yù)后良好；Ⅱ級(jí)，始終一側(cè)波形異常，N20雙側(cè)存在，預(yù)后欠佳，遺留神經(jīng)功能障礙；Ⅲ級(jí)，N20雙側(cè)缺失，預(yù)后極差。②判斷預(yù)后，N20雙側(cè)缺失24小時(shí)或更長時(shí)間，幾乎全部死亡或處于植物狀態(tài)。相反，N20存在或后續(xù)波存在，預(yù)后良好，甚至有神經(jīng)功能恢復(fù)正常的可能性，任何醫(yī)療的努力均應(yīng)繼續(xù)。③判斷腦死亡，腦死亡的病人約69%存在P/N13（產(chǎn)生于頸髓—延髓交界處的脊束核），而P/N13以后的波形消失，標(biāo)志著腦功能的喪失。P/N13的保留是顱內(nèi)循環(huán)終止與低位延髓供血保持相互作用的結(jié)果。④無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測。（3）視覺誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用不多，結(jié)果也不肯定。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦電生理監(jiān)測技術(shù)愈來愈受重視，并將成為腦功能損傷必不可少的、可觀的診斷和判斷依據(jù)。（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測

目前常用的監(jiān)測方法有以下幾種：（1）監(jiān)測意識(shí)狀態(tài)變化當(dāng)大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)隨著顱內(nèi)壓的增高而收到損傷時(shí)，必然引起意識(shí)狀態(tài)的變化。意識(shí)障礙的迅速出現(xiàn)或意識(shí)障礙程度的迅速加深，是顱內(nèi)壓增高威脅生命的危險(xiǎn)信號(hào)。（2）監(jiān)測瞳孔的變化顱內(nèi)壓增高致顳葉溝回疝瞳孔變化（3）監(jiān)測顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測多用有創(chuàng)技術(shù)，其監(jiān)測敏感性優(yōu)于意識(shí)障礙、瞳孔變化和其他臨床表現(xiàn)。由于顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測可對不同程度的顱內(nèi)壓及其動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)顯示和記錄，所以，具有診斷、治療和判斷預(yù)后等重要意義。監(jiān)測方法按部位不同分為腦室內(nèi)壓監(jiān)測、硬腦膜下或硬腦膜外壓力監(jiān)測。腦室內(nèi)壓監(jiān)測操作簡便，準(zhǔn)確可靠，同時(shí)能做腦室引流和藥物治療等，具有診斷和治療雙重價(jià)值；但有發(fā)生顱