知情同意書管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本（三篇）

第7頁共7頁知情同意?書管理制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本1、?病人在醫(yī)?院就診、?檢查、治?療，享有?知情同意?權(quán)，醫(yī)務(wù)?人員應(yīng)尊?重病人的?合法權(quán)益?，執(zhí)行本?制度。?2、履行?知情同意?簽字手續(xù)?的應(yīng)為具?有我院執(zhí)?業(yè)資格的?醫(yī)務(wù)人員?。病人在?門診、住?院期間，?接受手術(shù)?、特殊檢?查、特殊?治療等之?前，經(jīng)治?醫(yī)師必須?向病人本?人或直系?家屬充分?解釋說明?各種處理?的必要性?、可能后?果等情況?，征得病?人或家屬?簽字同意?后方可進(jìn)?行。住院?病人應(yīng)在?病程記錄?中做相應(yīng)?記錄。?3、知情?同意書應(yīng)?由病人本?人簽字，?本人不能?簽字時，?應(yīng)由其委?托的直系?親屬和按?相關(guān)法律?程序規(guī)定?的相關(guān)人?員簽字方?能生效。?患者委托?代理人時?，應(yīng)由患?者本人和?被委托代?理人共同?簽署《授?權(quán)委托書?》，被委?托人應(yīng)向?醫(yī)師出示?個人__?__復(fù)印?件作為證?明資料附?在《授權(quán)?委托書》?上。如遇?緊急手術(shù)?或搶救前?無法征得?病人或親?屬簽名同?意治療、?手術(shù)時（?如病人神?志不清時?），必須?在病案中?寫明治療?、手術(shù)的?必要性，?由本院的?兩位醫(yī)師?簽名，并?報請醫(yī)務(wù)?科或院總?值班批準(zhǔn)?。4、?各種專項?診療知情?同意書由?醫(yī)務(wù)科統(tǒng)?一制定格?式，專業(yè)?科室決定?其內(nèi)容，?報醫(yī)務(wù)科?備案。?5、所有?死亡患者?（尤其對?死因有異?議的）均?應(yīng)由醫(yī)務(wù)?人員向患?者履行“?死亡（尸?體解剖）?告知”手?續(xù)，患方?拒絕尸檢?時需在尸?檢意見書?上簽字，?拒絕尸檢?又不愿意?簽字的，?經(jīng)治醫(yī)師?需上報醫(yī)?務(wù)科或總?值班。?7、如病?人拒絕接?受醫(yī)囑（?檢查及治?療）或處?理（包括?要求提早?出院等）?，經(jīng)治醫(yī)?師應(yīng)告知?不接受處?理可能會?產(chǎn)生的后?果，將上?述情況向?病人充分?說明后病?人仍拒絕?接受時，?應(yīng)要求病?人在“拒?絕或放棄?醫(yī)學(xué)治療?告知書”?上簽署理?由及姓名?，并在病?程中記錄?。9、?患者因病?情需要使?用自備藥?品時，需?認(rèn)真執(zhí)行?“關(guān)于患?者自備藥?品使用規(guī)?定”，并?簽署“自?備藥品使?用知情告?知單”。?10、?新聞媒體?部門需了?解病人情?況時，必?須通過醫(yī)?院負(fù)責(zé)公?共關(guān)系的?部門，并?征得病人?或親屬同?意后予以?安排。任?何人不得?擅自將病?人的情況?通報給新?聞部門。?11、?除“病案?書寫和管?理制度”?內(nèi)規(guī)定可?以查閱病?案的人員?外，其它?人員如需?查閱或使?用病案內(nèi)?的資料，?首先必須?征得病人?或其家屬?的書面使?用血液及?血液制品?前，經(jīng)治?醫(yī)師必須?對患者及?其家屬詳?細(xì)交待使?用血液及?血液制品?可能發(fā)生?血源傳播?性疾病、?輸血反應(yīng)?等情況，?經(jīng)醫(yī)患雙?方知情同?意后并履?行簽字手?續(xù)后方可?使用血液?及血液制?品。1?3、在開?展臨床試?驗性治療?及新技術(shù)?時，治療?及新技術(shù)?負(fù)責(zé)人需?如實向患?者或親屬?告知可進(jìn)?行的治療?屬于臨床?實驗性治?療及我院?新技術(shù)開?展的情況?，在患者?及家屬完?成知情的?情況下，?履行雙方?知情同意?簽字手續(xù)?后方可實?施。1?4、病人?對自己的?病情享有?知情權(quán)和?隱私權(quán)。?15、?因各種原?因需拍攝?病人的照?片時，均?需事先征?得病人的?簽名同意?。知情?同意書管?理制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（?二）感?謝您的參?與。您?的參與將?會是我們?更加努力?的動力。?您的參?與將會推?動臨終關(guān)?懷的發(fā)展?。您的?參與將會?讓癌癥患?者家屬得?到更多的?溫暖。?您的參與?將會幫助?更多跟您?一樣需要?關(guān)注的癌?癥患者家?屬。感?謝您為我?們的科學(xué)?研究作出?貢獻(xiàn)。我?們謹(jǐn)代表?所有為癌?癥作斗爭?的患者及?家屬對您?表示最崇?高的敬意?。感謝您?。項目?名稱：武?漢市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調(diào)?查指導(dǎo)?老師：鄒?智杰組?員：胡靜?、王彩虹?、劉周周?、趙莎、?鄧少維?知情同意?書·知情?告知頁?親愛的患?者家屬：?尊敬的?先生/女?士：您?好。我們?是中南醫(yī)?院寧養(yǎng)院?的義工兼?武漢大學(xué)?hope?護(hù)理學(xué)院?的___?_級的學(xué)?生，我們?將邀請您?參加武漢?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?研究項目?，該項目?旨在調(diào)查?晚期癌癥?患者家屬?的心理狀?態(tài)，以協(xié)?助中國生?命關(guān)懷協(xié)?會等臨終?關(guān)懷協(xié)會?制定出一?套方案，?幫助晚期?癌癥患者?家屬更好?的應(yīng)對心?理壓力。?在您決?定是否參?加這項研?究之前，?請盡可能?仔細(xì)閱讀?以下內(nèi)容?，它可以?幫助您了?解該項研?究以及為?何要進(jìn)行?這項研究?，研究的?程序和期?限。如果?您愿意，?您也可以?和您的親?屬、朋友?一起討論?后，幫助?您做出決?定。眾?所周知，?癌癥是一?種嚴(yán)重威?脅人類健?康和生命?的疾病，?對晚期病?人實行臨?終關(guān)懷是?很重要的?，由于我?國經(jīng)濟(jì)和?科技等的?原因，臨?終關(guān)懷模?式還不是?很健全，?故晚期癌?癥患者的?護(hù)理主要?集中在家?屬身上，?而心理狀?態(tài)決定一?切，對晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?做調(diào)查是?很有必要?的?？?學(xué)的研究?是需要真?實的數(shù)據(jù)?和資料作?為基礎(chǔ)的?，只有真?正了解了?社會上癌?癥病人家?屬心理狀?態(tài)的真實?情況，我?們才能更?好的提出?干預(yù)方法?和護(hù)理措?施。所以?，為了能?夠做好這?次科研，?我們誠摯?的邀請您?填寫相關(guān)?評估問卷?，請您放?心，您參?與調(diào)查所?提供的全?部信息都?是嚴(yán)格保?密的，我?們保證您?的資料絕?不會外泄??；?本次研究?目的，本?次調(diào)查只?是希望了?解您的真?實想法和?意愿，不?會對您的?身心產(chǎn)生?任何不利?的影響，?或許在近?期內(nèi)你感?受不到本?次調(diào)查的?益處，但?您的參與?會縮短這?個時間段?。當(dāng)然，?是否參加?研究完全?取決于您?的自愿。?您可以拒?絕參加此?項研究，?或在研究?過程中的?任何時間?退出本研?究。這都?不會影響?您和寧養(yǎng)?院的關(guān)系?，都不會?影響對患?者的醫(yī)療?或有其他?利益方面?的損失。?我們將尊?重您的決?定。在您?做出參加?研究的決?定前，請?盡可能向?我們詢問?有關(guān)問題?，直至您?對本項研?究完全理?解。感?謝您閱讀?以上材料?。如果您?決定參加?本項研究?，我們將?會為您安?排一切有?關(guān)研究的?事務(wù)。?請您保留?這份資料?。知情?同意書·?同意簽字?頁研究?項目名稱?：武漢市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調(diào)查?同意聲明?：1、?我已經(jīng)認(rèn)?真閱讀該?知情同意?書，研究?人員已經(jīng)?向我做了?詳盡的說?明并解答?了我的有?關(guān)問題，?我已充分?知曉以上?內(nèi)容，同?意參加研?究。被?調(diào)查者簽?名：日期?：被調(diào)查?者聯(lián)系電?話：2?、我或我?的研究人?員已向該?調(diào)查者充?分解釋和?說明了本?項研究的?目的，操?作過程以?及被調(diào)查?者可能存?在的風(fēng)險?和潛在利?益，滿意?回答了被?調(diào)查者所?有有關(guān)問?題，并給?其一份簽?署過的知?情同意書?副本。?研究人員?簽名：日?期：本?文件只有?獲得人類?受試者研?究評定委?員會辦公?室的下列?批文后才?能生效：?本文于年?月日通過?生效日?期年月日?人類受?試者研究?評定委員?會協(xié)議書?編號：?簽名：?知情同意?書管理制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（三）?【項目?簡介】?“重性精?神疾病管?理治療項?目”系_?___省?公共衛(wèi)生?____?項目之一?。要求示?范區(qū)逐步?建立重性?精神疾病?患者管理?治療網(wǎng)絡(luò)?，對重性?精神疾病?患者建檔?立卡，特?別是對有?肇事肇禍?傾向的患?者進(jìn)行危?險性評估?、追蹤隨?訪和治療?管理；對?有肇事肇?禍傾向的?貧困患者?實施關(guān)懷?性救治，?降低精神?疾病患者?的肇事肇?禍率，最?大限度地?減少對本?人、家庭?和社會的?危害；完?善醫(yī)院、?社區(qū)一體?的精神衛(wèi)?生服務(wù)體?系，提供?更加全面?、便捷、?高效的精?神衛(wèi)生保?健服務(wù)，?構(gòu)建和諧?社會。?本項目由?____?市精神衛(wèi)?生具體承?擔(dān)?！?實施過程?】本項?目實施時?間為一年?管理治?療的條件?。___?_戶口居?住地在示?范區(qū)內(nèi)；?城市患者?的家庭人?均收入在?當(dāng)?shù)刎毨?線以下，?或者農(nóng)村?患者的經(jīng)?濟(jì)收入低?于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)?（鎮(zhèn)）平?均收入水?平；2診?斷符合有?關(guān)重性精?神疾病的?標(biāo)準(zhǔn)；3?按照{(diào)重?性精神疾?病治療項?目管理方?法（施行?）}，對?肇事肇禍?危險性評?估在3級?及以上的?重性精神?疾病患者??；颊?或其監(jiān)護(hù)?人提交_?___市?重性精神?疾病患者?免費服藥?治療審批?表（需住?院患者提?交；__?__市重?性精神疾?病患者住?院治療補(bǔ)?助審批表?”），包?括患者_(dá)?___原?件及復(fù)印?件、近期?照片、所?在村（居?）委會對?申請人身?份和經(jīng)濟(jì)?狀況的證?明等。?經(jīng)嚴(yán)格審?核后，按?照治療方?案，提供?規(guī)定范圍?內(nèi)的免費?藥品和化?驗檢查，?必要時，?酌情進(jìn)行?應(yīng)急處置?和提供一?次性住院?費用補(bǔ)助?。【獲?益與風(fēng)險?】在項?目實施期?間，患者?可以免費?復(fù)診（含?掛號費、?診療費）?，得到專?業(yè)人員的?每月一次?的追蹤隨?訪的精神?康復(fù)指導(dǎo)?；可以得?到免費提?供的藥品?及免費的?化驗檢查?（血常規(guī)?、肝功、?心電圖，?每季度一?次）及體?格檢查；?必要的醫(yī)?療應(yīng)急處?置。本?項目所提?供的藥品?為精神科?常用藥品?，而且經(jīng)?過多年的?臨床實踐?證明相對?安全、有?效。服藥?期間，患?者若出現(xiàn)?不良反應(yīng)?，要及時?告訴醫(yī)生?，進(jìn)行相?應(yīng)處理。?【參與?原則】?以自愿為?參加本項?目