肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征課件

肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征

(TerribleTriadoftheElbow)孫嗣國第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征定 義肘關(guān)節(jié)后脫位同時伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terribletriadoftheelbow)”。這是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷,由施加于上肢縱軸方向的壓縮和剪切暴力引起,墜落和車禍?zhǔn)浅Ｒ娫颉３巳?lián)損傷外,還常伴有肘內(nèi)、外側(cè)副韌帶和前臂骨間膜的撕裂,橈骨和(或)尺骨的骨折,下尺橈關(guān)節(jié)分離等。因此整個肘部和前臂顯得十分不穩(wěn)定。治療上只有重建肘部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性并早期活動,才能獲得較好的功能效果。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征歷 史肘關(guān)節(jié)骨折脫位三聯(lián)征并不常見。2002年由Pugh等將其列出進(jìn)行單獨論述。因此,以前對這一損傷的認(rèn)識并不深,治療效果多不滿意。1989年Josefsson等報道了23例肘關(guān)節(jié)脫位伴有橈骨頭骨折的長期隨訪效果。4例發(fā)生再脫位,均是同時伴有尺骨冠突骨折(三聯(lián)征)且切除了橈骨頭的患者。23例中共有19例在早期手術(shù)時切除了橈骨頭,隨訪發(fā)現(xiàn)12例發(fā)生了關(guān)節(jié)病變。1989年Regan和Morrey報道Mayo醫(yī)院對尺骨冠突骨折的X線片分型和臨床治療經(jīng)驗,結(jié)果發(fā)現(xiàn),伴有橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的冠突骨折(即三聯(lián)征),治療效果最差。1998年Heim總結(jié)了25例為尺骨冠壯突和橈骨頭骨折。25例中11例作了早期橈骨頭切除,隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)8例有早期關(guān)節(jié)病變,8例有肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。認(rèn)為對這類損傷,應(yīng)盡一切努力進(jìn)行內(nèi)固定保留橈骨頭,如粉碎嚴(yán)重且尺側(cè)副韌帶損傷肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,則應(yīng)行橈骨頭假體置換2002年Ring等詳細(xì)描述了11例“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”的治療。11例中有7例治療效果不佳,4例效果滿意的都是保留了橈骨頭的患者,且2例進(jìn)一步進(jìn)行了外側(cè)副韌帶修復(fù)。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征損傷機(jī)制肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷三聯(lián)征的發(fā)生機(jī)制是肘關(guān)節(jié)在伸直位,遭受縱軸方向的高能量壓縮剪切暴力。臨床多見于墜落和車禍。2004年Wake等

研究發(fā)現(xiàn),損傷類型與受傷時肘關(guān)節(jié)所處的位置有明確關(guān)系。當(dāng)肘關(guān)節(jié)在屈曲90°位受力時,引起后方的尺骨鷹嘴骨折和肘關(guān)節(jié)前脫位;當(dāng)肘關(guān)節(jié)在屈曲60°位受力時,引起中部的尺骨滑車溝骨折和肘關(guān)節(jié)前脫位;當(dāng)肘關(guān)節(jié)在屈曲30°～過伸15°位受力時,引起前方的尺骨冠突骨折和肘關(guān)節(jié)后脫位。而且,冠突骨折塊的大小與肘關(guān)節(jié)的伸直程度有明確關(guān)系。伸直角度越大,冠突的骨折塊越小。另外,冠突骨折的發(fā)生均同時伴有橈骨頭或橈骨頸骨折。橈骨頭具體的骨折部位與受力時前臂的旋轉(zhuǎn)位置有一定關(guān)系。因為肱骨頭相對于肱骨干向前傾斜45°,橈骨頭的擠壓塌陷均發(fā)生于與肱骨頭接觸擠壓的前方。此外還可同時伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊及骨間膜的損傷。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征診 斷病史、體征有賴于高質(zhì)量的X線片。急診對患者進(jìn)行初步X線攝片后,如發(fā)現(xiàn)伴有尺骨冠突骨折,則無論患者有無肘關(guān)節(jié)后脫位的表現(xiàn),都應(yīng)想到肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的可能性。Pugh等特別強(qiáng)調(diào)冠突骨折對診斷肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的特異性價值。復(fù)位應(yīng)在肘關(guān)節(jié)血腫麻醉或臂叢麻醉下進(jìn)行,并立即對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位攝片和應(yīng)力位攝片,了解側(cè)副韌帶損傷的情況。外側(cè)副韌帶損傷常與尺骨冠突骨折伴發(fā),而內(nèi)側(cè)副韌帶損傷常與橈骨頭骨折伴發(fā)。進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸活動,了解關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性。依據(jù)暴力的大小,肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征有時尚伴有尺骨近段骨折、前臂骨間膜撕裂、橈骨遠(yuǎn)端骨折和下尺橈關(guān)節(jié)分離等。損傷部位的CT掃描和三維重建,對深入了解損傷和移位的情況具有較大價值。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征相關(guān)解剖肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素肱尺關(guān)節(jié)：不單純是前后方穩(wěn)定，而且也是內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的重要因素；切除鷹嘴的1/4導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)抗外翻阻力下降50%；肘關(guān)節(jié)完全伸直時，肱尺關(guān)節(jié)提供55%的抗內(nèi)翻力量；屈曲90度時，提供75%的抗內(nèi)翻力量。橈骨小頭：60%的力量經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)傳遞到上臂；切除橈骨小頭導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)抗外翻力量下降30%；如果同時伴有內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷，則導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；是抵抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力的第二穩(wěn)定因素肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征內(nèi)側(cè)副韌帶：由前、后束和中間束組成。前束起自肱骨內(nèi)上髁下緣，向前下附著于尺骨冠狀突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨滑車切跡的后內(nèi)側(cè)緣；橫束自鷹嘴尖至冠狀突，與關(guān)節(jié)囊結(jié)合緊密。前束在肘關(guān)節(jié)的整個屈伸活動中均處于緊張狀態(tài)，而后束今再屈曲超過90度時起作用。前束在肘關(guān)節(jié)屈曲30°-120°時是對抗外翻應(yīng)力的主要穩(wěn)定因素；前束在維持肘關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定中也有重要作用。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征外側(cè)副韌帶復(fù)合體：由橈側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶、副側(cè)副韌帶和外側(cè)尺副韌帶組成。橈側(cè)副韌帶自肱骨外上髁扇狀走行附著于環(huán)狀韌帶；外側(cè)尺副韌帶起自肱骨外上髁，止于尺骨的旋后肌嵴。副側(cè)副韌帶連接橈側(cè)副韌帶和外側(cè)尺副韌帶下方的止點部。外側(cè)副韌帶在對抗肘后外側(cè)移位中起顯著作用，是對抗后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的主要因素。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征骨間膜、關(guān)節(jié)囊、肌肉（尤其是旋前、旋后肌）在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定中也發(fā)揮重要作用。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的四柱理論肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征肘關(guān)節(jié)功能的評價標(biāo)準(zhǔn)

MayoElbow-PerformanceScore肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征手術(shù)治療規(guī)范

2004年P(guān)ugh等提出了治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的手術(shù)規(guī)范。2005年McKee等詳細(xì)介紹了手術(shù)技巧。方法是采用肘外側(cè)入路,由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu):冠突骨折→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)每個患者的術(shù)前診斷,針對需要修復(fù)的結(jié)構(gòu)選擇手術(shù)入路。(1)肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路:

最為常用。沿肱骨外上髁向下在肱三頭肌與肱橈肌之間切開,再在后側(cè)的肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間切開,即可顯露肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊。該部分結(jié)構(gòu)多己撕裂損傷。應(yīng)盡量從原始裂口進(jìn)入肘關(guān)節(jié),避免進(jìn)一步損傷軟組織結(jié)構(gòu)。該入路可處理冠突骨折、橈骨頭骨折和外側(cè)副韌帶損傷;(2)肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路:如外側(cè)入路顯露冠突骨折困難,或經(jīng)外側(cè)入路固定之后,發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)仍有外翻不穩(wěn)定,或術(shù)前有尺神經(jīng)損傷癥狀,則可從內(nèi)側(cè)入路顯露。切口起自內(nèi)上髁,向前斜行跨過肘前橫紋。前臂屈肌在肱骨內(nèi)上髁的起點和深層的肘內(nèi)側(cè)副韌帶常有撕裂。將屈肌起點向下牽開,見到肱動靜脈和正中神經(jīng)及深面的肱肌,將肱肌向外側(cè)拉開或劈開肱肌,即可顯露尺骨冠突,該入路可處理冠突骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和尺神經(jīng)損傷;(3)肘后入路,切口較長,向兩側(cè)擴(kuò)大剝離,分別從內(nèi)外側(cè)顯露肘關(guān)節(jié)。該入路對同時伴有鷹嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一個切口完成多個固定。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征尺骨冠狀突骨折肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征冠狀突骨折分類ReganandMorreyclassificationTypeIsmallfragmentofthetipType<50%(mostcommoninTT)TypeIII>50%unstable肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征尺骨冠狀突高度肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征冠狀突及骨折塊的高度Totalhighoftheprocess:19mm(12-25mm)Highoffracturefragment:7mm(3-12mm)=35%ofthetotalhigh(19%-59%)2casestypeI;10casestype

II;1casetype肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征冠突骨折的處理冠突是阻擋尺骨后移位(脫位)的第一位因素,而且限制外翻的肘內(nèi)側(cè)副韌帶止于冠突基底。經(jīng)外側(cè)入路首先修復(fù)最深層的冠突骨折；顯不足,則可從內(nèi)側(cè)入路,經(jīng)破裂的肘內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)入。冠突骨折通常為橫行,對Ⅱ～Ⅲ型(Regan和Morrey分類法)骨折可用1～2枚空心拉力螺釘或普通拉力螺釘,從尺骨后方向前抓住骨塊。對太小的Ⅰ型骨折,可僅縫合修復(fù)前關(guān)節(jié)囊,或在冠突基底鉆小孔,將此小骨片以“拉索”方式縫合固定于冠突基底上。此法對粉碎的Ⅱ～Ⅲ型骨折也很適用。如果冠突骨折是尺骨近端更復(fù)雜骨折的一部分,則應(yīng)按正確的順序予以復(fù)位固定,才能重建平整的尺骨滑車溝。即先復(fù)位冠突骨折塊,通常是將其對位于遠(yuǎn)側(cè)骨干,以克氏針臨時固定。然后再將近側(cè)的主要骨塊與尺骨干復(fù)位。在尺骨后側(cè)安放解剖型鋼板,通過鋼板的螺孔以拉力螺釘或獨立的拉力螺釘,牢固地固定冠突。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征ClassificationschemebyO’Driscoll:

TypeI(mostcommoninTT):involvesavulsionofthetipofthecoronoidprocessTypeIsubtype2:transeversefracturelargeenoughtohavetheanteriorcaspularinsertionon–butnottheentirecoronoidtoitsbaseTypeIIsubtype1:smallertransversefracturethatlikelywouldbeanintra-articularloosefragmentTypeII:involesafractureoftheanteromedialfacetofthecoronoidprocessTypeIII:involesthecoronoidprocessatitsbase肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征O’Driscoll分型的臨床意義O’DriscollclassificationispreferedTypeI(relativelysmallfracture)istreatedbestwithsuturefixation(restorationofthecapsularattachmentandtheanteriorbonybuttress)TypeIIisaddressedwithbuttressplatingoftheanteriomedialsurfaceofthecoronoidprocessTypeIIImaybetreatedbestwithplateandscrewsupplementedbysuture,medialplateandhingedexternalfixationwherenecessary肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征小的骨塊可利用鋼絲或不可吸收縫線縫合，或者切除小的碎骨塊將關(guān)節(jié)囊縫合肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征較大骨塊可以利用螺釘固定；合并有尺骨鷹嘴或尺骨上段骨折者利用鋼板螺釘固定肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征冠狀突骨折的重建對于陳舊性骨折，可以利用自體髂骨、橈骨小頭骨塊、尺骨鷹嘴近端及人工材料重建冠狀突肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征橈骨小頭骨折橈骨頭具有作為杠桿傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)所受的承載負(fù)荷和穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用,在前臂旋前伸肘時,肱橈關(guān)節(jié)具有最大接觸面積并傳導(dǎo)最大負(fù)荷,即使將前臂骨間膜切斷,肱橈關(guān)節(jié)仍可傳導(dǎo)手和前臂至肱骨載荷的55%～60%。橈骨頭對肘關(guān)節(jié)的對抗外翻應(yīng)力起第二位的作用。因為在三聯(lián)征中肘內(nèi)側(cè)副韌帶通常均斷裂,此時橈骨頭對抗外翻的作用更為明顯。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征橈骨小頭骨折分型Mason’sclassification:TypeI:不影響穩(wěn)定的小的邊緣性骨折及移位不超過2mm的骨折；TypeII：移位超過2mm的碎成兩塊的或者簡單的粉碎性骨折(mostcommoninTT)TpyeIII：無法開放復(fù)位的粉碎性骨折Johnston把橈骨頭骨折伴有肘關(guān)節(jié)脫位者稱之為MasonⅣ型肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征橈骨小頭骨折對肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中的橈骨頭骨折,應(yīng)采取一切努力進(jìn)行內(nèi)固定修復(fù),保留本體的橈骨頭,以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)前外側(cè)的骨性支撐。以可完全埋入的Herbert釘固定,或以微型空心螺釘固定并將釘尾埋入。當(dāng)然在沒有軟骨面的橈骨頭“安全區(qū)”打入螺釘是最理想的。如果伴有橈骨頸骨折,則可選用微“T”形鋼板或支撐鋼板,在橈骨頭的“安全區(qū)”安放固定。橈骨頸必須解剖復(fù)位,如果有成角,則橈骨旋轉(zhuǎn)時有一“凸輪”作用,將導(dǎo)致前臂的旋轉(zhuǎn)受限。只有橈骨頭嚴(yán)重粉碎無法固定時,才考慮切除并金屬橈骨頭假體置換。許多學(xué)者特別強(qiáng)調(diào),單獨的橈骨頭切除在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中應(yīng)視為禁忌。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征切除橈骨頭的遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括橈骨向近端移位，外翻不穩(wěn)定，攜帶角增大，肘關(guān)節(jié)僵硬，肘和腕關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，肘、前臂和腕關(guān)節(jié)慢性疼痛，

肘部和前臂活動受限，遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，肌力減退，下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，切除端新骨形成及異位骨化等肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征橈骨小頭切除術(shù)后并發(fā)癥Josefsson回顧了23例伴有橈骨小頭骨折的肘關(guān)節(jié)后脫位患者；14年后12/19例行橈骨小頭切除沒有重建的患者發(fā)生嚴(yán)重的關(guān)節(jié)?。黄渲?例伴有冠狀突粉碎性骨折的患者兩個月之內(nèi)發(fā)生再脫位；肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征人工橈骨頭置換發(fā)展概況人工橈骨頭置換是由Speed于1941年首先提出來的。隨后使用丙烯酸樹脂、硅膠、鈷鉻合金和其他金屬材料的橈骨頭假體的報道，取得了一定的療效,但總體結(jié)果并不滿意。硅膠假體的優(yōu)點是輕便而富有彈性,有利于緩沖關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力、減少關(guān)節(jié)面的磨損；但生物力學(xué)研究顯示，硅膠假體不能有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性能。在假體置換后仍可觀察到橈骨向近端移位,后期出現(xiàn)假體碎裂和滑膜炎。與此相反，Knight發(fā)現(xiàn)在切除橈骨頭的尸體模型中使用金屬假體可以比較滿意地恢復(fù)肘及前臂的軸向穩(wěn)定性。目前大多數(shù)學(xué)者建議使用金屬假體,特別是鈦制金屬材料,其優(yōu)點是彈性模量與骨骼相近,能夠通過肱橈關(guān)節(jié)有效地傳導(dǎo)正常生理應(yīng)力,且組織相容性好,克服了硅膠假體的缺點。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征人工橈骨頭置換臨床療效

及并發(fā)癥分析

目前研究中,所有的金屬橈骨小頭都能提高肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。各種金屬假體內(nèi)外翻的最大松弛度沒有顯著性差異。盡管這些假體柄的設(shè)計不同,但關(guān)節(jié)面的形狀和厚度相似,這可能是它們具有相同效果的原因。Pomianowski等研究了Wright單體鈦質(zhì)橈骨頭、KPS雙極鈷鉻合金-聚乙烯假體和Judet雙極鈷鉻合金-聚乙烯-鈷鉻合金假體在尸體橈骨頭置換中的穩(wěn)定效應(yīng)。結(jié)果顯示雙極假體對于恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性的作用與單體假體相同。但是沒有假體能夠達(dá)到與自身橈骨頭相同的穩(wěn)定作用。金屬假體置換的滿意率可達(dá)70％-80％。常見并發(fā)癥包括感染、假體植入失敗或脫位、假體周圍骨折肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征人工橈骨頭置換術(shù)的適應(yīng)癥無法行牢固內(nèi)固定的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的橈骨頭骨折橈骨頭切除后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或疼痛者橈骨頸殘端與肱骨小頭撞擊，硅膠假體或異體橈骨頭置換失敗者。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征外側(cè)軟組織的修復(fù)肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊的撕裂多發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)面的起點處(撕脫)，此處可發(fā)現(xiàn)一骨的裸露區(qū)。在肱骨上鉆孔，以不吸收縫線將其縫回，或以“錨釘”固定。韌帶的實質(zhì)性撕裂比較少見,可予直接縫合。最后將伸肌總腱起點縫合于肱骨外上髁的撕裂處肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征內(nèi)側(cè)軟組織的修復(fù)如果需要從內(nèi)側(cè)入路顯露冠突,或在完成了外側(cè)入路的手術(shù)固定后，肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定,或術(shù)前發(fā)現(xiàn)有尺神經(jīng)麻痹，則應(yīng)經(jīng)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行固定,重建內(nèi)側(cè)軟組織的結(jié)構(gòu)連續(xù)性。先縫合深層的內(nèi)側(cè)副韌帶,其撕裂多在韌帶的起點部位;再縫合淺層的屈肌—旋前圓肌起點,最后將尺神經(jīng)松解,前置于皮下。陳舊性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定內(nèi)側(cè)副韌帶重建方法：屈指總肌腱、掌長肌腱或闊筋膜有學(xué)者認(rèn)為，對于TT患者如果能夠恢復(fù)冠狀突及橈骨小頭，大多數(shù)情況下不需要修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征外固定架的使用肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征如果經(jīng)上述手術(shù)處理后仍然存在不穩(wěn)定傾向的患者建議行外固定架固定。具體的優(yōu)點有:(1)微創(chuàng)并操作快捷;(2)能夠控制肘關(guān)節(jié)按同心圓旋轉(zhuǎn)軸運動;(3)術(shù)后不限制前臂的旋轉(zhuǎn)運動,允許肘關(guān)節(jié)作早期屈伸功能鍛煉;(4)可方便地按需要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的逐漸屈伸或伸直活動;(5)患者容易接受。使用外固定支架對修補(bǔ)的韌帶進(jìn)行保護(hù),同時可以早期活動,在肘關(guān)節(jié)康復(fù)過程中,固定于最大屈伸位置,保證固定的時間,也保證了松解和修復(fù)的組織在無張力的環(huán)境中愈合。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征

TT手術(shù)治療的效果

在Pugh等系統(tǒng)提出肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的概念之前,許多醫(yī)生對這一特殊的損傷類型認(rèn)識不深,臨床治療效果并不滿意。其主要原因:(1)采取保守治療沒有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,或者制動時間過長而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬,或者肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)反復(fù)發(fā)生脫位、半脫位；(2)手術(shù)治療中切除了橈骨頭,破壞了肘關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。2004年P(guān)ugh等報告用前述方法連續(xù)治療了36例(36肘)患者,經(jīng)平均34(20～65)個月隨訪,肘關(guān)節(jié)平均屈伸幅度(112±11)°，前臂平均旋轉(zhuǎn)幅度(136±16)°。29例達(dá)到了Morrey肘關(guān)節(jié)功能活動范圍的要求(屈伸、旋轉(zhuǎn)各100°)。34例獲得了肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的中心性復(fù)位，Mayo肘關(guān)節(jié)評分(MEPS)平均為88分(45～100)，優(yōu)15例，良13例，可7例，差1例，優(yōu)良率77.8%。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征肘關(guān)節(jié)成形術(shù)1860年Verneull提出肘關(guān)節(jié)成形術(shù)至今已百余年。人工肘關(guān)節(jié)置換為關(guān)節(jié)成形提供了新的手段,由于肘關(guān)節(jié)軟組織較少,假體植入后可能會造成假體外露,人工肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥包括假體的松動、感染、脫位、骨折等,加之假體價格昂貴,從而制約著其臨床推廣。肘關(guān)節(jié)成形術(shù)作為關(guān)節(jié)切骨成形術(shù)的一種,能有效增加肘關(guān)節(jié)活動,改善關(guān)節(jié)功能,具有操作簡單、療效肯定、費用低廉等優(yōu)點,具有可行性。滿意率67％-75％，適用于年輕、活動量大的患者；缺點是不穩(wěn)定、部分患者殘留疼痛、肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征骨間背血管的解剖切口線顯露強(qiáng)直的肘關(guān)節(jié)切骨范圍修整后的肘關(guān)節(jié)切取帶骨間背血管蒂的筋膜墊肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)

(TotalElbowArthroplasty）ThefirstTEAwasperformed,in1972,byR.Dee,whousedaconstrainedprosthesis.patientswhoundergo

successfulTEAreportminimalornopainandanormalqualityoflife,butwithoutcompleteelbowfunctionInordertomaximizeimplantlongevity,patients

whoundergoTEAareinstructedtoavoidliftingobjectsgreaterthan10poundsandtoavoidrepetitiveliftinggreater

than2pounds.肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征半限制型肘關(guān)節(jié)假體非限制型肘關(guān)節(jié)假體肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效Tanakaandcoworkersimplanted

anunconstrainedKudoprosthesisin50rheumatoidelbows

andreportedsatisfactoryoutcomeatameanfollow-upof13years,aswellasa90%survivorshiprateat16years.Ontheotherhand,vanderLugtandcolleagues

reported

onlya65%survivorshipofunconstrainedSouter-Strathclyde

implantsin204rheumatoidelbowsatacomparablefollow-upinterval.Maloneandassociatesalsoperformed

Souter-Strathclydearthroplastyin68patients(predominantly

rheumatoid)andfoundthesurvivorshiptobe74%

at10years.GillandMorreyperformed

semiconstrainedCoonrad-MorreyTEAin46rheumatoid

elbowsandreported92.4%survivorshipat10yearswith

goodorexcellentresultsin83%ofpatients.Kellyandcoworkers

implantedthesemiconstrainedGSBIIIprosthesisin28rheumatoidelbowsandfoundthatonlyoneprosthesis

requiredrevisionatameanfollow-upof7.6years.肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)隨著肘關(guān)節(jié)假體的發(fā)展，對創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎行肘關(guān)節(jié)置換者日益增多。有明顯疼痛的患者，大于55歲可考慮關(guān)節(jié)置換；小于55歲，伴關(guān)節(jié)軟骨破壞，可行牽引+肘關(guān)節(jié)成形術(shù)。骨折不愈合的患者，大于60歲者可考慮關(guān)節(jié)置換；小于60歲可行接骨術(shù)。無疼痛，軟骨正常但有明顯活動受限的患者，大于65歲可考慮關(guān)節(jié)置換；小于65歲者可行牽引成形術(shù)。年輕、