診療學(xué)問(wèn)答題

完整的診療病因診療、病理解剖診療、病理生理診療診療的原則“一元論”原則，發(fā)病率高的疾病首先考慮的原則，器質(zhì)性疾病首先考慮的原則，可治性疾病首先考慮的的原則，實(shí)事求是的原則，簡(jiǎn)化思維程序的原則現(xiàn)病史涉及哪些重要內(nèi)容起病狀況(起病時(shí)間，誘因，急緩)，重要痛苦特點(diǎn)和病情的演變，隨著癥狀，檢查診療治療通過(guò)，病后對(duì)日常生活的影響病史八大項(xiàng)主訴，現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史婚姻史，月經(jīng)生育史，家族史發(fā)熱的臨床分度℃℃℃；超高熱：41℃以上成年人體溫生理變異①下午較上午高②激烈運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)或進(jìn)餐后略高③婦女月經(jīng)前及妊娠期稍高④老年人相對(duì)低于青壯年⑤高溫環(huán)境下體溫稍高體溫不同測(cè)量辦法的正常值℃℃；腋測(cè)法36-37℃發(fā)熱的臨床過(guò)程及其特點(diǎn)體溫上升期：常有疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。分為①驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)②緩升型：體溫逐步上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)高熱期：體溫上升達(dá)高峰后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短可因病因不同而有差別體溫下降期：由于病因的消除，致熱原的作用逐步削弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐步降至正常水平，體溫下降至正常水平。該期患者出汗多，皮膚潮濕。分為①驟降：體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)快速下降至正常，常伴有大汗淋漓②漸降：體溫在數(shù)天內(nèi)逐步降至正常熱型及臨床意義①稽留熱：體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范疇不超出1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期②弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范疇超出2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等③間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又快速減少至正常水平，無(wú)熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期重復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等④波狀熱：體溫逐步上升達(dá)成39℃或以上，數(shù)天后又逐步下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐步升高，如此重復(fù)多次。常見于布氏桿菌?、莼貧w熱：體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。可見于回歸熱、霍奇金病等⑥不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等對(duì)發(fā)熱為主訴的患者問(wèn)診要點(diǎn)涉及哪些？①起病時(shí)間、季節(jié)、起病緩急、病程、熱度高低、頻度、誘因②有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗③多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)④患病以來(lái)普通狀況⑤診治通過(guò)⑥傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、治療或分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等皮膚粘膜出血的基本病因⑴血管壁功效異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性假性血友病等；過(guò)敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜及機(jī)械性紫癜等；嚴(yán)重感染、化學(xué)物質(zhì)或藥品中毒及代謝障礙，VC或VB3（煙酸）缺少、尿毒癥、動(dòng)脈硬化等⑵血小板異常：a血小板減少：①血小板生成減少：再生障礙性貧血、白血病、感染、藥品性克制等；②血小板破壞過(guò)多：特發(fā)性血小板減少性紫癜，藥品免疫性血小板減少性紫癜；③血小板消耗過(guò)多：血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血b血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥②繼發(fā)性：繼發(fā)于慢性粒細(xì)胞白血病、脾切除后、感染、創(chuàng)傷等。這類疾病血小板數(shù)即使增多，仍可引發(fā)出血想象，是由于活動(dòng)性凝血活酶生成緩慢或伴有血小板功效異常所致c血小板功效異常：①遺傳性：見于血小板無(wú)力癥（重要為聚集功效異常），血小板?。ㄖ匾獮檠“宓?因子異常）等②繼發(fā)性：繼發(fā)于藥品、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等⑶凝血功效障礙：a遺傳性：血友病，低纖維蛋白原血癥、凝血酶原缺少癥、低凝血酶原血癥、凝血因子缺少癥等b繼發(fā)性：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、維生素K缺少c循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進(jìn)：異常蛋白血癥類肝素抗凝物質(zhì)增多、抗凝藥品治療過(guò)量、原發(fā)性纖溶或彌散性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性纖溶水腫發(fā)生機(jī)制①毛細(xì)血管血流動(dòng)力學(xué)變化：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，血漿膠體滲入壓減少，組織液膠體滲入壓增高，組織間隙機(jī)械壓力減少，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)②鈉水潴留③靜脈淋巴回流障礙心源性水腫與腎源性水腫鑒別要點(diǎn)⑴心源性水腫：從足部開始向上延及全身常、發(fā)展比較比較緩慢、性質(zhì)較堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)性較小，伴有心功效不全病征，如心臟增大、心臟雜音、肝大、靜脈壓增高⑵腎源性水腫：從眼瞼、顏面開始而延及全身，發(fā)展快速、性質(zhì)軟而移動(dòng)性大，伴有腎臟病征，如高血壓、尿檢變化、腎功效異常肝源性水腫形成機(jī)制及臨床特點(diǎn)門靜脈壓力增高、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)性醛固酮增多等因素。臨床特點(diǎn)：重要體現(xiàn)為腹水，也可先從踝部水腫逐步向上蔓延，而頭面部及上肢常無(wú)水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫的病因及臨床特點(diǎn)病因：由于慢性消耗性疾病長(zhǎng)久營(yíng)養(yǎng)缺少、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致的低蛋白血癥或VB1缺少，產(chǎn)生水腫。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓減少，加重了水中液的潴留。臨床特點(diǎn)：水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕，水腫常從足部開始逐步蔓延全身局部性水腫常見于哪些狀況⑴局部靜脈回流受阻，如肢體靜脈血栓形成所致的血栓性靜脈炎等⑵局部淋巴回流受阻，如絲蟲病所致的象皮腿⑶毛細(xì)血管通透性增加，如局部炎癥、過(guò)敏等觀察痰量和痰的性質(zhì)有何臨床意義粘液性痰見于急性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎早期及慢性支氣管炎、肺結(jié)核等；漿液性痰見于肺水腫；膿性痰見于支氣管-肺部的化膿性性感染；血性痰可見于上述多種疾病。黃色濃痰見于化膿性感染；綠色濃痰見于綠膿桿菌感染；粉紅色泡沫痰為肺水腫的特性；鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎。痰量多、分層痰提示支氣管擴(kuò)張癥，惡臭痰提示厭氧菌感染咯血時(shí)臨床注意要點(diǎn)病因咯血和嘔血的區(qū)別⑴病因：咯血患者普通有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病；嘔血患者多有消化性性潰瘍、急性胃粘膜病變、肝硬化食管靜脈曲張、胃癌等⑵出血前癥狀：咯血前常有喉癢、咳嗽、胸悶；嘔血前常先發(fā)生上腹部不適、惡心、嘔吐⑶出血方式：咯血普通是咳出；嘔血多隨嘔吐引發(fā)⑷血液顏色：咯血為鮮紅色；嘔血為暗紅色、棕色⑸血中混有物：咯血為痰、泡沫；嘔血為食物殘?jiān)?、胃液⑹酸堿反映：咯血堿性；嘔血酸性⑺黑便：咯血普通無(wú)，若咽下血量較多時(shí)可有；嘔血有，可成柏油樣、嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日⑻出血后：咯血常有血痰數(shù)日；嘔血?jiǎng)t無(wú)痰心絞痛的臨床特點(diǎn)胸痛部位多位于胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射。心絞痛呈壓榨樣痛或壓迫感，多在勞累或精神緊張時(shí)誘發(fā)，持續(xù)1-5min，含服硝酸甘油可在1-2min內(nèi)緩和簡(jiǎn)述中心性發(fā)紺與周邊性發(fā)紺的臨床特點(diǎn)⑴中心性發(fā)紺的特點(diǎn)體現(xiàn)為全身性，除四肢及顏面外也累及軀干和黏膜皮膚，但受累部位的皮膚是溫暖的。常見于多種嚴(yán)重的呼吸道疾病及發(fā)紺型先天性心臟?、浦苓呅园l(fā)紺常由于周邊循環(huán)血流障礙所致。其特點(diǎn)體現(xiàn)在發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體末端及下垂部位。這些部位的皮膚是冷的，但若予以按摩或加溫，使皮膚轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺可消退。常見于①引發(fā)體循環(huán)淤血的疾病，如右心衰竭、縮窄性心包炎等②引發(fā)心排出量減少的疾病，如嚴(yán)重休克、暴露于嚴(yán)寒中檔③局部血流障礙性疾病，如血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、閉塞性動(dòng)脈硬化等左心衰竭發(fā)生呼吸困難的重要因素及機(jī)制⑴因素：肺淤血和肺泡彈性減少⑵機(jī)制：①肺淤血，使氣體彌散功效減少②肺泡張力增高，刺激迷走神經(jīng)反射，興奮呼吸中樞③肺泡彈性減退，使肺活量減少④肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激簡(jiǎn)述心悸的病因⑴心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，可見于①生理性：激烈活動(dòng)或精神過(guò)分緊張時(shí)；飲酒、濃茶、咖啡后；應(yīng)用阿托品、甲狀腺片等藥品②病理性：高血壓、心臟病、風(fēng)濕性心臟病造成的心室肥大；其它引發(fā)心臟搏動(dòng)增強(qiáng)的疾病，如甲亢、貧血、低血糖、發(fā)熱⑵心律失常，涉及心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩及其它心律失常如心房纖顫等⑶心臟神經(jīng)癥溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸的鑒別⑴溶血性黃疸：TB增加，CB正常，CB/TB<15%-20%，尿膽紅素陰性（-），尿膽原增加，ALT、AST、ALP、GGT、PT正常，對(duì)VitK無(wú)反映，膽固醇和血漿蛋白正常⑵肝細(xì)胞性黃疸：TB、CB增加，CB/TB>30%-40%，尿膽紅素陽(yáng)性（+）尿膽原輕度增加，ALT、AST明顯增高，ALP、GGT增高，PT延長(zhǎng)，對(duì)VitK反映差，膽固醇輕度增加或減少，血漿蛋白中Alb減少Glob升高⑶膽汁淤積性黃疸：TB增加，CB明顯增加，CB/TB>50%-60%，尿膽紅素陽(yáng)性，（++），尿膽原減少或消失，ALT、AST可增高，ALP、GGT明顯增高，PT延長(zhǎng)，對(duì)VitK反映好，膽固醇明顯增加，血漿蛋白正常腹瀉的問(wèn)診要點(diǎn)⑴腹瀉的起?、拼蟊愕男誀罴俺粑盯歉篂a隨著癥狀：發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良等對(duì)判斷病因有協(xié)助⑷同食著群集發(fā)病史⑸腹瀉加重、緩和的因素⑹病后普通狀況變化腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的鑒別⑴疼痛的部位：腸絞痛多位于臍周邊、下腹部；膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛；腎絞痛位于腰部并向下放射，達(dá)于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)⑵其它特點(diǎn)：腸絞痛常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增加等；膽絞痛常有黃疸、發(fā)熱，肝可觸及或Murphy征陽(yáng)性；腎絞痛常有尿頻、尿急，小便含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等嘔血定義、病因。判斷有無(wú)上消化道出血以及出血量⑴定義：嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，涉及食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）和全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔流出⑵病因：①消化道疾?。菏彻芗膊?、胃及十二直腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾?、谙到y(tǒng)及鄰近器官疾病：如胸主動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)入食管、副主動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)入十二指腸等③全身性疾?。貉杭膊　⒏腥拘约膊?、結(jié)締組織病、尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功效衰竭等⑶通過(guò)有無(wú)嘔血、黑便來(lái)判斷有無(wú)上消化道出血；通過(guò)出血時(shí)的其它臨床體現(xiàn)，即體現(xiàn)僅有頭暈、畏寒，急性失血癥狀，或急性周邊循環(huán)衰竭能夠初步判斷出大概的出血量惡心與嘔吐的隨著癥狀及臨床意義⑴伴腹痛腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和多種因素的急性中毒⑵伴右上腹痛及發(fā)熱寒戰(zhàn)或有黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥⑶伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼⑷伴眩暈眼球震顫者見于前庭器官疾?、蓱?yīng)用某些抗菌藥品及抗癌藥品者則嘔吐可能與藥品副作用有關(guān)⑹已婚育齡婦女上午嘔吐者應(yīng)注意早孕便秘的分類及問(wèn)診要點(diǎn)⑴詢問(wèn)患者所指便秘確實(shí)切含義以擬定與否便秘。詢問(wèn)便秘得起病及病程，持續(xù)或間歇發(fā)作，誘發(fā)因素，理解年紀(jì)職業(yè)生活習(xí)慣⑵詢問(wèn)與否長(zhǎng)久服用瀉藥，與否有腹部盆腔手術(shù)史⑶詢問(wèn)有無(wú)服用引發(fā)便秘的藥品史⑷詢問(wèn)隨著癥狀，有無(wú)惡心嘔吐腹脹痙攣性腹痛及里急后重感⑸詢問(wèn)其它疾病狀況，如代謝病、內(nèi)分泌病、慢性鉛中毒等體格檢查基本辦法注意事項(xiàng)及次序⑴基本辦法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診⑵注意：①應(yīng)以患者為中心，關(guān)心體貼患者，避免引發(fā)交叉感染．以病人為中心，避免交叉感染②醫(yī)師應(yīng)儀表端莊、舉止大方、態(tài)度誠(chéng)懇和藹③醫(yī)師應(yīng)站在病人右側(cè)。應(yīng)有禮貌的自我介紹，并闡明體格檢查的目的和規(guī)定④查體時(shí)光線應(yīng)合適、室內(nèi)應(yīng)溫暖、環(huán)境應(yīng)安靜、檢查手法應(yīng)規(guī)范、輕柔，被檢查者暴露應(yīng)充足⑤全身體格檢查應(yīng)全方面、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出、規(guī)范和對(duì)的⑥建立規(guī)范的檢查次序，避免重復(fù)和遺漏，避免重復(fù)翻動(dòng)患者⑦查體過(guò)程中應(yīng)注意相鄰部位的對(duì)照⑧檢查結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)患者的配合表達(dá)感謝⑨應(yīng)根據(jù)病情變化，及時(shí)復(fù)查⑶①臥位患者：普通狀況和生命體征→頭頸部→前、側(cè)胸部（心、肺）患者取坐位后背部（涉及肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）臥位腹部→上、下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）②坐位患者：普通狀況和生命體征→上肢→頭頸部→后背部（涉及肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）患者取臥位前、側(cè)胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）成人發(fā)育正常的指標(biāo)，體型及特點(diǎn)⑴指標(biāo)：①頭部的長(zhǎng)度為身高的1/7-1/8②胸圍為身高的1/2③雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致④坐高等于下肢的長(zhǎng)度⑵體型及特點(diǎn)：①無(wú)力型：體現(xiàn)為體高肌瘦、頸細(xì)長(zhǎng)，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角不大于90°②正力型：體現(xiàn)為身體各個(gè)部分構(gòu)造勻稱、適中，腹上角90°左右③超力型：體現(xiàn)為體格粗壯，頸粗短，面紅肩寬平、胸圍大、腹上角不不大于90°常見的典型異常步態(tài)慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、醉酒步態(tài)、剪刀步態(tài)、蹣跚步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、間歇性跛行黃疸引發(fā)的皮膚黏膜黃染的特點(diǎn)⑴黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素的繼續(xù)增高黏膜黃染更明顯時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染⑵鞏膜黃染是持續(xù)的，近角鞏膜黃染輕、顏色淡，遠(yuǎn)角鞏膜處黃染重、黃色深皮疹及臨床意義斑疹，重要見于斑疹傷寒丹毒，風(fēng)濕性多形性紅斑；丘疹，重要見于藥品疹，麻疹及濕疹；玫瑰疹，見于胸腹部，為傷寒和副傷寒的特性性皮疹；斑丘疹，見于風(fēng)疹，猩紅熱和藥品疹；尋麻疹，見于多種過(guò)敏反映蜘蛛痣常檢查辦法及臨床意義多見于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面，手背，上臂，前胸和肩部等處，大小不等，直徑可由帽針頭大到數(shù)厘米以上。檢查時(shí)用細(xì)棉簽桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即褪色，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。蜘蛛指常見于急、慢性肝炎或肝硬化，普通認(rèn)為與肝臟對(duì)體內(nèi)雌激素的滅能削弱有關(guān)肝掌及臨床意義慢性肝病患者手掌大，小魚際處常發(fā)紅，加重后褪色，稱為肝掌水腫分度⑴輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時(shí)早期水腫，僅有體重快速增加而無(wú)水腫征象出現(xiàn)⑵中度：全身疏松組織都有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢⑶重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液簡(jiǎn)述淺表淋巴結(jié)的組群分布及其功效耳前，耳后及乳突區(qū)，枕骨下區(qū)淋巴結(jié)群，收集頭皮范疇內(nèi)的淋巴液；頜下淋巴結(jié)群，收集口底，頰粘膜，齒齦等處淋巴液；頦下淋巴結(jié)群，收集頦下三角區(qū)內(nèi)組織，唇和舌部淋巴液；頸部淋巴結(jié)群，收集鼻咽部，喉，氣管，甲狀腺等處淋巴液；鎖骨上淋巴結(jié)群，左側(cè)收集食管，胃等氣管淋巴液，右側(cè)收集氣管，胸膜，肺等處淋巴液；腋窩淋巴結(jié)群，收集軀干上部，乳腺，胸壁等處淋巴液；腹股溝淋巴結(jié)群，收集下肢及會(huì)陰等處淋巴液全身性淋巴結(jié)腫大見于哪些疾?、鸥腥拘约膊。翰《靖腥疽娪趥魅拘詥魏思?xì)胞增多癥、艾滋病等；細(xì)菌性感染見于布氏桿菌、血行彌散性肺結(jié)核、麻風(fēng)病等；螺旋體感染見于梅毒、鼠咬熱、鉤端螺旋體病等；原蟲與寄生蟲感染見于黑熱病、絲蟲病等⑵非感染性疾?。航Y(jié)締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病等；血液系統(tǒng)疾病如急慢性白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等局部淋巴結(jié)腫大臨床意義⑴非特異性淋巴結(jié)炎：某些部位的急、慢性炎癥，如化膿性扁桃體炎、牙齦炎引發(fā)的淋巴結(jié)腫大。急性炎癥引發(fā)的淋巴結(jié)腫大常有壓痛，表面光滑，無(wú)粘連，發(fā)病早期質(zhì)地較軟，慢性炎癥所致者常疼痛較輕、質(zhì)地較硬⑵淋巴結(jié)結(jié)核：常見頸部淋巴結(jié)結(jié)核。腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周邊，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連，或與周邊組織粘連。若發(fā)生干酪樣壞死，可觸到波動(dòng)，破潰可形成瘺管，愈合后形成瘢痕⑶淋巴結(jié)結(jié)核：常見頸部淋巴結(jié)結(jié)核。腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周邊，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連，或與周邊組織粘連。若發(fā)生干酪樣壞死，可觸到波動(dòng)，破潰可形成瘺管，愈合后形成瘢痕視診涉及哪些內(nèi)容視診內(nèi)容涉及全身普通狀態(tài)視診，局部視診，和特殊部位視診。全身普通狀態(tài)視診內(nèi)容有患者的年紀(jì)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、表情、體位、步態(tài)、姿勢(shì)等。局部視診內(nèi)容有患者的皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)外形等。特殊部位的視診內(nèi)容有鼓膜、眼底、胃腸粘膜等，但需借助耳鏡、眼底鏡、內(nèi)鏡等儀器協(xié)助檢查淺部觸診法合用于檢查哪些內(nèi)容淺部觸診法合用于檢查體表淺在病變，如皮膚、關(guān)節(jié)、軟組織、淺表淋巴結(jié)、淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊、精索等。淺部觸診普通不引發(fā)患者的痛苦，也不至于引發(fā)肌緊張，因此更適于檢查腹部有無(wú)壓痛，抵抗感，搏動(dòng)包塊和某些腫大臟器等深部觸診法涉及哪些?簡(jiǎn)述其觸診辦法及臨床意義⑴深部滑行觸診法：檢查時(shí)囑患者張口安靜呼吸，雙下肢屈曲，盡量使腹肌松弛。醫(yī)師同時(shí)以并攏的二、三、四肢末端逐步觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上作上下左右的滑動(dòng)觸摸。該觸診法慣用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查⑵雙手觸診法：將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向。用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查⑶深部觸診法：以1-2個(gè)手指逐步深壓，用以探測(cè)腹腔深在病變的部位或確立腹腔壓痛點(diǎn)⑷沖擊觸診法：以3-4個(gè)并攏的手指，取70-90°角置放于腹壁上對(duì)應(yīng)部位，作多次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺。該觸診法普通只用于大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及者實(shí)施間接叩診法應(yīng)注意哪些問(wèn)題①左手中指第二指應(yīng)緊貼叩診部位；②右手中指指端不要叩在板指關(guān)節(jié)上；③叩擊方向應(yīng)與體表垂直；④叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘、肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)；⑤叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，每個(gè)叩診部位每次只持續(xù)叩擊2～3下；⑥叩診時(shí)除注意音響的特點(diǎn)外，還應(yīng)注意板指下振動(dòng)感的差別；⑦叩診力量的輕重應(yīng)視不同的檢查部位，病變組織的性質(zhì)、范疇大小或位置深淺等具體狀況而定對(duì)正常人體叩診時(shí)可出現(xiàn)哪些叩診音?各出現(xiàn)在什么部位正常人體叩診可出現(xiàn)清音、鼓音、濁音和實(shí)音四種叩診音。清音重要出現(xiàn)在肺部；鼓音重要出現(xiàn)與左下胸的胃泡區(qū)及腹部；濁音重要出現(xiàn)于心或肝被肺的邊沿所覆蓋的部分；實(shí)音重要出現(xiàn)于心或肝、肌肉等區(qū)域聽診時(shí)注意事項(xiàng)有哪些①環(huán)境要安靜溫暖、避風(fēng)；②根據(jù)病情囑患者采用合適體位；③聽診器耳件方向應(yīng)對(duì)的，體件緊貼被檢查部位；④注意力要集中，聽心音時(shí)要摒除呼吸音的干擾，聽肺部時(shí)也要排除心音的干擾簡(jiǎn)述五種叩診音的臨床意義清音見于正常肺部。濁音見于心臟或肝臟被肺覆蓋的部分，病理狀況下見于多種因素所致的肺組織含氣量減少，如肺炎等。實(shí)音正常見于心臟、肝臟等實(shí)質(zhì)性臟器，病理狀況下見于大量胸腔積液及肺實(shí)變等。鼓音正常見于左下胸部的胃泡鼓音區(qū)及腹部，病理狀況下見于肺空洞、氣胸、氣腹等。過(guò)清音重要見于肺氣試述瞳孔對(duì)光反射、集合反射的檢查辦法⑴對(duì)光反射：直接對(duì)光反射普通用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反映。正常人當(dāng)眼受光線刺激后瞳孔立刻縮小，移開光源后瞳孔快速?gòu)?fù)原。檢查間接對(duì)光反射時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線以免對(duì)檢查眼有照射而形成直接對(duì)光反射。正常人當(dāng)光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立刻縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人⑵集合反射：囑患者注視lm以外的目的(手指)，然后將目的逐步移近眼球(距眼球約10cm處)，正常人此時(shí)可見雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱為集合反射。動(dòng)眼神經(jīng)功效損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹時(shí)集合反射消失試述鼻竇壓痛檢查法⑴上頜竇：醫(yī)師用雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分置與左右顴部向后按壓，詢問(wèn)患者有無(wú)壓痛，并比較兩側(cè)壓痛有無(wú)區(qū)別。也可用右手中指指腹叩擊顴部，并詢問(wèn)有否叩擊痛⑵額竇：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置與眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓?；蛞詢墒止潭^部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛，兩側(cè)有無(wú)差別。也可用中指叩擊該區(qū)，詢問(wèn)有無(wú)叩擊痛⑶雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛⑷蝶竇：因解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查扁桃體腫大分度法扁桃體不超出腭咽弓者為I度；超出腭咽弓為Ⅱ度；達(dá)成或超出咽后壁中線者為Ⅲ度腮腺腫大見于什么病?各有何特性⑴急性流行性腮腺炎：腮腺快速脹大，先為單側(cè)，繼而可累及對(duì)側(cè)，檢查時(shí)有壓痛，急性期能累及胰腺、睪丸或卵巢。腮腺導(dǎo)管結(jié)石時(shí)腮腺腫大，進(jìn)食時(shí)腫脹和疼痛加重。Mikulicz綜合征除腮腺腫大外，還同時(shí)有淚腺、頜下腺腫大，但皆為無(wú)痛性⑵急性化膿性腮腺炎：發(fā)生于抵抗力低下的重癥病人，多為單側(cè)性，檢查時(shí)在導(dǎo)管口處加壓后有膿性分泌物流出，多見于胃腸道術(shù)后及口腔衛(wèi)生不良者⑶腮腺腫瘤：混合瘤質(zhì)韌呈結(jié)節(jié)狀，邊界清晰，可有移動(dòng)性；惡性腫瘤質(zhì)硬、有痛感，發(fā)展快速，與周邊組織有粘連，可伴有面癱頸部檢查涉及哪幾項(xiàng)涉及頸部的外形與分區(qū)，頸部的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)，頸部的皮膚與包塊，頸部血管，甲狀腺，氣管頸靜脈怒張的概念及臨床意義正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。若取30°～45°的半臥位時(shí)靜脈充盈度超出正常水平稱為頸靜脈怒張。提示靜脈壓增高，見于右心衰竭，縮窄性心包炎，心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征甲狀腺腫大的分度不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超出胸鎖乳突肌者為Ⅲ度甲狀腺腫大的因素甲狀腺功效亢進(jìn)，單純性甲狀腺腫，甲狀腺癌，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀旁腺腺瘤甲狀腺的觸診注意事項(xiàng)注意其大小、硬度、光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)，壓痛，兩側(cè)與否對(duì)稱，有無(wú)細(xì)震顫簡(jiǎn)述常見五種甲狀腺疾病的臨床特點(diǎn)①甲狀腺功效亢進(jìn)癥：腫大的甲狀腺質(zhì)地較柔軟，觸診時(shí)可有震顫，有時(shí)能聽到”嗡鳴“樣血管雜音，收縮期明顯增強(qiáng)，是血管增多、增粗、血流增速的成果②單純性甲狀腺腫：甲狀腺腫大很突出，可為彌漫性或結(jié)節(jié)性，不伴甲狀腺功效亢進(jìn)的癥狀和體征③甲狀腺癌：觸診時(shí)可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則，質(zhì)地硬。有時(shí)結(jié)節(jié)較小，易與甲狀腺腺瘤、頸前淋巴結(jié)腫大相混淆④慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大?；疾r(shí)，腫大的炎性腺體可將頸總動(dòng)脈向后方推移，因而在腺體后緣能夠摸到經(jīng)總動(dòng)脈的波動(dòng)，而甲狀腺癌則往往將頸總動(dòng)脈包繞在癌組織內(nèi)，觸診時(shí)摸不到頸總動(dòng)脈的搏動(dòng)，能夠此作鑒別⑤甲狀旁腺腺瘤：甲狀旁腺位于甲狀腺之后，發(fā)生腺瘤時(shí)能夠使甲狀腺突出，檢查時(shí)也隨吞咽移動(dòng)，需結(jié)合甲狀旁腺功效亢進(jìn)的臨床體現(xiàn)加以鑒別甲狀腺功效亢進(jìn)的眼征⑴Stellwag征：瞬目減少⑵Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能對(duì)應(yīng)下垂⑶Mobius征：集合運(yùn)動(dòng)削弱’即目的由遠(yuǎn)處逐步移近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚⑷Joffroy征：上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)氣管移位的檢查辦法及其臨床意義⑴檢查時(shí)讓病人取舒適坐位或仰臥位，使頸部處在自然正中位置，醫(yī)師將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指與否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管于兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙與否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移⑵意義根據(jù)氣管的偏移方向能夠判斷病變的性質(zhì)。如大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，而肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)鑒別頸動(dòng)脈和頸靜脈搏動(dòng)頸動(dòng)脈搏動(dòng)和頸靜脈搏動(dòng)的鑒別要點(diǎn)是：頸靜脈搏動(dòng)柔和，范疇彌散，觸診時(shí)無(wú)搏動(dòng)感；而頸動(dòng)脈搏動(dòng)比較強(qiáng)勁，為膨脹性，搏動(dòng)感明顯胸部檢查胸部的重要垂直劃線有哪些？前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線影響正常胸部叩診音的強(qiáng)弱和音調(diào)高低的因素影響叩診音響的重要因素有：胸壁組織增厚，胸廓骨骼支架變化，肺泡含氣量，彈性張力的變化語(yǔ)音震顫增強(qiáng)和削弱的臨床意義。削弱或消失：①肺泡含氣過(guò)多②支氣管阻塞③大量胸腔積液、氣胸④胸膜肥厚、粘連⑤胸壁皮下氣腫語(yǔ)顫增強(qiáng)①肺實(shí)變；②肺內(nèi)大空腔。濕羅音的聽診特點(diǎn)和臨床意義持續(xù)時(shí)間較短，且斷續(xù)一次持續(xù)出現(xiàn)多個(gè)，多在吸氣相出現(xiàn)，吸氣末更清晰，部位性質(zhì)不易變換，中、小可同時(shí)存在，咳嗽后可消失或出現(xiàn)。意義：①局限：肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)②雙肺廣泛：急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎③雙肺底：肺淤血——心功效不全，支氣管肺炎干啰音（哮鳴音）的聽診特點(diǎn)和臨床意義特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，音調(diào)較高，吸、呼均可聽到，以呼氣為著，性質(zhì)、強(qiáng)度、部位及數(shù)量易變換。意義：雙側(cè)見于慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣腫，心源性哮喘。肺氣腫的體征視：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)削弱觸：語(yǔ)顫減少，呼吸動(dòng)度減少叩：過(guò)清音，肺下界下降，移動(dòng)度減少；心濁音界變小，肝濁音界下移聽：肺泡呼吸音削弱，呼氣延長(zhǎng)，散在干、濕性羅音肺實(shí)變的體征視診：呼吸運(yùn)動(dòng)下降（患側(cè)）觸診：語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸運(yùn)動(dòng)減少，胸膜摩嚓感叩診：濁音聽診：肺泡呼吸音削弱，病理性支氣管呼吸音或混合呼吸音，濕性羅音，胸膜摸嚓音，聽覺語(yǔ)音增強(qiáng)。胸腔積液的體征視：患側(cè)飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減少；觸：氣管偏向健側(cè)，語(yǔ)顫削弱或消失；叩：濁或?qū)崳紓?cè)心界叩不出，健側(cè)移位；聽：積液區(qū)：呼吸音減少或消失；積液區(qū)上：管狀呼吸音。氣胸的體征視：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)削弱或消失觸：氣管移向健側(cè)，語(yǔ)顫削弱或消失叩：鼓音，心界向健側(cè)移位，右側(cè)肝濁音界下降聽：呼吸音消失。支氣管呼吸音、肺泡呼吸音的產(chǎn)生機(jī)制和聽診部位支氣管呼吸音：為吸人的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后呼氣時(shí)發(fā)出的“哈”音，音響強(qiáng)而調(diào)高。聽診部位在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近肺泡呼吸音：是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出時(shí)，引發(fā)肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)所形成的聲音。在大部分肺野內(nèi)均可聽及異常支氣管呼吸音及其常見因素。異常支氣管呼吸音及其常見因素：指在正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音，也稱管樣呼吸音。其常見因素為肺組織發(fā)生實(shí)變，肺內(nèi)大空腔，壓迫性肺不張。異常肺泡呼吸音的種類和臨床意義⑴肺泡呼吸音削弱或消失，是由于進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣流量減少和流速減慢。見于胸廓活動(dòng)受限，如胸痛；呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力；支氣管阻塞，如慢性支氣管炎；壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液；腹部疾病，如大量腹水⑵肺泡呼吸音增強(qiáng)，雙側(cè)增強(qiáng)與呼吸運(yùn)動(dòng)和通氣功效增強(qiáng)有關(guān)，見于，如運(yùn)動(dòng)，缺氧；機(jī)體需氧量增加，如貧血；血液酸度增高，如酸中毒。單側(cè)增強(qiáng)見于一側(cè)胸肺病變引發(fā)肺泡呼吸音削弱，而健側(cè)代償性增強(qiáng)⑶呼氣音延長(zhǎng)，由于下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄所致，見于支氣管炎、支氣管哮喘⑷斷續(xù)性呼吸音，由于肺內(nèi)局限性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻進(jìn)入肺泡引發(fā)，又稱齒輪樣呼吸，見于肺結(jié)核和肺炎⑸粗糙性呼吸音為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢引發(fā)，見于支氣管或肺部炎癥的早期奇脈的產(chǎn)生機(jī)制及臨床意義正常人吸氣時(shí)回心血量增加，肺循環(huán)容納血量亦增加，左室排出量變化不大，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無(wú)明顯變化。而心包積液、縮窄性心包炎、心包壓塞時(shí)，心室舒張受限,吸氣時(shí)肺循環(huán)血容量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，使左室排出量明顯減少，造成脈搏明顯削弱甚至消失。如何鑒別劍突下搏動(dòng)來(lái)自右心室或腹主動(dòng)脈1.患者深吸氣后，搏動(dòng)增強(qiáng)則為右室搏動(dòng)，削弱則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)2.手指平放從劍突下向上壓入前側(cè)胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端而腹主動(dòng)脈搏動(dòng)則沖擊手指掌面心臟震顫形生及臨床意義心臟震顫是由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較廣闊的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。如觸及震顫則可必定心臟有器質(zhì)性病變，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄病變心臟各瓣膜聽診區(qū)名稱及部位⑴二尖瓣區(qū)位于心尖部⑵肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間⑶主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間⑷主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間⑸三尖瓣區(qū)胸骨體下端左緣心音的產(chǎn)生機(jī)制及臨床意義⑴第一心音(S1)：重要是心室開始收縮時(shí)二、三尖瓣忽然關(guān)閉振動(dòng)所產(chǎn)生，其它如心室壁和血管壁的振動(dòng)、半月瓣的開放、心室肌收縮、心房收縮終末部分也參加S1的形成。S1標(biāo)志著心室收縮的開始⑵第二心音(S2)，普通認(rèn)為重要是由于心室開始舒張時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣忽然關(guān)閉引發(fā)瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生，其它如血流加速和對(duì)大血管壁沖擊引發(fā)的振動(dòng)、房室瓣開放、心室肌舒張、乳頭肌和腱索的振動(dòng)也參加S2的形成。S2標(biāo)志著心室舒張的開始⑶第三心音(S3)：是由于心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引發(fā)室壁(涉及乳頭肌和腱索)振動(dòng)所致?？梢娪诓糠终Ｐ∨笥鸭扒嗌倌辎鹊谒男囊?S4)：普通認(rèn)為與心房收縮有關(guān)。正常人聽不到。如何在心臟聽診時(shí)鑒定第一心音和第二心音普通狀況下，第一心音和第二心音的判斷并無(wú)困難：1.S1音調(diào)較S2低，時(shí)限較長(zhǎng)，在心尖區(qū)最響；S2時(shí)限較短，在心底部較響；2.S1-S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。但是在復(fù)雜的心律失常時(shí)，往往需借助于下列兩點(diǎn)進(jìn)行鑒別：1.心尖或頸動(dòng)脈向外搏動(dòng)與S1同時(shí)或幾乎同時(shí)，其中運(yùn)用頸動(dòng)脈搏動(dòng)鑒別S1更為方便；2.當(dāng)心尖部聽診難以分辨S1和S2時(shí)，可先聽心底部及肺動(dòng)脈瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣區(qū)，心底部的S1和S2易于分辨，再將聽診器體件逐步移向心尖部邊移邊默誦S1和S2節(jié)律，進(jìn)而擬定心尖部的S1和S2病理?xiàng)l件下心尖搏動(dòng)位置的變化⑴心臟疾?。鹤笫以龃髸r(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位；右室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位，左右室皆增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大；右位心時(shí)，心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間⑵胸部疾病：一側(cè)胸腔積液或積氣時(shí),心尖搏動(dòng)稍向健側(cè)移位；—側(cè)肺不張或胸膜粘連時(shí)，心尖搏動(dòng)稍向患側(cè)移位；側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)無(wú)移位，提示心包縱隔胸膜粘連；胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生變化，心尖搏動(dòng)亦對(duì)應(yīng)移位⑶腹部疾?。捍罅扛顾?，腹腔巨大腫瘤時(shí)，心尖搏動(dòng)向上移位。心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制⑴血流加速：見于激烈運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、貧血、甲狀腺功效亢進(jìn)等⑵血液粘稠度減少；見于中、重度貧血⑶瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全，見于二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等⑷異常通道：見于室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等⑸心臟內(nèi)漂浮物：見于乳頭肌或腱索斷裂⑹血管腔擴(kuò)大或狹窄：見于主動(dòng)脈縮窄、縮窄性大動(dòng)脈炎，腎動(dòng)脈狹窄等。二尖瓣關(guān)閉不全體征視：左室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，發(fā)生心力衰竭時(shí)削弱觸：心尖搏動(dòng)有力，呈抬舉樣，在重度關(guān)閉不全可觸及收縮期震顫叩：心濁音界向左下擴(kuò)張晚期可向兩側(cè)擴(kuò)大，提示左右心室均增大聽：心尖區(qū)可聞及響亮粗糙、音調(diào)較高的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉損害為主時(shí)，雜音可傳向胸骨左緣和心底部，S1常削弱，P2亢進(jìn)和分裂，嚴(yán)重反流時(shí)心尖區(qū)可聞及S3，以及緊隨其后的短促的舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄體征視診兩

顴紺紅色呈二尖瓣面容,口唇輕度發(fā)紺,心尖搏動(dòng)向左移。觸診：心尖區(qū)舒張期震顫，右心室抬舉性搏動(dòng)。叩診：正常心腰消失，心濁音界梨形。聽：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣遞增雜音。心尖區(qū)S1亢進(jìn)，可聞及開瓣音。P2亢進(jìn)和分裂。如肺A擴(kuò)張，舒張?jiān)缙贕raham

Steel雜音主A狹窄體征視：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置可稍移向左下。觸：心尖搏動(dòng)有力，呈抬舉樣，胸骨右緣第2肋間收縮期震顫。叩：心濁音界正常，可稍向左下增大。聽：胸故右緣第二肋間可聞及收縮期噴射性雜音呈遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)S2削弱，由于左室射血時(shí)間延長(zhǎng)，可在呼氣時(shí)聞及S2逆分裂。因左心室明顯肥厚所致舒張功效減退，順應(yīng)性下降而使心房為增強(qiáng)排血而收縮加強(qiáng)，因此心尖區(qū)有時(shí)可聞及S4主A關(guān)閉不全體征視：心尖搏動(dòng)左下移位，部分重度關(guān)閉不全者頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，并可隨心搏出現(xiàn)的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，可見毛細(xì)血管搏動(dòng)觸：心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣，有水沖脈叩：心界向左下增大而心腰不大，呈靴形心聽：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及嘆氣、遞減、舒張期雜音，向胸骨左下和心尖區(qū)傳導(dǎo)。重度返流者，有相對(duì)性二尖瓣狹窄，心尖區(qū)出現(xiàn)柔和、低調(diào)遞減型舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin

Flint雜音），系主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)回流血液限制二尖瓣開放所致，周邊大血管可聽到槍擊音和杜氏雙重音心包積液視：心尖搏動(dòng)明顯削弱甚至消失，吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張更明顯。觸：心尖搏動(dòng)弱而不易觸及。叩：心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位變化；臥位時(shí)心底部濁音界增寬，坐位則心尖部增寬聽：早期少量心包積液在心前區(qū)聞及心包摩擦音。大量積液時(shí)，心音弱而遠(yuǎn)左心衰竭體征視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫紺、高枕臥位或端坐體位，急性肺水腫時(shí)可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓觸診：嚴(yán)重有可出現(xiàn)交替脈。叩診：除合并病癥外，普通無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。聽診：心率增快，心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)。根據(jù)心力衰竭程度，單側(cè)或雙側(cè)肺由肺底往上有不同程度的對(duì)稱性細(xì)小濕啰音，也可伴少量哮鳴音；急性肺水腫由時(shí)，則雙肺充滿濕啰音和哮鳴音右心衰竭體征視診：頸靜脈怒張，可有明顯的周邊性紫紺，浮腫較明顯。呈凹陷性下列垂部明顯。觸診：可捫及不同程度的肝腫大，壓痛和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢或骶部凹陷性浮腫，嚴(yán)重者可有全身浮腫。叩診：可有胸水（右側(cè)多見）與腹水體征聽診：由于右心室的擴(kuò)大不可在三尖瓣區(qū)聞及右心室舒張期奔馬律以及三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全的收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹部腹部視診內(nèi)容，如有腹壁靜脈曲張，如何進(jìn)一步檢查?腹部視診內(nèi)容涉及腹外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波，以及腹部的皮疹、疝和腹紋等。如有腹壁靜脈曲張，應(yīng)檢查其血流方向。辦法為選擇一段無(wú)分支的腹壁靜脈，檢查者將示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手緊壓靜脈向外滑動(dòng)以擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松該手指，另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈與否快速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。如血流方向與正常人相似為門靜脈阻塞，如血流方向均向上為下腔靜脈阻塞，若均向下為上腔靜脈阻塞全腹膨隆疾病及其鑒別全腹膨隆見于腹腔積液、腸脹氣、氣腹、腹腔內(nèi)巨大包塊、肥胖癥及妊娠晚期等。腹腔積液多有肝硬化、心功效不全等原發(fā)病史，平臥位呈蛙腹，側(cè)臥或坐位時(shí)，因液體移動(dòng)而使下腹部膨出，且有移動(dòng)性濁音，胃腸脹氣或氣腹時(shí)多有腸梗阻、腸麻痹或胃腸穿孔，腹部呈球形，不隨體位變化而移動(dòng)，叩診呈鼓音；肥胖癥與大量腹腔積液可借助臍部視診區(qū)別，前者臍部凹陷，后者臍部突出腹部觸診可觸及的正常包塊有哪些？觸及異常包塊需注意哪些要點(diǎn)？腹部可觸及的正常包塊有：1.腹直肌腹及腱劃；2.腰椎椎體及骶骨岬；3.乙狀結(jié)腸糞塊；4.橫結(jié)腸；移動(dòng)性濁音的檢查辦法及臨床意義先讓患者仰臥，腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚而呈濁音；患者向左側(cè)臥時(shí)，左側(cè)腹部濁音區(qū)擴(kuò)大，而在上面的右側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音；再向右側(cè)臥時(shí)，左側(cè)腹轉(zhuǎn)為鼓音，而濁音移至下面的右側(cè)腹部。這是檢查有無(wú)腹腔積液的重要辦法，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000m1以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音腹部聽診內(nèi)容及臨床意義：⑴腸鳴音：腸鳴音活躍見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)；腸鳴音亢進(jìn)見于機(jī)械性腸梗阻；腸鳴音削弱見于老年性便秘、腹膜炎、低血鉀、胃腸動(dòng)力低下等；腸鳴音消失則見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻⑵血管雜音：中腹部的收縮期血管雜音，常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄；左右上腹部的收縮期血管雜音常提示腎動(dòng)脈狹窄；下腹部?jī)蓚?cè)的收縮期雜音則考慮髂動(dòng)脈狹窄。臍周或上腹部出現(xiàn)持續(xù)的靜脈性嗡鳴音，特別是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，提示門靜脈高壓且有側(cè)支循環(huán)形成⑶摩擦音：可見于脾梗塞、脾周邊炎、肝周邊炎或膽囊炎累及局部腹膜等狀況下⑷搔彈音：可用于測(cè)定肝下緣和微量腹水等⑸胎心音：妊娠5個(gè)月以上的婦女可在臍下方聽到胎心音消化性潰瘍并急性穿孔患者腹部視觸叩聽診檢查的異常體征視診：板狀腹；觸診：腹部壓痛，反跳痛；叩診：肝濁音界縮小或消失；聽診：腸鳴音削弱或消失；乙型肝炎肝硬化失代償期的體格檢查發(fā)現(xiàn)面色灰暗，鞏膜黃染，面、頸、上胸部可見毛細(xì)血管擴(kuò)張和蜘蛛痣，有肝掌和男性乳房發(fā)育，肝臟由腫大變小，質(zhì)硬，邊薄表面不光滑，脾腫大，下肢水腫，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，腹壁靜脈曲張，腹水等體征肝臟觸診內(nèi)容有哪些肝臟觸診內(nèi)容涉及大小、質(zhì)地、邊沿和表面狀態(tài)，壓痛，肝-頸靜脈回流征，搏動(dòng)，摩擦感，肝震顫試述肝臟震顫的臨床意義肝震顫陽(yáng)性見于肝棘球蚴病試述脾臟觸診內(nèi)容有哪些脾臟觸診內(nèi)容涉及：大小，質(zhì)地，邊沿和表面狀態(tài)，壓痛，摩擦感試述脾臟腫大時(shí)的測(cè)量法及分度及臨床意義？脾臟腫大的測(cè)量：第I測(cè)量（甲乙線）：指左鎖骨中線及左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離。第II測(cè)量（甲丙線）：指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。第III測(cè)量（丁戊線）：指脾右緣與前正中線的距離。脾臟腫大的分度輕度腫大：脾緣不超出肋下2CM（普通質(zhì)地柔軟）（急慢性肝炎，傷寒，粟粒型結(jié)核，急性瘧疾。腦出血等）。中度腫大：脾緣超出肋下2CM至臍水平線以上，為中度（普通較硬）（肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋白血液、慢性溶血性黃疸、淋巴病、SLE等）。高度腫大：脾緣超出臍水平線或前正中線。即巨脾（質(zhì)地硬）（慢粒白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥、淋巴肉瘤、等）。腎臟或輸尿管疾病時(shí)壓痛點(diǎn)有哪些？再何位置？1.季肋點(diǎn)：第10肋股前端，右側(cè)位置稍低，相稱于腎盂位置。2.上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上，腹直肌外線3.中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相稱于輸尿管第二狹窄處。4.肋脊點(diǎn)：背部第12肋骨與脊柱的交角的頂點(diǎn)。5.肋腰點(diǎn)：第12肋骨與腰肌外緣的交角頂點(diǎn)。脊柱和四肢脊柱壓痛與叩擊痛檢查辦法⑴脊柱壓痛的檢查辦法是囑患者取端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，觀察有無(wú)壓痛⑵脊柱叩擊痛的檢查辦法有兩種：①直接叩擊法：即用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突，多用于檢查脊椎與腰椎。②間接叩擊法：囑患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于患者頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察有無(wú)疼痛簡(jiǎn)述引發(fā)脊椎后凸變形的常見病因佝僂病，結(jié)核病，強(qiáng)直性脊柱炎，脊柱退行性病變，脊椎外傷，脊椎骨軟骨炎等簡(jiǎn)述脊柱頸椎活動(dòng)受限的常見因素試述四肢形態(tài)異常的常見疾病上肢：方肩，聳肩，肩章狀肩，肘內(nèi)翻，腕垂癥，猿掌，爪形手，餐叉手，匙狀甲，杵狀指，肢端肥大癥。下肢：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，外展，旋轉(zhuǎn)畸形，膝反張，膝內(nèi)外翻，足內(nèi)外翻，高弓足，馬蹄足等列舉引發(fā)腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常的常見疾病外傷、炎癥、結(jié)核等病因引發(fā)的腫脹或變形，如腱鞘滑膜炎，腱鞘囊腫，腱鞘纖維肪瘤和腕關(guān)節(jié)外傷與骨折試述脊柱器質(zhì)性側(cè)凸的常見病因先天性脊柱發(fā)育不全，肌肉麻痹，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性胸膜肥厚，胸膜粘連及肩部或胸廓畸形等試述腰椎活動(dòng)度受限的常見疾病腰部肌纖維組織炎及韌帶受損，腰椎椎管狹窄癥，椎間盤突出，結(jié)核或腫瘤使腰椎骨質(zhì)破壞，腰椎骨折或脫位等簡(jiǎn)述匙狀甲的特點(diǎn)指甲中央凹陷，邊沿翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋簡(jiǎn)述杵狀指的特點(diǎn)末端指節(jié)明顯增寬，肥厚，呈杵狀膨大，指甲從根部到末端呈拱形隆起，使指或趾端背面的皮膚與指或趾甲構(gòu)成的基底角等于或不不大于180°試述產(chǎn)生脊柱側(cè)凸的因素晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，第5腰椎向前滑脫，水平骶椎（腰骶＞34°），髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等試述產(chǎn)生脊柱姿勢(shì)性側(cè)凸的因素浮髕實(shí)驗(yàn)檢查法，臨床意義患者取平臥位，患肢伸直放在檢查者左手拇指和其它手指分別固定在腫脹關(guān)節(jié)上方兩側(cè)并加壓，右手拇指和其它手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)并加壓。使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液不致來(lái)回流動(dòng)，然后用右手示指將髕骨持續(xù)向后方按壓多次，當(dāng)按壓時(shí)有髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的碰撞感，松開時(shí)有髕骨隨手浮起感，稱髕骨實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，提示有膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液肌張力增加，體現(xiàn)形式，臨床意義肌張力增加是指觸摸肌肉時(shí)有堅(jiān)定感，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增力口。體現(xiàn)為：⑴痙攣性：在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始時(shí)阻力較大，終末時(shí)突感削弱，稱為折刀現(xiàn)象，見于錐體束損害⑵強(qiáng)直性：指一組拮抗肌群的張力均增加，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)伸肌與屈肌的肌力同等增強(qiáng)，猶如彎曲鉛管，故稱鉛管樣強(qiáng)直，見于錐體外系損害；如在強(qiáng)直性肌張力增強(qiáng)的基礎(chǔ)上又伴有震顫，當(dāng)作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)齒輪頓挫樣感覺，稱齒輪強(qiáng)直震顫，體現(xiàn)形式，臨床意義答：震顫是兩組拮抗肌交替收縮所引發(fā)的一種肢體擺動(dòng)動(dòng)作，可體現(xiàn)為：⑴靜止性震顫：在靜止時(shí)震顫明顯，動(dòng)作猶如