呼竭病人的護(hù)理課件

呼吸衰竭患者的護(hù)理

1學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解呼吸衰竭的概念、分類及健康史。2．熟悉呼吸衰竭的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、護(hù)理診斷及治療要點(diǎn)。3．掌握呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康教育。4．熟練掌握血?dú)夥治鰟用}血采集技術(shù)。1概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)分型1概述134呼吸衰竭〔respiratoryfailure)：各種原因引起肺通氣和〔或〕換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴〔或不伴〕二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱為呼吸衰竭。概念COPD等病因通氣障礙換氣障礙缺氧和〔或〕二氧化碳潴留病理生理紊亂的綜合征或5組織中樞肺外呼吸extrinsicrespiration內(nèi)呼吸intrinsicrespiration肺通氣肺換氣組織換氣組織的氧利用氣體在血液中的運(yùn)輸呼吸：攝取、利用O2、排出CO2完整的呼吸過程包括內(nèi)呼吸、外呼吸呼吸衰竭外呼吸與呼吸衰竭10/16/20237血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣概念理解89

凡可嚴(yán)重阻礙呼吸運(yùn)動和肺內(nèi)氣體交換的疾病皆可引起呼吸衰竭病因氣道阻塞性病變

(COPD)肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因101肺通氣缺乏2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機(jī)制1112>0.8,血流缺乏，生理死腔增加，如肺栓塞、休克等。通氣/血流比例：4L(min)/5L(min)=0.8<0.8,使肺動脈的混合靜脈血未經(jīng)充分氧合進(jìn)入肺靜脈，形成分流效應(yīng)，如肺不張、肺水腫。通氣/血流比例失調(diào)引起缺O(jiān)2無CO2潴留。PACO2PAO2PACO2PAO2肺泡通氣量(L/min)10/16/202313

I型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg，PaCO2正常。肺換氣功能障礙所致。

II型呼吸衰竭即高碳酸性呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg。由肺泡通氣不足引起。按血?dú)夥治龇中?4急性呼吸衰竭原無呼吸系統(tǒng)疾病，在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭，如肺炎、溺水、電擊、藥物中毒、神經(jīng)肌肉疾病等。慢性呼吸衰竭〔本節(jié)重點(diǎn)介紹〕在原有呼吸系統(tǒng)疾病的根底上發(fā)生呼吸衰竭，如COPD、肺間質(zhì)疾病等按發(fā)病緩急分型15概述--呼吸衰竭的分類

〔三〕按發(fā)病機(jī)制分類1．泵衰竭驅(qū)動或制約呼吸運(yùn)動的呼吸泵功能障礙引起的呼吸衰竭稱為泵衰竭。Ⅱ型呼吸衰竭2．肺衰竭肺組織、肺血管病變和氣道阻塞引起的呼吸衰竭，稱為肺衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。

臨床表現(xiàn)175健康史身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)心理-社會狀況護(hù)理評估218病因誘因

COPD〔最常見〕重癥哮喘嚴(yán)重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力呼吸道感染〔最常見〕高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉起病情況診治經(jīng)過既往健康狀況健康史19除原發(fā)病病癥外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.病癥2.體征各臟器損害體征身體狀況20〔1〕呼吸困難：最早、最突出的病癥。嚴(yán)重時“三凹征〞：輔助呼吸肌活動加強(qiáng)。呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉〞時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.病癥21〔2〕發(fā)紺：是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指〔趾〕甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。22口唇及指甲發(fā)紺23〔3〕精神神經(jīng)病癥輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦病）24精神神經(jīng)系統(tǒng)病癥25〔4〕循環(huán)系統(tǒng)病癥CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛。26〔5〕消化和泌尿系統(tǒng)病癥嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害病癥，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。27上消化道出血外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。局部病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征28球結(jié)膜充血水腫29

血?dú)夥治鍪谴_診有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。pH＜7.35為失代償性酸中毒，pH＞7.45為失代償性堿中毒。輔助檢查30動脈采血進(jìn)行動脈血?dú)夥治?1護(hù)理評估--實(shí)驗(yàn)室檢查2．肺功能測定有助于判斷原發(fā)病的種類和氣道阻塞的嚴(yán)重程度。3．胸部影象檢查有助于分析引起呼吸衰竭的原因。

呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機(jī)體需要時，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會狀況

隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機(jī)械通氣時，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯亂，甚至拒絕配合治療及護(hù)理。局部病人過分依賴呼吸機(jī)，一旦脫機(jī)，可能出現(xiàn)情緒緊張，對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。33治療要點(diǎn)

2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂（最重要）

3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥

1.在保持呼吸道通暢〔最根本〕的前提下34

氣道通暢措施簡易人工氣道清除分泌物氣管插管、切開口咽管喉罩支氣管擴(kuò)張藥物

保持呼吸道通暢，控制感染祛痰解痙翻身拍背氣管內(nèi)吸痰霧化吸入口服藥物〔溴以新、沐舒坦等〕β2受體沖動劑〔福莫特羅等〕抗膽堿藥〔異丙托溴胺等〕氨茶堿皮質(zhì)激素〔丙酸倍氯米松等〕37治療的護(hù)理：(a)痰液去除：1〕指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。2〕危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰，如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化吸入3〕嚴(yán)重呼衰意識不清的病人，可用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口給予機(jī)械吸引，吸痰時應(yīng)注意無菌操作4〕神志清醒者可每日2～3次超聲霧化吸入(b)緩解支氣管痙攣：選用茶堿類或β2：受體興奮劑，有助于緩解小氣道平滑肌痙攣降低氣道阻力及肺泡壓，使痰液易于咳出。(c)人工氣道建立：必要時氣管插管或氣管切開。38吸痰本卷須知:由于呼吸衰竭的病理機(jī)制，病人不能長時間耐受缺氧，吸痰過程中應(yīng)做到一慢二快三忌，即退吸痰管慢；進(jìn)管與整個吸痰過程宜快；一次吸痰中忌反復(fù)抽插吸痰管，忌負(fù)壓過大，忌在嚴(yán)重低血氧飽和度、心率和心律明顯異常情況下吸痰。吸痰前后給予高濃度吸氧各2min，可有效預(yù)防缺氧而窒息。痰液較多者吸痰時不宜1次吸凈，吸痰與吸氧應(yīng)交替進(jìn)行，操作時先吸凈口咽局部泌物，再吸凈氣管內(nèi)分泌物，放松氣囊后再吸引深部痰液，以免口咽局部泌物在放松氣囊時下行進(jìn)入氣管而發(fā)生感染。痰液粘稠時可持續(xù)濕化，間斷霧化吸入，使分泌物變稀有利于吸出。鼓勵病人咳嗽，配合吸痰，吸痰時動作輕柔，先阻斷吸痰管的負(fù)壓。將吸痰管插入超過氣管導(dǎo)管或套管外0.5～1.0

cm，再與負(fù)壓相通。一次吸痰時間不超過15s，吸痰負(fù)壓不超過-50mmHg。此外，吸痰過程中密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量的變化，并記錄在特護(hù)單上，尤需密切觀察血氧飽和度(SaO2)和心律的變化，在吸痰過程中假設(shè)出現(xiàn)心律失常、氣道痙攣、發(fā)紺等情況要立即停止吸痰，接通呼吸機(jī)并給高濃度氧。與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)。清理呼吸道無效

與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。慢性意識障礙

與氣管插管、氣管切開有關(guān)。言語溝通障礙

氣體交換受損

與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥護(hù)理問題3391.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)

護(hù)理目標(biāo)440一般護(hù)理對癥護(hù)理病情觀察治療配合并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施5411．休息與體位

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。

一般護(hù)理42

指導(dǎo)病人節(jié)省體力，協(xié)助病人完成日常生活活動。呼吸衰竭病人休息體位半坐位端坐位2．飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。443．氧療護(hù)理重要治療措施〔1〕氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證。氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。45〔2〕氧療的方法：臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管/、鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；46鼻塞法鼻導(dǎo)管47面罩吸氧缺O(jiān)2嚴(yán)重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。

面罩：吸氧濃度穩(wěn)定，適合高流量吸氧。簡易面罩：吸氧濃度可達(dá)50%。

貯氧面罩：吸氧濃度可達(dá)80%；分為局部無重復(fù)呼吸面罩和無重復(fù)呼吸面罩。文丘里面罩：可調(diào)節(jié)吸氧濃度為24%-50%之間。原理：氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時產(chǎn)生負(fù)壓，通過開放的側(cè)孔帶入空氣，側(cè)孔的大小及氧流量改變氧濃度。氧療裝置〔3〕氧療的原那么：①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度〔35%＜吸氧濃度＜50%〕或高濃度〔＞50%〕氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。②II型呼吸衰竭：給予低流量〔1～2L/min〕、低濃度〔＜35%〕持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。51吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度〔%〕=21+氧流量〔L/min〕。根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度52〔4〕氧療療效的觀察：假設(shè)呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。假設(shè)發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。假設(shè)意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。5354氧療監(jiān)護(hù)：供氧時給予濕化，導(dǎo)管要固定牢固，經(jīng)常檢查是否通暢，每24h更換一次管，換一側(cè)鼻孔吸氧?！?〕氧療療效的監(jiān)護(hù)：

觀察氧療副作用：氧中毒：連續(xù)吸純氧6小時后出現(xiàn)。胸骨后疼痛、呼吸急促、干咳。吸收性肺不張：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升、呼吸困難、紫紺、昏迷。呼吸抑制：見于Ⅱ型呼吸衰竭患者，由于吸入高濃度氧，使呼吸中樞抑制加重，甚至呼吸停止。吸氧及停止的護(hù)理記錄56遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑：必須在呼吸道通暢的前提下應(yīng)用。常用尼可剎米靜脈滴注時速度不宜過快，以防止藥物過量。(5)．改善通氣排出二氧化碳機(jī)械通氣：假設(shè)昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)那么或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物多而咳嗽反射明顯減弱或消失時，應(yīng)行面罩無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管、氣管切開使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)人工氣道和機(jī)械通氣58

1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。

5.觀察嘔吐物和糞便性狀

6.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。

病情觀察

59〔1〕去除呼吸道分泌物指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。病情嚴(yán)重、意識不清病人，應(yīng)及時吸痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。對癥護(hù)理〔2〕建立人工氣道對于病情嚴(yán)重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險(xiǎn)或PaCO2進(jìn)行性增高的病人，假設(shè)常規(guī)治療無效，應(yīng)及時建立人工氣道和機(jī)械通氣支持。60治療配合

藥物護(hù)理遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應(yīng)用抗生素病人注意有無“二重感染〞。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。61治療配合

藥物護(hù)理在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時速度不宜過快。假設(shè)4～12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反響時，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。62治療配合

機(jī)械通氣病人的護(hù)理

①做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。②按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管③加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測。④注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。⑤停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。63并發(fā)癥護(hù)理

1．水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補(bǔ)鉀。2．上消化道出血注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時應(yīng)暫禁食。

64心理護(hù)理

經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人。采用各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施前，向病人作簡要說明，給病人平安感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。65健康指導(dǎo)

1．疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、開展與治療、護(hù)理過程，與其共同制定長期防治方案。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會合