合理用藥與藥師的責(zé)任

細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果利用肖永紅浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預(yù)防預(yù)警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong2中國細(xì)菌耐藥趨勢(shì)Adaptedfrom：Mohnarin,Chinet,etc.2023/10/143XiaoYonghong42011年世界衛(wèi)生日主題2023/10/14XiaoYonghong5抗擊耐藥體系新藥研發(fā)新藥物合理用藥政府重視與支持專業(yè)人員技術(shù)提升科學(xué)技術(shù)研究耐藥監(jiān)測(cè),用藥監(jiān)測(cè)培訓(xùn)指南與教育普通人群教育2023/10/14XiaoYonghong2023/10/14propertyofDr.Xiao6細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)類型監(jiān)測(cè)主體：官方監(jiān)測(cè)體系:NARMS,EARSS,ENARE,ANSORP,CBSN,ICARE…企業(yè)監(jiān)測(cè)體系:ALEXANDER,SENTRY,SMART,PTOTEKT,MYSTIC,SPAR…監(jiān)測(cè)對(duì)象：綜合性監(jiān)測(cè)體系:EARSS,SENTRY,ANSORP…特殊監(jiān)測(cè)系統(tǒng):ALEXANDER,SMART,PROTEKT,MYSTIC,ICARE,GASP…監(jiān)測(cè)方法：基于細(xì)菌的監(jiān)測(cè)基于人群（患者）的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)范圍：醫(yī)院監(jiān)測(cè)：各醫(yī)院監(jiān)測(cè)城市監(jiān)測(cè)：各省級(jí)監(jiān)測(cè)國家性監(jiān)測(cè)：NARMS,CBSN,JVARM,BRSSG,SWAB,ISGAR,NARSP…地區(qū)性監(jiān)測(cè):EARSS,ENAREP,ANSORP.PAHO,GASP…國際性監(jiān)測(cè):ALEXANDER,SENTRY,SMART,PROTEKT,MYSTIC…中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況1990’s1994199519972003200420052012HospitalsurveyNPRSinPUHBRSSCinPUShanghaiinFUCHINETinFU(<20hospitals)MohnarinHospital&LocalsurveyIssueofprinciplesforclinicaluseofABIssueofadministrativeregulationsforclinicaluseofABSomeotherspecialsurveysincludingchildrenhospitals129hospitalsenrolledatthebeginning>1000hospitals>20-200hospitalsineachprovince15-20hospitalsinthosesurveys12-20hospitalsinthosesurveysAMRS合理用藥健康促進(jìn)政策法規(guī)ABR&D專業(yè)教育基礎(chǔ)研究感染治療耐藥預(yù)防感染控制細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的意義2023/10/148XiaoYonghong情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預(yù)防預(yù)警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong92023/10/14XiaoYonghong10耐藥監(jiān)測(cè)指導(dǎo)臨床藥物選擇AnnSurg1991,214:543繼發(fā)性腹膜炎初始治療抗菌藥物與臨床結(jié)果臨床狀態(tài)抗菌治療單藥(307)兩藥(79)三藥(92)住院天數(shù)10.715.815.1傷口感染(%)42(13.6)17(21.5)7(7.6)腹腔膿腫(%)34(11.1)11(13.9)10(10.9)再次手術(shù)(%)45(14.7)13(16.5)16(17.4)所有并發(fā)癥(%)60(19.5)25(31.6)17(18.5)死亡(%)14(4.6)12(15.2)6(6.5)2023/10/14XiaoYonghong11抗菌藥物選擇正確與否&結(jié)果臨床情況抗菌藥物選擇過度(77)適當(dāng)(180)不適當(dāng)(49)無法判定(170)住院日149.618.513傷口感染(%)11(14.2)26(14.4)13(26.5)16(9.4)膿腫(%)5(6.5)19(10.5)17(34.7)13(7.6)再手術(shù)(%)9(11.7)25(13.9)18(36.7)23(13.5)全部并發(fā)癥(%)23(29.9)34(18.9)25(51)24(14.1)死亡(%)5(6.5)10(5.6)6(12.2)8(4.7)AnnSurg1991,214:5432023/10/14XiaoYonghong12按細(xì)菌學(xué)調(diào)整藥物與否&結(jié)果臨床情況抗菌藥物調(diào)整未調(diào)整(372)正確調(diào)(41)錯(cuò)誤調(diào)(67)住院日10.914.819傷口感染(%)49(13.2)6(14.6)11(16.4)膿腫(%)28(7.5)8(19.5)16(23.9)再手術(shù)(%)45(12.2)9(22)21(31.3)全部并發(fā)癥(%)69(18.5)9(22)23(34.3)死亡(%)20(5.4)3(7.3)9(13.5)AnnSurg1991,214:5432023/10/14XiaoYonghong13ClinicalInfectiousDiseases2008;47:S14–20監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥2023/10/14XiaoYonghong14如何理解檢測(cè)結(jié)果的意義？對(duì)ESBLs+大腸埃希菌對(duì)主要抗菌藥物RIS比較%肖永紅等，Mohnarin2010報(bào)告耐藥率、敏感率？敏感率(%)N=1199N=4186N=4148N=3950N=4240上海地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)ESBLs+大腸埃希菌對(duì)主要抗菌藥物敏感率比較對(duì)ESBLs+肺炎克雷伯菌對(duì)主要抗菌藥物RIS比較%肖永紅等，Mohnarin2010報(bào)告敏感率(%)N=1199N=4186N=2120N=1830N=2259上海地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)ESBLs+肺炎克雷伯菌對(duì)主要抗菌藥物敏感率鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要抗菌藥物RIS比較%肖永紅等，Mohnarin2010報(bào)告鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物敏感率耐藥率VS敏感率%肖永紅等，Mohnarin2010報(bào)告監(jiān)測(cè)耐藥率經(jīng)驗(yàn)治療陰性預(yù)測(cè)值臨床效果失敗使用目的管理監(jiān)測(cè)敏感率經(jīng)驗(yàn)治療陽性預(yù)測(cè)值臨床效果成功使用目的臨床敏感、中介、耐藥MIC折點(diǎn)制定復(fù)雜過程MIC是判斷藥物活性最基本的指標(biāo)，所指的濃度一般為血藥濃度細(xì)菌的MIC值越高，臨床實(shí)踐的療效越差，治療的失敗率越高敏感：在正常劑量下，藥物在體內(nèi)達(dá)到的濃度能夠有效殺死細(xì)菌(超過折點(diǎn)的4~8倍)，則為敏感中介：如果常規(guī)劑量的血藥濃度沒有達(dá)到折點(diǎn)，但藥物可以在某些感染部位濃縮而得到更高濃度，或給予高劑量藥物以提高血藥濃度，能夠達(dá)到殺死細(xì)菌的效果，但程度上低于敏感，則為中介耐藥：當(dāng)細(xì)菌MIC值過高，最大劑量給藥后體內(nèi)藥物濃度仍無法達(dá)到抑制細(xì)菌的濃度時(shí)，則為耐藥臨床微生物實(shí)驗(yàn)室通過藥敏試驗(yàn)測(cè)量各種藥物對(duì)于細(xì)菌的MIC根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的折點(diǎn)，判斷細(xì)菌對(duì)何種藥物敏感或耐藥情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預(yù)防預(yù)警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong23濃度依賴性和時(shí)間依賴性抗菌藥物Time（h）LogCFUTobramycinCiprofloxacinTicarcillinPK/PD優(yōu)化抗菌藥物治療抗生素療效PK/PD預(yù)測(cè)指標(biāo)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素BAUC24/MICorCmax/MIC濃度依賴型鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、惡唑烷酮類、阿奇霉素AUC24/MIC時(shí)間依賴型（長PAE）青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶T>MIC時(shí)間依賴型（短PAE）藥物PK/PK參數(shù)抗生素為什么需要:MonteCarlo模擬PK/PD參數(shù)是臨床較為合理的參數(shù),考慮了人體\細(xì)菌\藥物動(dòng)態(tài)過程,比單純MIC更可靠;通過體外,動(dòng)物與患者研究結(jié)果,得到了抗感染治療所需要的PK/PD參數(shù)與目標(biāo)值;臨床無法獲取每一位患者的PK/PD參數(shù);大樣本人群\細(xì)菌群體參數(shù)可以指導(dǎo)臨床用藥;人群\細(xì)菌的參數(shù)差別極大,但有一定分布規(guī)律,利用MonteCarlo模擬發(fā)現(xiàn)這種規(guī)律,可以得到在某一種感染中某一種藥物用藥方案時(shí),可能取得目標(biāo)值的概率(臨床有效PK/PD參數(shù)的概率).如何進(jìn)行:MonteCarlo模擬大樣本細(xì)菌MIC人群群體PK目標(biāo)PD參數(shù)藥物蛋白結(jié)合率MonteCarlo模擬放大的人群PKMonteCarlo模擬目標(biāo)PD參數(shù)達(dá)標(biāo)率臨床治療成功率劑量、敏感性分布、T>MIC關(guān)系2023/10/14propertyofDr.Xiao28T>MICfordifferentMICBiapenemMIC

distributionBiapenemclinicalisolateT>MICMIC越低，T>MIC達(dá)標(biāo)率越高劑量越大，T>MIC達(dá)標(biāo)率越高，但不如縮短給藥間隔明顯β-內(nèi)酰胺抗菌藥物：增加劑量不如增加給藥次數(shù)或延長給藥時(shí)間

Ceftriaxone:1gqdivGatifloxacin:400mgqdivLevofloxacin:500mgqdivLevofloxacin:750mgqdiv抗生素限制使用作者國家目標(biāo)細(xì)菌干預(yù)方式結(jié)果Rahaletal美國產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌全院限用頭孢菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染減少；多重耐藥革蘭陰性菌感染減少；依米培南用量增加；耐依米培南銅綠假單胞菌感染增加；Giamarellietal希臘革蘭陰性菌衛(wèi)生措施、特殊人群教育、限制廣譜抗生素應(yīng)用（CF、FQ）限用抗生素用量減少；非限用抗生素并未增加；相關(guān)耐藥減少Climoetal美國克林霉素耐藥艱難梭菌限制林可霉素應(yīng)用林可霉素用量減少；艱難梭菌相關(guān)腹瀉減少；艱難梭菌對(duì)林可霉素敏感性增加Qualeetal美國VRE限制萬古霉素、頭孢菌素應(yīng)用含酶抑制劑抗生素腸道VRE定植減少Riceetal美國產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌限制頭孢他啶，應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦，ESBL教育，患者調(diào)查頭孢他啶用量減少；產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌分離減少；未見乃PIP/TAZ細(xì)菌增加抗菌藥物應(yīng)用策略抗生素循環(huán)使用作者國家干預(yù)原因措施結(jié)果Cedingetal美國耐慶大霉素革蘭陰性菌增加每12-51月循環(huán)應(yīng)用慶大霉素、阿米卡星共10年革蘭陰性菌對(duì)慶大霉素敏感性增加Kolletetal美國耐頭孢他啶革蘭陰性菌增加ICU范圍內(nèi)按計(jì)劃以環(huán)丙沙星治療各蘭陰性菌感染耐頭孢他啶革蘭陰性菌感染減少，隨之VAP、血流感染減少Kolletetal美國同上ICU按計(jì)劃用環(huán)丙沙星、頭孢吡肟各6月治療革蘭陰性菌感染減少抗生素不合理應(yīng)用Dominguezetal美國VRE與多重耐藥革蘭陰性菌在粒細(xì)胞減少患者感染中性粒細(xì)胞減少腫瘤感染者4種抗生素循環(huán)使用各4-6月，共19月VRE感染增加，細(xì)菌要敏變化不大Grusonetal法國耐頭孢他啶、環(huán)丙沙星革蘭陰性菌增加限制應(yīng)用頭孢他啶與環(huán)丙沙星，以藥敏結(jié)果為基礎(chǔ)循環(huán)使用抗生素治療革蘭陰性菌感染隨革蘭陰性菌感染而減少的VAP，抗生素不合理使用減少抗菌藥物應(yīng)用策略6-monthprep細(xì)菌耐藥的發(fā)生與抗菌藥物使用相關(guān)；使用越多耐藥越容易發(fā)生；細(xì)菌對(duì)單一抗菌藥物耐藥具有一定發(fā)生率；如果同一時(shí)間能接觸更多抗生素，耐藥發(fā)生機(jī)會(huì)比較低；多樣性使用抗菌藥物。12-monthbaseline18-monthantibioticmonitoring&supervisionTakesueY,etal.JHospInfect.2010;75:28-32.抗菌藥物多樣性（diversity）抗菌藥物應(yīng)用策略情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預(yù)防預(yù)警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong33耐藥預(yù)警2023/10/14XiaoYonghong34美國CDC耐藥預(yù)警分類衛(wèi)生部耐藥預(yù)警分類完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用?！l(wèi)生部2009年38號(hào)文抗菌藥物使用與耐藥關(guān)系分析2023/10/14XiaoYonghong35InternationalJournalofAntimicrobialAgents34(2009)82–852023/10/14XiaoYonghong36抗菌藥物使用與耐藥關(guān)系分析ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,June2008,p.2256–22592023/10/14XiaoYonghong37改善抗菌藥物使用減少耐藥情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預(yù)防預(yù)警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong38抗菌藥物分級(jí)管理第六條抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：2023/10/14XiaoYonghong39抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預(yù)防預(yù)警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong40細(xì)菌耐藥與抗菌藥物R&D2023/10/14XiaoYonghong411940s1950s1960s1970s1980s1990s2000s青霉素新青霉素頭孢菌素I-IV碳青霉烯類酶抑