合理用藥與藥師的責任

細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果利用肖永紅浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預防預警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong2中國細菌耐藥趨勢Adaptedfrom：Mohnarin,Chinet,etc.2023/10/143XiaoYonghong42011年世界衛(wèi)生日主題2023/10/14XiaoYonghong5抗擊耐藥體系新藥研發(fā)新藥物合理用藥政府重視與支持專業(yè)人員技術(shù)提升科學技術(shù)研究耐藥監(jiān)測,用藥監(jiān)測培訓指南與教育普通人群教育2023/10/14XiaoYonghong2023/10/14propertyofDr.Xiao6細菌耐藥監(jiān)測類型監(jiān)測主體：官方監(jiān)測體系:NARMS,EARSS,ENARE,ANSORP,CBSN,ICARE…企業(yè)監(jiān)測體系:ALEXANDER,SENTRY,SMART,PTOTEKT,MYSTIC,SPAR…監(jiān)測對象：綜合性監(jiān)測體系:EARSS,SENTRY,ANSORP…特殊監(jiān)測系統(tǒng):ALEXANDER,SMART,PROTEKT,MYSTIC,ICARE,GASP…監(jiān)測方法：基于細菌的監(jiān)測基于人群（患者）的監(jiān)測監(jiān)測范圍：醫(yī)院監(jiān)測：各醫(yī)院監(jiān)測城市監(jiān)測：各省級監(jiān)測國家性監(jiān)測：NARMS,CBSN,JVARM,BRSSG,SWAB,ISGAR,NARSP…地區(qū)性監(jiān)測:EARSS,ENAREP,ANSORP.PAHO,GASP…國際性監(jiān)測:ALEXANDER,SENTRY,SMART,PROTEKT,MYSTIC…中國細菌耐藥監(jiān)測情況1990’s1994199519972003200420052012HospitalsurveyNPRSinPUHBRSSCinPUShanghaiinFUCHINETinFU(<20hospitals)MohnarinHospital&LocalsurveyIssueofprinciplesforclinicaluseofABIssueofadministrativeregulationsforclinicaluseofABSomeotherspecialsurveysincludingchildrenhospitals129hospitalsenrolledatthebeginning>1000hospitals>20-200hospitalsineachprovince15-20hospitalsinthosesurveys12-20hospitalsinthosesurveysAMRS合理用藥健康促進政策法規(guī)ABR&D專業(yè)教育基礎(chǔ)研究感染治療耐藥預防感染控制細菌耐藥監(jiān)測的意義2023/10/148XiaoYonghong情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預防預警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong92023/10/14XiaoYonghong10耐藥監(jiān)測指導臨床藥物選擇AnnSurg1991,214:543繼發(fā)性腹膜炎初始治療抗菌藥物與臨床結(jié)果臨床狀態(tài)抗菌治療單藥(307)兩藥(79)三藥(92)住院天數(shù)10.715.815.1傷口感染(%)42(13.6)17(21.5)7(7.6)腹腔膿腫(%)34(11.1)11(13.9)10(10.9)再次手術(shù)(%)45(14.7)13(16.5)16(17.4)所有并發(fā)癥(%)60(19.5)25(31.6)17(18.5)死亡(%)14(4.6)12(15.2)6(6.5)2023/10/14XiaoYonghong11抗菌藥物選擇正確與否&結(jié)果臨床情況抗菌藥物選擇過度(77)適當(180)不適當(49)無法判定(170)住院日149.618.513傷口感染(%)11(14.2)26(14.4)13(26.5)16(9.4)膿腫(%)5(6.5)19(10.5)17(34.7)13(7.6)再手術(shù)(%)9(11.7)25(13.9)18(36.7)23(13.5)全部并發(fā)癥(%)23(29.9)34(18.9)25(51)24(14.1)死亡(%)5(6.5)10(5.6)6(12.2)8(4.7)AnnSurg1991,214:5432023/10/14XiaoYonghong12按細菌學調(diào)整藥物與否&結(jié)果臨床情況抗菌藥物調(diào)整未調(diào)整(372)正確調(diào)(41)錯誤調(diào)(67)住院日10.914.819傷口感染(%)49(13.2)6(14.6)11(16.4)膿腫(%)28(7.5)8(19.5)16(23.9)再手術(shù)(%)45(12.2)9(22)21(31.3)全部并發(fā)癥(%)69(18.5)9(22)23(34.3)死亡(%)20(5.4)3(7.3)9(13.5)AnnSurg1991,214:5432023/10/14XiaoYonghong13ClinicalInfectiousDiseases2008;47:S14–20監(jiān)測結(jié)果指導經(jīng)驗用藥2023/10/14XiaoYonghong14如何理解檢測結(jié)果的意義？對ESBLs+大腸埃希菌對主要抗菌藥物RIS比較%肖永紅等，Mohnarin2010報告耐藥率、敏感率？敏感率(%)N=1199N=4186N=4148N=3950N=4240上海地區(qū)耐藥監(jiān)測對ESBLs+大腸埃希菌對主要抗菌藥物敏感率比較對ESBLs+肺炎克雷伯菌對主要抗菌藥物RIS比較%肖永紅等，Mohnarin2010報告敏感率(%)N=1199N=4186N=2120N=1830N=2259上海地區(qū)耐藥監(jiān)測對ESBLs+肺炎克雷伯菌對主要抗菌藥物敏感率鮑曼不動桿菌對主要抗菌藥物RIS比較%肖永紅等，Mohnarin2010報告鮑曼不動桿菌對抗菌藥物敏感率耐藥率VS敏感率%肖永紅等，Mohnarin2010報告監(jiān)測耐藥率經(jīng)驗治療陰性預測值臨床效果失敗使用目的管理監(jiān)測敏感率經(jīng)驗治療陽性預測值臨床效果成功使用目的臨床敏感、中介、耐藥MIC折點制定復雜過程MIC是判斷藥物活性最基本的指標，所指的濃度一般為血藥濃度細菌的MIC值越高，臨床實踐的療效越差，治療的失敗率越高敏感：在正常劑量下，藥物在體內(nèi)達到的濃度能夠有效殺死細菌(超過折點的4~8倍)，則為敏感中介：如果常規(guī)劑量的血藥濃度沒有達到折點，但藥物可以在某些感染部位濃縮而得到更高濃度，或給予高劑量藥物以提高血藥濃度，能夠達到殺死細菌的效果，但程度上低于敏感，則為中介耐藥：當細菌MIC值過高，最大劑量給藥后體內(nèi)藥物濃度仍無法達到抑制細菌的濃度時，則為耐藥臨床微生物實驗室通過藥敏試驗測量各種藥物對于細菌的MIC根據(jù)權(quán)威機構(gòu)制定的折點，判斷細菌對何種藥物敏感或耐藥情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預防預警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong23濃度依賴性和時間依賴性抗菌藥物Time（h）LogCFUTobramycinCiprofloxacinTicarcillinPK/PD優(yōu)化抗菌藥物治療抗生素療效PK/PD預測指標氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素BAUC24/MICorCmax/MIC濃度依賴型鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、惡唑烷酮類、阿奇霉素AUC24/MIC時間依賴型（長PAE）青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶T>MIC時間依賴型（短PAE）藥物PK/PK參數(shù)抗生素為什么需要:MonteCarlo模擬PK/PD參數(shù)是臨床較為合理的參數(shù),考慮了人體\細菌\藥物動態(tài)過程,比單純MIC更可靠;通過體外,動物與患者研究結(jié)果,得到了抗感染治療所需要的PK/PD參數(shù)與目標值;臨床無法獲取每一位患者的PK/PD參數(shù);大樣本人群\細菌群體參數(shù)可以指導臨床用藥;人群\細菌的參數(shù)差別極大,但有一定分布規(guī)律,利用MonteCarlo模擬發(fā)現(xiàn)這種規(guī)律,可以得到在某一種感染中某一種藥物用藥方案時,可能取得目標值的概率(臨床有效PK/PD參數(shù)的概率).如何進行:MonteCarlo模擬大樣本細菌MIC人群群體PK目標PD參數(shù)藥物蛋白結(jié)合率MonteCarlo模擬放大的人群PKMonteCarlo模擬目標PD參數(shù)達標率臨床治療成功率劑量、敏感性分布、T>MIC關(guān)系2023/10/14propertyofDr.Xiao28T>MICfordifferentMICBiapenemMIC

distributionBiapenemclinicalisolateT>MICMIC越低，T>MIC達標率越高劑量越大，T>MIC達標率越高，但不如縮短給藥間隔明顯β-內(nèi)酰胺抗菌藥物：增加劑量不如增加給藥次數(shù)或延長給藥時間

Ceftriaxone:1gqdivGatifloxacin:400mgqdivLevofloxacin:500mgqdivLevofloxacin:750mgqdiv抗生素限制使用作者國家目標細菌干預方式結(jié)果Rahaletal美國產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌全院限用頭孢菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染減少；多重耐藥革蘭陰性菌感染減少；依米培南用量增加；耐依米培南銅綠假單胞菌感染增加；Giamarellietal希臘革蘭陰性菌衛(wèi)生措施、特殊人群教育、限制廣譜抗生素應(yīng)用（CF、FQ）限用抗生素用量減少；非限用抗生素并未增加；相關(guān)耐藥減少Climoetal美國克林霉素耐藥艱難梭菌限制林可霉素應(yīng)用林可霉素用量減少；艱難梭菌相關(guān)腹瀉減少；艱難梭菌對林可霉素敏感性增加Qualeetal美國VRE限制萬古霉素、頭孢菌素應(yīng)用含酶抑制劑抗生素腸道VRE定植減少Riceetal美國產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌限制頭孢他啶，應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦，ESBL教育，患者調(diào)查頭孢他啶用量減少；產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌分離減少；未見乃PIP/TAZ細菌增加抗菌藥物應(yīng)用策略抗生素循環(huán)使用作者國家干預原因措施結(jié)果Cedingetal美國耐慶大霉素革蘭陰性菌增加每12-51月循環(huán)應(yīng)用慶大霉素、阿米卡星共10年革蘭陰性菌對慶大霉素敏感性增加Kolletetal美國耐頭孢他啶革蘭陰性菌增加ICU范圍內(nèi)按計劃以環(huán)丙沙星治療各蘭陰性菌感染耐頭孢他啶革蘭陰性菌感染減少，隨之VAP、血流感染減少Kolletetal美國同上ICU按計劃用環(huán)丙沙星、頭孢吡肟各6月治療革蘭陰性菌感染減少抗生素不合理應(yīng)用Dominguezetal美國VRE與多重耐藥革蘭陰性菌在粒細胞減少患者感染中性粒細胞減少腫瘤感染者4種抗生素循環(huán)使用各4-6月，共19月VRE感染增加，細菌要敏變化不大Grusonetal法國耐頭孢他啶、環(huán)丙沙星革蘭陰性菌增加限制應(yīng)用頭孢他啶與環(huán)丙沙星，以藥敏結(jié)果為基礎(chǔ)循環(huán)使用抗生素治療革蘭陰性菌感染隨革蘭陰性菌感染而減少的VAP，抗生素不合理使用減少抗菌藥物應(yīng)用策略6-monthprep細菌耐藥的發(fā)生與抗菌藥物使用相關(guān)；使用越多耐藥越容易發(fā)生；細菌對單一抗菌藥物耐藥具有一定發(fā)生率；如果同一時間能接觸更多抗生素，耐藥發(fā)生機會比較低；多樣性使用抗菌藥物。12-monthbaseline18-monthantibioticmonitoring&supervisionTakesueY,etal.JHospInfect.2010;75:28-32.抗菌藥物多樣性（diversity）抗菌藥物應(yīng)用策略情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預防預警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong33耐藥預警2023/10/14XiaoYonghong34美國CDC耐藥預警分類衛(wèi)生部耐藥預警分類完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥預警機制，并采取相應(yīng)的干預措施。

對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥，應(yīng)及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。

對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。

對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應(yīng)用?！l(wèi)生部2009年38號文抗菌藥物使用與耐藥關(guān)系分析2023/10/14XiaoYonghong35InternationalJournalofAntimicrobialAgents34(2009)82–852023/10/14XiaoYonghong36抗菌藥物使用與耐藥關(guān)系分析ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,June2008,p.2256–22592023/10/14XiaoYonghong37改善抗菌藥物使用減少耐藥情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預防預警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong38抗菌藥物分級管理第六條抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：2023/10/14XiaoYonghong39抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法情況介紹結(jié)果利用感染治療合理用藥耐藥預防預警抗菌藥物管理新抗菌藥物R&D耐藥監(jiān)測結(jié)果利用2023/10/14XiaoYonghong40細菌耐藥與抗菌藥物R&D2023/10/14XiaoYonghong411940s1950s1960s1970s1980s1990s2000s青霉素新青霉素頭孢菌素I-IV碳青霉烯類酶抑