阻塞性肺疾病急性加重治療中的價(jià)值

1從指南看，

希舒美?在AECOPD*治療中的價(jià)值*慢性阻塞性肺疾病急性加重2目錄國(guó)內(nèi)外指南的解讀（GOLD和中國(guó)COPD指南）AECOPD的定義AECOPD的危害AECOPD的常見(jiàn)原因AECOPD的常見(jiàn)病原體指南推薦的診治方案大環(huán)內(nèi)酯類在AECOPD中的非抗菌作用阿奇霉素（希舒美?）在AECOPD中的治療中的價(jià)值3GOLD和中國(guó)COPD的指南介紹慢性阻塞性肺病全球創(chuàng)議（GOLD），來(lái)自全球呼吸病學(xué)、流行病學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共健康及健康教育等不同領(lǐng)域的杰出的專家們，組成了COPD全球創(chuàng)議執(zhí)行小組，在充分回顧了現(xiàn)有的COPD指南以及COPD發(fā)病機(jī)制的有關(guān)新的進(jìn)展后，制定了COPD全球創(chuàng)議(GOLD)主要目的在于提高人們對(duì)GOPD的認(rèn)識(shí)水平，并期望對(duì)成千上萬(wàn)的COPD患者有所幫助，并鼓勵(lì)人們對(duì)本病開(kāi)始全新的研究GOLD指南每年更新一次中國(guó)COPD指南是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的。我國(guó)在1997年參照GOLD制定了《COPD診治規(guī)范》(草案)，并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病診治指南》它們的制定對(duì)有關(guān)衛(wèi)生組織和政府部門關(guān)注本病防治，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)COPD的診治水平，促進(jìn)COPD的研究，從而降低其在我國(guó)的患病率與病死率起到很好的作用2007年版是對(duì)2002年COPD診治指南的最新修訂GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD(Update2007)中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-174AECOPD定義GOLD定義：COPD患者的呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天的日常變異，需改變治療中國(guó)COPD診治指南定義：AECOPD是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過(guò)程中患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)

GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD(Update2007)中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-175AECOPD的危害COPD患者每年急性加重平均次數(shù)>2.92次/年（3-8次/年），為頻繁加重者；平均加重次數(shù)<2.92次/年(0-2次/年），為非頻繁加重者，頻繁加重患者需住院治療的比例顯著高于非頻繁加重者（43%比11%）AECOPD是患者死亡的最主要原因，住院死亡率為11–24%據(jù)美國(guó)的研究統(tǒng)計(jì)，癌癥每年可導(dǎo)致55萬(wàn)人死亡，而AECOPD每年可導(dǎo)致11萬(wàn)人死亡,50萬(wàn)人住院，180億美元的花費(fèi)AnzuetoA,etal.AmericanThoracicSociet2007,4:554-564

6頻繁的急性加重提高COPD患者病死率

Soler-CatalunaJJ,etal.Thorax2005;60:925–931A組:無(wú)加重發(fā)作B組:1–2次/年加重發(fā)作C組:≥3次/年加重發(fā)作n=304時(shí)間(月份)p<0.0001p<0.0002ABCp=0.06901020304050601.00.80.60.40.20生存率該研究是一項(xiàng)前瞻性研究，采用多變量技術(shù)對(duì)304例COPD患者急性加重治療后預(yù)后情況進(jìn)行分析，隨訪時(shí)間為5年7頻繁的急性加重顯著降低患者生活質(zhì)量*P<0.05SGRQ：圣喬治（StGeorge’s）呼吸問(wèn)卷。評(píng)分分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越差A(yù)nzuetoA,etal.AmericanThoracicSociet2007,4:554-564AmJRespirCritCareMed.2000May;161(5):1608-13加重頻度與生活質(zhì)量系數(shù)之間的關(guān)系入選101例中重度急性加重COPD患者，進(jìn)行了為期2.5年的研究，研究期間，患者有504次加重，記錄每天早上呼氣峰流速和癥狀的變化。評(píng)估患者生活質(zhì)量總計(jì)癥狀活動(dòng)其他方面影響0-2次加重/年3-8次加重/年***1009080706050403020100SGRQ評(píng)分*8AECOPD病因—SUPPORT研究呼吸道感染 =50%充血性心力衰竭 =26%其他 =15%心律失常肺栓塞非呼吸系統(tǒng)感染無(wú)明確病因 =30%老人(平均年齡70歲)合并癥(18%并發(fā)惡性腫瘤)有些患者有多個(gè)病因總計(jì)>100%ConnorsAFJr,etal.AmJRespir

CritCareMed.1996;154:959-967.SUPPORT：theStudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatments。了解預(yù)后、評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)和治療的風(fēng)險(xiǎn)的研究.該研究評(píng)估了一組前瞻性的患者隊(duì)列，他們是來(lái)自5家醫(yī)院的1016例AECOPD成人患者9中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-17AECOPD的細(xì)菌學(xué)—中國(guó)COPD診治指南組別病原微生物I級(jí)及II及COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌III級(jí)及IV級(jí)COPD急性加重?zé)o銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌III級(jí)及IV級(jí)COPD急性加重有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌我國(guó)參照GOLD于1997年制定了《COPD診治規(guī)范》(草案)，并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，2007年是對(duì)2002年版COPD指南的更新。10痰液中新出現(xiàn)的菌株對(duì)AECOPD的提示AECOPD頻率急性加重次數(shù)/總就診數(shù)(%)

病原體新出現(xiàn)無(wú)新出現(xiàn)RR(95%CI)任何89/270(33.0%)213/1385(15.4%)2.15(1.83–2.53)流感嗜血桿菌38/145(26.2%)257/1503(17.1%)1.69(1.37–2.09)卡他莫拉菌41/84(48.8%)261/1571(18.7%)2.96(2.39–3.67)肺炎鏈球菌8/25(32.0%)294/1630(18.0%)1.77(1.14–2.75)銅綠假單胞菌3/22(13.6%)297/1631(18.2%)0.61(0.21–1.82)SethiS,etal.

NEnglJMed.2002;347:465-471.11COPD細(xì)菌感染急性加重微生物學(xué)與嚴(yán)重程度

—GOLD慢性阻塞性肺病細(xì)菌感染急性發(fā)作患者抗生素分層治療分組界定微生物A組輕度發(fā)作沒(méi)有不良預(yù)后危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌肺炎衣原體病毒B組中度發(fā)作存在預(yù)后不良危險(xiǎn)因素(合并癥,嚴(yán)重COPD,每年發(fā)作>3次，過(guò)去3月中使用過(guò)抗生素)A類+耐藥肺炎鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌C組重度發(fā)作有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)B類+銅綠假單胞菌GOLDExpertPanel.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.Updated2007.Availableat:/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.AccessedSeptember15,2008.預(yù)后不良危險(xiǎn)因素=合并癥,嚴(yán)重COPD,每年發(fā)作>3次，過(guò)去3月中使用過(guò)抗生素12AECOPD主要治療方案—GOLD國(guó)際循證醫(yī)學(xué)指南，2007年更新支氣管舒張劑：β腎上腺素能藥物加或不加抗膽堿藥物急性發(fā)作時(shí)可聯(lián)合使用在呼吸困難惡化，痰量增多，膿性痰液增多或需要機(jī)械通氣時(shí)使用抗生素激素:中等劑量給予7–10天氧療保持PaO2>60mmHg強(qiáng)調(diào)無(wú)創(chuàng)通氣的作用呼吸衰竭，嚴(yán)重呼吸困難，以及呼吸肌疲勞（輔助呼吸肌矛盾運(yùn)動(dòng)）時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣一般治療:補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)，低分子肝素，監(jiān)測(cè)和治療合并癥(特別是心臟病）GOLDExpertPanel.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.Updated2007.Availableat:/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.AccessedSeptember15,2008.13AECOPD的院外治療—GOLD給予或增加支氣管擴(kuò)張劑，并考慮應(yīng)用抗生素*數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估病情沒(méi)有緩解或改善癥狀、體征緩解或改善繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量考慮長(zhǎng)期藥物治療加用口服糖皮質(zhì)激素?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)再評(píng)估癥狀、體征繼續(xù)惡化住院治療*參考住院治療GOLDExpertPanel.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.Updated2007.Availableat:/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.AccessedSeptember15,2008.14AECOPD的院外治療—中國(guó)COPD指南COPD加重期的院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療抗生素選擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素（可參考住院患者抗生素治療）中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-1715AECOPD住院指征—中國(guó)COPD指南癥狀顯著加劇出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如紫紺,水腫)新近發(fā)生的心律失常有嚴(yán)重的伴隨疾病初始治療方案失敗高齡COPD患者的急性加重診斷不明確院外治療條件欠佳或治療不力中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-1716AECOPD收入ICU的指征

—中國(guó)COPD診治指南嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳精神障礙，嗜睡，昏迷經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性正壓通氣(NlPPV)后，低氧血癥(PaO2<50mmHg)仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和(或)高碳酸血癥(PaCO2>70mmHg)無(wú)緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.30)無(wú)緩解，甚至惡化。中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-1717AECOPD抗生素住院治療—GOLD口服備選口服腸外A

組無(wú)危險(xiǎn)因素1種主要癥狀不適用抗生素A組有危險(xiǎn)因素2種主要癥狀阿莫西林，青霉素四環(huán)素復(fù)方新諾明阿莫西林克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類(Zithromax?,克拉霉素，羅紅霉素)2代或3代頭孢菌素B組阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類(加替沙星,左氧氟沙星，莫西沙星)β-內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑2代或3代頭孢菌素氟喹諾酮類(左氧氟沙星,莫西沙星)C組氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星(750mg)氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星(750mg)具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類GOLDExpertPanel.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.Updated2007.Availableat:/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.AccessedSeptember15,2008.18中華結(jié)核和呼吸雜志。2007；30（1）：8-17AECOPD抗生素住院治療

—中國(guó)COPD診治指南級(jí)別抗生素I級(jí)及II級(jí)COPD急性加重青霉素、β內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）、第1代或第2代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服III級(jí)及IV級(jí)COPD急性加重?zé)o銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素β內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑、第2代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第3代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）等III級(jí)及IV級(jí)COPD急性加重有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素第3代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）I級(jí)(輕度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1:占預(yù)計(jì)值百分比≥80%II級(jí)(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<80%III級(jí)(重度)FEV1/FVC<70%

，30%≤

FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50%Iv級(jí)(極重度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比<30%或FEV1

占預(yù)計(jì)值百分比<50%，或伴有慢性呼吸衰竭19阿奇霉素在GOLD和中國(guó)COPD指南中的地位指南名稱阿奇霉素的地位GOLD（2007）A組（有危險(xiǎn)因素、2種主要癥狀）：備選口服阿奇霉素中國(guó)COPD指南（2007）I級(jí)及II級(jí)COPD急性加重：阿奇霉素GOLDExpertPanel.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,an