甲亢患者的圍術(shù)期管理ppt

甲亢患者的圍術(shù)期管理一、甲亢概述、分類、臨床表現(xiàn)等1、甲亢概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥就是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多,引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高與代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)得一組臨床綜合征,發(fā)病率大約為0、5%。病因包括多種,其中Graves病占80～85%。Graves病得發(fā)病主要與自身免疫有關(guān)。常見(jiàn)癥狀有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降、多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退,手與眼瞼震顫、心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速等。患者常見(jiàn)血清總甲狀腺素(TT4)、血清總?cè)饧紫僭彼?TT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)異常升高。一般甲亢TSH在正常水平或減少(垂體甲亢時(shí)升高)。2、甲亢得分類2、1甲狀腺性甲亢:

甲狀腺自身功能亢進(jìn),激素得合成分泌增多。彌漫性甲狀腺腫伴甲亢:又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Grayes病、Basedow病等。此型在甲亢中最常見(jiàn),約占90%。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲伴甲亢

自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)

新生兒甲亢

碘源性甲亢(簡(jiǎn)稱碘甲亢)

原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢

2、2繼發(fā)性甲亢:各種原因?qū)е卵蠺SH濃度增加,進(jìn)而引起甲亢。垂體性甲亢

異位TSH分泌綜合征

2、3異源性甲亢:機(jī)體其她部位有分泌甲狀腺激素得組織,而甲狀腺本身無(wú)病變。卵巢甲狀腺腫所致甲亢

甲狀腺轉(zhuǎn)移性腫瘤引起得甲亢。2、4藥物誘導(dǎo)得甲亢:

甲狀腺素(人為性):由于服用過(guò)多甲狀腺激素所致,但甲狀腺本身功能無(wú)異常。碘甲亢:見(jiàn)于長(zhǎng)期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)得患者。2、5甲狀腺炎伴甲亢:在亞急性甲狀腺炎初期、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)、放射性碘治療后等情況下,因甲狀腺濾泡被破壞,甲狀腺激素溢出至血循環(huán)中,可引起甲亢癥狀,但腺體功能不高,甚至可低于正常。3、甲亢得臨床表現(xiàn)3、1能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常:甲亢時(shí)基礎(chǔ)代謝率(BMR)增高,可煩熱、潮汗、體重減輕、工作效率低、肌肉消瘦、乏力、易疲勞。

3、2水鹽代謝與維生素代謝紊亂:甲狀腺激素可促進(jìn)利尿、排鉀與排鎂,故甲亢時(shí)易發(fā)生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。鈣與磷運(yùn)轉(zhuǎn)加速,常有高尿鈣與高尿磷與高尿鎂;久之,可發(fā)生骨質(zhì)脫鈣與骨質(zhì)疏松。同時(shí)由于甲亢時(shí)吸收差,代謝快,消耗多,可發(fā)生維生素B1、C、D等多種維生素缺乏癥及微量元素缺少癥。3、3皮膚肌肉代謝異常癥狀:蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡,肌酸負(fù)平衡,負(fù)氮平衡,ATP減少,磷酸肌酸減少,易發(fā)生甲亢性肌病,眼肌無(wú)力,重癥肌無(wú)力,或經(jīng)常性軟癱。皮膚發(fā)生黏液性水腫,多見(jiàn)于眼瞼與脛骨前。指甲變軟或發(fā)生變形與感染。3、4心血管系統(tǒng)癥狀:甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng),增強(qiáng)兒茶酚胺作用,出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心音增強(qiáng)、脈壓加大、甚至心臟擴(kuò)大、心尖部收縮期雜音。老年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟性心臟病與冠心病同時(shí)發(fā)生,以致心力衰竭。大家學(xué)習(xí)辛苦了,還就是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜3、5精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:甲狀腺激素可興奮神經(jīng)肌肉,易產(chǎn)生精神緊張,急躁、激動(dòng)、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進(jìn),嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。3、6消化系統(tǒng)癥狀:甲狀腺激素可增加腸蠕動(dòng),發(fā)生易饑餓、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、消化不良性腹瀉,營(yíng)養(yǎng)與吸收不良,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水,呈惡病質(zhì)狀態(tài)而臥床不起,老年人多見(jiàn)。3、7內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)癥狀:甲亢時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可有紊亂,最常見(jiàn)得就是性腺功能受累,女性閉經(jīng)與月經(jīng)不調(diào),男性陽(yáng)痿,但女性妊娠不受影響,分娩時(shí)應(yīng)注意防止發(fā)生甲亢危象與心力衰竭。3、8甲狀腺腫大:一般呈對(duì)稱性,少部分呈非對(duì)稱性腫大,多數(shù)呈彌漫性腫大,常有血管雜音及震顫。甲狀腺也可不增大,或甲狀腺有囊性、結(jié)節(jié)性腫大,但甲亢癥狀不減。3、9突眼:眼球突出超出16mm為突眼。突眼就是自身免疫因素所致。即:①甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復(fù)合物沉積在眼肌細(xì)胞膜而引起水腫與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),眼外肌肥大,致突眼與球外肌麻痹;②球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)上下瞼不能閉合,眼球調(diào)節(jié)作用差,輻輳反射失調(diào)。交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)使上瞼退縮,眼裂增寬與凝視。惡性突眼時(shí)眼壓升高,可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜充血、水腫甚至失明。3、10局限性黏液性水腫:多在脛骨前發(fā)生對(duì)稱性得浸潤(rùn)性皮膚病變,還可發(fā)生在手指、掌背及踝關(guān)節(jié)等部位。皮膚增厚,變韌,出現(xiàn)大小不等得棕紅色斑塊狀皮膚結(jié)節(jié),凹凸不平,面積逐漸擴(kuò)大融合,形似象皮腿。4、甲亢得并發(fā)癥甲亢性心臟性心臟病:竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等。甲亢性周期性麻痹

:本病多發(fā)生在男性青壯年身上,常與甲亢性肌病相混,甲亢肌病得血鉀正常,肌電圖異常,而甲亢周期性癱周期性癱瘓則有低血鉀、鉀分布異常等。甲亢危象型

:發(fā)病占甲亢1%～2%,老年人較多見(jiàn),常與感染、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、勞累過(guò)度、突然停藥、藥物反應(yīng)及其她并發(fā)病等因素有關(guān),致使甲亢加重,交感神經(jīng)活動(dòng)功能加強(qiáng)而致危象。危象前期即可發(fā)熱達(dá)39℃以上,脈率達(dá)120～160次/min,躁動(dòng)不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發(fā)展至半昏迷與昏迷?；杳曰颊哒f(shuō)明已有危象,十分危險(xiǎn)。白細(xì)胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅質(zhì)等均可升高,可有脫水,低血壓,電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高,病死率較高,必須當(dāng)?shù)丶皶r(shí)搶救。5、甲亢得治療針對(duì)甲亢有三種療法,即抗甲狀腺藥物(ATD)、131I與手術(shù)治療。ATD得作用就是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素,131I與手術(shù)則就是通過(guò)破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素得產(chǎn)生來(lái)達(dá)到治療目得。常用得ATD分為硫脲類與咪唑類兩類,硫脲類包括丙硫氧嘧啶(PTU)與甲硫氧嘧啶等。咪唑類包括甲巰咪唑(MMI)與卡比馬唑等。普遍使用MMI與PTU。(ATD治療時(shí),可引起粒細(xì)胞減少、皮疹、膽汁淤積性肝炎等)二、甲亢患者術(shù)前評(píng)估1、氣道評(píng)估甲亢患者往往合并甲狀腺腫大,應(yīng)評(píng)估患者就是否存在困難氣道。詳細(xì)詢問(wèn)病史,患者就是否存在呼吸困難、打鼾,甚至睡夢(mèng)中憋醒等病史。胸片及CT對(duì)評(píng)估患者甲狀腺腫大累及氣管或縱隔疾病有重要意義。2、控制甲亢:要注意其心率、血壓、體重、精神及甲狀腺功能檢測(cè)值。擇期手術(shù)應(yīng)推遲至患者甲狀腺素水平正常,只有“生死攸關(guān)”得急診手術(shù)才不必等待應(yīng)用藥物至甲狀腺素功能正常。對(duì)于未治療或治療不當(dāng)?shù)眉卓夯颊?手術(shù)、壓力或疾病可能誘發(fā)甲亢危象。若手術(shù)緊急,術(shù)前應(yīng)應(yīng)用β受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療。(心得安:對(duì)于伴有充血性心衰得甲亢病人不利)。ATD治療往往需要2-6周方能達(dá)到較理想得效果。有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)前準(zhǔn)備更傾向于單獨(dú)使用普萘洛爾及碘劑(只需7-14d)。3、積極處理甲亢得并發(fā)癥周期性麻痹:發(fā)作時(shí)血鉀降低,術(shù)中輸入糖鹽水有可能誘發(fā),應(yīng)謹(jǐn)慎使用肌松劑。甲亢可以伴發(fā)肌無(wú)力,麻醉處理應(yīng)該按重癥肌無(wú)力得出來(lái)原則。合并甲亢性心臟病時(shí),手術(shù)在必須治愈后或明顯好轉(zhuǎn)后進(jìn)行(急診除外),麻醉得實(shí)施應(yīng)謹(jǐn)慎。4、麻醉方法得選擇甲亢癥狀較輕、患者精神狀態(tài)比較好、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較小者可選擇區(qū)域阻滯麻醉。重癥甲亢或精神高度緊張患者應(yīng)選擇全麻為宜,復(fù)合區(qū)域阻滯更佳。5、麻醉管理氣道通暢患者術(shù)前可應(yīng)用適當(dāng)?shù)面?zhèn)靜藥,以緩解患者緊張情緒,避免交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮誘發(fā)甲亢危象。β受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療建議術(shù)前正常使用。術(shù)前用藥一般不使用阿托品,以免引起產(chǎn)熱增加與心率加快。監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、體溫與神經(jīng)肌肉阻滯程度(甲狀腺肌無(wú)力)。甲狀腺腫大壓迫氣道且全麻無(wú)法避免者,麻醉誘導(dǎo)應(yīng)按照困難氣道處理,避免過(guò)度鎮(zhèn)靜,嚴(yán)重者可考慮在清醒狀態(tài)下建立氣道。麻醉維持關(guān)鍵就是避免交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮。全麻時(shí),麻醉深度不能太淺,避免缺氧與CO2蓄積,調(diào)控好水電酸堿平衡。避免抗膽堿能藥物、高熱、高碳酸血癥與刺激交感神經(jīng)得藥物。對(duì)突眼性加快要保護(hù)好雙眼。6、甲狀腺危象得治療“甲狀腺危象”指甲亢患者由于疾病本身或者手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致病情急劇惡化而危及生命得一種疾病。病因:多數(shù)甲亢危象發(fā)生有一定誘發(fā)因素,其中主要就是應(yīng)激刺激,如急性感染、精神刺激、外傷、手術(shù)、急性心肌(或其她內(nèi)臟)梗死、糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒等,131Ⅰ放射治療甲亢及手術(shù)擠壓甲狀腺也就是常見(jiàn)誘發(fā)因素之一。甲狀腺危象與惡性高熱相似,可能會(huì)導(dǎo)致誤診(丹曲林對(duì)惡性高熱有效)。發(fā)病機(jī)制大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)血:一部分甲亢患者服用大量甲狀腺激素可產(chǎn)生危象;甲狀腺手術(shù)、不適當(dāng)?shù)猛Ｓ玫鈩┮约胺派湫缘庵委熀?患者血中得甲狀腺激素升高,引起甲亢危象血中游離甲狀腺激素增加:

感染、甲狀腺以外其她部位得手術(shù)等應(yīng)激,可使血中甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度減少,與其結(jié)合得甲狀腺激素解離,血中游離甲狀腺激素增多機(jī)體對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)得改變:甲亢患者各系統(tǒng)得臟器及周圍組織對(duì)過(guò)多得甲狀腺激素適應(yīng)能力減低腎上腺素能得活力增加:患者血中甲狀腺激素增多,使兒茶酚胺得作用增強(qiáng)所致甲狀腺素在肝中清除降低治療原則應(yīng)用ATD阻斷甲狀腺素得合成;應(yīng)用碘劑阻斷已合成甲狀腺素得釋放;密切觀察患者容量狀態(tài);支持治療;糾正誘因。一般治療:1、全身支持療法:靜脈輸液——保證水解質(zhì)與酸堿平衡。給足夠得熱量與維生素。有心力衰竭時(shí)需注意補(bǔ)液速度及補(bǔ)鈉量。并需應(yīng)用強(qiáng)心劑。肝功能受損及黃疸時(shí)應(yīng)用保肝藥。給氧,必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。2、積極治療誘發(fā)因素:有感染時(shí),應(yīng)用足量有效抗生素,并應(yīng)預(yù)防二重感染。3、退熱鎮(zhèn)靜:患者處于涼爽,通風(fēng)環(huán)境中,積極物理降溫,如冰袋、酒精擦浴等。對(duì)于神志清醒得患者必要時(shí)可采用人工冬眠。避免用乙酰水楊酸類藥物降溫,因?yàn)榇祟愃幘墒寡杏坞x甲狀腺激素濃度升高且與甲狀腺激素有協(xié)同作用。4、積極防止并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)重要臟器功能,在搶救中應(yīng)密切觀察患者就是否發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝腎功能不全等并發(fā)癥,并予積極處理。5、腎上腺皮質(zhì)激素得應(yīng)用:甲亢危象時(shí)腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不足,而且腎上腺皮質(zhì)激素尚能抑制周圍組織對(duì)甲狀腺激素得反應(yīng)及抑制周圍組織將T4轉(zhuǎn)化為T3,因此應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改善甲亢危象患者得病情。糖皮質(zhì)激素抗高熱、抗毒素反應(yīng)、抗休克等作用得,尤其適用于有高熱虛脫或休克得病人。一般應(yīng)用氫化可得松100～300mg或地塞米松15～30mg加入5％～10％葡萄糖溶液靜滴,每6～8小時(shí)一次。術(shù)前使用超過(guò)