壓瘡防范與處理預案（4篇）

第6頁共6頁壓瘡防范?與處理預?案一、?填空題(?每小題5?分，共6?0分)?1、壓瘡?的評估和?觀察要點?;評估患?者病情、?、及合作?程度。評?估患者營?養(yǎng)及，有?無大小便?失禁。辨?別壓瘡分?期。2?、。由于?壓力或剪?力造成皮?下軟組織?損傷引起?的局部皮?膚顏色的?改變?nèi)缱?紫、變紅?，但皮膚?完整。?3、期。?皮膚完整?、發(fā)紅，?與周圍皮?膚界限清?楚，壓之?不褪色，?常局限于?骨凸處。?4、期?。全層皮?膚缺失伴?有肌肉、?肌腱和骨?骼的暴露?，常有結(jié)?痂和皮下?隧道。?5、壓瘡?Ⅰ期患者?禁止，不?宜使用橡?膠類圈狀?物。病情?危重者，?根據(jù)病情?，保證護?理安全。?6、評?估患者，?對極度消?瘦、肥胖?、手術時?間的壓瘡?高風險患?者予以高?度重視。?7、護?理操作規(guī)?范，擺放?體位時，?動作，避?免拖、拉?、推等動?作；床單?保持、、?無碎屑，?以免造成?局部皮膚?損傷二?、簡答題?(每小題?20分，?共40分?)1、?壓瘡的預?防護理要?點。2?、預防壓?瘡的指導?要點。?壓瘡防范?與處理預?案（二）?1.防?范措施?(1)對?高?；颊?進行壓瘡?危險因素?評估，針?對性做好?勤翻身、?勤擦洗、?勤按摩、?勤更換、?勤整理、?勤檢查，?做好交接?班。(?2)難免?壓瘡患者?應填寫難?免壓瘡申?請表，護?理部指定?專人予以?監(jiān)測、追?蹤、指導?。對疑難?或愈合不?佳者組織?護理會診?。(3?)保持床?單位清潔?、干燥、?平整。保?持會陰部?清潔，大?便失禁者?應注意保?護肛周皮?膚。(?4)定時?更換體位?，2~_?___小?時翻身一?次，按摩?骨隆突處?或受壓部?位。(?5)癱瘓?患者或病?情不允許?翻身的患?者，可用?多功能按?摩床墊，?骨隆突處?可貼透明?貼減壓，?也可用局?部軟墊減?少受壓。?(6)?加強營養(yǎng)?的攝入，?增強機體?抵抗力。?2.處?理措施?避免局部?繼續(xù)受壓?，加強營?養(yǎng)。按壓?瘡不同程?度采取不?同的處理?措施：?(1)第?Ⅰ期：皮?膚完整、?發(fā)紅。?臨床表現(xiàn)?。局部皮?膚出現(xiàn)指?壓不褪色?的紅斑。?處理措?施：避免?繼續(xù)受壓?，增加翻?身次數(shù)，?減少局部?刺激，禁?按摩，避?免摩擦。?可局部使?用透明貼?、減壓貼?或賽膚潤?等。(?2)第Ⅱ?期：表皮?或真皮受?損，但尚?未穿透真?皮層。臨?床表現(xiàn)：?疼痛、水?泡或破皮?。處理?措施。①?避免局部?繼續(xù)受壓?，定時更?換體位，?使用氣墊?床。②妥?善處理創(chuàng)?面，預防?感染，有?條件者可?使用水膠?體敷料。?③促進上?皮組織修?復，有條?件者可使?用表皮生?長因子。?(3)?第Ⅲ期。?表皮或真?皮全部受?損，穿入?皮下組織?，但尚未?穿透筋膜?及肌肉層?。臨床?表現(xiàn)。有?不規(guī)則的?深凹，傷?口基部與?傷口邊緣?連接處可?能有潛行?凹洞，可?有壞死組?織及滲液?，但傷口?基部基本?無痛感。?處理措?施。根據(jù)?創(chuàng)面情況?進行換藥?，保持局?部清潔，?必要時清?創(chuàng)，可使?用潰瘍貼?等壓瘡敷?料，促進?傷口濕性?愈合。?(4)第?Ⅳ期。全?皮層損害?，涉及筋?膜、肌肉?、骨。?臨床表現(xiàn)?：肌肉或?骨暴露，?可有壞死?組織，潛?行破洞瘺?管、滲出?液。處理?措施：換?藥、自溶?性清創(chuàng)，?去除壞死?組織，促?進肉芽組?織生長，?手術治療?。3.?處理程序?評估壓?瘡高?；?者→完善?防范措施?→發(fā)生壓?瘡分期處?理(第Ⅰ?期：防止?繼續(xù)受壓?；第Ⅱ期?：正確處?理水泡，?防止感染?；第Ⅲ期?：換藥，?必要時清?創(chuàng)；第Ⅳ?期：徹底?清創(chuàng)、換?藥)→做?好各種記?錄→認真?交班。?壓瘡防范?與處理預?案（三）?1)壓?瘡風險的?評估。對?癱瘓、意?識不清、?大小便失?禁、水腫?、癡呆、?營養(yǎng)不良?、高齡老?人、病情?危重、強?迫體位者?入院或大?手術后當?天內(nèi)必須?完成初次?評估，病?情嚴重者?每天評估?，病情穩(wěn)?定者當評?估值達危?險臨界值?時，應_?___小?時進行評?估一次，?直到評估?值至正常?范圍；當?病情發(fā)生?變化時隨?時評估。?2)報?告制度和?程序：?①一旦病?人評估值?達危險臨?界值，要?逐級上報?。低風險?向護理組?長報告；?中度風險?向病區(qū)護?士長報告?；高度風?險向科護?士長/護?理部上報?。②院?內(nèi)發(fā)生或?發(fā)現(xiàn)院外?帶入Ⅲ期?壓瘡，須?報告病區(qū)?護士長、?科護士長?，并在2?4h內(nèi)報?告護理部?和造口及?慢性傷口?護理小組?并填寫好?《壓瘡報?告單》；?院外帶入?Ⅰ、Ⅱ期?壓瘡需于?72h內(nèi)?填寫《壓?瘡報告單?》報告護?理部及造?口及慢性?傷口護理?小組。?3)會診?制度：?①對護理?效果不明?顯或Ⅲ期?壓瘡、疑?難病例需?請造口及?慢性傷口?護理小組?會診并提?供指導。?②對皮?膚高?；?者發(fā)生院?內(nèi)壓瘡時?，由造口?及慢性傷?口護理?③小組組?織___?_人以上?會診，對?其壓瘡的?發(fā)生進行?定性，討?論并最終?定為難免?壓瘡或者?可避免壓?瘡。4?)對院內(nèi)?或院外發(fā)?生的壓瘡?，均要使?用《壓瘡?(傷口)?護理單》?。5)?壓瘡的處?理。Ⅰ、?Ⅱ期壓瘡?由臨床護?士在造口?及慢性傷?口護理小?組成員的?指導下處?理，Ⅲ期?或者疑難?傷口由接?受培訓并?考試合格?的專責護?士進行處?理。6?)對有可?能發(fā)生壓?瘡的高危?病人，科?室填寫《?壓瘡風險?護理單》?，積極采?取預防措?施，密切?觀察皮膚?變化，及?時準確記?錄。7?)病人轉(zhuǎn)?科時，《?壓瘡風險?護理單》?交由轉(zhuǎn)入?科室繼續(xù)?填寫。?8)病人?出院或死?亡后，將?《壓瘡風?險護理單?》和《壓?瘡(傷口?)護理單?》及時歸?入病歷保?存，《壓?瘡報告單?》交上護?理部。?9)護理?部負責到?科室核查?并記錄。?如科室隱?瞞不報，?一經(jīng)發(fā)現(xiàn)?按護理質(zhì)?量管理相?關規(guī)定處?理。1?0)難免?壓瘡，實?行三級報?告制度。?①申報?條件。以?強迫體位?如骨盆骨?折、高位?截癱、生?命體征不?穩(wěn)定、心?力衰竭等?病情嚴重?、醫(yī)囑嚴?格限制翻?身為基本?條件，并?存在大小?便失禁、?高度水腫?、極度消?瘦3項中?的1項或?幾項可申?報難免壓?瘡。②?申報程序??？剖易o?士長根據(jù)?申報條件?向護理部?書面報告?難免壓瘡?病例，護?理部和造?口及慢性?傷口護理?小組成員?到病區(qū)核?實，批準?后登記在?冊。③?跟蹤處理?。對批準?的病例由?造口及慢?性傷口護?理小組組?織院內(nèi)護?理會診，?制訂預防?措施，護?士長根據(jù)?病人具體?情況組織?實施。造?口及慢性?傷口護理?小組成員?每周1～?____?次查房聽?取護士長?匯報，對?護理措施?及其效果?進行評估?，及時糾?正、調(diào)整?預防措施?。壓瘡?防范與處?理預案（?四）一?、防范?1、凡接?收新入院?、轉(zhuǎn)入、?大手術等?臥床病人?，當班護?士應認真?檢查皮膚?情況，評?估患者發(fā)?生壓瘡的?危險因素?，發(fā)現(xiàn)問?題當面交?接。有院?外帶來的?壓瘡應及?時填寫“?壓瘡評估?表”，于?____?小時內(nèi)上?報護理部?備案。對?符合“難?免壓瘡”?的病人，?應申報難?免壓瘡表?，并上報?護理部備?案，由管?轄的科護?士長確認?是否為“?難免”，?審批確認?后，定期?進行跟蹤?，早期介?入預防干?預措施，?盡量避免?壓瘡的形?成。2?、具有壓?瘡高?；?者，如。?年老、體?弱、消瘦?、癱瘓、?昏迷、長?期臥床患?者，按壓?瘡預防常?規(guī)處理，?根據(jù)情況?給予使用?氣墊床、?翻身墊、?定時翻身?，懸空按?壓部位等?預防措施?，并要求?有實施護?理記錄。?3、保?持臥床患?者臥位舒?適，床單?位平整、?干燥，皮?膚清潔，?肢體保持?功能位置?。4、?告知患者?及家屬翻?身的意義?，取得患?者及家屬?的配合，?每___?_小時翻?身一次，?定期做好?患者翻身?記錄，對?于病情不?允許翻身?或經(jīng)過反?復說明而?拒絕翻身?的病人，?應做好護?理記錄。?二、措?施1、?各病區(qū)發(fā)?現(xiàn)入院病?人有壓瘡?形成，應?在___?_小時內(nèi)?填寫“皮?膚壓瘡報?告表”注?明“院外?”帶入，?并上報護?理部，分?管的科護?士長在_?___小?時內(nèi)深入?病房，核?查并指導?病房護士?做好患者?壓瘡的管?理。2?、各病區(qū)?若有患者?在住院期?間發(fā)生壓?瘡，護士?長填寫“?壓瘡評估?表”應主?動、及時?的上報護?理部，科?護士長在?接到病區(qū)?上報的壓?瘡表后_?___小?時內(nèi)應到?該病區(qū)了?解情況，?確定壓瘡?的范圍大?小、深度?是否準確?，并指導?護士做好?記錄及應?對的措施?，跟蹤“?壓瘡評估?續(xù)表”，?每周至對?患者壓瘡?情況進行?續(xù)評一次?，必要時?請求會診?，并將“?壓