《康復(fù)醫(yī)學(xué)》課件第五章 第十三節(jié) 脊柱側(cè)凸的康復(fù)

一、概述脊柱的側(cè)向彎曲畸形稱為脊柱側(cè)凸（scoliosis）。脊柱側(cè)凸分為結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸（原發(fā)性、骨源性、肌源性、神經(jīng)源性等）和非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸（姿勢性、代償性、炎癥性等）。原發(fā)性脊柱側(cè)凸（又稱特發(fā)性脊柱側(cè)凸），是沒有明確發(fā)病原因的結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸，好發(fā)于青少年，故又稱為青少年脊柱側(cè)凸。國內(nèi)患病率為1%～2%，以女性多見。脊柱側(cè)凸如不及時處理會逐漸加重，出現(xiàn)椎體變形、旋轉(zhuǎn)，部分將發(fā)展成嚴(yán)重的畸形，患者可出現(xiàn)腰背痛、工作能力下降、心肺功能障礙、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等，少數(shù)可出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)受壓并發(fā)癥。所以應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時治療。（一）基本概念1.頂椎脊柱側(cè)凸弧中旋轉(zhuǎn)最明顯、偏離脊柱中軸線最遠(yuǎn)的椎體稱為頂椎。2.端椎位置最高或最低、且相對凹側(cè)或凸側(cè)斜度最顯著的椎體稱為端椎。一、概述

3.脊柱弧兩個端椎之間的椎體構(gòu)成脊柱弧。頂椎位于脊柱哪個節(jié)段，就稱為哪個節(jié)段弧，如頂椎位于頸段稱頸弧；脊柱弧無結(jié)構(gòu)性的椎體改變、在臥位時側(cè)彎可以矯正的弧為非結(jié)構(gòu)?。慌P位時側(cè)彎不能完全矯正的弧為結(jié)構(gòu)性?。粩?shù)個弧中最早出現(xiàn)的弧稱原發(fā)??；最大的結(jié)構(gòu)弧稱主弧；在主弧上方或下方出現(xiàn)逆向彎曲以保持軀干平衡的弧稱代償弧。4.肋骨隆突由椎體旋轉(zhuǎn)造成、在軀干前屈時最易顯現(xiàn)的側(cè)彎凸側(cè)的肋骨凸起稱肋骨隆突。通過肋骨最高點平面與水平面的交角，稱隆突角（在軀干前屈90°時測量）。

一、概述脊柱周圍軟組織改變

脊柱凸側(cè)肌肉、韌帶等軟組織長時間處于被拉長、松弛的狀態(tài)，肌肉收縮力下降，可見肌萎縮；脊柱凹側(cè)的肌肉、韌帶等軟組織長時間處于縮短狀態(tài)，發(fā)生攣縮和粘連。一、概述二、主要功能障礙1.脊柱活動范圍下降:脊柱側(cè)凸可造成骨盆傾斜、雙肩歪斜不對稱，影響了脊柱的活動范圍。2.心肺功能及耐力下降:脊柱側(cè)凸造成胸廓畸形使肺擴張受限、肺循環(huán)阻力增加，影響了心肺功能，身體耐力下降。3.疼痛:由于姿勢異常及不均衡負(fù)重，易引起腰背部軟組織勞損，并可繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)疼痛等癥狀。4.脊髓和神經(jīng)受壓:重癥脊柱側(cè)凸會引起椎管、椎孔變形，椎間盤突出，導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)肢體麻木無力及感覺功能障礙，嚴(yán)重者造成截癱。5.心理障礙:嚴(yán)重畸形給患者精神和心理造成極大的壓力，極易出現(xiàn)心理障礙。三、康復(fù)評定（一）一般情況包括年齡、性別、身高、坐高、肢長、背部疼痛史、畸形出現(xiàn)時間、心肺功能狀況和家族史等。（二）觀察兩肩是否對稱，雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)、髂前上棘和腰凹的對稱性，作腰前屈試驗可以發(fā)現(xiàn)兩側(cè)背部是否對稱。結(jié)構(gòu)性側(cè)彎可發(fā)現(xiàn)肋骨隆突畸形?？捎梅奖P量角器和側(cè)彎計確定軀干旋轉(zhuǎn)度。（三）影像學(xué)檢查X線片、CT檢查可確定脊柱畸形類型、脊柱側(cè)凸部位和嚴(yán)重程度、柔軟度以及患者的骨成熟度。1.Cobb角的測量攝直立位脊柱正位片。沿端椎的上緣或下緣各作切線，兩切線各自垂線的交角即Cobb角。2.脊柱旋轉(zhuǎn)的測量通過觀察后前位片上兩側(cè)椎弓根的位置，可粗略地觀察脊柱的旋轉(zhuǎn)程度。兩側(cè)對稱并緊貼椎體側(cè)緣，則無旋轉(zhuǎn)移位；椎弓根離開椎體緣向中線移位為1°旋轉(zhuǎn)；移至椎體中線附近為3°；1°和3°旋轉(zhuǎn)之間為2°；越過中線則為4°。另外CT可精確地測量脊柱的旋轉(zhuǎn)，明確脊髓受壓情況。三、康復(fù)評定3.骨成熟度（Risser征)髂嵴骨化呈階段性，其骨骺自髂前上棘至髂后上棘循序出現(xiàn)。Risser將髂嵴分成四等分來描述骨成熟度，即Risser征。骨骺出現(xiàn)至髂嵴的25%處為1+，出現(xiàn)至50%為2+，75%為3+，骨骺全部出現(xiàn)為4+，骨骺與髂嵴融合為5+。4.肺功能評定嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸可伴有胸廓畸形，影響心肺功能?？刹榉稳萘?、肺泡通氣量、動脈血氣分析等。5.心理狀況評定嚴(yán)重畸形者可因形體扭曲出現(xiàn)心理障礙，要進行心理功能評定。三、康復(fù)評定四、康復(fù)治療措施

脊柱側(cè)凸治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)方法包括:矯正體操、日常活動中的姿勢治療、電刺激、牽引、手法、矯形器等。治療方法的選擇主要根據(jù)脊柱側(cè)彎Cobb角的大小，但還要結(jié)合患者的年齡、側(cè)彎程度、側(cè)彎進展情況及有無并發(fā)癥等。①Cobb角<10°：日?；顒又凶藙葜委?，配合矯正體操，定期隨訪（4～6個月）；②Cobb角10°～20°：除上述方法外，配合側(cè)方體表電刺激，如有發(fā)展傾向，及時配戴矯形器；③Cobb角>20°：穿戴矯形器為主要方法。配合矯正體操、姿勢治療、側(cè)方體表電刺激等綜合治療，可以提高治療效果；④Cobb角>45°或側(cè)凸伴有旋轉(zhuǎn)畸形嚴(yán)重者：選擇手術(shù)治療。手術(shù)前后仍需配合矯正體操和姿勢治療，以提高和鞏固手術(shù)療效。四、康復(fù)治療措施（一）矯正體操目的:牽拉脊柱凹側(cè)攣縮組織，選擇性地增強維持脊柱姿勢的肌肉的力量，矯正脊柱兩旁肌力的不平衡，恢復(fù)脊柱正常的排列順序和應(yīng)力分布，增強脊柱的穩(wěn)定性。方法:通常在臥位或特定的體位下進行（以T3為中心的側(cè)彎采取胸膝位，以T6為中心取肘膝位，以T8為中心取手膝位）。如抬左上肢可使胸椎左凸，可用來矯正右側(cè)胸凸，提左下肢使骨盆右傾引起腰椎右凸，可用來矯正腰椎左側(cè)凸。同時進行上述動作，可矯治胸右腰左的側(cè)凸。另外還可用沙袋增加負(fù)荷，增強鍛煉效果。胸左腰右側(cè)凸時的矯正體操，方法同上，方向相反。四、康復(fù)治療措施（二）姿勢訓(xùn)練可調(diào)整本體感覺系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能。方法（1）姿勢對稱性訓(xùn)練（2）骨盆傾斜訓(xùn)練（3）姿勢反饋訓(xùn)練四、康復(fù)治療措施（三）側(cè)方表面電刺激可增強肌肉力量，作用于側(cè)凸肋間肌及腹背肌群可使側(cè)凸脊柱獲得矯正力。一般認(rèn)為即時矯正6°～8°以上比較滿意。1.方法采用矩形波單向系列脈沖式輸出。波寬200微秒，頻率25～50Hz，刺激強度50～80mA，肥胖者適當(dāng)加大。臨床上一般以肉眼觀察側(cè)凸在電刺激時即時矯正的程度及觸摸棘突的移位程度來判斷刺激強度是否足夠。刺激時間為6秒，然后間斷6秒，如此反復(fù)進行。電極板距約6～16cm，放置于脊柱側(cè)彎凸側(cè)腋中線。開始當(dāng)天治療3次，每次半小時；第二天2次，每次1小時；第三天1次，共1小時。以后每天延長1小時，直至連續(xù)8小時夜間治療。四、康復(fù)治療措施2.注意事項（1）第1個月治療結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查以確定治療效果，并分析治療部位是否需要調(diào)整。（2）電刺激要堅持長期使用，直至脊柱骨發(fā)育成熟才有作用。一般需要幾年甚至十幾年。（3）刺激強度達(dá)到適宜強度之前（通常適應(yīng)性刺激強度為30～40mA），應(yīng)有一個適應(yīng)過程。故刺激劑量要逐漸增加，以免使患者產(chǎn)生畏懼感。（4）電刺激可引起瘙癢、色素沉著等不良反應(yīng)，可以更換電極位置或局部涂抹類固醇制劑，嚴(yán)重者暫時停止治療。（5）側(cè)方表面電刺激法一般不用于脊柱骨發(fā)育成熟的患者，對精神病或有心理障礙者也不宜使用。四、康復(fù)治療措施（四）矯形器治療根據(jù)脊柱側(cè)凸的不同部位，可選用兩種矯形器。頸胸腰骶型矯形器（簡稱CTLSO胸腰骶型矯形器（簡稱TLSO方法：每天23小時連續(xù)配戴矯形器，剩余1小時作矯正體操。作矯形器內(nèi)體操并注意姿勢訓(xùn)練。在骨成熟后密切觀察下逐步停用支架。停止使用矯形器的具體步驟是：取下矯形器后4小時拍脊柱前后位片，如Cobb角無改變，可將矯形器使用時間減至20小時。4個月后復(fù)查如無變化，每日配戴矯形器時間可減為16小時。再過3～4個月若無變化減為12小時。再過3個月復(fù)查，去矯形器后24小時如X線片無改變，即可停止使用。觀察期內(nèi)如畸形加重則仍須恢復(fù)23小時配戴。四、康復(fù)治療措施矯形器治療注意事項：（1）矯形器必須每天23小時連續(xù)配戴，并應(yīng)及時把配戴后的反應(yīng)告訴矯形師，以利及時調(diào)整。（2）配戴矯形器期間應(yīng)定期復(fù)查，并一直持續(xù)到骨骼發(fā)育成熟后。停止使用矯形器應(yīng)在醫(yī)生、矯形師的密切觀察下逐步去除。（3）為了鞏固矯正效果，配戴矯形器期間須每日去除矯形器作矯正體操，另外需作支架內(nèi)矯正體操，Blount推薦的支架內(nèi)體操具體方法為：①骨盆后傾練習(xí)：仰臥位雙下肢伸直或屈曲時收縮腹肌和臀肌,臀部上翹而腰部緊貼床面；俯臥位收縮腹肌和臀肌,同時盡力抬起頭和雙肩向后伸展；②骨盆后傾練習(xí)的同時作俯臥撐；③矯形器中收縮胸廓，使側(cè)凸加壓部位盡量和加壓墊分離；④深吸氣同時使凹側(cè)胸廓側(cè)向擴張以填充支架內(nèi)空隙。四、康復(fù)治療措施（4）制動限制了日?；顒雍腕w育娛樂活動，可以影響體格發(fā)育，并可引起軀干肌肉的廢用性萎縮，同時可能對肺功能及心理因素產(chǎn)生消極影響。所以在支架治療同時應(yīng)加強運動療法或電刺激。（5）定時檢查固定部位皮膚，保持局部清潔。如皮膚有過敏反應(yīng)，可局部使用抗過敏藥物、采用隔離材料或改換矯形器材料。（6）隨著年齡的增長，體型的變化，應(yīng)及時更換矯形器，以保證治療效果。四、康復(fù)治療措施（五）牽引治療常作為側(cè)凸手術(shù)前的輔助治療。通過逐步牽伸凹側(cè)攣縮的軟組織使側(cè)凸在手術(shù)中得到最大限度的矯正，同時可減輕變形脊柱對脊髓和周圍神經(jīng)的壓迫，預(yù)防脊髓神經(jīng)損傷。常選擇頭顱股骨牽引或頭顱骨盆牽引的方法。對于輕型的脊柱側(cè)凸患者，也可以采用普通腰牽或頸牽，以減輕變形椎體對神經(jīng)的壓迫，牽伸脊柱兩旁的軟組織，緩解由于脊柱變形引起的局部疼痛和肌痙攣。四、康復(fù)治療措施（六）手術(shù)治療1.手術(shù)指征（1）對于生長發(fā)育中的一般側(cè)凸宜先行非手術(shù)治療，如果失敗且Cobb角發(fā)展至45°以上再行手術(shù)。另外，應(yīng)參考脊柱的旋轉(zhuǎn)畸形程度，如旋轉(zhuǎn)畸形較嚴(yán)重，即使Cobb角小于上述限值，也應(yīng)考慮及時手術(shù)。（2）對于嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸，無論脊柱生長是否停止均須手術(shù)。四、康復(fù)治療措施2.方法一般根據(jù)側(cè)彎的類型選擇不同的術(shù)式，同時行植骨融合，范圍包括側(cè)彎弧中發(fā)生旋轉(zhuǎn)的所有椎體。常用的術(shù)式有：Harrington裝置和融合術(shù)Luque手術(shù)