高血壓腦出血微創(chuàng)治療提要-神經外科課件

高血壓腦出血

微創(chuàng)治療提要

第一節(jié)

全程治療原則

一、必須堅持四條治療原則

（一）血腫清除時，不宜過快、過急、首次抽吸血腫量不宜過多，應注意保持顱內壓平穩(wěn)過度，忌顱內壓勿高勿低，大起大落，嚴防急性減壓性損害及低顱壓綜合癥。（二）調控和降低血壓應緩和適度，讓血壓保持平穩(wěn)，忌大起大落，造成腦血流灌注性損害。。

（三）注意維持體內環(huán)境恒定，忌血鉀、血鈉、血糖過高過低；忌過度脫水而出現脫水熱；忌血色素、紅血球過高，血液濃縮；忌短期內輸入液體過多；根據24小時尿量，顱內壓情況，合理使用脫水劑和調整每日補液量。（四）嚴格無菌原則性

二、腦出血致死因素和并發(fā)癥

㈠三大致死因素

A.顱內繼續(xù)出血或再出血；B.急性腦水腫或腦腫脹；C.感染(肺部早期細菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，顱內及傷口感染，深靜脈插管感染)。提示：治療上應始終針對這三大環(huán)節(jié)，進行對癥治療。

㈡十大并發(fā)癥

A.中樞性高熱；B.癲癇大發(fā)作；C.肺炎；D.胃腸道出血；E.水電平衡紊亂；F.泌尿系感染；G.急性腎功能衰竭；H.腦梗塞；I.急性心衰，肺水腫；J.枕部、骶尾部褥瘡。提示：應嚴密觀察病情變化，及時進行檢查處理。

第二節(jié)

術前、術中處理要點

一、術前準備及處理

1.檢查：細問病史、查體，抽血查肝功、腎功、生化、血常規(guī)、出凝血時間，血糖，復查頭部CT觀察術前顱內血腫變化情況。

2.治療：靜注二種以上止血藥，保持呼吸道通暢。凡無手術指征或暫不手術者，應用止血劑之后，酌情在發(fā)病6小時后再應用脫水藥;3.術前準備:剃頭，采用CT引導、標志物定位法確定血腫穿刺平面、頭表穿刺點和穿刺靶點；苯巴比妥鈉針0.1術前半小時肌注（含昏迷患者）；青霉素鈉皮試；插導尿管；保持患者相對安靜，必要時安定針10mg靜推，或冬眠靈和非那根各25mg緩慢靜注（５分鐘內注完）；調控血壓，使之維持在相對正常水平;

二、手術時期選擇

1.凡幕上血腫超過30毫升，幕下血腫超過10毫升，預計不手術難以過關的患者，主張超早期手術；

2.幕上血腫小于30毫升，幕下血腫小于10毫升，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，偏癱不完全者，暫不考慮手術；如偏癱完全，腦反應較重，患者及家屬強烈要求手術，可擇期手術，原則上發(fā)病6-12小時后手術為宜；

3.昏迷，一側瞳孔散大，對光反謝消失，對側肢體偏癱，已發(fā)生小腦幕切跡疝的患者，應立即手術（可酌情選擇微創(chuàng)或開顱術）；4.雙側瞳孔散大，深昏迷超過１小時者，可選用開顱手術或微創(chuàng)術；凡擬行開顱術者，可在開顱術前，可酌情先行微創(chuàng)術，清除大部分液態(tài)和半固態(tài)血腫，迅速緩解部分顱內壓，為開顱減壓贏得約40-60分時間，可幫助提高搶救成功率；

5.患者持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，一側肢體完全偏癱，CT顯示顱內血腫仍有占位效應，腦受壓，中線有移位，發(fā)病后15-30天以上，雖病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，仍可考慮手術治療。

三、顱內血腫微創(chuàng)清除方法

1.準確定位：

有條件均應選擇CT引導.標志物定位法。

2.選擇好穿刺靶點:

球形血腫，靶點在血腫中心；長條形大血腫，必要時可用雙針穿刺二個靶點；腦內血腫破入腦室，并有腦脊液循環(huán)梗阻者，可用雙針同時穿刺血腫和側腦室；破入腦室內血腫量不多，無腦脊液循環(huán)梗阻者，單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫較大合并腦脊液循環(huán)受阻，可先穿刺側腦室作外引流，再同時穿刺小腦血腫。血腫穿刺、液化方法見圖解。顱內血腫微創(chuàng)穿刺、抽吸、沖洗、液化、清除技術圖解3.穿刺抽吸血腫穿刺成功后抽吸血腫，首次抽吸液態(tài)血腫部分原則上不得超過15－20毫升，使抽吸血腫后顱內壓不宜過快下降，余下顱內血腫的液態(tài)部分，可采用生理鹽水等量交換，循環(huán)沖洗的方法，再將剩余陳舊性液態(tài)和半固態(tài)血腫盡可能全部清除出來，讓顱內壓平穩(wěn)、緩慢下降，不致于形成負壓，引起顱內積氣，此舉還能防止腦組織在顱內大幅度的移位，造成“腦減壓性損害”。液態(tài)血腫抽吸后，接下來是血腫沖洗。4.血腫沖洗液的配制及沖洗方法：（1）沖洗液的配制：

A.有出血傾向者，先常規(guī)選用生理鹽水250ml+地塞米松20mg等混合液沖洗；對深部、血腫、丘腦血腫及腦室內血腫，忌用冰鹽水，否則宜引起嚴重的不良反應和誘發(fā)癲癇。

B.無出血傾向者，常溫下生理鹽水250ml+地塞米松20mg+肝素半支（血腫較大、固態(tài)血腫較堅實及首次清除血腫不多，達不到緩解顱內壓目的者），或單用生理鹽水+地塞米松。

（2）沖洗方法：選用5毫升的注射器，每次抽取所需沖洗液3-5毫升，接到血腫粉碎針塑料連接上，酌情快速推注到血腫中心，經沖洗稀釋的液態(tài)血腫經粉碎針側管流出，每次約3-5毫升，注意做到有進有出，出入基本平衡，一直沖洗到血腫流出液較清亮為止。下一步是注入血腫液化劑

5.液化劑的選擇、配制和注射：（1）液化劑的選擇：

A.血腫較大時，單次尿激酶用量可4-6萬單位，如遇血腫液化不理想，尿激酶用量可增致10萬單位/次。

B.顱內血腫呈高凝狀態(tài)（即抽出血塊呈甘蔗渣），幾乎無液態(tài)血腫，可用尿激酶6-8萬單位+普通肝素半支/次，肝素可酌情并用1-3次。

C.腦室內血腫，或經沖洗液化之后與腦室相通的腦內血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次2-5萬單位為宜。（2）液化劑的配制：常規(guī)采用100毫升生理鹽水+10毫克地塞米松，用5毫升注射器抽取含地米鹽水3-4毫升，與所需的尿激酶配液（或加普通肝素半支）溶解，共配制成4毫升含液化劑溶液。

（3）注入液化劑：先將含4毫升液化劑溶注射器連接到粉碎針上，后關閉穿刺針側管開關，將上述4毫升液化劑稍用力推注到血腫腔內，最后關閉粉碎針接管開關，傷口復蓋無菌敷料。進入血腫液化下一環(huán)節(jié)

6.閉管與開放引流液化劑注入后，原則上應閉管四小時后（說明：嚴重顱內壓增高的危重患者也可以縮短閉管時限成不閉管），再按時開放；凡閉管四小時內，出現病情惡化，顱內壓增高，第一個動作應是立即開放引流，再分析原因，對癥急救處理；引流袋的擺放見圖解。

7.沖洗、液化周期穿刺、抽吸血腫，每次用3-5毫升地米鹽水沖洗血腫后→再注入液化劑→閉管4小時后→開放引流1-2小時。進入第二治療周期的治療，又是先抽吸血腫，再沖洗清除血腫→注入液化劑→又閉管4小時……一般第一個24小時內，運用上述方法作3-4個沖洗、液化周期治療；

第二個24小時，酌情用2-3個治療周期，這樣將顱內血腫力爭在三天左右基本清除，4-6天內酌情拔針，原則上留針時間不超過7天。抽吸血腫要求：忌暴力抽吸，更不要急于求成，抽吸負壓嚴格控制在0.5-1毫升負壓之內，即注射器抽空范圍嚴格控制在1毫升內。

8.拔針

(1)下列二種情況，不要輕易決定拔針：

情況一．微創(chuàng)術后24小時，血腫清除不很理想，經ＣＴ復查，發(fā)現穿刺針雖在血腫腔內，但偏一側或在血腫邊緣處，先可采用調整穿刺針側孔方向，讓側孔對準血腫主體方向，同時加大血塊液化劑濃度和清除次數，大多可達治療目的。凡經此處理仍不能解決問題，再考慮以此穿刺針為參照物，加打一微創(chuàng)針，有利于加速血腫的清除。

情況二．血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫，在血腫清除過程中，引流出腦脊液，這應是一件好事，因為保留此針可達到有效的緩解顱內壓，值得注意以下四點：

A.要防腦脊液短時流失過多、過快，出現低顱壓，顱內積氣，使病情加重；B.要注意在開放引流過程中，保持引流管通暢，（其方法是：左手緊緊壓閉引流管近頭側25公分處，右手不斷擠壓頭側端引流管）并將引流管抬高5-15公分，維持顱內壓穩(wěn)定；

C.對加用脫水劑的患者，要酌情減量；

D.是原則上不再作血腫沖洗，因常可出現沖洗液沖得進去，抽不出來，不好控制顱內壓，此時宜注入尿激酶2-5萬單位，閉管2-3小時，再開放引流。

(２)下列八種情況，應綜合分析，衡量利弊決定拔針：

A.血腫已基本清除干凈。Ｂ.顱內壓基本正常，或僅用少量降顱壓藥物已能有效控制顱內壓。Ｃ.引流出腦脊液已清。Ｄ.CT復查，無中線移位，無腦受壓表現。Ｅ.凡腦室穿刺外引流、或與腦室相通的引流管，需經閉管24小時，確認無顱內壓升高。

Ｆ.穿刺針24小時內清出的血腫已很少，幕上殘留血腫在10毫升左右。Ｇ.穿刺針已保留7天。Ｈ.慢性硬膜下血腫微創(chuàng)術后，凡臨床癥狀明顯好轉，引流液已清，雖每日仍引流出2-300毫升腦脊液，CT復查，受壓腦組織并未復位，術后3-4天，經閉管24小時，病情穩(wěn)定者。

9.拔針方法

嚴格消毒，敞開帽蓋，分段拔針；即每拔出0.5公分時，停１分鐘，無出血時，再拔0.5公分，邊拔邊觀察有無新鮮出血。在拔針過程中，如發(fā)現有新鮮出血，立即套上粉碎針沖洗，按出血處理，暫停拔針，開放引流，4-6小時后，確認無新鮮出血，也未形成新的血腫，再酌情拔針。拔針方法圖的10.血腫清除術中新鮮出血的防治⑴新鮮出血預防Ａ：腦血管畸形，動脈瘤，凝血機制障礙的患者，再出血傾向大，微創(chuàng)術要慎用；Ｂ：血腫清除時，忌用暴力抽吸或用10-20毫升注射器暴力沖洗；常規(guī)是采用粉碎針沖洗血腫，每次抽3-5毫升沖洗液，酌情用力沖洗較安全；Ｃ：穿刺針固定要牢固，穩(wěn)定，忌隨意出出進進，隨意擺動（注意：顳骨鱗部和枕骨鱗部因顱骨很薄，穿刺針往往固定不牢靠）；Ｄ：注意保持患者安靜，情緒穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，大便通暢，忌過早下床活動；

⑵新鮮出血的處理方法1：生理鹽水緩慢循環(huán)沖洗，讓新鮮出血經生理鹽水稀釋后沖洗出來，達到邊出血，邊沖洗，邊止血而又不加大顱內血腫，通?？刹捎靡韵氯N沖洗液。

a：生理鹽水500ml加腎上腺素１支沖洗

b：生理鹽水250ml加腎上腺素１支沖洗

c：生理鹽水100ml加腎上腺素１支沖洗

(逐步升級加大濃度，以達到止血為度)

方法2：立止血1-2支，加生理鹽水至3-4ml后，血腫腔內直接注入，閉管2-4分鐘。方法3：腎上腺素1-2支加生理鹽水至3-4ml，直接注入血腫腔內，閉管2-4分鐘，達到止血目的后，再用生理鹽水緩慢沖洗，以便減輕高濃度的腎上腺素對病灶周圍腦血管及腦組織所造成的不良反應。方法4：全身應用止血藥物2-3種。方法5：調控血壓，適當降壓，注意保持患者安靜。

⑶術后反復出血（并非微創(chuàng)術操作上的原因）的處理有極少部分病人可出現術中及撥針后反復出血，原因之一是治療過程中有部分病人可出現凝血機制障礙（其具體病因尚不清楚），遇此情況，要注意隨時復查凝血像，根據不同情況，必要時可輸血小板及凝血因子，直至凝血像糾正到正常為止，才能有效的防止再出血。11.術中注意點⑴嚴防術中出現低顱壓，注意血腫不要清除過快；凡與腦室相通引流管，開放引流管時，要嚴防腦脊液在短時內大量流失，造成顱壓過低，血壓下降，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至16-25公分高，才打開引流管夾，開放引流，待腦脊液停止流出后，再酌情將引流管回落至5-15公分處，持續(xù)引流;⑵嚴防術中大量空氣進入顱內，關鍵的問題是首次抽吸血腫時不能過多，過快，不能形成顱內負壓；并注意排空注射器內、管道內空氣;

⑶穿刺成功（確認穿刺針已達血腫中心）后，抽不出液態(tài)血腫，應按下述四種方法，分別處理。

方法1．旋緊帽蓋，用0.5-1毫升負壓，從側管端緩慢抽吸，同時可將穿刺針頭作360度不同方向旋轉抽吸，清除血腫。方法2．穿刺針頭進入血腫固態(tài)部分，臨床上較常見，可采用震蕩手法操作1-3次后，再從側管緩慢抽出血腫。方法3．急性硬膜外血腫，因暫無液態(tài)血腫形成，術中抽不出瘀血不要勉強，可從穿刺針側管內注入血塊液化劑，閉管４小時，待血塊逐步液化后清除，通常經3-5次液化，抽吸，沖洗，可達絕大部分或完全清除目的。

方法4．大約有0.5-1％的患者，均采用上述方法及震蕩手法，也只能清除3-5毫升少量血腫，無法達到緩解顱內壓目的，其原因之一可能是血腫中有分膈（但確切的原因尚不十分清楚）。此時如血腫較大，可在此針的前后位，或上下位加打一微創(chuàng)針，在二針間作對口沖洗，抽吸，可清除二針間的血腫，從而達到緩解顱內壓的目的，如經此處理仍不能解決問題，應放棄微創(chuàng)術，行緊急開顱手術清除血腫，以挽救患者生命。

震蕩手法：用10毫升注射器抽吸5-8毫升沖洗液，接到刺針穿側管上，先擰松帽蓋，推注少量沖洗液，排空側管內空氣后，再旋緊帽蓋，將剩余的3-5毫升沖洗液從側管內快速推注，后緩慢抽出，再快速推注，緩慢抽出，重復上述動作2-3次。

第三節(jié)術后處理的幾個問題

（一）微創(chuàng)術后是否要應用抗菌素微創(chuàng)術是一種要求非常嚴格的無菌手術，只要嚴格按無菌操作，術后治療，護理工作到位，按理發(fā)生穿刺針口感染及顱內感染非常小，但誰也不能保證一例都不發(fā)生感染，其原因如下：(1)高血壓腦出血患者多數都是年大，體弱，機體抵抗力下降，抗感染的能力低；

(2)國內有相當一部分微創(chuàng)術是在病房或病區(qū)內設一專房進行，房間消毒的嚴格程度遠比不上手術室；(3)術后在病房內進行沖洗，液化要3～5天，病房內無法進行嚴格空氣消毒，加之在術中，患者顱內或多或少都會帶進一些未經消毒處理的空氣；（4）微創(chuàng)術雖腦創(chuàng)傷輕微，但仍為腦部手術，術后有一顱內外相通的硬通道，感染不可能百分百避免；

(5)國內已有因微創(chuàng)術后發(fā)生顱內感染的多起案例，并出現醫(yī)療糾紛，作為經治醫(yī)生，您將難以講清術后為什么不用抗菌素的科學根據。

因此，我個人認為:基于上述種種原因，微創(chuàng)術后一定要應用抗菌素，而且要選用1-2種抗菌素，嚴防穿刺針口和顱內感染的發(fā)生，同時也有利于預防肺部感染等并發(fā)癥。

(二）是否應用脫水藥

1.下列五種情況，可暫不使用脫水藥⑴.新入院患者，準備馬上行微創(chuàng)術;⑵.術中血腫清除較理想，術后顱內壓得到充分緩解，顱內壓偏低的老年患者;⑶.血腫清除過程，顱內壓一直比較平穩(wěn)，引流通暢或腦室引流通暢，顱內壓處于正常范圍，腦搏動良好;

⑷.在腫清除中、后期，顱內壓不高，余下血腫又感到清除不很順利，可考慮減量或停用脫水藥，使之維持一定的顱內壓，更有利血腫清除;⑸.CT復查中線無移位，腦干環(huán)池清楚，無明顯腦水腫表現，神志一直清醒的患者。

2.下列六種情況應使用脫水藥⑴.病情危重，有一側瞳孔散大者。⑵.首次清除血腫不滿意，顱內壓偏高。⑶.血腫清除過程中，顱內壓較高；腦水腫明顯；處于顱內壓升高的代償期或失代償期。

⑷微創(chuàng)術前已應用較強的脫水藥，微創(chuàng)術后仍需要應用脫水劑，但應隨時根據顱內壓、腦水腫的變化，酌情逐步減量使用。⑸CT示中線移位，腦水腫，腦環(huán)池消失。⑹撥針后要酌情適當加大脫水藥用量。3.脫水劑應用注意事項（1）基底節(jié)或腦葉腦出血量在15毫升以下，入院后原則上可暫不用脫水藥，如2-3天后腦水腫出現，臨床癥狀有所加重，再適當加用脫水藥。

（2）基底節(jié)或腦葉腦出血量在15-35毫升以內，患者完全清醒，肢體偏癱不重，說明出血后腦反應目前較輕，入院后選用止血藥，6-12小時后再酌情使用脫水藥。

（3）監(jiān)于甘露醇應用時間太長，劑量過大易導致內環(huán)境紊亂、腎功能損害及細胞內水腫等，迠議年齡在70歲以上甘露醇用半量，與速尿聯(lián)合應用；用到7-10天后，再用甘油果糖逐步取代甘露醇，脫水效果會更好。（4）脫水劑應用過程中，注意維持內環(huán)境平衡，及時補充膠體（如白蛋白、血漿），維持有效循環(huán)血量，嚴防血壓過低、血液過度濃縮，出現因過度脫水而致脫水熱、腦梗塞等并發(fā)癥。

（三）是否應用止血藥

1.腦出血發(fā)病后，原則上可應用2-3天的止血劑。

2.有出血傾向，發(fā)病后繼續(xù)出血及有新鮮出血,要應用2-3種止血劑。

3.無出血傾向，血腫清除期間，2-3天后原則上應停止使用止血劑，這樣有利血腫清除。

4.有應激性潰瘍、消化道出血要及時使用止血劑。

5.血管畸形、動脈瘤等出血，止血劑要應用2周左右。

（四）是否應用地塞米松

1.下列六種情況，建議使用地塞米松

a.病情較重，血腫破入腦室或蛛網膜下腔；

b.患者體質較好，年齡在70歲以下；

c.腦水腫反應明顯；

d.中樞性高熱等酌情使用地塞米松；（說明：以上四種情況地塞米松可釆用5-10毫克，6-8小時靜注1次，3天后劑量減半，逐步停用）e.個別高齡患者，血腫清除后，顱內壓正常，生命體征平穩(wěn)，可一直精神萎糜不振，嗜睡，這時可酌情應用地塞米松3～5天，每日5-10毫克，以提高機體的反應能力，癥狀可迅速緩解。

f.血腫沖洗、液化時，常用地塞米松10毫克十250毫升生理鹽水，作為沖洗液，這樣既有利于減輕腦水腫反應，又可減輕中樞性發(fā)熱反應；

（2）下列三種情況，不用或慎用地塞來松

a.應激性潰瘍，上消道出血禁用。

b.年齡在70歲以上的高齡患者。

c.丘腦、腦干及大面積腦出血的高齡患者，因應激性潰瘍并發(fā)率較高，發(fā)病早期原則上不用地塞米松。

（五）補液量控制

A.腦出血患者，適當控制補液，每日根椐尿量補液較為合理，補液量常規(guī)比尿量多出500毫升左右。

B.凡應用脫水藥較強的患者，要注意補充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等。

C.高熱、氣切患者適當加補液體；補液時應注意防止輸液反應；

D.要嚴防短時間內補進大量液體，加重腦水腫；每日補液總量在24小時內平均補給為宜。

E.不再強調過去那種補液每日嚴格控制在1500-2000毫升以內，否則幾天后可使機體處于嚴重脫水狀態(tài)，使病情加重?？傊和ㄟ^適當補液，達到維持機體內環(huán)境恒定，維持有效循環(huán)血量的目的，這樣就有利于腦、各臟器功能正常發(fā)揮、藥物的治療作用，加快康復。

（六）血壓調控，維持正常血壓

維持正常血壓是三大治療原則之一，血壓過高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過低，腦血流灌注不足，加重腦損害。所謂正常血壓，通常以發(fā)病前患者基礎血壓為標準（一般血壓可調控在130-160/80-85-95mmHg）。值得一提的是術前由于顱內壓較高，因此血壓也很高，微創(chuàng)術成功后，顱內壓得到緩解，血壓也將隨之下降，接近正常水平，考慮這一因素，因此術前不宜靜注過強的降壓藥，使血壓下降到“正?！被蚱?，否則一旦血腫清除成功后，患者血壓在原有基礎上將進一步下降，可出現血壓太低或測不到血壓的危象發(fā)生，從而使病情加重，要盡量避免。

（七）腰穿

腰穿對盡快清除蛛網膜下腔血性腦脊液，緩解頭痛及預防日后顱底蛛網膜粘連能起到積極的治療作用。如顱內壓不高，或有通暢的腦室外引流，只要嚴格無菌操作，腰穿是相對安全的。凡顱內壓較高的患者，腰穿有誘發(fā)腦疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小時內）內惡化，被視為禁忌。目前國內有少數學者通過腰穿作腦脊液置換；注入尿激酶加速瘀血排空；也有行逆行性（通過腰穿置管，高位滴注灌洗液，再作腦室外引流，低位排出灌洗液，灌洗量為每分鐘5-8滴左右）灌洗排空蛛網膜下腔、三、四腦室及側腦室內血腫，取得一定療效，但有待進一步探討。

（八）納洛酮的應用

因納洛酮具有保護細胞膜，減輕腦水腫，降低顱內壓；改善腦微循環(huán)及低氧血癥；緩解呼吸中樞抑制，促進神經功能恢復，從而達到快速促醒，逆轉意識障礙的治療作用，已廣泛應用于臨床。對高血壓腦出血及外傷性顱內血腫伴昏迷的患者，均可應用納洛酮。首次可用2mg靜注，再用4-8mg加5%G.S或0.9%N.S250毫升，每日一次或分二次靜滴，10-15天為一療程，直到清醒。凡患者經治療后意識逐步轉為清醒，藥量要隨之遞減或停用，否則易引起胸悶，煩燥不安等不良反應。

（九）活血化瘀藥物的應用：現代研究表明，腦出血血腫周圍存在缺血半暗帶，腦血流量降低，血腦屏障破壞，腦水腫加重；同時也檢測到血腫降解過程中釋放多種血管活性有害因子，進一步加重了腦缺血性損害；為此，國內有的學者主張發(fā)病后或微創(chuàng)術后立即應用活血化瘀藥物，如復方丹參針，低分子右旋醣酐等，可以提高治療效果。但也有報告應用之后有透發(fā)再出血的危險性。因此，是否應用活血化瘀藥物、何時應用較為合理，尚無統(tǒng)一意見，筆者認為宜采用慬慎態(tài)度。我們的做法是待病情基本穩(wěn)定，發(fā)病5-10天后酌情應用為妥。然而，此問題有待進一步研究、探討。

（十）顱內積氣的處理

顱內氣體的來源有二；一是顱內壓過低，形成負壓，氣體通過穿刺針進入顱內；二是注射器和導管內的氣體未能及時排除而被注入顱內，每次量雖不多，但積少成多。進入顱內的氣體因比重輕，很快在血腫腔的上方，前額部及側腦室前角、顳角驟積，氣體進入易，排出難。

顱內積氣的重點在預防，預防措施有三；

A、首次抽吸液態(tài)血腫不能過快過多，一般應控制在15-20ml左右，余下的液態(tài)血腫采用等量的生理鹽水沖洗、交換出來，而不會形成顱內負壓；

B、凡與腦室相通的穿刺針或引流管開放引流時，常規(guī)應將引流管或引流袋抬高5-15公分；

C、注意排空注射器及引流管內的空氣。

少量的顱內積氣可自行吸收，無需處理，大量的顱內積氣，可使顱內壓升高，要酌情處理，而企圖采用改變頭位，體位來排除顱內積氣的做法往往是無效的；必要時可在積氣的上方打一穿刺針，一邊作閉式引流，一邊調整、或提升顱內壓，方可達到逐步排空顱內積氣的目的。

（十一）提高血塊液化效果

顱內血腫穿刺成功后，要力爭在3-4天內將血腫排空，6天內撥管（因穿刺針保留時間太長，可導致顱內感染），關鍵問題是如何提高血塊液化效果，通?？刹捎靡韵挛屙棿胧?

1.沖洗，液化由每日2-3次，增加到每日3-4次；

2.加大尿激酶的用量，對腦內大血腫尿激酶的一次用量可由2-3萬單位提升到4-6萬單位，國內有少數學者在大血腫中尿激酶的一次用量達10萬單位（僅供參考）。對腦室內血腫液化，通常一側腦室內可酌情注入2-5萬單位尿激酶，閉管時間也可縮短到2-3小時，增加液化沖洗次數。尿激酶要求現配現用，配制后余下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效價降低直接影響液化效果；

3.增加液化劑種類，尿激酶和透明質酸酶聯(lián)合應用比單用尿激酶效果要好得多，對無出血傾向、血腫較大、固態(tài)血腫多的腦實質內血腫患者，可再加用半支或一支肝素，二種液化劑聯(lián)合應用效果更好；

4.注意沖洗液配制，沖洗液通常采用常溫下生理鹽水250毫米加地塞米松20毫克，必要時加入肝素半支或1支，血腫沖洗可能效果會更好些；

5.同一部位大血腫；長條形或腎形大血腫；基底節(jié)血腫并破入腦室；雙側腦室出血呈鑄型；小腦血腫較大破入腦室并腦脊液循環(huán)梗阻等五種情況均可采用雙針穿刺治療，還可酌情作大血腫內雙針穿刺，作對口沖洗，基底節(jié)大血腫并雙側腦室鑄型，病情進展較快的危重者，可用三針同時穿刺血腫及雙側腦室，以達到盡快排空血腫，降低顱內壓，打通腦脊液循環(huán)通道，以挽救患者生命。

（十二）發(fā)熱的處理

發(fā)熱，特別是高熱將導致腦細胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的發(fā)展，加重腦損害，使病情惡化。高血壓腦出血發(fā)熱常見的原因有：

a.血腫破入蛛網膜下腔，破入腦室；

b.腦干出血或繼發(fā)性腦干損傷、視丘下部損害，中樞性高熱；

c.感染（肺炎，泌尿系，傷口，顱內，腦室內等），早期是上呼道、肺部細菌感染，中后期霉菌感染（口腔，肺部，胃腸道），敗血癥或顱內感染等；d.嚴重脫水，導致脫水熱；

e.皮疹，藥物疹等過敏反應；

f.輸液反應等。一旦發(fā)現體溫升高，必須盡快查明原因，對癥處理；同時作痰、血、腦脊液、分泌物細菌學培養(yǎng)加藥敏，選取有效的抗菌素；補液，加強營養(yǎng)，糾正脫水狀態(tài)；物理降溫，使