低容量性休克培訓(xùn)

低容量性休克概述休克的基本概念：指有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)衰竭綜合癥?，F(xiàn)代概念：指不同原因造成急性循環(huán)衰竭、組織血流灌注不足、細(xì)胞水平急性氧代謝障礙、進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合癥。區(qū)別：加入了有關(guān)氧代謝障礙的內(nèi)容。概述根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，休克分以下四種：1分布性休克:血管舒縮功能調(diào)節(jié)異常引起循環(huán)衰竭，如神經(jīng)源性、過敏性、（容量血管擴(kuò)張）、膿毒性（阻力血管擴(kuò)張及動(dòng)靜脈分流增加）、等均屬此類；特點(diǎn)：高排低阻。2低容量性休克：20-25%以上的循環(huán)容量急性丟失，包括外丟失，如失血性，非失血性（嘔吐、腹瀉、高熱、利尿、）；內(nèi)丟失，如各種腔隙、第三間隙的隱匿性丟失等。特點(diǎn)：低排高阻。概述3心源性休克：泵功能衰竭（如大面積心梗、嚴(yán)重的心肌損傷、炎癥、心律失常、心功能不全等）；特點(diǎn)：低排高阻。4梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括靜脈回流和心臟流出道或兩者障礙（如嚴(yán)重的心瓣膜疾患、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸、肺動(dòng)脈高壓、高正壓機(jī)械通氣或高PEEP等）。特點(diǎn)：無規(guī)律，難以監(jiān)測。此種分類已得到國內(nèi)外學(xué)者共同認(rèn)可。概述分布性休克低容量性休克（討論重點(diǎn)）心源性休克梗阻性休克

容量不足—ICU病人的常見問題重癥感染容量不足創(chuàng)傷高危手術(shù)其他組織器官灌注不足多臟器衰竭休克一病因低容量性休克：病人血容量在短期內(nèi)急劇丟失，導(dǎo)致心排量減少，繼而造成組織細(xì)胞缺血、缺氧和代謝障礙。所有類型休克中最常見，分失血性和非失血性。前者大多發(fā)生于創(chuàng)傷失血、消化道或術(shù)中較大出血等病人，約占該類休克的80%以上；后者多見于尿崩癥、中暑、嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特點(diǎn)。二病理生理機(jī)制血容量減少、心排量下降、外周血管收縮：為低容量性休克構(gòu)成“低排高阻”的典型的低動(dòng)力型循環(huán)特點(diǎn)。低容量性休克，血容量減少能夠通過壓力、化學(xué)感受器(H+和CO2↑)的反射，迅速刺激機(jī)體分泌兒茶酚胺類強(qiáng)心和血管收縮的物質(zhì)進(jìn)行代償。這些激素加快心率、增強(qiáng)心肌收縮力的效應(yīng)可以提高心排出量，收縮外周血管的效應(yīng)有助于穩(wěn)定血壓。二病理生理機(jī)制縮血管反應(yīng)在不同系統(tǒng)和器官是不同的：大靜脈系統(tǒng)較大動(dòng)脈系統(tǒng)收縮更強(qiáng)烈；內(nèi)臟器官血管較心、腦血管收縮更強(qiáng)烈；這種選擇性血管收縮具有重要的病理生理學(xué)意義：大靜脈是機(jī)體主要的儲(chǔ)血系統(tǒng),儲(chǔ)備了總血容量50%以上的血液，心、肺約30%，動(dòng)脈及毛細(xì)血管不足20%。二病理生理機(jī)制靜脈強(qiáng)有力的收縮將能夠快而有效地補(bǔ)充血容量；動(dòng)脈相對較弱的收縮能夠在維持血壓的同時(shí)，盡可能多地保持動(dòng)脈系統(tǒng)中的血容量以滿足組織器官的灌注；內(nèi)臟器官血管更強(qiáng)烈的收縮則有利于把有限的血容量優(yōu)先供給心、腦等所謂的生命器官。

人體血液分布

（以體重65公斤、血液5000ml為例，人血容量=體重×7-8%）組織器官血管類別含血量（ml）合計(jì)百分比%合計(jì)%心臟（舒張期）360360ml7.27.2肺循環(huán)動(dòng)脈1302.6

毛細(xì)血管110440ml2.28.8

靜脈2004.0體循環(huán)主A、大A3006.0

小A4008.0

毛細(xì)血管3004200ml6.084

小V230046

大V90018合計(jì)5000ml1001心肺循環(huán)血容量共占：800ml，體循環(huán)占4200ml。2體循環(huán)中，動(dòng)脈系統(tǒng)占700ml，靜脈系統(tǒng)占3200ml，毛細(xì)血管占300ml?？梢姡貉h(huán)血容量主要存在于體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)中，為人體主要的儲(chǔ)血庫，在失血性休克的代償機(jī)制中發(fā)揮巨大的作用。二病理生理機(jī)制上述這些反應(yīng)在血容量急劇減少的情況下對于挽救生命具有積極意義，但它們同時(shí)也帶來一些潛在風(fēng)險(xiǎn)。例如，在各種代償機(jī)制作用下，血壓下降在休克中變得遲鈍和不敏感，如果以血壓作為判斷休克的標(biāo)準(zhǔn)的話，必然貽誤對休克的早期認(rèn)識和搶救。二病理生理機(jī)制雖然內(nèi)臟器官灌注在緊急情況下的重要性不及心、腦，但對后續(xù)病程卻有深刻影響。持續(xù)的腎缺血可以導(dǎo)致腎衰，胃腸道粘膜缺血可以誘發(fā)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，這一機(jī)制已被一些學(xué)者假設(shè)為休克病人并發(fā)膿毒癥和多器官功能衰竭的重要原因。所以，在緊急情況下這些對機(jī)體有益的代償反應(yīng)實(shí)際上也是一把雙刃劍。三血容量丟失評估

血液丟失量、速度是決定是否發(fā)生休克重要因素。通常認(rèn)為血容量丟失15%以下對機(jī)體不會(huì)造成明顯影響，可能僅有輕微的心率增加，通過自身調(diào)節(jié)24h內(nèi)便可以恢復(fù)。失血超過15%，病人便出現(xiàn)脈速、脈壓差小、呼吸快、四肢變冷、尿少等循環(huán)系統(tǒng)加強(qiáng)代償?shù)淖兓?。一旦收縮壓下降，則表明血容量丟失至少達(dá)到30%～40%，并且代償失敗。超過50%的血容量丟失可以使病人陷入瀕死狀態(tài)。三血容量丟失評估

按照美國ATLS(AdvancedTraumaLifeSupportProgram)教程，它們分別被列為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度失血Ⅰ度：失血量為總血容量的15%，約750ml；臨床上心率快，無其他癥狀。Ⅱ度：失血量為總血容量的15～30%，約750ml～1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血壓下降，脈壓減少，焦慮，毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2秒。Ⅲ度：失血量為總血容量的30～40%，約1500ml～2000ml；2級的癥狀加重，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，尿量減少。Ⅳ度：失血量為總血容量的40%以上，約2000ml以上；昏迷，無尿，血壓低于50-60mmHg或測不到。三血容量丟失評估

如果慢性失血，情況大不一樣：如24h內(nèi)緩慢失血千余毫升，除發(fā)現(xiàn)貧血外，休克征象可以不明顯，因?yàn)轶w液回流等所謂“自體輸血”的代償機(jī)制能夠充分發(fā)揮作用。歸根結(jié)底------低容量性休克是由血管內(nèi)容量，而不是其他體液決定的。三血容量丟失評估在創(chuàng)傷病人，血液丟失量有時(shí)可以直接估計(jì)到。如外出血和不同部位骨折：一側(cè)脛骨、肱骨骨折直接失血量各約300～500ml；一側(cè)股骨骨折直接出血量約800-1200ml，一側(cè)髂骨骨折可達(dá)500-1000ml，嚴(yán)重的骨盆骨折直接出血量可達(dá)3000ml。

如果把同時(shí)伴有的軟組織傷的水腫液計(jì)算在內(nèi)(約25%來自血管內(nèi))，那么血容量丟失的數(shù)字可以更高。更多情況下，直接評估失血量很困難或者不可靠，因此，根據(jù)病人臨床征象間接評估血容量丟失量更重要。四低容量性休克診斷癥狀和體征：有內(nèi)、外出血或大量液體丟失的原發(fā)疾病的癥狀（焦慮不安、意識淡漠或異常、呼吸增快、四肢濕冷、皮膚花斑狀）與體征（低血壓，MAP＜60mmHg或SAP＜80mmHg或原有高血壓者下降范圍30%以上、心動(dòng)過速、少尿,＜0.5ml/h/kg）；實(shí)驗(yàn)室檢查Hct或Hb濃度下降。四低容量性休克診斷典型的低容量性休克在診斷上通常不會(huì)有困難，困難可能在于早期診斷，或者低容量性休克與其他損傷并存使其被掩蓋；注意以下幾方面將有助于提高確診率。四低容量性休克診斷1提高對發(fā)生低容量性休克的警惕：低容量性休克必然有短期內(nèi)血容量丟失的經(jīng)歷，所以采集病史和查找原因很重要。凡創(chuàng)傷、大手術(shù)后和大量其他體液丟失的病人，均應(yīng)列入低容量性休克的高危人群而需要認(rèn)真排除。對創(chuàng)傷人不能只注意外出血，還要警惕隱蔽的內(nèi)出血，包括胸、腹、消化道、四肢和軟組織的損傷，必要時(shí)借助特殊檢查(包括超聲和放射學(xué)檢查)協(xié)助診斷。單純顱腦損傷不應(yīng)有休克表現(xiàn)，如有要找出其原因。大手術(shù)的失血量是難以準(zhǔn)確估算的，而且裸露的大面積手術(shù)野也造成體液的大量丟失，所以大手術(shù)后低容量血癥和休克的情況不少見。四低容量性休克診斷2重視休克的早期征象：休克的早期征象是器官灌注不足和體內(nèi)兒茶酚胺類激素作用于循環(huán)系統(tǒng)的代償征象；脈速、脈壓差小、甲床血管充盈時(shí)間延長等外周血管收縮的癥狀和體征，甚至煩躁和少尿，休克的早期診斷應(yīng)該可以確定。其中，心率快是最敏感的。正常人心率上限為：嬰兒160次/分；學(xué)前兒童140次/分；少年120次/分；成人100次/分。心率也受疼痛和情緒的影響，心率快加上四肢厥冷是休克較可靠的體征。但切記：收縮壓下降絕非休克的早期表現(xiàn)，而是休克失代償?shù)慕Y(jié)果。四低容量性休克診斷臨床上一些“陷阱”可以掩蓋機(jī)體對休克的反應(yīng)：安裝起搏器的病人有固定心率，不可能出現(xiàn)心率快的體征；合并脊髓損傷的病人不可能出現(xiàn)外周血管收縮的體征。醫(yī)源性“陷阱”：如輸注了高滲液體產(chǎn)生滲透性利尿而掩蓋少尿癥狀；尿管阻塞或位置不當(dāng)則產(chǎn)生少尿或無尿等這些“陷阱”都會(huì)給早期認(rèn)識和診斷低容量性休克帶來困惑，甚至誤判。四低容量性休克診斷對休克反應(yīng)最敏感的是內(nèi)臟器官，如胃腸道，它缺血發(fā)生最早、恢復(fù)最晚，所以有“哨兵”(sentinel)之稱。上世紀(jì)90年代初，有學(xué)者把無全身休克表現(xiàn)但存在胃腸道缺血的現(xiàn)象稱作“隱匿型代償性休克”(covertcompensatedshock)；許多學(xué)者采用胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)或粘膜-動(dòng)脈CO2梯度(PrCO2-PaCO2)監(jiān)測的方法指導(dǎo)休克的診斷和復(fù)蘇，目前國內(nèi)許多單位也采用了這項(xiàng)技術(shù)。四低容量性休克診斷3注意與其他類型休克鑒別：創(chuàng)傷病人要特別警惕心源性休克，后者可發(fā)生于張力性氣胸、心肌挫傷、心包填塞等，在減速傷或刺通傷的病人并不少見；凡疑有膈上（胸部）損傷的病人均要常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片和超聲檢查；突出心源性休克是因?yàn)榈腿萘啃孕菘说膹?fù)蘇方法與其根本不同。所有創(chuàng)傷后休克病人首先考慮是低容量性的，或者多少均有低容量的成分，從液體復(fù)蘇開始治療是合理的。解惑及鑒別診斷可以在液體復(fù)蘇開始后進(jìn)行，不應(yīng)為此延誤液體復(fù)蘇。

五低容量性休克的治療

（一）治療總則

低容量性休克以創(chuàng)傷、失血最具代表性，重點(diǎn)討論。恢復(fù)有效循環(huán)血容量是治療的根本目標(biāo)，目的是糾正顯型失代償性休克。涉及兩個(gè)方面:(1)制止血容量繼續(xù)丟失；需要外科醫(yī)師及時(shí)參入，早期診斷出血部位，手術(shù)止血；(2)補(bǔ)充已經(jīng)丟失的血容量；液體復(fù)蘇是最有效和基本的方法。

（一）治療總則為了迅速補(bǔ)充丟失的血容量，需要立即快速地給予靜脈輸液。在初步液體復(fù)蘇處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的反應(yīng)再?zèng)Q定進(jìn)一步的治療。病人可以出現(xiàn)3種情況，其意義及對策分別是：

（一）治療總則1病人心率下降，血壓回升，其它休克征象改善，停止或減慢輸液仍能夠保持這種循環(huán)改善的狀態(tài)，且出血已經(jīng)基本停止，通常不需要立即輸血，也不必進(jìn)行外科止血，但需要外科醫(yī)生會(huì)診決定。2病人上述休克征象改善，但停止或減慢輸液后不能保持，并且有活動(dòng)性出血存在，不但需要輸血，而且需要外科手術(shù)止血。

（一）治療總則3病人對液體復(fù)蘇幾乎沒有反應(yīng)，并且有嚴(yán)重的活動(dòng)性出血；此時(shí)必須動(dòng)態(tài)觀察血壓、復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)情況輸血及緊急手術(shù)止血。若外周靜脈不能利用（如嚴(yán)重的四肢骨折可能造成深靜脈損毀者），或有明顯嚴(yán)重的大出血使外周靜脈不能使用，應(yīng)經(jīng)皮穿刺建立深靜脈通路，保證輸液復(fù)蘇。

（一）治療總則一旦液體復(fù)蘇開始，應(yīng)對病人進(jìn)行更詳細(xì)和全面的檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血和心電圖、超聲、放射學(xué)檢查等。通過這些檢查進(jìn)一步明確產(chǎn)生低容量的原因，嚴(yán)重程度及出血主要部位等。這些檢查最好在床旁進(jìn)行，十分緊急時(shí)為明確急診手術(shù)指征，可以邊復(fù)蘇邊檢查。血紅蛋白在70g/L以上者，可以暫不輸血；大量失血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子；組織氧債持久不被糾正，對預(yù)后有決定性影響。Hct紅細(xì)胞壓積25%-30%，血紅蛋白8-10g攜氧能力最高

（一）治療總則血管活性藥或利尿劑應(yīng)慎用：這些藥物會(huì)加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩蓋休克征象，產(chǎn)生誤導(dǎo)；通常僅對足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或尚未開始輸液的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥物和正性肌力藥物。其它因素對復(fù)蘇的影響：如醉酒和低溫對復(fù)蘇都能產(chǎn)生抵抗。對來自暴露在寒冷環(huán)境中的病人應(yīng)該同時(shí)把復(fù)溫作為復(fù)蘇措施之一。目前，國產(chǎn)和進(jìn)口復(fù)溫毯均已進(jìn)入市場，應(yīng)作為急診科和ICU的常規(guī)裝備。同理，應(yīng)避免大量輸入低溫液體，可以使用液體加溫裝置使復(fù)蘇液體加溫。

（一）治療總則液體復(fù)蘇階段要嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、脈壓、肢體花斑、神志等情況的改變。尿量是個(gè)很好的觀察指標(biāo)，較足夠的液體復(fù)蘇應(yīng)能取得50ml/h（小兒1ml/kg/h）的尿量。要警惕可能出現(xiàn)病人實(shí)際血壓很低，而無創(chuàng)血壓仍顯示“正常”的假象。有創(chuàng)血壓監(jiān)測更為準(zhǔn)確，應(yīng)早期實(shí)施（一般有創(chuàng)動(dòng)脈血壓較無創(chuàng)動(dòng)脈血壓高5-20mmHg）；有條件應(yīng)及早實(shí)施CVP、PAWP監(jiān)測；有創(chuàng)、無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血管外肺水、胸內(nèi)液體總量、心臟指數(shù)（CI）、每搏指數(shù)（SI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等，對指導(dǎo)液體復(fù)蘇將更加準(zhǔn)確。

（二）復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇

1復(fù)蘇時(shí)機(jī)策略的改變：經(jīng)歷了三個(gè)階段“stayandtreat”（停下來搶救）“scoopandrun（卷起就跑）“treatandrun（邊治邊走）（二）復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇經(jīng)典的復(fù)蘇方法：“stayandtreat”（停下來搶救）一旦確認(rèn)發(fā)生失血性休克，立即和迅速地給予大容量的快速輸液，力求維持血壓在正常范圍內(nèi)，直至出血被制止，這個(gè)過程被描述為“stayandtreat”（停下來搶救）。目前這個(gè)經(jīng)典方法正在受到挑戰(zhàn)。

（二）復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇有報(bào)道顯示[1]

:對出血尚未被有效控制的傷員進(jìn)行大容量和快速輸液可以導(dǎo)致死亡率增加，原因是:①可造成持續(xù)的大量出血；②使已經(jīng)形成的血栓被沖開，使已經(jīng)停止的出血再度出血；③血液被嚴(yán)重稀釋，在損害氧輸送同時(shí)，也損害了凝血功能；④大量輸入低溫液體容易產(chǎn)生醫(yī)源性低體溫。所以，這類傷員更容易出現(xiàn)“酸中毒”、“凝血病”和“低體溫”三者惡性循環(huán)的所謂“死亡三角”，這是導(dǎo)致失血性休克早期死亡的主要原因之一。[1]

BickellWH,WallMJ,PepePEetal.ImmediateversusdelayedfluidresuscitationForhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed,1994,331：1105）（二）復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇因此，一些學(xué)者主張對出血尚未被有效控制的傷員不再進(jìn)行復(fù)蘇,而是爭取時(shí)間緊急后送，直到具備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開始復(fù)蘇;這個(gè)新的策略被描述為“scoopandrun（卷起就跑）”。“scoopandrun”的策略確實(shí)得到大量實(shí)驗(yàn)研究的支持。這些研究證明，在一些出血未被控制的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，不?fù)蘇或延遲復(fù)蘇比立即復(fù)蘇有更高的早期存活率。（二）復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇臨床上也未取得足夠的證據(jù)支持完全改變經(jīng)典的復(fù)蘇策略。所以，當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇仍應(yīng)采取審慎態(tài)度,并就此提出“treatandrun（邊治邊走）”的策略。在這種復(fù)蘇模式中，要求用盡可能少的液體(有限復(fù)蘇)將血壓維持在能夠勉強(qiáng)保持組織灌注的較低水平,即“可允許性低血壓”(permissivehypotension)，這個(gè)策略得到了多項(xiàng)研究的支持。對Burris等9項(xiàng)研究(1992—2000年)的薈萃分析顯示，以低血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為20.3%(31/153)，以正常血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為60.9%(109/179),RR=0.33。（二）復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇須注意：改變經(jīng)典復(fù)蘇策略的討論只局限在出血未被有效控制的失血性休克的患者;其他原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘?，如廣泛的軟組織挫傷、大面積燒傷、鈍性損傷、腦損傷病人及老年病人等不在此范圍內(nèi)。（二）復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇有限復(fù)蘇或“可允許性低血壓”在合并閉合性顱腦損傷的休克傷員則應(yīng)視為禁忌。對該類傷員,維持足夠高的血壓和腦灌注壓是早期救治要優(yōu)先考慮的問題。對新復(fù)蘇策略還缺乏長期預(yù)后的評價(jià)，由于較長時(shí)間的低灌注，不排除其早期取得的益處會(huì)被后期較高的膿毒癥和MODS發(fā)生率所抵消。（二）復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇救治休克的首要目標(biāo)是挽救生命無論采取何種方法或液體復(fù)蘇，首先要解除即時(shí)對生命的威脅，只有在此基礎(chǔ)上才可以談?wù)摲椒▽W(xué)的優(yōu)化問題;所以，臨床上因人、因地、因具體情況采取靈活復(fù)蘇對策更重要。（二）復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇目前較為認(rèn)可的結(jié)論:經(jīng)典的復(fù)蘇方法和目標(biāo)對于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的;早期復(fù)蘇應(yīng)盡可能采取“低度干預(yù)”的策略,采取延遲、低壓、限制性液體復(fù)蘇，僅僅保持適量液體維持機(jī)體基本需要；在徹底止血后，應(yīng)堅(jiān)持“容量第一、品種第二”的液體復(fù)蘇原則。不存在活動(dòng)性出血的休克病人仍應(yīng)即時(shí)、高壓、足量進(jìn)行液體復(fù)蘇。（三）復(fù)蘇液體的選擇2液體種類復(fù)蘇治療時(shí)選擇晶體還是膠體之爭已持續(xù)30多年，每年關(guān)于該課題的研究報(bào)道不計(jì)其數(shù)，到目前為止仍未達(dá)成共識。在全球范圍內(nèi)，臨床醫(yī)師們?nèi)栽诟鶕?jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、治療費(fèi)用等問題，選擇復(fù)蘇液體的種類。晶、膠體比例：眾說紛紜；晶、膠體優(yōu)、缺點(diǎn)：各執(zhí)一詞。理想的容量復(fù)蘇液體特點(diǎn)迅速補(bǔ)充丟失的血容量保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間改善血液動(dòng)力學(xué)改善血液流變學(xué)改善微循環(huán)改善氧供/器官功能安全性好來源可靠，保存和使用方便

晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液容量復(fù)蘇的常用液體

天然膠體全血新鮮凍干血漿白蛋白

人工膠體羥乙基淀粉右旋糖酐明膠（三）復(fù)蘇液體的選擇主張晶體液復(fù)蘇的理由：費(fèi)用低，能糾正脫水和低鈉血癥，擴(kuò)充細(xì)胞外液的數(shù)量，有良好的腎功能保護(hù)作用，一般無不良作用；反對理由：晶體液擴(kuò)容效果差，半衰期短，需大量輸液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋，增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。（三）復(fù)蘇液體的選擇贊成膠體液的理由:膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時(shí)間長，可快速恢復(fù)CO和氧供，改善微循環(huán)灌注；反對理由:膠體液可降低腎小球?yàn)V過率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率。因此，目前主張聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)病情調(diào)整比例[5-6][5]LangK,BolutltJ,SuttnerS,etal.ColloidsversuscnystalloidsandtissueoxygentensioninpatientsundergoingmajorabbomnalsurgeryAnesthAnaly,2001,93(2):4052409.[6]MorettiEW,RobertsonKM,EI2MoalemH,etal.Intraoperativecolloidadminstrationreducespostoperativeandvomitingandimprovespostoperativeoutcomescomparedwithcrysalloidadminstration[J].AnesthAnalg,2003,96(2):6112617.）。（三）復(fù)蘇液體的選擇2003年，由美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)和加拿大創(chuàng)傷學(xué)會(huì)聯(lián)合召開的制訂復(fù)蘇策略的會(huì)議中[7]，55%的參會(huì)者仍然主張使用膠體復(fù)蘇；2/3的參會(huì)者主張聯(lián)合使用晶、膠體復(fù)蘇。膠體至少在理論上具有強(qiáng)大的復(fù)蘇優(yōu)勢，如用量少、組織水腫輕、擴(kuò)容時(shí)間持久、改善循環(huán)更迅速有效等，這種優(yōu)勢很難使醫(yī)生舍棄膠體在復(fù)蘇上的使用。

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ChampionHR.Combatfluidresuscitation:introductionandoverviewofconferences.JTrauma,2003,54(5Suppl):S7），（三）復(fù)蘇液體的選擇就此有學(xué)者提出以下方案：晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇(Ⅱ類證據(jù))；膠體可在對晶體復(fù)蘇反應(yīng)滿意時(shí)加用(Ⅲ類證據(jù))；從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體(Ⅱ類證據(jù))。結(jié)論：晶膠體復(fù)蘇各有優(yōu)缺點(diǎn)，但復(fù)蘇應(yīng)以晶體為主，膠體為輔，對輸血要審慎。補(bǔ)液制品的生化特性

晶體

明膠

白蛋白

羥乙基淀粉 030000Da68000Da70-250000Da濃度0%濃度3.5%濃度5%濃度6%-10%體內(nèi)分子量 體內(nèi)分子量體內(nèi)分子量體內(nèi)分子量（三）復(fù)蘇液體的選擇晶體液

目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。優(yōu)點(diǎn)是來源方便、價(jià)格低廉、電解質(zhì)濃度與血液完全一致，大容量輸入不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；但有明顯的中性粒細(xì)胞激活作用，能夠引發(fā)較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)[8]，其作為首選復(fù)蘇液的地位有必要重新評價(jià)。（8RheeP,WangD,RuffPetal.Humanneutrophilactivationandincreasedadhesionbyvariousresuscitationfluids.CritCareMed,2000,28:74）等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙細(xì)胞外液血管間隙細(xì)胞外液血管間隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999（三）復(fù)蘇液體的選擇7.5%的高滲鹽水(HS)

7.5%高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇有效的選擇，它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量、提高血壓;

因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內(nèi)的血容量和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液（三）復(fù)蘇液體的選擇出血或創(chuàng)傷性休克動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明高滲液還具有：①促進(jìn)心肌收縮和增加靜脈回流，增加前負(fù)荷，降低后負(fù)荷；②迅速增加營養(yǎng)血供，減輕缺血再灌注損傷；③增加尿量，修復(fù)生命器官功能；④減少腦內(nèi)水含量而降低顱內(nèi)量；增加大腦血供和氧供[1][1]BrowmMD.Evidence2basedemergencymedicine,Hypertoicversusisotoniccrystalloidforfulidresusitationincriticallyill2patients[J].AnnEmergMed,2002,40(1):113-114.）。（三）復(fù)蘇液體的選擇目前國外學(xué)者主張小容量高滲鹽水復(fù)蘇(成人4ml/kg體重或250ml7.2%～7.5%NaCl)；美國IOM(InstituteofMedicine)建議在最初復(fù)蘇傷員時(shí)一次性快速250mlHTS，必要時(shí)可追加250ml。（三）復(fù)蘇液體的選擇在臨床試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)高滲氯化鈉除了有一過性的血漿高滲性及電解質(zhì)紊亂外，幾乎沒有其他副作用[5]

高滲氯化鈉復(fù)蘇失血性休克可降低腦損傷病人的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高[6]。5WadeCE,GradyJJ,KramerGC,etal.IndividualpatientcohortanalysisoftheefficacyofHSDinpatientswithtraumaticbraininjuryandhypotension[J].JTrauma1997;42(5):S61-65.）。6GibsonJB,MaxwellRA,SchweitzerJB,etal.Resuscitationfromseverehemorrhagicshockaftertraumaticbraininjuryusingsaline,shedblood,orabloodsubstitute[J].Shock2002;17(3):234-244.）。（三）復(fù)蘇液體的選擇高滲氯化鈉具有抑制中性粒細(xì)胞活化和減輕炎癥損傷優(yōu)點(diǎn)，復(fù)蘇后可減少器官的功能不全和提高生存率；高滲氯化鈉可激活蛋白絡(luò)氨酸酶的活性引起細(xì)胞核的活化,蛋白合成和細(xì)胞增殖；高滲氯化鈉還能調(diào)節(jié)免疫功能而減少由于免疫活性物質(zhì)釋放對組織器官的損傷而改善預(yù)后；同時(shí)，高滲氯化鈉可減少醫(yī)務(wù)人員運(yùn)輸?shù)呢?fù)擔(dān)。需注意：高滲氯化鈉由于僅僅提高晶體滲透壓，一般認(rèn)為對延遲復(fù)蘇最為有利；高滲鹽水雖能較快恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，但持久性差。（三）復(fù)蘇液體的選擇膠體液膠體液主要包括人工膠體（羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐）和天然膠體（白蛋白、血漿、各種血液制品），膠體液擴(kuò)充血容量具有高效性和較長的血管內(nèi)滯留時(shí)間，但可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，干擾凝血機(jī)制，選擇膠體液應(yīng)考慮擴(kuò)容能力及其它安全性。容量復(fù)蘇：膠體液優(yōu)于晶體液15％0.8升0.2升≈1升1升晶體1升膠體細(xì)胞內(nèi)40％40％細(xì)胞內(nèi)血管內(nèi)間質(zhì)5％血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量

擴(kuò)容效果不理想

全血的增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善效果并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)癥危險(xiǎn)性大

病原體傳播：HCV,HBV,HIV

輸血反應(yīng)(Ahnefeld1965)（三）復(fù)蘇液體的選擇新制劑萬汶(HES130/0.4)已經(jīng)通過降低取代級和改進(jìn)取代方式使HES的安全性獲得明顯改善，可減少炎癥反應(yīng)，降低可溶性粘附分子的濃度，調(diào)節(jié)免疫功能[3]；改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏綜合征；白蛋白雖然為天然膠體，但來源困難、價(jià)格昂貴，且有病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此不宜作常規(guī)推薦。膠體應(yīng)選用大分子類，防止存留于組織間隙而影響后期治療。[3]AntinoriA,BalestraP,GiancolaML.AntiretroviraldrugspenetratingCSFdonotinfluenceneurocognitiveperformanceinHIV212infectedpatientsresponderstoHAART.Presentedat:eleventhconferenceonretrovirusesandopportunisticinfections,February8-11,2004:508.）。（三）復(fù)蘇液體的選擇高滲鹽/高膠體液：使用高滲氯化鈉與適當(dāng)比例的膠體液將會(huì)有更好的復(fù)蘇效果，將有更快、更長久的容量擴(kuò)張，顯然比僅使用高滲氯化鈉有更好的復(fù)蘇療效。7.5%高滲鹽添加6%右旋糖酐的混合液體(HSD)：該液體用量少、擴(kuò)容指數(shù)高、組織水腫輕、改善血流動(dòng)力學(xué)好，因此很有推廣使用的價(jià)值，尤其對合并創(chuàng)傷性腦損傷的傷員[9,10]（9

WadeCE,KramerGC,GradyJJetal.Efficacyofhypertonic715%salineand6%dextran270intreatingtrauma:ameta2analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery,1997,122(3):609；10SuarezJI,QureshiAI,BhardwajAetal.Treatmentofrefractoryintracranialhypertensionwith2314%saline.CritCareMed,1998,26:1118）。白蛋白之爭1998年7月，BMJ上發(fā)表了一篇題為《危重病患者接受人體白蛋白隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價(jià)的論文。該研究由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)傷協(xié)作組完成，提出的研究問題是輸注白蛋白對危重癥患者死亡率的影響。該系統(tǒng)評價(jià)一共納入732項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。結(jié)果：使用白蛋白組與對照組相比，死亡相對危險(xiǎn)升高約1.68倍，死亡率增加約6％。研究者得出這樣的結(jié)論：“沒有證據(jù)證明白蛋白可以降低低血容量、燒傷和低蛋白血癥患者的死亡率，而且強(qiáng)烈暗示給危重病人使用白蛋白可能會(huì)增加死亡率”。BrMedJ317:235-240,1998薈萃分析發(fā)表后對英國醫(yī)務(wù)界的影響8007006005004003002001000JanJulJanJulJanJulJanJulJanJulJanJul199319941995199619971998年白蛋白ScottishNationalBloodTransfusionServiceTotalBioProductsLaboratoryTotal4.5%白蛋白20%白蛋白PaperinBMJ白蛋白之爭2001年，美國紅十字會(huì)支持的另一個(gè)基于RCT的系統(tǒng)評價(jià)在AnnInternMad上發(fā)表。作為對Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的回應(yīng)，作者Nikes等提出的研究假設(shè)為“輸注白蛋白不增加患者死亡率”。與BMJ上發(fā)表的評價(jià)相比，這個(gè)系統(tǒng)評價(jià)更為全面和深入，其方法學(xué)設(shè)計(jì)也更為合理。Nikes等從415個(gè)相關(guān)研究中納人了55項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT。合并全部RCT后發(fā)現(xiàn)，白蛋白治療組與對照組相比，其死亡率相對危險(xiǎn)(RR)為1.11，意味著白蛋白治療并不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。高質(zhì)量和大樣本研究所做的敏感性分析更進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，白蛋白可能與死亡危險(xiǎn)降低有關(guān)。白蛋白之爭迄今設(shè)計(jì)最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯慨?dāng)推新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）2004年所發(fā)表的澳大利亞與新西蘭危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)所組織的“生理鹽水與白蛋白輸注評價(jià)研究[SalinevsAlbuminFluidEvaluation（SAFE）Study]”。這是一個(gè)大樣本多中心隨機(jī)對照研究(AFE)，納入了近7000例需要進(jìn)行擴(kuò)容治療的危重病患者。研究組接受4%白蛋白，對照組接受生理鹽水，主要的臨床轉(zhuǎn)歸指標(biāo)是患者住院28天內(nèi)的死亡率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，白蛋白治療并不增加患者的死亡率，(RR=0.99，95%CI0.91～1.09)。換句話說，白蛋白用于危重病患者的擴(kuò)容治療是安全的。然而，白蛋白擴(kuò)容治療并未表現(xiàn)出比生理鹽水更好的療效，在所有次要臨床轉(zhuǎn)歸方面(住院時(shí)間、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等)，兩種擴(kuò)容方案相差不大。白蛋白之爭隨著2004年這兩項(xiàng)研究的出現(xiàn)，白蛋白治療的安全性已有統(tǒng)一的結(jié)論。然而，其有效性如何卻仍是懸而末決的問題。最近(2006年)發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，就從白蛋白治療能