大連醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)課件

生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)不同

{惡性腫瘤良性腫瘤癌癥第五章腫瘤CompanyLogo全世界每年約有700萬(wàn)人死于惡性腫瘤。

我國(guó)腫瘤發(fā)病率和死亡率都呈上升趨勢(shì)。惡性腫瘤，城市居民死因第一位，死亡率139/10萬(wàn)；農(nóng)村地區(qū)第三位，死亡率106/10萬(wàn)。按死亡率排列我國(guó)危害最重的惡性腫瘤依次為胃癌、肝癌、肺癌、食道癌、大腸癌、白血病、惡性淋巴瘤、子宮頸癌等。CompanyLogo第一節(jié)腫瘤的概念

腫瘤（tumor)是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物。CompanyLogo一個(gè)腫瘤一個(gè)細(xì)胞CompanyLogo

第二節(jié)腫瘤的形態(tài)一、腫瘤的大體形態(tài)1、數(shù)目單發(fā)、多發(fā)2、大小體積差別很大3、形狀乳頭狀、絨毛狀、息肉狀等（見(jiàn)附圖）4、顏色灰白色、黃色、紅色、黑色5、質(zhì)地

CompanyLogo二、腫瘤的特性（一）腫瘤的形態(tài)與結(jié)構(gòu)1.腫瘤的形（1）形CompanyLogo2.腫瘤的結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)與間質(zhì)（1）腫瘤的實(shí)質(zhì)：二、腫瘤的特性即腫瘤細(xì)胞，是腫瘤的主要成分。多數(shù)腫瘤只有一（2）腫瘤的間質(zhì)一般由結(jié)締組織及血管構(gòu)成，有時(shí)可有淋巴管。CompanyLogo

第三節(jié)腫瘤的分化與異型性

分化

分化程度{由于分化程度不同，腫瘤的細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)與相應(yīng)的正常組織相比有不同程度差異，這種差異稱為異型性。高低未分化CompanyLogo一、腫瘤的異型性（一）結(jié)構(gòu)異型性空間排列方式（二）細(xì)胞異型性

細(xì)胞的體積、大小和形態(tài)核漿比核大小、形狀、染色

細(xì)胞核核仁核分裂象第三節(jié)腫瘤的分化與異型性CompanyLogo瘤細(xì)胞核的多型性

核漿比比正常增大，核的大小、形狀、染色不一，巨核、雙核、多核與奇異形核，染色質(zhì)顆粒粗，分布不均，常堆積核膜下，核仁大、數(shù)量多，核分裂像增多，出現(xiàn)病理性核分裂像。CompanyLogo間變性腫瘤

惡性腫瘤細(xì)胞分化很差，異型性顯著。

間變性腫瘤多為高度惡性的腫瘤。CompanyLogo第四節(jié)腫瘤的命名與分類一、命名原則（一）腫瘤命名的一般原則

1、良性腫瘤命名

2、惡性腫瘤命名（二）腫瘤命名的特殊情況二、分類CompanyLogo（一）腫瘤的命名原則腫瘤的命名與分類1.良性腫瘤的命名“～～瘤”2.惡性腫瘤的命名（1）癌：上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤稱為癌?！啊保?）肉瘤：間葉組織發(fā)生的惡性腫瘤稱為肉瘤?！啊饬觥鄙贁?shù)惡性腫瘤不按上述原則命名。（二）腫瘤的分類CompanyLogo腫瘤分類舉例CompanyLogo腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散1.腫瘤的生長(zhǎng)（1）腫瘤的生長(zhǎng)方式：1）膨脹性生長(zhǎng)2）浸潤(rùn)性生長(zhǎng)3）外生性生長(zhǎng)動(dòng)畫演示動(dòng)畫演示動(dòng)畫演示生長(zhǎng)方式是判斷腫瘤良、惡性的重要依據(jù)。CompanyLogo膨脹性生長(zhǎng)CompanyLogo外生性生長(zhǎng)CompanyLogo浸潤(rùn)性生長(zhǎng)CompanyLogo腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)良、惡性腫瘤生長(zhǎng)速度有差別影響腫瘤生長(zhǎng)速度腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間

腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)CompanyLogo腫瘤的生長(zhǎng)速度腫瘤的倍增時(shí)間生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)腫瘤細(xì)胞的生成與丟失Text1SMG2G1SG2+期CompanyLogo

腫瘤細(xì)胞的生成＞丟失。缺血缺氧機(jī)體抗腫瘤免疫放療，化療腫瘤細(xì)胞丟失腫瘤的生長(zhǎng)速度決定于腫瘤細(xì)胞的生成和丟失之比。CompanyLogo3、腫瘤血管生成腫瘤有誘導(dǎo)血管生成的能力。腫瘤細(xì)胞炎細(xì)胞VEGF內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞CompanyLogo惡性腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中，其侵襲性增加的現(xiàn)象稱為腫瘤的演進(jìn)（progression）。腫瘤的異質(zhì)性

各自的亞克隆演進(jìn)和異質(zhì)性生長(zhǎng)速度加快浸潤(rùn)周圍組織發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移CompanyLogo（三）腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散（2）轉(zhuǎn)移（Metastasis）：

瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徙他處而繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤的過(guò)程稱為轉(zhuǎn)移。動(dòng)畫演示轉(zhuǎn)移途徑有三種：1）淋巴道轉(zhuǎn)移：是癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。動(dòng)畫演示2）血道轉(zhuǎn)移：是肉瘤的主要轉(zhuǎn)移途徑。動(dòng)畫演示3）種植性轉(zhuǎn)移：動(dòng)畫演示CompanyLogo由細(xì)胞粘附因子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞彼此之間的粘附力減少癌細(xì)胞與基底膜緊密附著(attachment)腫瘤細(xì)胞降解(degradation)細(xì)胞外基質(zhì)癌細(xì)胞移出(migration)腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮性鈣粘素下調(diào)腫瘤細(xì)胞高表達(dá)整合素腫瘤細(xì)胞分泌金屬蛋白酶類等基質(zhì)溶解酶腫瘤細(xì)胞分泌自分泌移動(dòng)因子惡性腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的機(jī)制CompanyLogo（二）轉(zhuǎn)移（Metastasis）(動(dòng)畫)：

瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徙他處而繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤的過(guò)程稱為轉(zhuǎn)移。CompanyLogo第六節(jié)腫瘤的分級(jí)和分期

一、分級(jí)三級(jí)法

Ⅰ級(jí)為高分化Ⅱ級(jí)為中分化Ⅲ級(jí)為低分化二、分期T、N、MTT1≤2cmT22～5cmT4胸壁/皮膚粘連T3＞5cmT22～5cmT3＞5cmCompanyLogoNN0區(qū)域淋巴結(jié)未累及N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)1～3個(gè)N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)4～9個(gè)N3同側(cè)腋窩淋巴結(jié)＞10個(gè)MM0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移CompanyLogo良性腫瘤（局部壓迫和阻塞癥狀）惡性腫瘤對(duì)機(jī)體影響嚴(yán)重

內(nèi)分泌系統(tǒng)的惡性腫瘤異位內(nèi)分泌綜合征屬于副腫瘤綜合征。惡病質(zhì)第七節(jié)腫瘤對(duì)機(jī)體的影響CompanyLogo良、惡性腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)有明顯區(qū)別（見(jiàn)附圖）交界性腫瘤：某些組織類型的腫瘤，除了有良性腫瘤和典型的惡性腫瘤之分，還存在一些組織形態(tài)和/或生物學(xué)行為介于兩者之間的腫瘤，稱為～。惡變/癌變瘤樣病變/假腫瘤性病變第八節(jié)良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別CompanyLogo良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別表5－1良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別區(qū)別點(diǎn)良性腫瘤惡性腫瘤組織結(jié)構(gòu)分化程度高，異型性小，與其起源組織相似，核分分化程度低，異型性大，與其起源組織不相似，生長(zhǎng)速度緩慢，很少發(fā)生出血、壞死迅速，常發(fā)生出血、壞死生長(zhǎng)方式膨脹性和外生性生長(zhǎng)，常有包膜，邊界清楚，移動(dòng)浸潤(rùn)性和外生性生長(zhǎng)，常無(wú)包膜，邊界不清，移動(dòng)轉(zhuǎn)移無(wú)轉(zhuǎn)移可有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)很少?gòu)?fù)發(fā)較易復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響危害性小，主要為局部壓迫或危害性大，除壓迫阻塞外，常破壞局部組織器官，引起出血、壞死、感染，晚期出CompanyLogo一、癌前病變可發(fā)展為癌大腸腺瘤、慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛、乳腺纖維囊性病、慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、潰瘍性結(jié)腸炎、皮膚慢性潰瘍、粘膜白斑第九節(jié)癌前病變、非典型增生和原位癌CompanyLogo二、非典型增生細(xì)胞增生并出現(xiàn)異型性，但是還不足以診斷為惡性的狀況。

根據(jù)異型性大小和累及范圍，分為輕、中、重三級(jí)。

輕異型性較小，累及上皮層的下1/3

中異型性中等，累及上皮層的下2/3

重異型性較大，累及上皮2/3以上但未達(dá)到全層CompanyLogo

三、原位癌局限于上皮內(nèi)的癌，沒(méi)有突破基底膜向下浸潤(rùn)。常見(jiàn)于①鱗狀上皮或移行細(xì)胞被覆的部位，如子宮頸、食管、皮膚、膀胱等處。②鱗狀化生的粘膜表面，如鱗化的支氣管粘膜。上皮內(nèi)瘤變

輕度非典型增生中度非典型增生重度非典型增生Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)CompanyLogo癌前病變、原位癌、早期浸潤(rùn)癌癌前病變是指一類具有癌變潛在可能性的良性常見(jiàn)的有：乳腺囊腫病結(jié)腸多發(fā)性息肉病慢性潰瘍?cè)话┥掀ば詯盒阅[瘤的局限于粘膜上皮層內(nèi)（包括早期浸潤(rùn)癌原位癌如突破基膜發(fā)生淺的浸潤(rùn)C(jī)ompanyLogo一、細(xì)胞生長(zhǎng)與增殖的調(diào)控1、細(xì)胞生長(zhǎng)與增殖的信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程生長(zhǎng)因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子生長(zhǎng)因子受體轉(zhuǎn)錄因子第十節(jié)腫瘤發(fā)生的分子基礎(chǔ)CompanyLogo生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子受體轉(zhuǎn)接蛋白激活GDPGTPGTP水解激活GAPRaf－1使Ras滅活磷酸法尼基膜錨激活MAP激酶通路轉(zhuǎn)錄激活myc蛋白細(xì)胞周期進(jìn)行Ras－MAP激酶系統(tǒng)在生長(zhǎng)因子介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和細(xì)胞周期調(diào)節(jié)過(guò)程中的重要作用突變體Ras滅活受阻CompanyLogo2、細(xì)胞周期的調(diào)控

細(xì)胞周期的進(jìn)行依靠周期素和周期素依賴性激酶復(fù)合物的推動(dòng)。周期素的量呈周期依賴性升降，在細(xì)胞周期的不同時(shí)期出現(xiàn)不同類型的周期素。CompanyLogoMG2SG1G0生長(zhǎng)抑制因子（TGF-β、p53等）生長(zhǎng)因子（EGF、PDGF等）周期蛋白D/CDK4，6周期蛋白E/CDK2激活刺激CDK抑制物滅活高磷酸化pRb低磷酸化pRbDP1E2FE2FE2F位點(diǎn)E2F位點(diǎn)S期基因轉(zhuǎn)錄激活S期基因轉(zhuǎn)錄阻斷細(xì)胞周期調(diào)控中pRb的關(guān)鍵作用CompanyLogo二、腫瘤發(fā)生的分子機(jī)制1、癌基因癌基因的激活方式有幾種(附圖)⑴點(diǎn)突變r(jià)as⑵基因擴(kuò)增N－myc⑶染色體異位CompanyLogoCompanyLogo2、腫瘤抑制基因

腫瘤抑制基因本身也是在細(xì)胞生長(zhǎng)與增殖的調(diào)控中起重要作用的基因，如前面提到的Rb基因和p53基因。CompanyLogo電離輻射致癌劑正常細(xì)胞p53突變或丟失的DNA損傷缺氧p53活化，與DNA結(jié)合靶基因轉(zhuǎn)錄上調(diào)P21（CDK抑制物）baxGADD45(DNA修復(fù))G1期阻滯修復(fù)成功修復(fù)失?。ǖ蛲龌颍〥NA損傷p53依賴性基因不能活化不能發(fā)生細(xì)胞周期DNA損傷突變細(xì)胞細(xì)胞增殖，惡性腫瘤細(xì)胞凋亡正常細(xì)胞CompanyLogo3、凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)基因4、端粒和腫瘤腫瘤的生長(zhǎng)取決于細(xì)胞增殖/細(xì)胞死亡染色體末端DNA重復(fù)序列長(zhǎng)度逐漸縮短正常復(fù)制某些腫瘤細(xì)胞、縮短的端粒端粒酶可CompanyLogo5、腫瘤發(fā)生是一個(gè)多步驟的過(guò)程正常粘膜增生早期腺瘤轉(zhuǎn)移癌晚期腺瘤中期腺瘤癌APC突變DNA甲基化異常Ras突變DCC丟P53突變其他突變結(jié)腸直腸癌的多步驟發(fā)生模式CompanyLogo正常細(xì)胞DNA損傷突變凋亡調(diào)控基因異常癌基因激活腫瘤抑制基因失活修復(fù)環(huán)境因素多克隆增殖其他突變其他突變異質(zhì)化單克隆增殖惡性腫瘤形成的基本模式CompanyLogo第十一節(jié)環(huán)境致瘤因素致瘤因素需要多方面研究結(jié)果來(lái)確定。可以導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生的物質(zhì)統(tǒng)稱為致癌物。某些本身物致癌性的物質(zhì)，可以增加致癌物的致癌性，這些物質(zhì)成為促癌物。CompanyLogo一、化學(xué)物質(zhì)（一）間接化學(xué)致癌物

1、多環(huán)芳烴

2、致癌的芳香胺類

3、亞硝胺類物質(zhì)

4、真菌毒素（二）直接化學(xué)致癌物主要是烷化劑和?；瘎┗瘜W(xué)致癌物多是致突變劑CompanyLogo二、物理致癌因素

陽(yáng)光中的皮膚基底細(xì)胞癌惡性黑色素瘤紫外線電離輻射CompanyLogo三、病毒可導(dǎo)致動(dòng)物腫瘤的病毒稱為腫瘤病毒。（一）DNA腫瘤病毒（二）RNA腫瘤病毒RNA病毒是逆轉(zhuǎn)錄病毒HPVEBVHBV整合致宿主DNA生殖道和喉部等的乳頭瘤伯基特淋巴瘤肝細(xì)胞癌CompanyLogo第十二節(jié)遺傳與腫瘤受累基因染色體定位相關(guān)腫瘤綜合征家族性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤RB13q14.3視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，骨肉瘤家族性腺瘤性息肉病APC5q21結(jié)直腸癌神經(jīng)纖維瘤?、裥蚇F117q12神經(jīng)纖維瘤，惡性纖維鞘瘤Li－Fraumei綜合征P5317p12－13肉瘤，乳腺癌，腦腫瘤，白血病著色性干皮病XPA,XPB等9q34,2q21等皮膚癌毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)ATM11q12淋巴瘤Bloom綜合征BLM15q26.1白血病，實(shí)體腫瘤Fanconi貧血FACC,FACA9q22.3，16q24.3