WBC、PLT、CRP、PCT檢測對(duì)診斷新生兒感染性疾病的研究進(jìn)展

WBC、PLT、CRP、PCT檢測對(duì)診斷新生兒感染性疾病的研究進(jìn)展摘要：新生兒感染性疾病指在新生兒期由于細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等病原體感染機(jī)體引起的一類疾病，其中以細(xì)菌感染最為常見。盡管醫(yī)療衛(wèi)生條件得到顯著改善，更新、更有效的抗生素相繼問世，但感染性疾病的發(fā)病率及死亡率仍居高不下。在全球范圍內(nèi)，感染是引起新生兒死亡和殘疾的主要原因，特別是在中-低等收入國家。早期診斷是治療的前提，但目前實(shí)驗(yàn)室尚不能提供具有高特異性、敏感性的指標(biāo)用于早期診斷感染性疾病。本文就實(shí)驗(yàn)室常用的感染指標(biāo)如白細(xì)胞、血小板、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原在診斷新生兒感染性疾病中臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展作一論述。關(guān)鍵詞：新生兒感染；白細(xì)胞；C-反應(yīng)蛋白；降鈣素原。新生兒感染性疾病在新生兒疾病譜占有相當(dāng)大的比例，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，全球每年約有100萬患兒因此病死亡[1]。由于新生兒感染發(fā)生后缺乏特異性癥狀表現(xiàn)及體征改變，給早期診斷帶來巨大挑戰(zhàn)。新生兒免疫功能低下，病情易迅速惡化，在短時(shí)間內(nèi)可進(jìn)展為DIC、肺動(dòng)脈高壓、充血性心力衰竭、休克等危重癥，如處理不及時(shí)將嚴(yán)重威脅患兒生命[2]。早期識(shí)別新生兒感染是目前臨床上最為棘手的難題之一，診斷的延遲及不恰當(dāng)?shù)闹委熍c患兒的死亡密切相關(guān)[3]。感染性疾病的確診檢查如留取血、痰、分泌物、腦脊液等標(biāo)本行細(xì)菌分離培養(yǎng)、涂片鏡檢等方法陽性率低且耗時(shí)長，不利于疾病的早期診斷，標(biāo)本的采集也常給患兒造成一定的損害，待結(jié)果回報(bào)后再確定相關(guān)治療方案易錯(cuò)過疾病的最佳治療時(shí)間[1]。目前，常用的感染指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、CRP、IL-6或IL-8、PCT可對(duì)新生兒感染疾病的診斷提供重要價(jià)值。另外，血循環(huán)中的細(xì)胞表面標(biāo)記物質(zhì)，如CD14、CD64、HLA-DR等，也可提供一定的診斷價(jià)值，但尚未在臨床上廣泛開展[2]。本文就白細(xì)胞（WhiteBloodCell，WBC）、血小板（Platelet，PLT）、C-反應(yīng)蛋白(C-creativeprotein,CRP)、血清降鈣素原（procalcitonin,PCT）4種臨床上常用于診斷感染性疾病的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)在新生兒感染性疾病中的臨床應(yīng)用進(jìn)行論述。1.白細(xì)胞白細(xì)胞是目前國內(nèi)外各級(jí)醫(yī)院用于診斷感染性疾病最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，血常規(guī)檢測具有檢測速度快、方便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。WBC在非特異性免疫系統(tǒng)中起著十分重要的作用，處于抵御各種病原體的第一線，當(dāng)機(jī)體存在炎癥反應(yīng)時(shí)，血液中的WBC常升高。新生兒外周血象有其自身特點(diǎn)，出生后血WBC較高，早期波動(dòng)大，生后第1天WBC為15～20×109/L，3天后明顯下降，5天后接近嬰兒值，其分類中以中性粒細(xì)胞為主，4～6天與淋巴細(xì)胞相近，以后淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，WBC易受諸多因素的影響，如年齡、嬰兒啼哭、外界環(huán)境、藥物治療、自身免疫狀況等。因此，WBC水平升高不一定能準(zhǔn)確診斷疾病及反映病情的嚴(yán)重程度。外周血循環(huán)中的WBC占全身白細(xì)胞的比例不足一半，如果感染非常局限且輕微，WBC可正常，但中性粒細(xì)胞比例會(huì)增加；中度感染時(shí)，WBC升高，常大于20×109/L；嚴(yán)重感染時(shí)，WBC顯著增高，且有明顯的核左移，以中性粒細(xì)胞增多為主。但由于新生兒WBC波動(dòng)大、受干擾因素多、機(jī)體反應(yīng)能力差等原因，機(jī)體受感染時(shí)WBC可升高、不變或降低。一項(xiàng)多中心研究指出，生后24小時(shí)檢測WBC與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，其值越低，血培養(yǎng)結(jié)果陽性率越高[3，6]。但王小芳等[7]的研究認(rèn)為，WBC不能很好的預(yù)測血培養(yǎng)結(jié)果，在早期診斷及區(qū)分革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌感染方面作用不大，可能與WBC的影響因素較多有關(guān)；WBC在全身感染時(shí)既可升高也可降低，因此WBC升高并不一定能準(zhǔn)確反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。李素萍等[8]研究認(rèn)為PCT、hs-CRP和WBC在新生兒感染性疾病早期均具有一定的臨床診斷價(jià)值,PCT可作為新生兒感染性疾病早期快速、靈敏度和特異度均高的理想檢測指標(biāo),hsCRP可作為新生兒感染性疾病早期診斷的敏感卻非特異性的指標(biāo)，而WBC不宜單獨(dú)作為診斷早期新生兒感染性疾病的指標(biāo)。2.血小板血小板是血常規(guī)檢測項(xiàng)目中的重要組成部分，研究已證實(shí)感染會(huì)使血小板數(shù)量（PLT）及血小板體積（MPV）發(fā)生改變，因此PLT可作為診斷感染性疾病的指標(biāo)之一。PLT由成熟骨髓巨核細(xì)胞經(jīng)胞質(zhì)裂解脫落產(chǎn)生，是最小的血細(xì)胞，其平均壽命為7～10天。新生兒PLT計(jì)數(shù)為150～450×109/L，它在止血、傷口愈合、炎癥反應(yīng)、血栓形成等病理生理過程中發(fā)揮重要作用[9]。PLT減少原因分為先天性因素、感染因素、免疫因素。感染引起的PLT減少，發(fā)病機(jī)制包括：病原微生物作為抗原吸附于血小板表面，激活補(bǔ)體，從而破壞血小板；內(nèi)毒素可直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板，增加血小板破壞；感染導(dǎo)致的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）可使血小板過度消耗；病原微生物侵入造血器官，血小板生成較少[10]。PLT低于100×109/L為血小板減低，其中PLT20～100×109/L為輕度減低，5～20×109/L為中度減低，＜5×109/L為重度減低。PLT減低可有出血風(fēng)險(xiǎn)，最嚴(yán)重的可引起顱內(nèi)出血或是肺出血，直接導(dǎo)致患兒死亡或遺留嚴(yán)重后遺癥[11]。新生兒WBC易受多種因素影響，波動(dòng)較大，同WBC相比，PLT相對(duì)穩(wěn)定，在新生兒發(fā)生感染性疾病時(shí)PLT改變較成人更為敏感。在急性感染的早期，PLT數(shù)值就會(huì)下降，且隨著感染的進(jìn)展，其數(shù)值呈進(jìn)行性下降，若治療有效，PLT數(shù)值相應(yīng)增高[12]。新生兒敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、慢性宮內(nèi)缺氧、TORCH感染、DIC等疾病均可引起新生兒（特別是早產(chǎn)兒）血小板減少，其中以新生兒敗血癥最為常見[11]。YangYC[13]等人將早產(chǎn)兒分為細(xì)菌性敗血癥組、真菌性敗血癥組及無感染組患兒，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)敗血癥組PLT較無感染組明顯降低，且真菌性敗血癥組患兒PLT降低較細(xì)菌性感染組更為顯著，研究認(rèn)為PLT在早期診斷新生兒敗血癥具有重要價(jià)值，對(duì)真菌性敗血癥的診斷價(jià)值更大。陳取永[14]分析了PCT、IL-6、IL-8、CRP及PLT和MPV等指標(biāo)對(duì)新生兒細(xì)菌感染性敗血癥的臨床診斷價(jià)值，認(rèn)為以上指標(biāo)均對(duì)新生兒早期感染提供診斷線索，PLT的敏感性及特異性可達(dá)到80%、69%，新生兒細(xì)菌性敗血癥患兒PCT顯著降低，MPV代償性增加，二者呈負(fù)相關(guān)。血小板體積代償性增加可彌補(bǔ)血小板減少引起的不良后果，有利于更大限度的發(fā)揮血小板功能[15]。3.C-反應(yīng)蛋白 C-反應(yīng)蛋白是目前研究最為廣泛的感染性標(biāo)記物，具有檢測方便、快速、成本低等特點(diǎn)。1930年，由來自洛克菲勒大學(xué)的Tillett和Francis在肺炎鏈球菌患者的血清中首次發(fā)現(xiàn)CRP并對(duì)其進(jìn)行描述。截止到上世紀(jì)50年代，在70多種疾病中檢測到了CRP，包括急性細(xì)菌、病毒及其它感染性疾病，以及非感染性疾病，如急性心肌梗死、風(fēng)濕病、惡性腫瘤等，所有這些不同病因的疾病都存在炎癥反應(yīng)和/或組織損傷[16]。新生兒窒息、顱內(nèi)出血、急性呼吸窘迫綜合征、產(chǎn)程延長等非感染性因素也可使新生兒血漿CRP水平升高。CRP是在炎性細(xì)胞因子的作用下由肝臟產(chǎn)生的非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在外傷、手術(shù)、感染等炎癥反應(yīng)性疾病中具有減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)組織修復(fù)的作用。正常人血清中的CRP含量極低，一般不超過8mg/L，當(dāng)機(jī)體存在急性炎癥反應(yīng)或組織損傷時(shí)，血漿CRP在4-6小時(shí)內(nèi)迅速上升，48小時(shí)達(dá)高峰，其血漿水平可達(dá)正常時(shí)的1000倍以上，當(dāng)炎癥得到控制后其水平迅速下降[7]。CRP的半衰期為19h左右，其分解代謝速率與疾病種類、血漿水平無關(guān)[17]。新生兒血漿CRP的升高表明其自身合成增加，因?yàn)樵谔浩?，母體CRP幾乎不通過胎盤傳遞給胎兒，因此在臨床上可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測CRP來早期診斷并監(jiān)測相關(guān)疾病的活動(dòng)狀態(tài)[18]。但新生兒在生后3天內(nèi)，CRP有一個(gè)生理性的增高過程，考慮與分娩及母體因素有關(guān)[16]。有研究學(xué)者認(rèn)為，新生兒肝臟功能不成熟，且免疫功能尚未完善，免疫功能低下致使免疫應(yīng)答延遲甚至無應(yīng)答，新生兒CRP水平較成人低，CRP反應(yīng)的靈敏度也較低[19]。王小芳等的研究指出[7]，細(xì)菌感染時(shí)CRP顯著升高，病毒感染時(shí)CRP可正常或輕度升高；革蘭陰性桿菌感染較革蘭陽性球菌感染時(shí)的CRP水平要高。因此，CRP檢測有助于細(xì)菌性感染與病毒性感染的診斷與鑒別診斷，對(duì)抗生素的選擇亦有指導(dǎo)作用。在細(xì)菌感染性疾病的治療過程中，CRP對(duì)抗生素使用效果的反應(yīng)較緩慢，而PCT對(duì)抗生素使用效果的反應(yīng)較快。I-MinChiu等[20]回顧性分析了1231例年齡在0-3個(gè)月具有發(fā)熱癥狀的急診患兒，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染組患兒的體溫、中性粒細(xì)胞百分比、CRP值較其它組高，但血紅蛋白值低于正常，且CRP＞25mg/L可很好的預(yù)測急性細(xì)菌感染。4.降鈣素原降鈣素原是近年來國內(nèi)外研究最熱的感染性標(biāo)致物，具有較高的特異性及敏感性。PCT是降鈣素的前體，在甲狀腺C細(xì)胞合成的一種無生物活性的生物多肽，相對(duì)分子量為13KD，由116個(gè)氨基酸組成，半衰期為25-30h[21]。PCT可通過蛋白水解酶水解為許多小的片段，最終形成氨基PCT、成熟的降鈣素和鈣抑肽[22]。PCT在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成，正常人體內(nèi)含量往往低于0.1ng/l，且表達(dá)區(qū)域局限，僅存在于甲狀腺中[23]。當(dāng)機(jī)體存在感染時(shí)，外周各種臟器均可表達(dá)分泌PCT，如肝、腎、肺等，致使其水平迅速增高。相關(guān)研究表明[24]，PCT的增高與細(xì)菌內(nèi)毒素和一些炎癥細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、白介素26等）密切相關(guān)，其水平和炎性反應(yīng)程度呈正比,增高水平與病死率正相關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，在健康志愿者體內(nèi)注射小劑量的細(xì)菌內(nèi)毒素后，1h即可在血漿中檢出PCT，6～8h迅速上升，12h達(dá)平臺(tái)期，2～3h下降至正常范圍[25]。PCT在機(jī)體受感染后上升較CRP時(shí)間早，在體內(nèi)外穩(wěn)定性好，采集標(biāo)本后室溫下數(shù)小時(shí)不受影響，檢測方法簡便、可靠、耗時(shí)短，但同血常規(guī)及CRP檢測相比，其成本高，在很多基層醫(yī)院尚未開展此項(xiàng)檢查[26]。據(jù)報(bào)道[27]，足月新生兒出生后血漿PCT會(huì)有生理性的升高，在生后24h達(dá)最高值，隨后逐漸下降，3天降至正常成人水平。Su等[28]在臍血或母體血液炎癥標(biāo)志物的檢測對(duì)新生兒敗血癥的早期診斷的系統(tǒng)回顧性及Meta分析中指出，臍血PCT值對(duì)新生兒早期感染的診斷具有十分重要的價(jià)值，而CRP及白細(xì)胞對(duì)其診斷及排除診斷的價(jià)值小。近年來，大量研究資料指出[29]，PCT與細(xì)菌感染及膿毒血癥等疾病的關(guān)系密切，在有嚴(yán)重的細(xì)菌感染并伴全身性表現(xiàn)時(shí)，血清PCT水平會(huì)明顯升高，經(jīng)抗生素治療后其水平迅速下降，對(duì)臨床上抗生素的使用具有指導(dǎo)意義。MinooAdib[26]等在對(duì)比PCT與CRP在診斷新生兒敗血癥的研究中指出，PCT的敏感性明顯高于CRP，PCT對(duì)于評(píng)估感染的嚴(yán)重程度具有更重要的意義?？偨Y(jié)臨床上用于診斷感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)很多，但都存在各自的不足，目前尚無一種指標(biāo)能完全、準(zhǔn)確、快速、經(jīng)濟(jì)的診斷感染性疾病?，F(xiàn)如今，人們對(duì)醫(yī)療救治水平要求極高，特別是對(duì)新生兒這一特殊群體。綜合比較，PCT是目前診斷新生兒感染價(jià)值較好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，特別是在早期診斷細(xì)菌感染性疾病上，具有高特異性及敏感性。大量研究指出，PCT與CRP聯(lián)合檢測可提高感染性疾病診斷的準(zhǔn)確性，減少漏診率。血常規(guī)檢測具有方便、經(jīng)濟(jì)、快速等特點(diǎn)，其中包括的WBC、PLT對(duì)診斷感染性疾病科可提供一定的參考價(jià)值，但敏感性及特異性相較于PCT、CRP低，WBC、PLT、CRP、PCT四者聯(lián)合檢測對(duì)早期診斷新生兒感染價(jià)值更高，臨床可操作性大，但目前關(guān)于四者聯(lián)合檢測用于診斷新生兒感染的研究數(shù)據(jù)尚不多。新生兒感染早期缺乏特異性表現(xiàn)及體征，加上新生兒免疫功能低下，感染易加重，早期識(shí)別至關(guān)重要，關(guān)于感染標(biāo)志物聯(lián)合檢測用于診斷新生兒感染研究很多，但對(duì)哪些感染指標(biāo)聯(lián)合檢測無統(tǒng)一定論。聯(lián)合檢測能提高感染性疾病的診斷率，但要達(dá)到100%的靈敏度、特異度很難做到。聯(lián)合檢測用于診斷感染性疾病是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)，還需大量研究探索。參考文獻(xiàn)[1]SuH,ChangSS,HanCM,etal.Inflammatorymarkersincordbloodormaternalserumforearlydetectionofneonatalsepsis-asystemicreviewandmeta-analysis.JPerinatol2014;34:268-274.DOI:10.1038/jp.2013.186[2]SchüllerSS,KramerBW,VillamorE,etal.ImmunomodulationtoPreventorTreatNeonatalSepsis:Past,Present,andFuture.FrontPediatr2018;6:199.DOI:10.3389/fped.2018.00199.[3]DiagnosticSignificanceofWhiteBloodCellCountandC-ReactiveProteininNeonatalSepsis;Asella[4]王衛(wèi)平.兒科學(xué).第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：97[5]周玉福,張莉梅,吳亦農(nóng),粟薇.C反應(yīng)蛋白、前清蛋白聯(lián)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)在新生兒感染性疾病中的診斷及應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(22):3088-3089.[6]ChachaF,MiramboMM,MushiMF,etal.UtilityofqualitativeC-reactiveproteinassayandwhitebloodcellscountsinthediagnosisofneonatalsepticaemiaatBugandoMedicalCentre,Tanzania.BMCPediatr2014;14(248):248.[7]王小芳;奉萬盛;周紅翠;邱詠佳.血清降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白與細(xì)菌血培養(yǎng)聯(lián)合檢測在感染患者中的應(yīng)用價(jià)值.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2018年:81-84[8]李素萍,汪倩,龔瑾,馮彬彬.血清降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在新生兒感染性疾病早期診斷中的價(jià)值[J].中國婦幼保健,2017,32(17):4154-4157[9]Distinctcharacteristicsofneonatalplateletreactivity.PharmacolRes2017;123:1-9.DOI:10.1016/j.phrs.2017.06.003[10]劉藜箬,金福.新生兒感染繼發(fā)血小板減少癥的臨床分析[J].飲食保健,2018,5(16):15-16.[11]SillersL,VanSlambrouckC.NeonatalThrombocytopenia:EtiologyandDiagnosis.PediatrAnn2015;44:e175-80.DOI:10.3928/00904481-20150710-11[12]王鵬.C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原與血小板對(duì)早期診斷新生兒細(xì)菌性敗血癥的預(yù)測價(jià)值[J].慢性病學(xué)雜志,2016,17(08):933-934+940.[13]YangYC.Valueofplateletcountintheearlydiagnosisofnosocomialinvasivefungalinfectionsinprematureinfants.Platelets2018;29:65-70.DOI:10.1080/09537104.2017.1293810.[14]陳取永.PCT、IL-6、IL-8、CRP及PLT和MPV等指標(biāo)對(duì)新生兒細(xì)菌感染性敗血癥的臨床診斷價(jià)值分析[J].中國處方藥,2019,17(03):1-3.[15]HaticeTatarAksoy,ZeynepEras,NiluferGuzoglu,F.EmreCanpolat,UgurDilmen.Meanplateletvolumeisnotassociatedwithbacterialsepsisinnewborns[J].InternationalJournalofInfectiousDiseases,2013,17(12).[16]HoferN,ZachariasE,MüllerW.AnupdateontheuseofC-reactiveproteininearly-onsetneonatalsepsis:currentinsightsandnewtasks.Neonatology2012;102:25-36.DOI:10.1159/000336629.[17]VigushinDM,Pepys[18]K??p?P,KoistinenE:MaternalandneonatalC-reactiveproteinafterinterventionsduringdelivery.ActaObstetGynecolScand1993;72:543–546[19]高波;余加林.超敏C反應(yīng)蛋白在新生兒感染性疾病的應(yīng)用進(jìn)展.兒科藥學(xué)雜志.2012年:55-59[20]ChiuIM,HuangLC,ChenIL,etal.DiagnosticvaluesofC-reactiveproteinandcompletebloodcelltoidentifyinvasivebacterialinfectioninyoungfebrileinfants[J].Pediatricsandneonatology,2018,():.DOI:10.1016/j.pedneo.2018.06.004[21]徐靜,陳偉慶.降鈣素原在臨床疾病診療中的新進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,32(01):77-79.[22]張洪福,邱振華,車偉坤,楊浩.PCT、CRP及WBC檢測對(duì)新生兒感染診斷的價(jià)值[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,37(13):1872-1873.[23]?,zgurGü,nal,FatmaUlutan,SenerBarut.Procalcitonin[J].ScandinavianJournalofInfectiousDiseases,2012,44(9).[24]JiangL,FengB,GaoD.Plasmaconcentrationsofcopeptin,C-reactiveproteinandprocalcitoninarepositivelycorrelatedwithAPACHEIIsco