兒科診療常規(guī)

小兒腹瀉【診療原則】1．根據(jù)大便性狀和次數(shù)判斷。根據(jù)家長(zhǎng)和看護(hù)者對(duì)患兒大便性狀變化(呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便)和大便次數(shù)比平時(shí)增多的主訴作出腹瀉病診療。2．根據(jù)病程分類(lèi)。急性腹瀉?。翰〕獭?周；遷延性腹瀉病：病程為2周～2個(gè)月；慢性腹瀉病：病程>2個(gè)月。3．對(duì)腹瀉病患兒進(jìn)展有無(wú)脫水和電解質(zhì)紊亂的評(píng)定?！?〕脫水程度的分度與評(píng)定：脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水喪失體液占體重5%占體重5%～10%占體重10%以上精神狀態(tài)稍差萎靡或不安極度萎靡，重癥病容皮膚彈性尚可差消失〔捏起皮膚回復(fù)≥2秒〕唇舌粘膜稍枯燥枯燥枯燥前囟眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷尿量稍少明顯減少極少甚至無(wú)尿四肢暖稍涼厥冷脈搏正?？炜於跹獕赫Ｕ；蛳陆禍p少、休克〔2〕盡量對(duì)中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觥?.根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見(jiàn)、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年紀(jì)及流行狀況初步預(yù)計(jì)病因。急性水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，黏液膿性、膿血便患者(約占30%)多為侵襲性細(xì)菌感染。有條件盡量進(jìn)展大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲(chóng)檢測(cè)。5.對(duì)慢性腹瀉病還須評(píng)定消化吸取功效、營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育等。【入院指征】腹瀉病患兒如出現(xiàn)下列狀況之一者需住院治療：1.腹瀉病并頻繁嘔吐；2.腹瀉病并中度以上脫水，并且不能口服補(bǔ)液或口服補(bǔ)液失敗者；3.腹瀉病并病毒性心肌炎；4.腹瀉病并中度或重度蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良?！救隝CU指征】1.重度脫水；2.嚴(yán)重的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；3.并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔；4.并發(fā)中毒性心肌炎；5.并發(fā)嚴(yán)重的肝功效損害；6.出現(xiàn)抽搐、昏迷等中毒性腦病的病癥。【住院檢查】1.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查〔1〕血常規(guī)：細(xì)菌感染性腹瀉時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高〔2〕大便常規(guī)：侵襲性感染時(shí)，糞便常規(guī)檢查可見(jiàn)紅、白細(xì)胞，細(xì)菌性痢疾時(shí)還可見(jiàn)吞噬細(xì)胞。真菌感染性腸炎，糞便中科找到菌絲。阿米巴痢疾，糞便可檢查出阿米巴滋養(yǎng)體?！?〕尿常規(guī)嘔吐明顯者尿中可檢出酮體2.特殊實(shí)驗(yàn)室檢查〔1〕血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治隹煞从吵雠c否存在酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂?！?〕肝、腎功效及心肌酶病毒性腸炎常有ALT、AST、CK、CK-MB等升高。〔3〕必要時(shí)測(cè)糞便復(fù)原物和pH值。〔4〕病原學(xué)檢測(cè)：①糞便涂片觀察與否有真菌孢子和菌絲、寄生蟲(chóng)卵，暗視野觀察霍亂弧菌，革蘭氏染色觀察細(xì)菌的性質(zhì)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏和血清型鑒定；②糞便病毒檢測(cè)可用電鏡觀察病毒顆粒，糞便病毒抗原檢測(cè)、病毒核酸檢測(cè)和病毒別離。3.腹部B超和X線檢查急性腹瀉病必要時(shí)行腹部B超，觀察腸系膜淋巴結(jié)、闌尾和腸管狀況，鑒別與否有腸系膜淋巴結(jié)、闌尾炎和腸套疊等，行腹部X線檢查觀察腸管的形態(tài)、腸壁狀況及腹腔狀況，診療與否有腸梗阻、腸穿孔等。4.必要時(shí)行胃腸鏡檢查。【治療】治療原那么是防止和糾正脫水，飲食調(diào)節(jié)，對(duì)癥治療和合理用藥。1.防止和糾正脫水〔1〕防止脫水：從患兒腹瀉的一開(kāi)場(chǎng)，就給口服足夠的液體以防止脫水。建議在每次稀便后予以補(bǔ)充一定量的液體〔<6月，50mL；6～2歲，100mL；2～10歲150mL；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少〕直到腹瀉停止。〔2〕輕～中度脫水：口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量(mL)=體重(kg)×(50～75)，4h內(nèi)服完，親密觀察患兒病情,并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液，下列狀況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉〔>10～20mL/kg·h〕；②ORS液服用量缺少；③頻繁、嚴(yán)重嘔吐。如果4h患者仍有脫水體現(xiàn)，要調(diào)節(jié)補(bǔ)液方案。〔3〕重度脫水：①靜脈輸液液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，首先以2：1等X液20mL/kg，于30～60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以快速增加血容量，并進(jìn)展評(píng)定，如循環(huán)未改善那么可再次擴(kuò)容。在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2:3:1液，低滲性脫水選用4:3:2液)按80mL/kg繼續(xù)靜滴，先補(bǔ)2/3量，嬰幼兒5h,較大小朋友2.5h；在補(bǔ)液過(guò)程中，每1～2h評(píng)定一次患者脫水狀況，如無(wú)改善，那么加緊補(bǔ)液速度；嬰兒在6h后或較大小朋友在3h后重新評(píng)定脫水狀況，選項(xiàng)擇合適補(bǔ)液的方案繼續(xù)治療；一旦患者能夠口服，普通嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3～4h后，小朋友在1～2h后，即予以O(shè)RS?！?〕鼻飼管補(bǔ)液：重度脫水時(shí)如無(wú)靜脈輸液條件,立刻轉(zhuǎn)運(yùn)到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中能夠用鼻飼點(diǎn)滴辦法進(jìn)展補(bǔ)液。液體采用ORS液，以每小時(shí)20mL/kg的速度補(bǔ)充，如病人重復(fù)嘔吐或腹脹,應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超出120mL/kg。每1～2h評(píng)定一次患者脫水狀況?！?〕糾正代謝性酸中毒：普通主XpH＜7.3時(shí)可用堿性液。假設(shè)血?dú)夥治龀晒?，可用剩余堿〔BE〕值按公式計(jì)算：5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=[–測(cè)定BE〔mmol/l〕]×體重〔kg〕×0.5，普通可初次補(bǔ)給1/2計(jì)算量，親密觀察病情，復(fù)查血?dú)夥治?，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量。2.飲食調(diào)節(jié)〔1〕繼續(xù)母乳喂養(yǎng)年紀(jì)在6個(gè)月下列的非母奶喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳，年紀(jì)在6個(gè)月以上的患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、爛飯、蛋、魚(yú)末、肉末。激勵(lì)患者進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶〔重要是乳糖酶〕缺少，對(duì)疑似病例可臨時(shí)予以改為低〔去〕乳糖配方奶，時(shí)間1～2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。〔2〕糖源性腹瀉以乳糖不耐受最多見(jiàn)。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低)乳糖配方?！?〕過(guò)敏性腹瀉以牛奶過(guò)敏較常見(jiàn)，避免食入過(guò)敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒普通能耐受深度水解配方，如仍不耐受，可采用氨基酸為根底的配方?！?〕要素飲食合用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸取不良綜合癥者。3.對(duì)癥治療〔1〕腸粘膜保護(hù)劑如蒙脫石散〔2〕補(bǔ)充微量元素與維生素補(bǔ)鋅治療，急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，不不大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg，不大于于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充含元素鋅10mg，共10～14天?！?〕微生態(tài)療法予以益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等4.營(yíng)養(yǎng)治療：用于合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如不能滿足患兒需求，那么可加用腸外營(yíng)養(yǎng)。5.細(xì)菌感染性腹瀉：根據(jù)細(xì)菌檢查和藥敏成果選用敏感的抗生素；沒(méi)有藥敏成果的根據(jù)病情經(jīng)歷用藥?！境鲈褐刚鳌?.精神、食欲好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，嘔吐停止；2.大便性狀好轉(zhuǎn)，次數(shù)靠近正常；3.脫水、電解質(zhì)紊亂糾正；4.合并中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良者，患兒進(jìn)食量能滿足其生長(zhǎng)發(fā)育所需?！境鲈簬帯?.仍有腹瀉者：防止脫水，予以O(shè)RS。2.飲食調(diào)節(jié)，過(guò)敏性腹瀉，避免過(guò)敏原，牛奶過(guò)敏者，繼續(xù)喂養(yǎng)深度水解配方奶或者氨基酸配方；慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸取不良綜合癥者行要素飲食。3.對(duì)癥治療藥品如腸粘膜保護(hù)劑、葡萄糖酸鋅、維生素A及益生菌。4.感染性腹瀉，完畢抗生素療程者原那么上不得處方抗生素。符合出院指征而抗菌療程未足者出院帶藥：改用同類(lèi)、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏實(shí)驗(yàn)證明敏感的口服抗生素制劑，以完畢療程的劑量為限。5.普通帶藥3～7天，伴有慢性病者〔如炎癥性腸病、本身免疫性腸病等〕可帶藥2周。糖尿病【診療原則】采用WHO〔1999〕糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)提出的診療原則：有糖尿病典型病癥如多飲、多尿、體重下降等，加隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.lmmol/L(200mg/dL)，或空腹血糖≥7.0mmol/L(140mg/dL)，或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.lmmol/L，診療成立。假設(shè)無(wú)典型糖尿病病癥，重復(fù)以上任何一項(xiàng)指標(biāo)仍達(dá)標(biāo)者，糖尿病診療也可成立?！救朐褐刚鳌刻悄虿』颊邼M足下列原則之一，建議住院治療。1.初次發(fā)現(xiàn)以上糖代謝異常，病因和分型不明確者。2.小朋友和年輕〔年紀(jì)不大于25歲〕患者。3.新診療患者：門(mén)診空腹血糖＞12mmol/L，或餐后血糖＞16mmol/L，或糖化血糖蛋白不不大于8%。4.妊娠和哺乳期血糖異常者。5.治療過(guò)程血糖波動(dòng)較大，重復(fù)出現(xiàn)隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L或者＜3.9mmol/L。6.持續(xù)性頑固性高血糖：門(mén)診治療患者隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L或者糖化血紅蛋白＞11%。7.重復(fù)發(fā)生血糖低于3.9mmol/L或發(fā)生過(guò)一次以上嚴(yán)重低血糖者。8.合并糖尿病酮癥酸中毒〔DKA〕、高血糖高滲入壓綜合征〔HHS〕、乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥。9.糖尿病伴發(fā)肺炎、敗血癥等急性感染。10.合并糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：如糖尿病足、3期以上糖尿病腎病、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重周邊神經(jīng)和周邊血管病變等。11.合并心腦血管疾病等。12.糖尿病慢性并發(fā)癥造成嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者：急性心腦血管疾病；糖尿病腎病造成的尿毒癥；糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)斐傻膰?yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變?cè)斐傻拈g歇性跛行和缺血性病癥；糖尿病足需要截肢或造成敗血癥等13.出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥品副作用難以解決者。【住院檢查】1入院后常規(guī)檢查、檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉；〔2〕全天多次毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)〔三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)午夜12時(shí)及凌晨3時(shí)等〕〔3〕動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)〔嚴(yán)重高血糖或重復(fù)低血糖和/或血糖波動(dòng)較大者〕；〔4〕糖化血紅蛋白〔HbA1c〕、果糖胺；〔5〕快速床邊檢測(cè)工程：指尖血糖或血酮、糖化血紅蛋白檢測(cè)；〔6〕常規(guī)生化指標(biāo)：肝腎功效、血脂、尿酸、電解質(zhì)等；〔7〕原則饅頭餐實(shí)驗(yàn)和胰島素或C肽釋放實(shí)驗(yàn)；〔8〕ICA、IAA、GAD、IA-2等糖尿病有關(guān)的本身抗體測(cè)定；〔9〕胸片、心電圖、腹部B超或彩超。2糖尿病急性并發(fā)癥有關(guān)檢查：〔1〕糖尿病酮癥酸中毒：血β-羥丁酸、陰離子間隙、血?dú)夥治觥⒀獫{滲入壓、尿酮體、尿滲入壓等?！?〕糖尿病高滲性昏迷：血β-羥丁酸、陰離子間隙、血?dú)夥治?、血漿滲入壓、尿酮體、尿滲入壓等?！?〕糖尿病乳酸性酸中毒：血乳酸、血?dú)夥治龅取?糖尿病慢性并發(fā)癥有關(guān)檢查：〔1〕糖尿病腎?。耗蛭⒘堪椎鞍住⒛虻鞍?肌酐、24h尿蛋白定量等?！?〕糖尿病視網(wǎng)膜病變：眼底鏡檢查、彩色眼底攝影、眼底熒光造影、激光掃描檢眼鏡、彩色多普勒超聲檢查、視網(wǎng)膜震蕩電位〔OPs〕、多焦視網(wǎng)膜電圖〔MERG〕等?！?〕糖尿病神經(jīng)病變：尼龍絲檢查法、神經(jīng)肌電圖檢查、誘發(fā)電位檢查、神經(jīng)定量感覺(jué)檢查、心臟副交感神經(jīng)功效實(shí)驗(yàn)、胃腸自主神經(jīng)功效檢查、膀胱功效檢查等?！?〕糖尿病周邊血管病變：血管超聲、放射性核素檢查〔SPECT〕、經(jīng)皮氧分壓、多普勒踝動(dòng)脈壓測(cè)定和踝肱指數(shù)、四肢彩色多普勒、頸動(dòng)脈彩超、數(shù)字減影血管造影〔DSA〕等?！?〕糖尿病足：皮膚溫度覺(jué)檢查、壓力檢查、周邊血管檢查、經(jīng)皮氧分壓檢查、X線檢查、核素掃描、微循環(huán)檢測(cè)、多功效血管病變?cè)\療儀檢查等。〔6〕糖尿病心臟病變：超聲心動(dòng)圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)等。4根據(jù)患者病情需要可增加下列檢查工程：腫瘤指標(biāo)、感染性疾病有關(guān)指標(biāo)、心梗指標(biāo)、心衰指標(biāo)、凝血指標(biāo)、甲狀腺功效、皮質(zhì)醇等檢查，24h動(dòng)態(tài)血壓、心肌核素、冠脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影、下肢動(dòng)脈造影、CT、MRI、SPECT、腎動(dòng)脈造影、腎小球?yàn)V過(guò)率等檢查?！局委煛?教育、飲食、運(yùn)動(dòng)重視住院患者的糖尿病知識(shí)教育，指導(dǎo)病人掌握飲食、運(yùn)動(dòng)、自我血糖監(jiān)測(cè)、用藥以及識(shí)別和及時(shí)解決低血糖等糖尿病管理辦法。2口服藥品治療〔1〕雙胍類(lèi)：慣用雙胍類(lèi)藥品品種及劑量見(jiàn)表1。適應(yīng)癥：2型糖尿病患者的一線用藥和聯(lián)合用藥中的根底用藥。與磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)等胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類(lèi)、α-糖苷酶克制劑、二肽基肽酶-IV克制劑等口服抗糖尿病藥品及胰島素合用可增強(qiáng)降糖效果；1型糖尿病不穩(wěn)定型〔脆型〕患者加用雙胍類(lèi)有助于血糖控制；青少年2型糖尿病，特別是肥胖和超重者可選用。禁忌癥：未使用胰島素的1型糖尿?。话l(fā)生酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥時(shí)；嚴(yán)重腎功效不全〔血肌酐＞133umol/L或腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/min〕，肝功效不全、嚴(yán)重貧血、缺氧、心力衰竭、酗酒；感染、手術(shù)應(yīng)激等狀況；嚴(yán)重高血壓、明顯視網(wǎng)膜病，進(jìn)食過(guò)少的患者；妊娠、哺乳期婦女；近期有上消化道出血者；血管造影劑使用當(dāng)天；血液系統(tǒng)疾??；線粒體基因突變性糖尿病等。表1慣用雙胍類(lèi)藥品品種及劑量化學(xué)名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕二甲雙胍250，500，850500～二甲雙胍緩釋片500500～〔2〕促胰島素分泌劑①磺脲類(lèi)〔簡(jiǎn)稱(chēng)SUs〕：慣用磺脲類(lèi)藥品品種及劑量見(jiàn)表2。適應(yīng)癥：合用于2型糖尿病用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不抱負(fù)者?？陕?lián)合雙胍類(lèi)、二肽基肽酶-IV克制劑、噻唑烷二酮類(lèi)、α-葡萄糖苷酶克制劑或胰島素等以提高療效，但不適宜與格列奈類(lèi)聯(lián)用。禁忌癥：1型糖尿?。?型糖尿病患者β細(xì)胞功效已嚴(yán)重衰竭；2型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂〔如嚴(yán)重感染、急性心梗、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間〕；妊娠、哺乳期婦女；已有嚴(yán)重的心、肝、腎、眼部并發(fā)癥或合并癥者；格列美脲等可用于小朋友2型糖尿病患者，但磺脲類(lèi)在小朋友使用需謹(jǐn)慎，注意避免低血糖。表2慣用磺脲類(lèi)藥品品種及劑量化學(xué)名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕格列本脲2.52.5～15.0格列吡嗪52.5～30.0格列吡嗪控釋片55.0～20.0格列齊特8080～320格列齊特緩釋片3030～120格列喹酮3030～180格列美脲1,21.0～8.0消渴丸〔含格列本脲〕0.25mg格列本脲/粒5-30?！埠?.25-7.5mg格列本脲〕②格列奈類(lèi)：慣用格列奈類(lèi)藥品品種及劑量見(jiàn)表3。適應(yīng)癥：合用于2型糖尿病餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的患者，可單獨(dú)或與其它降糖藥〔磺脲類(lèi)除外〕聯(lián)合應(yīng)用。禁忌癥：1型糖尿??；嚴(yán)重肝腎功效不全；合并妊娠或哺乳；有急性并發(fā)癥和合并癥〔如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染以及手術(shù)等〕。表3慣用格列奈類(lèi)藥品品種及劑量化學(xué)名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕瑞格列奈0.5,1,21～16那格列奈120120～360米格列奈鈣片1030～60〔3〕噻唑烷二酮類(lèi)〔TZDs〕：2010年9月23日歐盟醫(yī)藥管理局公布公示，建議暫停羅格列酮及其復(fù)合制劑的市場(chǎng)銷(xiāo)售；同日，美國(guó)FDA公布聲明，對(duì)羅格列酮的合用人群作了進(jìn)一步的限制，即該藥僅被允許用于那些其它降糖藥品不能控制血糖的2型糖尿病患者。慣用噻唑烷二酮類(lèi)藥品品種及劑量見(jiàn)表4。適應(yīng)癥：可單獨(dú)或與其它降糖藥品聯(lián)合治療，特別是肥胖、胰島素抵抗明顯者。禁忌癥：1型糖尿病；心力衰竭〔紐約心臟學(xué)會(huì)〔NYHA〕心功效分級(jí)Ⅱ級(jí)以上〕；活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常上限2.5倍；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或有骨折病史者；糖尿病急性并發(fā)癥及合并癥〔如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染以及手術(shù)等〕；對(duì)這類(lèi)藥品過(guò)敏者；妊娠、哺乳的婦女以及18歲下列患者。表4慣用噻唑烷二酮類(lèi)藥品品種及劑量化學(xué)名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕羅格列酮44～8二甲雙胍/羅格列酮500/2吡格列酮1515～45〔4〕α-葡萄糖苷酶克制劑〔AGI〕：慣用α-葡萄糖苷酶克制劑品種及劑量見(jiàn)表5。適應(yīng)癥：合用于以碳水化合物為重要食物成分和餐后血糖升高的患者。禁忌癥：1型糖尿??；重型2型糖尿病；慢性腹瀉、慢性胰腺炎、肝硬化、消化性潰瘍、嚴(yán)重胃腸功效紊亂者；妊娠、哺乳的婦女和小朋友患者；糖尿病急性并發(fā)癥及合并癥〔如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染以及手術(shù)等〕；嚴(yán)重腎功效不全〔腎小球?yàn)V過(guò)率＜25mL/min〕。表5慣用α-葡萄糖苷酶克制劑品種及劑量化學(xué)名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕阿卡波糖50100-300伏格列波糖0.20.2-0.9米格列醇50100-300〔5〕二肽基肽酶-IV克制劑〔DPP-IV克制劑〕：適應(yīng)癥：2型糖尿病患者，可單獨(dú)或與其它降糖藥品聯(lián)合治療。禁忌癥：1型糖尿病患者或者糖尿病酮癥酸中毒者；對(duì)本品中任何成分過(guò)敏者；中重度腎功效不全者。表6慣用二肽基肽酶-IV克制劑品種及劑量化學(xué)名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕西格列汀100100沙格列汀55維格列汀501003胰島素〔1〕適應(yīng)癥：1型糖尿??；2型糖尿病β細(xì)胞功效明顯減退者；某些特殊類(lèi)型糖尿??；糖尿病急性并發(fā)癥；中檔以上手術(shù)、創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激狀態(tài)?！?〕劑量：起始劑量按每公斤體重0.2U，后來(lái)根據(jù)血糖控制狀況逐步調(diào)節(jié)。〔3〕使用方法：普通于餐前5-30min皮下注射。①根底胰島素可每日劑量一次注射；②病情較重或胰島素用量不不大于30U/d者，應(yīng)每日早晚各1次或每餐前各1次；B細(xì)胞功效嚴(yán)重衰竭或需要強(qiáng)化胰島素治療患者每日3～4次或使用胰島素泵，也可考慮每日三次注射預(yù)混胰島素類(lèi)似物。〔4〕制劑品種：根據(jù)來(lái)源和化學(xué)構(gòu)造的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類(lèi)似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差別，胰島素又可分為超短效胰島素類(lèi)似物、常規(guī)〔短效〕胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素〔涉及長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物〕和預(yù)混胰島素〔涉及預(yù)混胰島素類(lèi)似物〕?！?〕最常見(jiàn)和嚴(yán)重的副作用為低血糖，治療時(shí)務(wù)必進(jìn)展血糖監(jiān)測(cè)。局部患者可出現(xiàn)體重增加。4GLP-1受體沖動(dòng)劑〔1〕適應(yīng)癥：成人2型糖尿病患者；單用二甲雙胍血糖仍不達(dá)標(biāo)的患者，可單獨(dú)使用或與二甲雙胍、磺脲類(lèi)藥品聯(lián)合應(yīng)用。該類(lèi)藥品可與根底胰島素合用，對(duì)超重或肥胖患者可能有減重作用?！?〕禁忌癥：對(duì)本藥成分過(guò)敏者，禁用于有胰腺炎、甲狀腺髓樣癌病史及合并糖尿病胃輕癱、妊娠患者?！?〕慣用藥品品種及劑量：①艾塞那肽注射液〔百泌達(dá)〕起始劑量為5μg，每日兩次皮下注射。治療1個(gè)月后，可根據(jù)臨床反響將劑量增加至10μg。②利拉魯肽注射液〔諾和力〕起始劑量為每天一次0.6mg皮下注射。。最少1周后，劑量應(yīng)增加至1.2mg。預(yù)計(jì)某些患者在將劑量從1.2mg增加至1.8mg時(shí)能夠獲益，根據(jù)臨床狀況，為了進(jìn)一步改善降糖效果，在最少一周后可將劑量增加至1.8mg。推薦每日劑量不超出1.8mg。5并發(fā)癥及合并癥治療〔1〕糖尿病酮癥酸中毒：詳見(jiàn)住院病種1072〔2〕糖尿病高滲性昏迷：主動(dòng)補(bǔ)液、小劑量胰島素、補(bǔ)鉀及糾正電解質(zhì)紊亂、對(duì)癥支持等治療?！?〕糖尿病乳酸性酸中毒：去除誘因、糾正酸中毒、補(bǔ)液、使用胰島素控制血糖、監(jiān)測(cè)血乳酸、對(duì)癥支持治療、必要時(shí)透析治療?！?〕糖尿病腎病：①飲食治療：對(duì)于腎功效正常的糖尿病腎病患者，予優(yōu)質(zhì)蛋白按每公斤體重0.8g/d，腎功效不全非透析期攝入0.6g/kg/d，透析后按透析規(guī)定增加蛋白量，必要時(shí)補(bǔ)充α-酮酸制劑或必需氨基酸；②控制血糖：應(yīng)優(yōu)先考慮從腎排泄減少的降糖藥品如非磺脲類(lèi)促分泌劑或格列喹酮，嚴(yán)重腎功效不全者應(yīng)采用胰島素治療，宜考慮短效胰島素，以減少低血糖癥的發(fā)生。③降壓治療：首選血管緊X素轉(zhuǎn)換酶克制劑〔ACEI〕或血管緊X素II受體阻滯劑〔ARB〕類(lèi)藥品，為減少尿微量白蛋白及達(dá)到腎保護(hù)作用，建議加倍劑量，可與鈣通道阻滯劑、利尿劑、α受體阻滯劑等合用，全部不不大于18歲的非妊娠糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以內(nèi)；④調(diào)脂治療：局部他汀類(lèi)如辛伐他汀等須減少劑量；⑤其它治療如使用前列地爾及抗血小板藥品?！?〕糖尿病視網(wǎng)膜病變：①?lài)?yán)格控制血糖；②選用ACEI或ARB類(lèi)藥品調(diào)節(jié)眼底血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境；③改善視網(wǎng)膜微循環(huán)：選用2,5-二羥基苯磺酸鈣、前列腺素E等；有眼底出血時(shí)應(yīng)禁用擴(kuò)血管或抗血小板藥品；④改善血流粘度：阿司匹林等；⑤局部激光電凝治療?！?〕糖尿病神經(jīng)病變：詳見(jiàn)住院病種1070。〔7〕糖尿病下肢血管病變：①控制血糖、血脂和血壓、應(yīng)用阿司匹林治療等。②使用血管擴(kuò)X劑，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等。③血管成型術(shù)和外科手術(shù)：經(jīng)皮球囊血管成型術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)、血管旁路手術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)等。〔8〕糖尿病足：①使用胰島素控制血糖并控制血脂和血壓②改善循環(huán)功效：前列腺素E、山莨菪堿制劑等；③改善神經(jīng)功效：B族維生素、甲鈷胺、硫辛酸、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等；④主動(dòng)聯(lián)合使用細(xì)菌敏感性抗生素；⑤高壓氧治療；⑥局部換藥，使用無(wú)菌的保護(hù)性輔料、水凝膠、血小板混懸液的上清液、生物工程皮膚產(chǎn)品、血小板衍生生長(zhǎng)因子或其它生長(zhǎng)因子、銀離子輔料或其它抗感染輔料等；⑦手術(shù)治療等。〔9〕高血壓：普通糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg下列；要避免出現(xiàn)低血壓或血壓急速下降。血管緊X素轉(zhuǎn)換酶克制劑〔ACEI〕或血管緊X素II受體阻滯劑〔ARB〕為首選藥品，根據(jù)病情需要還可選擇鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥品?！?0〕血脂異常：每年應(yīng)最少檢查一次血脂〔涉及LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C〕。用調(diào)脂藥品治療者，根據(jù)評(píng)定療效的需要可增加檢測(cè)次數(shù)。單純?nèi)８视汀睺G〕增高或HDL-C低者首選貝特類(lèi)；TG及LDL-C均增高者應(yīng)用他汀類(lèi)治療，使目的達(dá)TG＜1.7mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L〔未合并冠心病〕或<2.07mmol/L〔合并冠心病〕，HDL-C>1.0mmol/L〔男〕或>1.3mmol/L〔女〕。無(wú)法達(dá)到降脂目的或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無(wú)法耐受時(shí)，應(yīng)考慮其它種類(lèi)的調(diào)脂藥品〔如膽固醇吸取克制劑、緩釋型煙酸、濃縮的ω-3脂肪酸、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等〕?！?1〕抗血小板治療：可用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑，以減少心腦血管事件的發(fā)生率。6手術(shù)治療適應(yīng)癥：〔1〕BMI≥35Kg/m2的2型糖尿病亞裔患者；〔2〕BMI為30～35Kg/m2的2型糖尿病的亞裔患者，生活方式和藥品治療難以控制血糖或合并癥，特別含有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素者；〔3〕BMI為28～29.9Kg/m2的2型糖尿病的亞裔患者，合并中心性肥胖〔女性腰圍＞85cm，男性＞90cm〕，且最少額外的符合兩項(xiàng)代謝綜合征原則：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓；BMI為28～29.9Kg/m2伴有嚴(yán)重疊并癥，年紀(jì)≥15歲、骨骼發(fā)育成熟、按Tanner發(fā)育分級(jí)處在4或5級(jí)的青少年，在患者知情同意狀況下。禁忌癥：1型糖尿?。?型糖尿病β細(xì)胞功效明顯衰竭者；其它特殊類(lèi)型的糖尿?。蝗焉锾悄虿?；BMI＜28Kg/m2且藥品治療或使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者；濫用藥品、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病的患者；對(duì)代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺少理解能力的患者；有外科手術(shù)禁忌證者。慣用術(shù)式：腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)〔LAGB〕、胃旁路術(shù)〔RYGB〕?！境鲈涸瓌t】1.達(dá)標(biāo)經(jīng)治療后病癥消失或局部緩和，血糖血壓等有關(guān)指標(biāo)達(dá)到良好控制；2.穩(wěn)定病癥改善，血糖血壓等有關(guān)指標(biāo)得到一定控制，但尚未達(dá)標(biāo)；3.達(dá)到上述治愈或好轉(zhuǎn)原則可擇期安排出院。【出院帶藥】根據(jù)個(gè)體不同，視病情需要，帶不超出2周的藥量。對(duì)外地或特殊患者最多不得超出1個(gè)月藥量。糖尿病酮癥酸中毒【診療原則】1.達(dá)到糖尿病診療原則或既往已經(jīng)確診2型糖尿病。2.含有糖尿病酮癥酸中毒特點(diǎn)：〔1〕煩渴、多飲、多尿、體重下降等病癥加重，可伴有明顯的納差、腹痛，伴酮癥酸中毒對(duì)應(yīng)病癥：心率增快、呼吸深大，呼氣爛蘋(píng)果味等?！?〕脫水、血容量缺少，皮膚、粘膜枯燥或眼眶下陷等體征?！?〕血清HCO3-<18mmol/L和/或動(dòng)脈血pH<7.33.血糖>13.9mmol/L，血酮≥3mmol/L和/或尿酮體陽(yáng)性【入院指征】一經(jīng)診療糖尿病酮癥酸中毒，即須住院治療，普通應(yīng)送入內(nèi)分泌專(zhuān)科進(jìn)展急救?！救胱CU原則】經(jīng)治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，老年，出現(xiàn)休克、嚴(yán)重心腦腎等并發(fā)癥或多器官衰竭。【住院檢查】1.應(yīng)快速進(jìn)展的檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)+尿酮體、急診血生化及肝腎功效、血?dú)夥治?；假設(shè)含有對(duì)應(yīng)檢測(cè)條件，建議檢測(cè)血酮〔β-羥丁酸，β-OHB〕和血乳酸，用便攜式血酮儀行床邊血酮體的監(jiān)測(cè)；監(jiān)測(cè)血糖：毛細(xì)血管血糖或靜脈血糖;監(jiān)測(cè)頻率：前4-6小時(shí)的每小時(shí)查血糖和血酮，每2-4小時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)、TCO2、BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定；統(tǒng)計(jì)24小時(shí)液體攝入及輸出量；血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)患者治療中不需要重復(fù)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯o脈血pH值僅比動(dòng)脈pH低0.02-0.03個(gè)單位，可用靜脈血pH評(píng)定治療效果，同時(shí)也可避免重復(fù)動(dòng)脈穿刺帶來(lái)的痛苦及潛在的并發(fā)癥。2.病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮進(jìn)展下列檢查：血脂、糖化血紅蛋白、甲狀腺功效、大便常規(guī)；胸片、心電圖、腹部彩超；胰島β細(xì)胞本身抗體〔ICA、GAD〕(條件含有時(shí))，胰島B細(xì)胞功效的檢查(病情允許時(shí))；根據(jù)病情并發(fā)癥有關(guān)檢查：尿白蛋白排泄率或尿蛋白/尿肌酐比值、24h尿蛋白定量、眼底檢查〔直接眼底鏡和/或眼底攝影和/或熒光造影〕、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超、足部經(jīng)皮氧分壓測(cè)定等。3.根據(jù)患者病情可選的檢查工程：(1〕糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白〔果糖胺〕，胰島β細(xì)胞本身抗體〔IAA、IA-2等〕，行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)〔血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者〕(2〕伴發(fā)病有關(guān)檢查【治療】靜脈補(bǔ)液：根據(jù)患者體重和失水程度預(yù)計(jì)已失水量，開(kāi)場(chǎng)時(shí)輸液速度較快，在1～2小時(shí)內(nèi)輸入0.9％氯化鈉1000～ml，前4小時(shí)輸入所計(jì)算失水量1/3的液體，方便盡快補(bǔ)充血容量，改善周邊循環(huán)和腎功效。如治療前已有低血壓或休克，經(jīng)快速輸注晶體溶液后不能有效升高血壓，可輸入膠體溶液并采用其它抗休克方法。后來(lái)根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)狀況及有無(wú)發(fā)熱、吐瀉等決定輸液量和速度，老年患者及有心腎疾病患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，普通每4～6小時(shí)輸液1000ml。24小時(shí)輸液量應(yīng)涉及已失水量和局部繼續(xù)失水量，普通為4000～6000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000ml。開(kāi)場(chǎng)治療時(shí)不能予以葡萄糖液，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L〔250mg/d1〕時(shí)改用5％葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖參加1U短效胰島素。胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)節(jié)：使用靜脈持續(xù)小劑量輸注胰島素療法：選擇短效人胰島素，配制胰島素生理鹽水溶液，以0.1u/kg/h速度靜脈滴注。調(diào)節(jié)劑量以使血糖以每小時(shí)3.9-6.1mmol/L速度下降；假設(shè)在補(bǔ)足液體量的狀況下2小時(shí)后血糖下降不抱負(fù)或反而升高，提示患者對(duì)胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)開(kāi)場(chǎng)輸入5％葡萄糖溶液，并按比例參加胰島素，此時(shí)仍需每4～6小時(shí)復(fù)查血糖，調(diào)節(jié)輸液中胰島素的比例。病情穩(wěn)定后過(guò)渡到胰島素常規(guī)皮下注射。酮癥糾正后予胰島素治療：視患者狀況選用胰島素泵或餐時(shí)加根底胰島素方案；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)血pH<6.9，HCO3－<5mmol/L時(shí)，可合適補(bǔ)堿；應(yīng)采用等滲碳酸氫鈉〔1.25％～1.4％或50mmol/L〕溶液，即將5％碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4％等滲溶液，普通僅給1～2次。補(bǔ)堿不適宜過(guò)多、過(guò)快。治療前血鉀＜5.2mmol/L，尿量>40ml/h，立刻開(kāi)場(chǎng)補(bǔ)鉀，頭2～4小時(shí)通過(guò)靜脈輸液每小時(shí)補(bǔ)鉀約13～20mmol/L〔相稱(chēng)于氯化鉀1.0～1.5g〕；血鉀正常、尿量＜30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再開(kāi)場(chǎng)補(bǔ)鉀；血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。頭24小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀達(dá)6～8g或以上，局部稀釋后靜脈輸入、局部口服。治療過(guò)程中定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀和尿量，調(diào)節(jié)補(bǔ)鉀量和速度。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)一周。對(duì)癥支持治療，需要時(shí)予抗感染治療.口服降糖藥：糖尿病酮癥酸中毒糾正后，假設(shè)病情允許可考慮使用口服降糖藥品如二甲雙胍、葡萄糖苷酶克制劑、磺脲類(lèi)、GLP-1類(lèi)似物/受體沖動(dòng)劑、DPP4克制劑等?！境鲈褐刚鳌?.酸中毒糾正，酮體消失，血容量恢復(fù)，治療方案擬定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。2.患者得到根本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖防治等。3.完畢有關(guān)并發(fā)癥的檢查。4.沒(méi)有其它需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。【出院帶藥】患者應(yīng)繼續(xù)使用降糖藥品，堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖；出院帶藥普通2~4周，病情穩(wěn)定者可帶藥4周。心源性休克【診療原則】1．有急性或慢性心臟病史。2．有低血壓或組織器官灌注缺少的體現(xiàn)。3．有心功效不全的臨床體現(xiàn)。4．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心臟指數(shù)減少、左室舒X末壓升高等對(duì)應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常?！救朐褐刚鳌?.原發(fā)病進(jìn)一步加重，出現(xiàn)可疑休克或休克早期體現(xiàn)。2.休克診療成立，立刻入院進(jìn)入ICU治療?！救胱CU原則】心源性休克診療明確，入院后立刻收入ICU?！咀≡簷z查】1.生命體征監(jiān)測(cè)：體溫、呼吸、循環(huán)、神志監(jiān)測(cè)2.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);常規(guī)肝腎功效、生化檢查3.動(dòng)脈血?dú)夥治?、降鈣素原、血乳酸，必要時(shí)做微循環(huán)灌注狀況檢查4.肌鈣蛋白、心肌酶、BNP等心肌標(biāo)志物檢查5.心電圖、X線片、超聲心電圖檢查6.中心靜脈壓、SWAN-GANZ、PiCCO、Vegileo等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)7.彌漫性血管內(nèi)凝血的有關(guān)檢查腦電檢查及其它監(jiān)測(cè)【治療】1．緊急解決〔1〕臥床休息，急性心肌梗死所致者需有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜?！?〕建立有效的靜脈通道，必要時(shí)行深靜脈插管。〔3〕吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣2．容量管理根據(jù)心功效狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)資料，進(jìn)展容量管理。3．血管活性藥品的應(yīng)用根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選用去甲腎上腺素、多巴胺等多種兒茶酚胺類(lèi)血管活性藥。〔1〕肺充血而心輸出量正常，肺毛細(xì)血管嵌頓壓＞2.4kPa〔18mmHg〕，而心臟指數(shù)＞2.2L/min·m2時(shí)，宜選用靜脈擴(kuò)X劑，并可合適利尿。〔2〕心輸出量低且周邊灌注缺少，但無(wú)肺充血，即心臟指數(shù)＜2.2L/(min·m2)，肺毛細(xì)血管嵌頓壓＜2.4kPa〔18mmHg〕而肢端濕冷時(shí)，宜選用動(dòng)脈擴(kuò)X劑?！?〕心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù)＜2.2L/(min·m2)，肺毛細(xì)血管嵌頓壓＜2.4kPa〔18mmHg〕而肢端濕冷時(shí)，宜選用動(dòng)靜脈擴(kuò)X劑。4．正性肌力藥品的應(yīng)用〔1〕洋地黃制劑：普通在急性心肌梗死的頭24h，特別是6h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑，在經(jīng)上述解決休克無(wú)改善時(shí)可酌情使用XX蘭?！?〕擬交感胺類(lèi)藥品：對(duì)心輸出量低，肺毛細(xì)血管嵌頓壓不高，體循環(huán)阻力正?；虻拖?，合并低血壓時(shí)選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺毛細(xì)血管嵌頓壓高，體循環(huán)血管阻力和動(dòng)脈壓在正常X圍者，宜選用多巴酚丁胺。〔3〕雙異吡啶類(lèi)藥品：慣用米力農(nóng)?！?〕鈣增敏劑：合用于傳統(tǒng)強(qiáng)心治療療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭的短期治療。5．其它治療〔1〕糾正酸中毒：慣用5%碳酸氫鈉，根據(jù)血?dú)夥治龀晒?jì)算補(bǔ)堿量?！?〕激素應(yīng)用：早期〔休克4～6h內(nèi)〕可盡早使用糖皮質(zhì)激素，病情改善后快速停藥?！?〕機(jī)械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述解決后休克難以糾正者，可考慮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏〔IABP〕、體外反搏、左室輔助泵等機(jī)械性輔助循環(huán)。〔4〕原發(fā)疾病治療：如急性心肌梗死病人應(yīng)盡早進(jìn)展再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應(yīng)在IABP支持下進(jìn)展急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)；急性心包填塞者應(yīng)立刻心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應(yīng)盡早進(jìn)展外科修補(bǔ)等?！?〕酌情使用心肌保護(hù)藥。6．防治并發(fā)癥【出院指征】1、休克糾正2、原發(fā)病緩和【出院帶藥】根據(jù)原發(fā)病治療需要帶藥。感染性休克【診療原則】1.全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕，如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列體現(xiàn)，能夠認(rèn)為有這種反響的存在：①體溫﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa)；④血白細(xì)胞﹥1/mm3,<4000/mm3,或幼稚型細(xì)胞2.膿毒癥〔Sepsis〕系由致病微生物所引發(fā)的SIRS。3.嚴(yán)重膿毒癥〔Severesepsis〕是指膿毒癥伴有器官功效不全、組織灌注不良或低血壓。4.感染性休克或膿毒性休克〔Septicshock〕能夠被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類(lèi)型。診療原則：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原根底值下降的幅度超出40mmHg，最少一小時(shí)，或血壓依賴(lài)輸液或藥品維持；④有組織灌注不良的體現(xiàn)，如少尿〔<30ml/h〕超出一小時(shí)，或有急性神志障礙?！救朐褐刚鳌繚M足下列原則之一，建議住院治療：1.引發(fā)Sepsis的疾病本身需要入院治療的；2.患者年紀(jì)偏大/或小朋友，或合并有其它根底疾病，或身體普通狀況差，或?qū)Ω腥镜挚沽Σ?，預(yù)計(jì)病情短期內(nèi)難以完全控制甚至?xí)^續(xù)進(jìn)展的；3.患者Sepsis體現(xiàn)較為嚴(yán)重，靠近或達(dá)到嚴(yán)重膿毒癥診療原則的?！救胱CU原則】膿毒癥患者根據(jù)專(zhuān)科狀況可酌情收入ICU。原那么上嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克患者均應(yīng)收入ICU。有下列狀況之一者更應(yīng)主動(dòng)收入ICU親密監(jiān)護(hù)及解決。1.重度膿毒癥或膿毒性休克需使用主動(dòng)液體復(fù)蘇和/或血管加壓藥者；2.急性肺損傷〔ALI〕有可能需要機(jī)械通氣者；3.急性腎損傷〔AKI〕有可能需要血液凈化治療者；4.患者出現(xiàn)意識(shí)障礙/定向障礙、凝血功效變化、肝、消化道等多器官/系統(tǒng)功效障礙的；5.患者存在威脅生命的原發(fā)病或并發(fā)癥?！咀≡簷z查】根據(jù)不同疾病、并發(fā)癥狀況、病情嚴(yán)重程度需要可進(jìn)展下列檢查、檢查。1.影像學(xué)檢查：明確診療以及并發(fā)癥存在、明確感染部位〔CT和/或CTA、MR和/或MRA、超聲檢查、介入檢查與治療等〕。2.病原學(xué)檢測(cè)：①病原體培養(yǎng)和體液涂片革蘭染色〔抗生素治療前后〕；②各類(lèi)體液的檢查和培養(yǎng)；③侵襲性診療技術(shù)：涉及支氣管鏡及多種類(lèi)型的穿刺置管技術(shù)獲取標(biāo)本；④非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度測(cè)定。3.為了擬定感染部位、感染種類(lèi)、感染程度所做的檢查工程，涉及(不限于)：〔1〕血、尿、大便常規(guī)及鏡檢計(jì)數(shù)；〔2〕血液學(xué)：紅細(xì)胞沉降率〔ESR〕、C-反響蛋白〔CRP〕及降鈣素原〔PCT〕、骨髓檢查等?！?〕血清學(xué)：抗原抗體檢測(cè)涉及IgM、IgG、ASO及肥達(dá)實(shí)驗(yàn)等?！?〕分子診療學(xué)的PCR；免疫學(xué)的補(bǔ)體實(shí)驗(yàn)；內(nèi)毒素LPS；反映真菌感染的G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)等。4.為了對(duì)臟器功效、狀態(tài)進(jìn)展評(píng)定所做的檢查工程，涉及(不限于)：〔1〕血?dú)夥治?、氧代謝及組織狀態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)定；〔2〕心、肺、肝、腎、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、凝血和血小板功效等重要臟器/系統(tǒng)功效監(jiān)測(cè)、檢查、評(píng)定；③電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)、檢查、評(píng)定等。【監(jiān)測(cè)與治療】1.監(jiān)測(cè)〔1〕血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力〔SVR〕；肺動(dòng)脈壓〔PAP〕、肺動(dòng)脈嵌壓〔PAWP〕和肺循環(huán)阻力(PVR)等；〔2〕氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：氧輸送〔DO2〕、氧消耗(VO2)等；血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度〔SvO2〕或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測(cè)、經(jīng)皮氧/二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)?！?〕新的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)辦法，其中以食道超聲技術(shù)、ICG、NICO、PiCCO及LiDCO等技術(shù)最具代表性?！?〕局部組織灌注的監(jiān)測(cè)，如：胃X力計(jì)測(cè)定、舌下二氧化碳圖法測(cè)定、以及近來(lái)出現(xiàn)的床邊直視下監(jiān)測(cè)微循環(huán)狀態(tài)的技術(shù)——正交極化光譜成像〔orthogonalpolarizationspectral，OPS)等。2.治療〔1〕早期主動(dòng)液體復(fù)蘇和接下來(lái)血容量的維持和調(diào)節(jié)。一旦臨床診療嚴(yán)重感染或感染性休克，應(yīng)盡快主動(dòng)液體復(fù)蘇，涉及天然/人工膠體或晶體液。接下來(lái)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)狀況進(jìn)展血容量的維持和調(diào)節(jié)。〔2〕病因治療。應(yīng)對(duì)全部膿毒癥患者進(jìn)展評(píng)定，擬定與否有可控制的感染源存在?？刂剖侄紊婕耙髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引發(fā)感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制。在確認(rèn)膿毒性休克、或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，盡早靜脈使用抗生素治療?？股匾采w可能的病原微生物，主動(dòng)留取標(biāo)本進(jìn)展病原學(xué)檢查，一旦確認(rèn)病原學(xué)，根據(jù)成果降階梯調(diào)節(jié)抗生素使用方案?！?〕應(yīng)用血管活性藥品、正性肌力藥品穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝指標(biāo)。慣用的藥品涉及去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺等?！?〕器官功效的監(jiān)測(cè)與支持。如①如應(yīng)用機(jī)械通氣進(jìn)展呼吸功效支持②持續(xù)血液凈化治療;③防止應(yīng)激性潰瘍;④防止深靜脈血栓形成；⑤對(duì)有關(guān)的肝、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)環(huán)境等進(jìn)展監(jiān)測(cè)、支持與保護(hù)。如主動(dòng)脈球囊反搏〔IABP〕、體外膜肺氧和〔ECMO〕、腦電監(jiān)測(cè)等。〔5〕血糖控制。對(duì)重癥膿毒癥合并高血糖患者，應(yīng)將血糖控制在一合理水平?！?〕血液制品的應(yīng)用。病人出現(xiàn)貧血或凝血功效障礙時(shí)，按照有關(guān)原那么進(jìn)展補(bǔ)充和調(diào)節(jié)。〔7〕鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑的應(yīng)用，根據(jù)患者需要，予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌松劑治療，并且親密監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度?！?〕根據(jù)病人狀況，有時(shí)也可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、活化蛋白C。但業(yè)界對(duì)應(yīng)用指證、應(yīng)用時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議?！?〕營(yíng)養(yǎng)支持和免疫調(diào)理。根據(jù)患者狀況，選擇適宜的腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)支持和免疫調(diào)理方案，患者存在應(yīng)用白蛋白指證的，也可予以合適補(bǔ)充?！巨D(zhuǎn)出ICU指征】1.引發(fā)重度膿毒癥或膿毒性休克的原發(fā)病根本解決，嚴(yán)重感染根本得到控制。2.由重度膿毒癥或膿毒性休克的引發(fā)的并發(fā)癥根本解決。3.生命體征根本穩(wěn)定，無(wú)需特殊監(jiān)護(hù)。4.患者各臟器系統(tǒng)的功效根本恢復(fù)，不再需要強(qiáng)力的器官功效支持，如：循環(huán)根本穩(wěn)定，不再需要主動(dòng)液體復(fù)蘇和血管活性藥品；不再需要機(jī)械通氣；不再需要血液凈化治療等。5.患者生命的潛在危險(xiǎn)根本解除。6.沒(méi)有但愿恢復(fù)安康并提高生活質(zhì)量者，經(jīng)本人/委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字同意；7.不樂(lè)意繼續(xù)承受重癥監(jiān)護(hù)治療者，經(jīng)本人/委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字同意?！境鲈褐刚鳌?.引發(fā)Sepsis的原發(fā)病根本解決或控制,嚴(yán)重感染得到控制；2.由Sepsis引發(fā)的并發(fā)癥得到解決或控制；3.生命體征穩(wěn)定，無(wú)需特殊治療者；【出院帶藥】1.根據(jù)原發(fā)病、并發(fā)癥酌情帶藥；2.完畢抗生素療程者原那么上不得處方抗生素；3.符合出院指征而抗菌療程未足者出院帶藥：改用同類(lèi)、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏實(shí)驗(yàn)證明敏感的口服抗生素制劑，以完畢療程的劑量為限；4.普通帶藥3～7天，伴有慢性病者〔如COPD等〕可帶藥2周。多器官功效障礙綜合征〔MODS〕【診療原則】1.存在MODS的根底病因〔感染因素或非感染因素〕：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克等。2.符合SIRS診療原則。含有下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者：〔1〕體溫>38℃或<36℃；〔2〕心率>90次/分；〔3〕呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；〔4〕白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12′109/L,或<4.03.同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上重要器官或系統(tǒng)的功效衰竭。器官衰竭可采用Marshall評(píng)分等原則，評(píng)分不不大于或等于3分作為該器官系統(tǒng)衰竭原則〔表2〕。Marshall評(píng)分未涉及的其它重要器官或系統(tǒng)可采用國(guó)際、國(guó)內(nèi)公認(rèn)的評(píng)分或診療原則。表2Marshall的評(píng)分原則器官系統(tǒng)0分1分2分3分4分呼吸〔PaO2/FiO2〕>300226～300151～22576～150≤75腎〔血清肌酐，μmol／L〕≤100101～200201～350351～500>500肝〔血清膽紅素，μmol／L〕≤2021～6061～120121～240>240心血管〔PAR〕*≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30.0血液〔血小板，×109／L〕>12081～12051～8021～50≤20中樞神經(jīng)〔Glasgow評(píng)分〕1513～1410～127～9≤6*PAR指壓力調(diào)節(jié)后心率：心率×右心房〔或中心靜脈壓〕／平均血壓符合以上三項(xiàng)并除外多種慢性疾病終末期的器官功效衰竭可建立臨床診療?！救朐褐刚鳌咳糠显\療原則患者均入院治療。【入住ICU原則】全部符合診療原則患者原那么上均入住ICU治療。【住院檢查】1.血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒊Ｒ?guī)生化檢查2.影像學(xué)檢查：根據(jù)原發(fā)病及受累器官進(jìn)展對(duì)應(yīng)部位檢查如胸片和頭顱、腹腔及胸腔CT等明確診療以及有無(wú)并發(fā)癥存在。3.全方面評(píng)定出現(xiàn)功效障礙的器官狀況?！?〕感染與免疫功效評(píng)定原學(xué)檢查：由于感染病因造成的MODS,應(yīng)立刻留取原發(fā)病變部位及受累器官部位的病原學(xué)標(biāo)本如腹水、胸水、腦脊液及下呼吸道分泌物等，同時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本。如非感染因素引發(fā)的MODS應(yīng)用在考慮存在感染高危因素時(shí)或在應(yīng)用敏感抗菌藥品前留取對(duì)應(yīng)部位病原學(xué)標(biāo)本。②炎癥指標(biāo)檢測(cè):CRP，降鈣素原〔PCT〕。如疑心真菌感染時(shí)檢測(cè)G實(shí)驗(yàn)，GM實(shí)驗(yàn)。如疑心病毒感染時(shí)可檢測(cè)PP65、免疫球蛋白等工程。③免疫功效檢測(cè)：病情嚴(yán)重者予以T細(xì)胞亞群或CD14+等免疫功效檢查?！?〕呼吸功效評(píng)定:①觀察呼吸的頻率、節(jié)律和幅度；②呼吸機(jī)械力學(xué)監(jiān)測(cè)，涉及潮氣量(VA)、每分鐘通氣量(VE)、肺泡通氣量、氣道壓力、肺順應(yīng)性、呼吸功、肺泡通氣血流之比〔VA/Q〕等。③常規(guī)動(dòng)態(tài)動(dòng)脈血?dú)夥治?，涉及?dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PCO2)、HCO3-、PH值、BE等。④必要時(shí)留置SWAN-GANZ導(dǎo)管：混合靜脈血氧飽和度〔SVO2〕、氧耗量(VO2)、氧輸送量(DO2)、肺毛細(xì)血管嵌壓〔PCWP〕。⑤PICCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺水及肺血管通透性?！?〕循環(huán)功效評(píng)定①心肌供血：心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血氧飽和度〔SaO2〕、定時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)展24h動(dòng)態(tài)心電圖〔Holter〕并動(dòng)態(tài)檢測(cè)腦鈉肽BNP、肌紅蛋白及肌鈣蛋白以理解冠脈供血和心肌功效。②必要時(shí)SWAN-GANZ導(dǎo)管、PICCO監(jiān)測(cè)以及心臟彩超等評(píng)定前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力和液體反響性。如前負(fù)荷：中心靜脈壓〔CVP〕、肺毛細(xì)血管嵌壓〔PCWP〕；后負(fù)荷：肺循環(huán)的總阻力指數(shù)(PVRI)、體循環(huán)的總阻力指數(shù)(TPRI)；心肌收縮力：心排血指數(shù)〔CI〕、左心室每搏功效指數(shù)〔LVSWI〕等。〔4〕腎功效評(píng)定①尿液監(jiān)測(cè)：涉及尿量、尿比重、尿鈉、尿滲入壓、尿蛋白等。②生化檢查：動(dòng)態(tài)觀察尿素氮、肌酐、胱抑素、滲入去除量、自由水去除率等?！?〕肝功效評(píng)定：血生化檢測(cè)：血清膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽汁酸、血氨、膽堿酯酶等?！?〕消化功效評(píng)定：大便常規(guī)、大便菌群分析、胃鏡、腸鏡等?！?〕神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定：頭顱CT、MRI，腰椎穿刺、腦脊液檢查、腦電圖、腦彩超、腦干誘發(fā)電位等?！?〕凝血功效評(píng)定：血常規(guī)及凝血四項(xiàng)檢測(cè)〔血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、纖維蛋白原、凝血因子VII、凝血因子V、凝血酶原、D-二聚體等〕，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血栓彈力圖、ACT。〔9〕內(nèi)環(huán)境評(píng)定：酸堿度〔涉及PH值、血乳酸、HCO3-、BE等〕、電解質(zhì)(涉及鉀、鈉、鈣、鎂、磷等)、血漿晶體滲入壓、血漿膠體滲入壓、血糖、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等。必要時(shí)測(cè)胃黏膜PH〔PHi〕值?！咀≡褐委煛縎IRS、Sepsis和MODS的防治原那么是祛除病因，控制感染，消除觸發(fā)因子，有效地抗休克，改善微循環(huán)，重視營(yíng)養(yǎng)支持，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，增強(qiáng)免疫力，避免并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各器官功效。1.監(jiān)護(hù)將MODS患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房〔ICU〕，方便全方面、系統(tǒng)地進(jìn)展監(jiān)護(hù)。涉及普通生命體征監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、呼吸功效監(jiān)測(cè)、多種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、組織灌注監(jiān)測(cè)、氧代謝監(jiān)測(cè)、腦功效監(jiān)測(cè)等。注意原發(fā)性損傷〔疾病〕變化，同時(shí)應(yīng)重視在病程早期發(fā)生在遠(yuǎn)隔部位的繼發(fā)性器官功效變化。2.治療〔1〕病因治療針對(duì)多種感染或非感染造成的MODS應(yīng)重視病因的祛除。感染患者應(yīng)盡快進(jìn)展感染源控制如壞死組織去除術(shù)或多種微創(chuàng)引流術(shù)〔纖支鏡下吸痰、經(jīng)皮腹腔、胸腔豬尾巴管置管引流〕等；休克患者盡快穩(wěn)定全身血流動(dòng)力學(xué)狀況；臟器損傷患者應(yīng)進(jìn)展損傷控制性手術(shù)；心肺復(fù)蘇、中毒患者盡快恢復(fù)氧供、提高氧攝取?！?〕抗感染治療①抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)：嚴(yán)重感染等因素快速造成MODS的患者入院后1到6小時(shí)內(nèi)應(yīng)初次經(jīng)歷性使用抗菌藥品治療。由膿毒癥、單一臟器功效障礙造成的MODS患者應(yīng)參考臨床治療效果及時(shí)調(diào)節(jié)、加強(qiáng)抗生素治療。②抗生素的選擇：根據(jù)痰、血或分泌物的培養(yǎng)成果選擇敏感抗生素。嚴(yán)重感染可根據(jù)藥敏成果選擇廣譜抗生素。非嚴(yán)重感染可根據(jù)藥敏成果選擇窄譜抗生素〔可聯(lián)合用藥〕?；颊卟∏槲Ｖ貢r(shí)可使用抗生素“重錘猛擊〞方略，病情穩(wěn)定后可采用“降階梯〞治療。如伴有其它微生物或寄生蟲(chóng)感染的，可聯(lián)合應(yīng)用對(duì)應(yīng)治療藥品。③抗菌藥品療程：大多數(shù)患者需要7～10天，如合并免疫功效低下、多重耐藥菌感染、復(fù)雜感染等狀況需要兩周或更長(zhǎng)療程；如體溫正常48～72小時(shí)，無(wú)感染臨床征象及器官功效根本恢復(fù)可停用抗菌藥品。〔3〕各器官支持治療①循環(huán)支持：1〕維持有效血容量常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP、MAP、尿量、尿比重等指標(biāo)，并結(jié)合快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)直腿抬高實(shí)驗(yàn)等指導(dǎo)液體復(fù)蘇，對(duì)于重癥患者進(jìn)展PICCO、Swan-Ganz導(dǎo)管及床邊心臟超聲等動(dòng)態(tài)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，擬定輸液量、輸液速度和輸液類(lèi)型，合理使用血管活性藥，避免肺水腫出現(xiàn)。嚴(yán)重感染造成的休克需盡早實(shí)施早期目的化治療〔EGDT〕。2〕支持有效心臟功效MODS病人易發(fā)生急性左心功效不全，嚴(yán)重時(shí)體現(xiàn)為急生肺水腫，右心衰往往繼發(fā)于左心衰，原發(fā)急性右心衰多系肺栓塞所致。急性左心衰的治療方法涉及：糾正缺氧，消除肺水腫，減少心臟前、后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，利尿。有條件時(shí)，心源性休克可考慮主動(dòng)脈球囊反搏〔IABP〕以及機(jī)械循環(huán)輔助〔miniECMO〕支持循環(huán)。②呼吸功效支持：1〕保持氣道暢通。保持氣道暢通是治療急性呼吸衰竭的根底方法，常采用的辦法有：翻身拍背，用祛痰劑稀釋痰液和解除支氣管痙攣，當(dāng)上述方法無(wú)效時(shí)，那么需建立人工氣道。臨床慣用的人工氣道有：氣管插管；氣管切開(kāi)術(shù)。2〕氧療。氧療的目的在于提高血氧分壓、血氧飽和度和血氧含量。氧氣治療可分高流量和低流量?jī)煞N形式:a.高流量系統(tǒng)供氧：患者只呼吸來(lái)自呼吸器內(nèi)的氣體，這個(gè)系統(tǒng)能穩(wěn)定地提供從低濃度到高濃度的任意濃度的氧；為使患者吸氧濃度不不大于60%，需采用人工氣道和氧混合器。b.低流量系統(tǒng)供氧：指患者不完全依賴(lài)呼吸器內(nèi)的供氧系統(tǒng)，其中局部潮氣量要由室內(nèi)空氣提供，這種辦法供氧也可使吸氧濃度在21%～80%的較大X圍內(nèi)調(diào)節(jié)。在吸氧治療中必須注意避免氧中毒，吸氧固然能夠改善低氧血癥，但較長(zhǎng)久間吸純氧可引發(fā)氧的毒副作用，重要體現(xiàn)為吸取性肺不X，其機(jī)制為肺泡內(nèi)氮?dú)獗谎鯕馑〈?，氧又很容易被血液吸取，致使肺泡萎陷?〕機(jī)械通氣。早期應(yīng)用鼻導(dǎo)管或面罩供氧，療效不佳時(shí)應(yīng)立刻使用無(wú)創(chuàng)(蘇醒配合并有氣道自潔能力患者可嘗試)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，采用保護(hù)性通氣方略，對(duì)于難治性ARDS可使用肺復(fù)X、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣〔HFOV〕以及體外膜氧合〔ECMO〕。4〕其它。a.糾正酸堿失衡.呼吸性酸中毒代償期的治療應(yīng)以增加通氣量為主，b.在失代償期那么考慮應(yīng)用堿性藥品。c.補(bǔ)足血容量，輸入新鮮血液以加強(qiáng)血液攜氧能力。d.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。避免呼吸肌萎縮，增加呼吸泵功效，有助于脫機(jī)。③腎功效支持。避免或減少用血管收縮藥及造影所用比照劑，必要時(shí)進(jìn)展持續(xù)腎替代治療治療。1〕少尿期：1〕嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入2〕避免高鉀血癥3〕控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒4〕必要時(shí)進(jìn)展血液凈化腎替代治療。2〕多尿期由于此期水和電解質(zhì)大量喪失，體內(nèi)出現(xiàn)負(fù)氮平衡以及低血鉀，機(jī)體抵抗力極度下降，故治療重點(diǎn)應(yīng)為加強(qiáng)支持治療。3〕恢復(fù)期以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為主，也有局部患者由于腎臟不可逆性損傷而轉(zhuǎn)為慢性腎功效不全。④胃腸道保護(hù)1〕早期留置鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)性高或?qū)?jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，那么應(yīng)當(dāng)留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)展喂養(yǎng)。長(zhǎng)久患者可考慮胃鏡輔助下胃、腸造口喂養(yǎng)。2〕對(duì)于應(yīng)激性潰瘍應(yīng)及早應(yīng)用質(zhì)子泵克制劑等抑酸藥及胃粘膜保護(hù)劑。3〕對(duì)于非機(jī)械腸梗阻如胰腺炎等因素造成腹腔的壓力增高予以胃腸減壓外、并使用生長(zhǎng)抑素減少消化液分泌，同時(shí)可采用中藥大黃等服用或大黃、芒硝灌腸以及吳茱萸、麝香等外用等增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、減輕腹腔壓力。⑤肝功效支持1〕補(bǔ)充足夠的熱量及能量合劑，維持正常血容量，糾正低蛋白血癥。2〕控制全身性感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和去除感染灶，在抗生素的選擇上應(yīng)避免選擇對(duì)肝臟毒性大的抗生素。3〕肝臟支持療法有條件的醫(yī)院可開(kāi)展人工肝透析，肝臟移植等技術(shù)。⑥D(zhuǎn)IC防治在血小板進(jìn)展性下降，有出血傾向時(shí)應(yīng)注意及時(shí)診療和治療DIC。出現(xiàn)凝血功效障礙那么替代治療涉及補(bǔ)充血小板、血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、VII因子等凝血因子；高凝期應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝；大出血時(shí)可考慮使用注射用重組人凝血因子VII。〔4〕營(yíng)養(yǎng)支持①急性應(yīng)激期：建議有條件可應(yīng)用代謝車(chē)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者能量需求狀況。如無(wú)代謝車(chē)，可考慮應(yīng)用允許性低熱量原那么：非蛋白熱量為20～25kcal/〔kg·d〕，熱氮比100：1，蛋白質(zhì)1.2～1.5g/kg，脂肪提供總能量的40～50%，以中長(zhǎng)鏈脂肪酸替代長(zhǎng)鏈脂肪酸，選擇支鏈氨基酸含量高的氨基酸，并靜脈或胃腸道途徑補(bǔ)充谷氨酰胺等，重癥感染患者可應(yīng)用魚(yú)油脂肪乳。同時(shí)盡早進(jìn)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)腸內(nèi)補(bǔ)充益生菌等。②穩(wěn)定時(shí)：能量供應(yīng)量需要合適的增加至30～35kcal/〔kg?〔5〕糾正內(nèi)環(huán)境水紊亂糾正電解質(zhì),酸堿平衡紊亂,在脫水、營(yíng)養(yǎng)治療的過(guò)程中避免出現(xiàn)高糖、高滲性脫水.監(jiān)控血糖：8～10mmol/L，必要時(shí)持續(xù)靜脈胰島素使用，注意防X低血糖?！?〕鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對(duì)于多種圍手術(shù)期患者、有創(chuàng)機(jī)械通氣患者及焦慮恐懼心理患者應(yīng)予以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托嘧啶、布托啡諾、芬太尼貼等合適鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜治療?！?〕血液凈化系統(tǒng)治療對(duì)于急性因素引發(fā)的膿毒癥、重癥急性胰腺炎、液體過(guò)負(fù)荷、擠壓綜合征和橫紋肌溶解、藥品過(guò)量和中毒以及肝功效不全都能夠考慮使用血液凈化行免疫調(diào)理、人工肝、高分子截留、解毒等治療?！?〕免疫治療對(duì)于免疫功效低下患者使用大劑量丙種球蛋白沖擊〔IVIG〕、高效價(jià)IgM或者胸腺肽α1、烏司他丁、血必凈等藥品?！?〕避免深靜脈血栓〔DVT〕形成對(duì)于存在高危因素患者予以彈力襪、壓力抗栓泵和〔或〕使用低分子肝素進(jìn)展防止DVT?！巨D(zhuǎn)出ICU指征】同時(shí)含有下列條件者：1.原發(fā)病或誘因已控制或祛除；2.含有正常的氣道保護(hù)和咳嗽能力，呼吸功效穩(wěn)定，無(wú)需呼吸機(jī)支持治療；3.血流動(dòng)力學(xué)功效穩(wěn)定，無(wú)需血管活性藥品維持。4.全身重要臟器功效根本穩(wěn)定，或局部轉(zhuǎn)為慢性衰竭，由專(zhuān)科進(jìn)展長(zhǎng)久替代治療?！境鲈褐刚鳌吭敲瓷匣颊邞?yīng)由ICU轉(zhuǎn)回普通病房過(guò)渡觀察治療，待病情完全穩(wěn)定后再予以出院。病毒性心肌炎【診療原則】1.近期〔3周內(nèi)〕上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染病史，出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸、頭暈甚至心衰或心源性休克、暈厥、阿-斯綜合征等病癥，心尖第一心音削弱、舒X期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大等體征。2.心電圖變化：1〕竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯，2〕多源、成對(duì)室早、房性或交界性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性或非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，3〕2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移不不大于0.01mV或ST段抬高或出現(xiàn)異常Q波3．心肌損害指標(biāo)，如1〕cTnI或CK-MB等呈陽(yáng)性，2〕UCG提示心腔擴(kuò)大，3〕UCG提示室壁運(yùn)動(dòng)異常4.病原學(xué)指標(biāo)1〕心內(nèi)膜、心肌、心包積液中檢測(cè)出病毒等，2〕血清病毒抗體陽(yáng)性，3〕病毒特異性IgM陽(yáng)性對(duì)以上1、2中任何一項(xiàng)，3中任何2項(xiàng)，在排除其它因素心肌疾病后，臨床上可診療急性病毒性心肌炎。猶如時(shí)含有4中1項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎，如僅含有4中第2、3項(xiàng)者，在病原學(xué)上擬診為急性病毒性心肌炎?！救朐褐刚鳌砍霈F(xiàn)下列任何一項(xiàng)者建議入院治療胸痛、胸悶等病癥明顯暈厥、阿-斯綜合征等病癥心衰或心源性休克心衰心電圖提示房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性或非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等惡性心律失常，ST段變化等cTnI或CK-MB等呈陽(yáng)性，UCG提示心腔擴(kuò)大或室壁運(yùn)動(dòng)異?！灿袟l件時(shí)檢測(cè)〕【住院檢查】血尿便常規(guī)，血?dú)獬Ｒ?guī)生化檢查，炎癥指標(biāo)等X光胸片心電圖超聲心電圖NT-proBNP及肌鈣蛋白或CK-MB〔有條件時(shí)檢測(cè)〕必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及冠狀動(dòng)脈造影有關(guān)病毒學(xué)檢查〔有條件時(shí)檢測(cè)〕【治療】絕對(duì)臥床休息心電血液氧飽和度監(jiān)測(cè)出現(xiàn)心衰者予吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等抗心衰治療出現(xiàn)心源性休克者予多巴胺、去甲腎上腺素等以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯者考慮用激素治療，必要時(shí)行臨時(shí)起搏器快速心律失常者予抗心律失常藥品治療營(yíng)養(yǎng)心肌治療：輔酶Q10、極化液、磷酸肌醇、維生素C、曲美他嗪等輔助治療如黃芪、板藍(lán)根和抗病毒藥品等【出院指征】應(yīng)含有下列條件者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心功效改善血肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陰性或CK-MB轉(zhuǎn)為正?！灿袟l件時(shí)檢測(cè)〕【出院帶藥】避免激烈運(yùn)動(dòng)和勞累，注意休息心肌營(yíng)養(yǎng)藥必要時(shí)心力衰竭治療藥品必要時(shí)抗心律失常藥品免疫性血小板減少癥【診療原則】1.皮膚出血點(diǎn)、瘀斑和〔或〕黏膜出血，輕癥者可無(wú)出血體現(xiàn)，重癥者內(nèi)臟和〔或〕顱內(nèi)出血。2.發(fā)病前可有〔或無(wú)〕急性病毒感染或免疫接種史。3.脾臟不增大或僅輕度增大。3.多次檢查外周血血小板計(jì)數(shù)〔PLT〕＜100×109/L。4.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，伴有成熟障礙。5.下列五點(diǎn)中應(yīng)含有任何一點(diǎn)：〔1〕腎上腺皮質(zhì)激素治療有效；〔2〕切脾治療有效；〔3〕血小板有關(guān)抗體PAIgG增多；〔4〕血小板有關(guān)抗體PAC3增多；〔5〕血小板壽命縮短。符合以上1～4項(xiàng)加第5項(xiàng)中任何1項(xiàng)，并排除其它可引發(fā)血小板減少的疾病，如Wiskott-Aldrich綜合征、再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征、免疫性疾病〔如SLE、Evans綜合征〕以及藥品因素等，可建立臨床診療。【入院指征】滿足下列原則之一，特別是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療：1.年紀(jì)≤1歲。2.病程>3個(gè)月。3.存在下列臨床體現(xiàn)之一：〔1〕發(fā)熱，體溫≥38℃；〔2〕頭痛、眩暈、嘔吐、視物含糊；〔3〕意識(shí)障礙；〔4〕皮膚黏膜出血點(diǎn)、瘀斑、血腫；〔5〕消化道、泌尿道、呼吸道等內(nèi)臟出血；〔6〕外傷處出血不止，經(jīng)普通治療無(wú)效。4.存在下列實(shí)驗(yàn)室異常之一：〔1〕PLT<30×109／L；〔2〕血紅蛋白〔Hb〕<90g/L〔3〕白細(xì)胞計(jì)數(shù)〔WBC〕>20×109/L或<4×109/L?！咀≡簷z查】1.血象〔涉及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)〕；2.尿常規(guī)；3.大便常規(guī)；4.常規(guī)血生化檢查；5.激素治療前行BCG-PPD皮試、胸片檢查；6.凝血功效：涉及出血時(shí)間〔BT〕、凝血時(shí)間〔CT〕、凝血酶原時(shí)間〔PT〕和局部凝血活酶時(shí)間〔APTT〕等；7.骨髓象：重要用于理解骨髓造血及巨核細(xì)胞發(fā)育狀況，以排除白血病、再生障礙性貧血等繼發(fā)性血小板減少癥；8.血小板有關(guān)抗體測(cè)定：PAIgG、PAIgM、PAIgA；9.體液與細(xì)胞免疫功效檢查：免疫球蛋白水平測(cè)定、淋巴細(xì)胞亞群等；10.根據(jù)狀況可行CMV、EB病毒、微小病毒B19、幽門(mén)螺桿菌〔HP〕病原菌及本身抗體等檢測(cè)，以排除造成血小板減少的繼發(fā)因素?！局委煛?.普通治療：〔1〕合適限制活動(dòng)，重者臥床休息，避免外傷；〔2〕避免使用損害血小板功效藥品：如阿司匹林、抗組胺藥等；〔3〕局部出血者壓迫止血；〔4〕防治感染。2.一線治療：開(kāi)場(chǎng)于診療第1天?！?〕糖皮質(zhì)激素：潑尼松1.5～2mg/〔kg·d〕，分3次口服，連用2周，出血病癥改善后漸減量至3～4周，潑尼松治療4周，仍無(wú)反響者，闡明潑尼松無(wú)效，應(yīng)快速減量至停用。急性ITP療程普通不超出4周，慢性ITP待血小板上升穩(wěn)定后逐步減量，每1～2周減1/4量，隔日晨一次口服，以最小劑量維持，總療程6～36個(gè)月。出血嚴(yán)重者可用沖擊療法：地塞米松0.5～2mg/〔kg·d〕，或甲基潑尼松20～30mg/〔kg·d〕，靜脈滴注，連用3天，病癥緩和后改服潑尼松。鑒于糖皮質(zhì)激素的不良反響，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)久使用。〔2〕大劑量靜脈丙種球蛋白〔HDIVIG〕：用于①激素?zé)o效者；②危重型者。劑量及療程：0.4g/〔kg·d〕，連用5天，或1g/〔kg·d〕，用1～2天。有效者第2天血小板上升，4～11天達(dá)頂峰。視病情需要2～4周內(nèi)可再給藥一次，IgA缺少癥禁用。重型者必要時(shí)可聯(lián)合使用皮質(zhì)激素與HDIVIG，以更快升高血小板水平。3.二線治療：對(duì)激素依賴(lài)、無(wú)效的難治性患者需要改用二線藥品或與激素聯(lián)用?！?〕免疫克制劑：可選擇①XX新堿〔VCR〕：每次1.5～2mg/m2〔＜2mg/次〕，參加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注，每七天一次，連用4～6周；②硫唑嘌呤：2～3mg/〔kg·d〕，分2～3次口服，根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)節(jié)劑量。重要不良反響為骨髓克制及肝腎損傷。③環(huán)胞素A〔cyclosporinA〕：5～8mg/〔kg·d〕，分2次口服，總療程3～6月。重要的不良反響有高血壓、毛發(fā)增多、肝腎損傷、齒齦增生等。④利妥昔單抗〔Rituximab〕：375mg/m2或100mg/m2，靜脈滴注，每七天1次，共4次。⑤抗D免疫球蛋白：每天25～50μg/kg，靜脈注射，連用5天為一療程。〔2〕脾切除；脾切除術(shù)：適應(yīng)證：①危及生命的嚴(yán)重出血或外科急需大手術(shù)；②長(zhǎng)久或持續(xù)處在重度出血、藥品治療無(wú)效或需長(zhǎng)久大劑量激素維持，病程1年以上，年紀(jì)≥5歲，骨髓中巨核細(xì)胞增多；③中度出血，病程3年以上，年紀(jì)＞10歲，應(yīng)用保守治療無(wú)效者。脾切除前需對(duì)患兒骨髓進(jìn)展重新評(píng)定，且術(shù)中檢查與否存在副脾?！?〕其它：①達(dá)那唑〔Danazol〕：15～20mg/〔kg·d〕，分2～4次口服，2～3個(gè)月為一療程；②重組干擾素α-2b：3～6萬(wàn)U/kg.次，每天1次至隔天1次，持續(xù)4周；再每七天2次，持續(xù)8周。4.急救解決：發(fā)生危及生命的出血〔如顱內(nèi)出血、消化道大出血等〕的危重患兒需綜合治療?！?〕輸注血小板，假設(shè)貧血明顯可輸紅細(xì)胞?！?〕HDIVIG、甲潑尼龍或地塞米松沖擊療法?！?〕XX新堿小劑量長(zhǎng)時(shí)間給藥?！?〕經(jīng)上述治療無(wú)效者行脾切除術(shù)。5.血小板輸注：僅在發(fā)生顱內(nèi)出血、急性內(nèi)臟大出血危及生命、脾切除手術(shù)前才輸注血小板，并需同時(shí)予以較大劑量的糖皮質(zhì)激素，以減少輸入血小板的破壞。6.安康教育：ITP治療的重要目的是提供平安的血小板計(jì)數(shù)以防止大出血，而不是將血小板提高至正常水平。消除家長(zhǎng)的恐慌心理?！境鲈褐刚鳌客瑫r(shí)含有下列條件者：1.生命體征穩(wěn)定；2.皮膚、粘膜的出血體現(xiàn)減輕或消失；3.無(wú)內(nèi)臟、顱內(nèi)活動(dòng)性出血；4.不輸血小板狀況下，血小板>30×109/L，持續(xù)3天以上；5.能夠承受口服藥品治療。【出院帶藥】.1.符合出院指征而糖皮質(zhì)激素或其它二線用藥療程未足者，可出院帶藥以完畢療程的劑量為限。2.脾切除者，出院予阿司匹林或雙嘧達(dá)莫治療以防血栓形成，長(zhǎng)效青霉素防止感染等。3.普通帶藥3～7天，慢性ITP者可帶藥2周。小朋友原發(fā)性腎病綜合征【診療原則】1.大量蛋白尿：1周內(nèi)3次尿蛋白定性+++～++++、24小時(shí)尿蛋白定量≥50mg/kg、或晨尿/隨機(jī)尿尿蛋白/肌酐〔mg/mg〕≥2.0。2.低蛋白血癥：血漿白蛋白＜25g/L。3.高脂血癥：血漿膽固醇＞5.7mmol/L。4.不同程度的水腫。以上第1、2兩項(xiàng)為診療腎病綜合征〔NS〕的必要條件，在排除先天性NS、繼發(fā)性NS后可診療為原發(fā)性腎病綜合征〔PNS〕?！救朐褐刚鳌繚M足下列之一，特別是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療：1．初發(fā)PNS，水腫明顯伴尿量減少者。2．伴并發(fā)癥者，如嚴(yán)重高凝狀態(tài)〔膽固醇＞15mmol/L、纖維蛋白原Fib＞6g/L或凝血酶原AT-Ⅲ＜70%〕、低血容量、電解質(zhì)紊亂、腎功效減退或有急性腎損傷體現(xiàn)者[48h內(nèi)Scr上升≥26.5μmo1/L或原Scr值增加≥50％和〔或〕尿量<0.5ml/〔kg?h〕達(dá)6h]、嚴(yán)重感染等。3.腎炎型NS、頻復(fù)發(fā)、激素依賴(lài)和激素耐藥型NS?！救隝CU指征】1.多種因素所致急性腎損傷或其它嚴(yán)重狀況如急性肺水腫等，需腎替代治療者。2.嚴(yán)重并發(fā)癥如持續(xù)或重復(fù)抽搐、休克、昏迷者、或重要臟器如腦、肺、腎等血栓形成，需介入治療者。3.嚴(yán)重肺部感染或其它狀況，需機(jī)械通氣者?！咀≡簷z查】1.血液有關(guān)檢查：〔1〕血常規(guī)+血型；〔2〕血生化+血脂；〔3〕出凝血常規(guī)+D二聚體；〔4〕體液免疫及補(bǔ)體有關(guān)檢查〔IgA、IgM、IgG、IgE及補(bǔ)體C3、C4〕；〔5〕細(xì)胞免疫有關(guān)檢查〔CD3+、CD4+、CD8+、CD19+等〕；〔6〕HIV+梅毒、乙肝兩對(duì)半+肝炎系列抗體。2.尿液有關(guān)檢查：〔1〕尿常規(guī)：每七天2次；〔2〕24小時(shí)尿蛋白定量：每七天1次；不大于3歲者測(cè)晨尿蛋白/肌酐比；〔3〕尿微量蛋白〔尿ALB、β2M、轉(zhuǎn)鐵蛋白TF、IgG、α1M、α2M等〕；〔4〕24小時(shí)尿生化：計(jì)算肌酐去除率Ccr，有異常應(yīng)復(fù)查。3.大便常規(guī)。4.雙腎輸尿管膀胱+肝膽胰脾+左腎靜脈B超。5.胸片正側(cè)位。6.PPD皮試。7.眼科檢查：測(cè)眼壓及檢查晶體、眼底狀況。8.有下列狀況者，加做有關(guān)檢查：〔1〕合并感染者：視狀況加做CRP、PCT、G實(shí)驗(yàn)、Gm實(shí)驗(yàn)、呼吸道病原抗體、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等；〔2〕激素耐藥者視狀況查父母親尿常規(guī)；〔3〕不不大于6歲或補(bǔ)體下降者做系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等的有關(guān)檢查；〔4〕有血尿者查尿紅細(xì)胞形態(tài)、選擇性查ASO、抗DNase-B和尿鈣等。9.腎活檢病理檢查，指證以下：〔1〕頻復(fù)發(fā)、激素依賴(lài)、激素耐藥NS者；〔2〕腎炎型腎綜者；〔3〕不明因素腎功效減退者?！局委煛俊惨弧吵醢l(fā)NS的治療1.糖皮質(zhì)激素治療：分誘導(dǎo)緩和階段和穩(wěn)固維持階段。2.輔助及對(duì)癥治療：補(bǔ)充維生素D，合適補(bǔ)鈣、護(hù)胃、抗血小板聚集，視病情予利尿、降壓等治療。3.抗凝治療〔1〕指征：血漿白蛋白＜15g/L、膽固醇＞15mmol/L、纖維蛋白原Fib＞6g/L或凝血酶原AT-Ⅲ＜70%。病理體現(xiàn)為膜性腎病或膜增生性腎小球腎炎者常規(guī)抗凝。有血液濃縮等高危因素者，可合適放寬抗凝指征。〔2〕用藥：可選用肝素鈉、低分子肝素鈣、華法令等藥。〔二〕非頻復(fù)發(fā)NS的治療1.主動(dòng)尋找復(fù)發(fā)誘因，有感染者主動(dòng)控制感染。2.激素治療〔1〕重新誘導(dǎo)緩和；〔2〕患兒在穩(wěn)固維持階段患上呼吸道感染時(shí)可改隔日口服激素治療為同劑量每天口服，療程1周?！踩愁l復(fù)發(fā)NS〔FRNS〕/激素依賴(lài)性NS〔SDNS〕的治療1.激素的應(yīng)用：可采用拖尾療法、改善腎上腺皮質(zhì)功效、更換激素種類(lèi)等辦法。2.免疫克制劑治療：可選用環(huán)磷酰胺〔CTX〕、環(huán)孢素A〔CsA〕、他克莫司〔FK506〕、嗎替麥考酚酯〔MMF〕、咪唑立賓等藥，療程1～2年。注意血藥濃度的檢測(cè)及肝腎功效的檢查。3.免疫調(diào)節(jié)劑：合用于常伴感染的FRNS和SDNS，可選用左旋咪唑，療程1～2年?！菜摹臣に啬退幮蚇S〔SRNS〕的治療建議進(jìn)展腎活檢明確病理類(lèi)型。1.在缺少腎臟病理檢查的狀況下，推薦采用激素序貫療法與CTX沖擊治療〔即激素口服-沖擊-CTX沖擊〕。2.根據(jù)不同病理類(lèi)型選擇不同的治療方案，可選用環(huán)磷酰胺〔CTX〕、環(huán)孢素A〔CsA〕、他克莫司〔FK506〕、嗎替麥考酚酯〔MMF〕、咪唑立賓〔MZR〕，XX新堿〔VCR〕等藥，注意血藥濃度的檢測(cè)及肝腎功效的檢查?！境鲈褐刚鳌?．尿蛋白轉(zhuǎn)陰或有明顯轉(zhuǎn)陰趨勢(shì)。2．同時(shí)含有下列條件者也可出院：水腫明顯消退，無(wú)需靜脈使用利尿劑、血漿白蛋白、血液高凝狀態(tài)和高脂血癥改善、血壓控制正常、感染控制。【出院帶藥】1.按患兒的治療方案帶藥出院，普通帶藥14～28天。2.每月腎病專(zhuān)科門(mén)診復(fù)診，直至完全停藥。3.定時(shí)復(fù)查尿常規(guī)、檢測(cè)血藥濃度、肝腎功效、血脂和腎小管功效等。急性支氣管炎【診療原則】1.病癥與體征〔1〕發(fā)病可急可慢，多先有上呼吸道感染病癥，逐步出現(xiàn)明顯的咳嗽。輕者無(wú)明顯病容，重者可有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、精神萎靡等，也可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉等消化道病癥。咳嗽普通持續(xù)7～10天。如不及時(shí)治療感染，可向下蔓延造成肺炎。〔2〕胸部聽(tīng)診有或多或少不固定的干性啰音及大、中濕啰音，咳嗽或體位變化后可減少或消失。2.輔助檢查：血象白細(xì)胞數(shù)正?；蚱停^發(fā)細(xì)菌感染者可升高。胸部X線檢查多陰性或僅見(jiàn)雙肺紋理增粗、紊亂。【入院原則】有下列體現(xiàn)之一者：1.氣促或伴發(fā)紺；2.持續(xù)高熱3～5天不退；3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.伴先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴(yán)重貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等根底疾病者。【入ICU指征】1.吸氧下持續(xù)紫紺、血氧飽和度<90%，低氧血癥需FIO2>50%以維持PO2>60mmHg或P/F<300；2.急性呼吸衰竭伴PCO2>50mmHg及pH<7.30；3.呼吸不規(guī)那么、呼吸驟停、窒息；4.伴休克、嗜睡、驚厥、昏迷；5.需呼吸機(jī)支持?！咀≡簷z查】1.血常規(guī)、CRP、PCT、大小便常規(guī)、胸部影像學(xué)檢查、心肺肝腎等功效和病原學(xué)檢查;2.必要時(shí)行免疫功效、微量元素、支氣管鏡等檢查?！局委煛?.普通治療〔1〕護(hù)理：①保持良好的家庭環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)空氣流通新鮮，控制和消除多種有害氣體和煙塵，家庭組員戒除吸煙習(xí)慣。②合理衣著，避免受涼；加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通。③加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高耐寒能力和機(jī)體抵抗力?！?〕營(yíng)養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)展初始評(píng)定，統(tǒng)計(jì)在?住院患者評(píng)定統(tǒng)計(jì)?中?？偡帧?，有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)告知營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)采用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治方法；總分＜3，每七天重新評(píng)定其營(yíng)養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時(shí)重新評(píng)定。根據(jù)需要予以營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可予以鼻飼或腸道外營(yíng)養(yǎng)；注意合適補(bǔ)充白開(kāi)水。2.對(duì)癥治療〔1〕止咳化痰：普通不用鎮(zhèn)咳藥品，以免克制中樞神經(jīng)加重呼吸道炎癥，造成病情惡化，但咳嗽重、妨礙休息者可予適量鎮(zhèn)靜藥品。痰多者可口服止咳化痰劑，也可予以霧化吸入治療。協(xié)助患兒定時(shí)變換體位，空心拳拍背，能夠促使痰液排出?！?〕如果合并發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等予以對(duì)應(yīng)對(duì)癥解決，注意補(bǔ)充水、電解質(zhì)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3.對(duì)因治療根據(jù)病原學(xué)成果選用適宜的抗病毒治療，并發(fā)細(xì)菌感染者，可選用合適抗生素?！境鲈涸瓌t】1.咳嗽明顯減輕；2.持續(xù)3天腋溫<37.5℃；3.