




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領
文檔簡介
第67章肝功效障礙病人的麻醉肝臟是體內(nèi)最大的器官,含有極其復雜的生理生化功效,肝功效障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的。肝臟病人麻醉除了要充足理解其不同的病理損害階段并進行恰如其分的術(shù)前肝儲藏功效的估價和針對病情進行必要的術(shù)前準備外,作為麻醉醫(yī)生最需要理解的是兩個方面的問題:①肝功效障礙時麻醉藥品體內(nèi)過程的變化;②麻醉藥品及麻醉操作對肝臟功效的影響。只有這樣才干選擇最佳麻醉方案實施最適宜的麻醉辦法,做到最恰如其分的術(shù)中和術(shù)后管理。第1節(jié)肝功效不全的病理生理變化一、心血管功效的變化(一)系統(tǒng)循環(huán)肝硬化門脈高壓病人的心血管功效總的特點為高動力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。而灌注壓、心率、動脈壓則正常(表67-1)。血容量普通是升高的,外周血流對組織氧耗來說是供過于求。因此,外周血與混合靜脈血氧分壓及氧飽和度高于正常,動靜脈氧含量差縮小。這種臨床及病理生理特性類似于外周動靜脈瘺。表67-1肝硬化病人的心血管功效血管阻力減少(外周血管擴張,動靜脈分流增加)循環(huán)容量增加心排量增加維持動脈血壓、灌注壓、心率(晚期則下降)可能引發(fā)心肌病動靜脈氧含量差減少及靜脈氧含量升高對兒茶酚胺的敏感性減少內(nèi)臟臟器(除肝臟)、肺、骨骼肌和皮膚血流增加門脈供肝血流減少維持或減少肝動脈血流維持或減少腎血流肝硬化門脈高壓患者進一步發(fā)展后即體現(xiàn)為在許多器官及組織動靜脈血流同時增加,如腹腔器官、肺、皮膚、骨骼肌等。造成這一后果的因素是多方面的,許多還不清晰。在實驗性門脈狹窄大鼠,動靜脈分流和門脈周邊組織血流增加最少約40%,并且繼發(fā)于血漿胰高糖素濃度的升高。其它某些物質(zhì)如鐵蛋白、血管活性腸肽等對周邊血管舒張、外周血管阻力減少、動靜脈分流增加起一定作用。動脈擴張可減少血管阻力及主動脈壓,從而增加每搏量及心輸出量。即使有一定程度心肌病的患者亦是好的。因此大多數(shù)肝硬化患者涉及有心肌炎的患者心輸出量均是升高的。肝硬化患者對應激所致的血管收縮及心動過速的能力減少,因素可能是由于某些血管舒張因子的存在,也可能是由于壓力感受器介導的反映能力減少有關。心血管系統(tǒng)對交感及兒茶酚胺的敏感性是減少的,這種變化的機理還不清晰,但是可能由于血液中胰高糖素增加起了重要作用。許多實驗證明胰高糖素(肝硬化門脈高壓病人往往是升高的)均可減少靜注兒茶酚胺及其它縮血管藥品的反映性。但在臨床上某些失代償肝硬化及門脈高壓患者對α-受體激動劑不敏感,但對加壓藥的反映卻較好。肝硬化患者的血管功效的失代償總是以心室充盈壓升高、心率加緊及每搏量減少為先導。這些變化同時隨著著混合靜脈血氧分壓及氧飽和度升高,氧耗下降,這種失代償狀態(tài)很類似于中毒性休克。腹水可能是肝硬化患者心血管功效惡化的重要并發(fā)癥之一。隨著著腹內(nèi)壓升高膈肌上抬使胸內(nèi)壓亦升高,跨心壁壓力梯度下降。液體的大量積聚,使回心血量及心排出量減少,放腹水可減少腹內(nèi)壓從而可改善總體的心血管功效。顯然,如果要放腹水,也應在親密監(jiān)測心血管指標的基礎上慢慢進行。酒精在體外及體內(nèi)均能減少心肌的收縮力,酒精的攝入往往同時隨著著體內(nèi)兒茶酚胺濃度的升高。因此酒精對心收縮力的直接克制作用往往被兒茶酚胺升高介導的心收縮加強所掩蓋。慢性酒精性肝硬化患者普通有心肌疾患,最后發(fā)展為低心排甚至為充血性心衰。普通,酒精既能夠引發(fā)肝硬化又可造成心肌病,但兩者常不合并存在。心律失經(jīng)常為周末或假日大量飽酒后最常見的現(xiàn)象,因此把這種現(xiàn)象又稱為“假日心臟綜合征”。(二)腎循環(huán)如門脈高壓病人腎血流正常,則常無明顯的腎功效障礙。腎皮質(zhì)血流下降是腎功效損傷的首要征象之一。腎血流異常在肝硬化后發(fā)生肝腎綜合征中起了重要的作用。盡管肝硬化時心排量拉加系統(tǒng)循環(huán)阻力下降,但是由于腎血管阻力增加造成腎血流特別腎皮質(zhì)的血流下降。也就是說其它器官及組織高灌注,而腎臟是低灌注。事實上,門脈周邊器官、組織及皮膚、肺、骨髂肌血流均是增加的。腎血管阻力之因此增加是肝腎輸入血管阻力增加超出腎輸出血管阻力增加所造成的。諸多激素物質(zhì)參加了肝硬化門脈高壓病人腎血流異常的病理過程。(三)肝循環(huán)門脈高壓是肝硬化病人腹腔循環(huán)異常的重要特性。理論上講門脈壓力取決于下列三因素或其中之一:門脈血流的流入量、門脈血管阻力、門腔靜脈分流的狀況。典型的“倒流學說”認為肝硬化時肝組織的纖維化造成門脈血管阻力增加而引發(fā)門脈高壓。但是諸多臨床及實驗的證據(jù)不完全符合這一理論。例如,在實驗動物人為造成門脈狹窄并不總能引發(fā)臨床相似的門脈高壓,也不能引發(fā)食道靜脈曲張破裂出血。另外,特異性門脈狹窄所致的急性門脈高壓同時伴有內(nèi)臟靜脈血氧飽和度的明顯下降、腸系膜動靜脈氧含量差加大、腸系膜血管阻力增加及腸系膜動脈血流的下降,而在肝硬化的門脈高壓病人所見的成果正好與之相反??磥碛谩暗沽鲗W說”解釋肝硬化病人的臨床及病理特性是不適宜的,因此就引入了“進流學說”。該學說認為某些因子(如胰高血糖素及其它某些擴血管的物質(zhì))造成腸道及脾臟的血管擴張和動靜脈分流,引發(fā)與內(nèi)臟血流及心排量增加所并行的高動力狀態(tài)是門脈高壓的基礎。根據(jù)肝臟循環(huán)本身調(diào)節(jié)的理論,門脈血流明顯下降而肝動脈血流維持不變甚至增加。因此大多數(shù)狀況下,肝臟氧供還能維持,而肝血流增加卻明顯下降。總肝血流下降會引發(fā)一系列藥代動力學并發(fā)癥,某些依賴肝臟去除的化合物及外源性和內(nèi)源性物質(zhì)的去除速率就明顯低于正常人。(四)門脈高壓某些解決辦法的循環(huán)效應為了制止肝硬化門脈高壓引發(fā)的急性食道靜脈曲張破裂出血,慣用三腔Sengstaken-Blakemore導管的胃囊及食道囊壓迫血管以達成止血的目的,而其中一腔用于抽取胃內(nèi)容物。諸多外科手術(shù)也被用于避免急性血管破裂出血。現(xiàn)在某些手術(shù)如血管結(jié)扎、門奇斷流及脾切除已極少做了。而現(xiàn)在常采用血管硬化或門體分流的手術(shù)(涉及門腔的端端或端側(cè)分流)以及腸腔、腸腎、脾腎分流手術(shù)。無論是門脈高壓的外科及藥品解決均會引發(fā)全身或局部的血流動力學的變化,對麻醉醫(yī)師來說理解這些病理生理變化是很重要的。門腔分流手術(shù)會引發(fā)門脈血流向下腔靜脈的再分布而明顯增加腔靜脈血流及靜脈回心血量。門腔分流也會引發(fā)門脈血管阻力急性下降。從而造成腸道及脾臟動脈阻力下降而使供應這些器官的血流增加。但是,這些門脈周邊血流增加是以通過外科分流增加與門脈供肝血流減少為代價的。在大多數(shù)病人,為了維持肝臟氧供,肝動脈血流增加以代償門脈血流的下降,總肝血流減少可能或最少部分與循環(huán)血中胰高血糖素及其它舒血管物質(zhì)增加有關。由于總血管阻力的下降以入回心血流增加造成的射血分數(shù)的增加會引發(fā)心輸出量的進一步升高(圖67-1)。諸多門脈高壓的病人行門腔分流手術(shù)常采用某些藥品和避免食道靜脈破裂出血。這種狀況下加壓素是慣用的。加壓素的有利作用就是其門脈周邊區(qū)的縮血管作用造成門脈血流及門脈壓力的下降,肝動脈血流則明顯增加。但是,加壓素也有副作用,重要是引發(fā)全身血管的收縮涉及冠狀動態(tài)收縮。造成動脈血壓升高。如果將加壓素及擴血管藥硝普鈉或硝酸甘油合用引發(fā)門脈壓力的進一步下降及肝動脈血流的進一步增加,另外還可能會改善冠狀循環(huán)。Somatostatin(生長抑素)也被成功地用于控制食道靜脈出血,重要通過克制胰高血糖素的活性及腸蠕動而使腸系膜血流進一步下降。心得安近年來也較普遍地用于避免門脈高壓病人胃腸道出血。實驗證明心得安通過阻斷β1、β2受體而減少門脈壓力。β1受體阻滯可減少心排量及減少門脈血流。β2受體阻滯會引發(fā)內(nèi)臟血管的收縮及門腔分流減少。心得安抗凝乳酶活性可能也起了一定的作用,另外心得安對抗焦慮及酒精過量亦有益處。心得安的重要副作用就是減少利尿藥的效能及增加血氨濃度造成肝性腦病。它還會引發(fā)低血糖及對其它藥品的低去除率。由于嚴重的戒藥綜合征及胃腸道出血造成了心得安解決辦法的終止。Cohn曾說過“心得安應用的開始也就是死刑宣判之時”,尚有某些對比實驗也證明心得安對防止肝硬化病人再出血亦無益處。門腔分流血流再分布門脈阻力↓門脈供肝血流↓肝動脈血流↑至外科分流腸道及脾臟動脈阻力↓總肝血流↓腸道及脾臟血流↑血管活性腸肽↑胰高血糖素↑下腔靜脈血流↑總外周血管阻力↓靜脈回流↑射血分數(shù)心排量↑圖67-1門腔分流的血流動力學的變化二、呼吸功效及肺循環(huán)的變化肝硬化門脈高壓病人紅細胞2,3—二磷酸甘油酸(2,3—DPG)含量升高,造成血紅蛋白與氧的親和力下降,氧離曲線右移。肝硬化病人普通證明有不同動脈血氧飽和度下降。已經(jīng)證明門脈系統(tǒng)與肺血管系之間有分流,但在臨床無明顯的作用。肺內(nèi)分流最可能是由于舒血管物質(zhì)濃度升高引發(fā)(胰高血糖素、血管活性腸肽、鐵蛋白),從而造成低氧血癥。這些物質(zhì)以及其它某些擴血管物質(zhì)可能會損傷肺貧氧性肺血管收縮的保護性反射。在健康志愿者如吸入氧分壓下降會使肺血管阻力增加,而在肝硬化患者則未必如此。肝硬化病人有時會引發(fā)肺動脈高壓,但機理不明??赡艿臋C制是由于心排量增加及循環(huán)血容量增加而累及肺循環(huán)所致。另外某些縮血管物質(zhì)活性增加可能也起了一定的作用。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加,從而造成功效殘氣量增加。這些變化造成低位肺區(qū)通氣血流比例失調(diào),最后引發(fā)低氧血癥(表67-2)。表67-2肝硬化患者低氧血癥氧離曲線右移通氣血流比例失調(diào)(損傷肺貧氧性肺血管收縮反映)腹水引發(fā)通氣局限性細胞外液體增加造成肺彌散能力下降肺右向左分流增加:肺內(nèi)蜘蛛痣門肺靜脈交通激素物質(zhì)(擴血管物質(zhì)-胰高血糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽)三、血液及凝血功效變化肝硬化患者紅細胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。由于維生素B12及其它維生素的缺少,巨細胞性貧血也是常見的,特別是酒精性肝硬化患者常有營養(yǎng)不良容易引發(fā)。溶血性貧血的發(fā)生率亦高。溶血性貧血的發(fā)生與脾臟大小有關而與門脈高壓的程度無關。白細胞減少及血小板減少普通與脾亢及乙醇誘導的骨髓克制有關。大多數(shù)肝硬化患者多少都有某些凝血功效的變化。最常見的是血漿VII、V、X和II(凝血酶原)因子減少。I因子(纖維蛋白原)也普通減少。普通纖維蛋白的降解產(chǎn)物濃度則不增加,但纖維蛋白原的消耗常見增加。偶然在外科分流手術(shù)后可發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血(DIC)。肝功效衰竭由于凝血因子合成減少造成凝血酶原時間及部分凝血活酶時間的延長。II、VII、IX、X因子合成依賴VitK的存在,而I和V因子則不需要。VIII因子并不在肝臟合成,因此在肝硬化病人還可能升高。對于短半衰期的VII因子來說,比半衰期長的因子下降程度更為明顯。I因子(纖維蛋白原)合成障礙貫穿始終,因此凝血酶原時間的變化往往能反映肝功效不全的程度。肝硬化患者白蛋白的血漿濃度往往是下降的,因素是復雜的,但與白蛋白合成減少,總體水過多有關。四、蛋白質(zhì)代謝的變化肝臟與機體的蛋白質(zhì)代謝的關系極為親密。它是人體合成和分解蛋白質(zhì)的重要器官,也是血漿內(nèi)蛋白質(zhì)的最重要來源。肝臟合成的蛋白質(zhì)涉及肝的組織蛋白:多個酶蛋白和大部份血漿蛋白(表67-3)。肝臟含有很強的合成蛋白質(zhì)的能力,肝內(nèi)蛋白質(zhì)的更新率很快,肝臟蛋白質(zhì)的半衰期約7~10天。當肝功效障礙時,蛋白質(zhì)代謝障礙的突出體現(xiàn)為:①低蛋白血癥;②甲種胎兒球蛋白(AFP)重現(xiàn);③血漿氨基酸含量升高;④尿素合成減少。由于這類病人常發(fā)生低蛋白血癥,影響了麻醉藥的體內(nèi)代謝過程,血中與血漿蛋白結(jié)合的藥品濃度相對減少,游離藥品濃度增多,從而增強藥品的作用,因此術(shù)中應適宜減少藥品的用量。血漿氨基酸含量特別是芳香族氨基酸升高,尿素合成減少致血氨增加,是肝昏迷的重要因素。因此對這類病人的術(shù)前準備更應充足,避免術(shù)中肝昏迷的發(fā)生。表67-3重要在肝臟制造的血漿蛋白1.白蛋白3.運載蛋白結(jié)合珠蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血漿銅藍蛋白、激素運載蛋白(如甲狀腺素結(jié)
合蛋白、運皮質(zhì)激素蛋白等)、Y蛋白、α-脂蛋白、β-脂蛋白4.損傷及炎癥反映蛋白α-球蛋白、β-球蛋白、大部分補體成分等五、碳水合物代謝的變化肝臟是維持血糖濃度的重要器官,空腹時肝臟釋出的葡萄糖是血糖的唯一來源。肝臟因此含有這種功效首先是肝臟能將消化道吸取的單糖轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃①A存起來(糖原合成作用)。當機體需要時就將糖原分解成葡萄糖(糖原分解作用),通過血液將葡萄糖送到全身組織。肝臟還能將某些非糖物質(zhì)合成為糖原(糖原異生作用)。肝臟也是將葡萄糖徹底氧化,產(chǎn)生能量的重要場合。葡萄糖在有氧條件下,徹底氧化二氧化碳和水,釋放大量能量。每一分子的葡萄糖經(jīng)三羧酸循環(huán)途徑代謝后共產(chǎn)生38個分子的ATP;在無氧條件下生成乳酸,每一分子葡萄糖則經(jīng)糖酵解途徑后僅產(chǎn)生2個分子的ATP。當進食后,門靜脈內(nèi)血糖濃度增高(>150mg/dl),肝臟能攝取血液中的葡萄糖,以糖原的形式貯存起來。血糖濃度越高,肝臟攝取葡萄糖的量越多。當血糖濃度為150mg/dl左右時,肝臟攝取或釋出葡萄糖的速率達成相對平衡,因而事實上并無葡萄糖進出肝臟。在空腹時,血糖處在較低水平(100~120mg/dl),肝內(nèi)糖原則逐步被動用,分解成葡萄糖并釋放到血液中,使血糖維持相對穩(wěn)定。肝內(nèi)糖原的含量隨營養(yǎng)和機體的活動亦有很大的變異,因此對營養(yǎng)狀況差:禁食10h以上的病人,術(shù)中應適宜補充葡萄糖。
由于肝臟有這樣的血糖穩(wěn)定作用,因此肝功效障礙病人易發(fā)生低血糖,糖耐量減少,血中乳酸和丙酮酸增多。低血糖的可能因素:①大量肝細胞壞死致肝內(nèi)糖原儲藏銳減;②粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破壞;③胰島素滅活減少;④肝硬化門腔分流,血內(nèi)胰高糖素增多,刺激胰島β細胞分泌胰島素亢進。糖耐量減少的因素:①由于肝硬化時最重要的葡萄糖代謝的限速酶,即葡萄糖激酶的活性減少,致使肝內(nèi)糖運用障礙;②存在胰島素的對抗物,如生長激素、胰高糖素以及游離脂肪酸等。當肝細胞受損時,焦磷酸硫胺素的形成減少,輔酶A嚴重局限性,故引發(fā)丙酮酸氧化脫羧障礙,使血中丙酮酸增加。肝功效障礙時,運用乳酸再合成糖原的能力減少,以致血中乳酸濃度亦增高。在肝病手術(shù)過程中,如能監(jiān)測血、尿糖的水平,根據(jù)監(jiān)測成果決定術(shù)中糖的用量很有必要。六、脂類代謝的變化肝臟對脂類的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要作用(圖67-2)。概括起來有以下幾方面:①脂肪酸的β-氧化;②甘油三酯和脂蛋白的合成;③磷脂的代謝;④膽固醇代謝;合成內(nèi)源性膽固醇,并使其酯化;分解和排泄膽固醇;將膽固醇合成膽汁酸;調(diào)節(jié)血液膽固醇的濃度。因此肝功效障礙時脂肪代謝的突出變化為脂肪肝形成和膽固醇代謝障礙。脂肪酸形成與下列因素有關:①肝糖原減少,脂肪動員增加,進入肝臟的脂肪酸增多;②脂肪酸β氧化及由脂肪酸合成磷酯或膽固醇減少,肝內(nèi)形成甘油三酯增多。③載脂蛋白合成或釋放減少。肝功效障礙時,由于卵磷脂膽固醇?;D(zhuǎn)移酶合成減少,血漿膽固醇酯化作用削弱,血漿膽固醇總量不一定有變化,但血漿膽固醇酯濃度下降。臨床上可根據(jù)血清膽固醇酯的含量推測肝功效損害的程度。圖67-2肝臟與脂類代謝的關系七、激素代謝的變化許多激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用之后,重要是在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化,從而減少或失去其活性。此種過程稱為激素的滅活。滅活過程對于激素作用的時間長短及強度含有調(diào)節(jié)控制作用。肝細胞功效障礙時,由于激素滅活能力削弱,必然會對機會產(chǎn)生一系列的影響(圖67-3)。圖67-3激素滅活障礙對機體的影響八、電解質(zhì)代謝的變化肝功效與電解質(zhì)代謝含有親密關系。肝功效障礙時常發(fā)生:1.低鉀血癥,后者又可引發(fā)堿中毒,這兩者在誘發(fā)肝性腦病和肝性腎功效不全中均含有一定作用。這種低鉀血癥經(jīng)常由下列因素引發(fā):①肝細胞對醛固酮滅活削弱;②腹水形成致有效循環(huán)血量減少,反射性醛固酮分泌增加;③術(shù)前利尿劑應用;④輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)。因此術(shù)前應針對低血鉀的因素予以糾正,對避免術(shù)中肝昏迷的發(fā)生很重要。2.低鈉血癥,比低鉀血癥更屬于病情危重的體現(xiàn)。急性肝功效不全病人發(fā)生持續(xù)性低血鈉時,普通并非是由于失鈉所致,而是機體瀕于死亡的體現(xiàn),常預示病人預后險惡。水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的重要因素。水潴留往往與肝病時有效循環(huán)血量減少引發(fā)抗利尿激素分泌過多或與抗利尿激素滅活減少有關。3.低磷血癥和低鈣血癥。Darnis等在120例暴發(fā)性肝炎伴昏迷的病人中,發(fā)現(xiàn)入院時77%病人血游離鈣減少,29%有低磷血癥。即使每天補鈣和磷,但血鈣和磷還是進行性下降,提示25-羥維生素D3和1,25-二羥維生素D3缺少。他們還發(fā)現(xiàn)降鈣素的升高與肝細胞功效障礙的加重相平行,因此肝功效不全時降鈣素滅活減少是鈣磷代謝紊亂的重要因素。當磷缺少過甚時,糖酵解所需的磷也逐步局限性,必然使大腦細胞不能較好地運用葡萄糖。由此提出一種問題,即低磷血癥與否可能引發(fā)肝昏迷,或與否為肝昏迷不得蘇醒和恢復的因素,有待闡明。九、肝臟解毒功效的變化肝臟處在門體靜脈系統(tǒng)之間,有如濾過系統(tǒng),可從門脈循環(huán)中除去有害物質(zhì)。直接來自體外的毒素或藥品以及代謝過程中產(chǎn)生的毒性物質(zhì),也均在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o毒或毒性物質(zhì)結(jié)合,在酶的催化下變成無毒性或毒性小而溶解度大,容易排泄的物質(zhì)后排出體外。肝臟的解毒方式有氧化、還原、結(jié)合、水解、脫氨等5種,以前三種最為重要。某些體外物質(zhì)只通過一種方式即可解毒,而另某些則須通過一種以上的方式才干解毒。結(jié)合解毒是肝細胞內(nèi)所含有的葡萄糖醛酸、硫酸鹽以及甲基化合物與毒性小而溶解度大的化合物,隨膽汁或尿排出體外。葡萄糖醛酸來自肝糖原,故增加肝糖原的儲藏量對解毒功效頗為重要。另外,約20%體熱由肝產(chǎn)生,故肝移植手術(shù),于無肝期體溫可下降,加上冷灌注液及冷庫血的輸入,體溫可降至危險程度。肝病重要通過三方面影響肝臟的藥品代謝:①通過血流灌注的變化而間接地使藥品或毒物代謝發(fā)生異常,例如通過側(cè)支分流,使門脈血中藥品逃避肝細胞的代謝。②肝病損害了肝臟代謝藥品的能力,如肝臟混合功效氧化酶的活力的變化。③血清白蛋白合成減少,藥品同血漿蛋白結(jié)合率減少,從而使藥品在體內(nèi)的分布、代謝或排泄也發(fā)生變化,而易發(fā)生藥品中毒。肝病病人對肌松藥常有異常反映,重要為對肌松藥的拮抗性增強和肌松作用延長。肝臟疾患時,泮庫溴銨的消除相分布容積增大,消除半衰期延長,作用時效因而延長。維庫溴銨為肝臟大量攝取并排泄,肝硬化時其作用時效延長。在黃疸病人,這兩種甾類肌松藥時效也有延長,可能與膽酸鹽蓄積有關。阿曲庫銨和琥珀膽堿經(jīng)肝代謝而降解失活。使代謝減慢的因素,如低溫之于阿曲庫銨,假性膽堿脂酶活性減少或遺傳異常之于琥珀膽堿,均使其作用時效延長。第2節(jié)術(shù)前肝功效的估價肝臟的功效十分復雜,即使檢查肝功效的實驗諸多,但事實上不能反映全部肝功效的實驗,并且,對于具體的病人來說,需要做哪些實驗,應當有針對性地進行合理選擇。肝功效實驗的臨床價值:①協(xié)助診療多個肝病,理解其肝損害程度、轉(zhuǎn)歸和預后。②輔助鑒別黃疸的性質(zhì)和病因。③測知全身性疾病對肝臟的侵犯或影響。④理解多個工業(yè)毒品、藥品、物理因素對肝臟的損害。⑤判斷多個中西藥品、針灸等對肝病的療效。⑥肝膽系病人術(shù)前估價肝功效作好術(shù)前準備?,F(xiàn)有肝功效實驗的局限性:①肝臟有較豐富的儲藏功效和代償能力。②肝臟的功效是多方面的,每一種肝功效實驗只能反映某一側(cè)面。③肝功效實驗大都是非特異性的,其它非肝臟疾病亦可引發(fā)異常反映。④肝功效實驗的成果可受操作辦法、儀器、試劑、pH、溫度以及操作者的責任和技術(shù)純熟程度等多個因素的影響。因此,肝功效實驗的解釋必須與臨床親密結(jié)合,如片面地或孤立地根據(jù)肝功效實驗作出診療,??赡茉斐慑e誤或偏差。一、常規(guī)肝功效實驗(一)蛋白質(zhì)代謝的實驗肝臟是人體新陳代謝最重要的臟器,它幾乎參加各方面的蛋白質(zhì)代謝,肝能合成大部分血漿蛋白、酶蛋白及凝血因子,血漿蛋白與肝內(nèi)蛋白經(jīng)常處在動態(tài)平衡狀態(tài),檢測血漿蛋白能夠作為觀察肝功效的一種實驗。血漿蛋白的測定臨床上慣用的有化學法和電泳法兩大類,前者可測出總蛋白、白蛋白和球蛋白的量,后者可將球蛋白分辨為α、β、γ幾個。大多數(shù)肝病患者,血漿蛋白均可有一定程度的量和質(zhì)的變化。正常成人血清白蛋白為35~55g/L,前白蛋白280~350mg/L,球蛋白為20~30g/L,白/球蛋白比例1.5~2.5:1,若將血清作蛋白電泳,則白蛋白占54~61%,α1球蛋白4~6%,α2球蛋白7~9%,β球蛋白10~13%,γ球蛋白17~22%。肝病患者測定血清總蛋白,重要用于判斷機體的營養(yǎng)狀態(tài),由于病毒性肝炎早期,白蛋白減少與球蛋白升高相等,總蛋白正常,而營養(yǎng)不良者白蛋白與球蛋白均減少。有人報告肝硬變者如總蛋白在6克%下列,五年生存率低于20%;在6克%以上者五年生存率為54.8%。肝臟病時,血清白蛋白發(fā)生變化比較慢,有人報導即使白蛋白產(chǎn)生完全停止,8天后血內(nèi)白蛋白濃度僅減少25%,因此白蛋白測定不能反映急性期肝病的狀況,測定白蛋白的重要價值在于觀察肝實質(zhì)的儲藏功效及追蹤治療效果,治療后白蛋白回升是治療有效的最佳指標。肝膽疾病時γ一球蛋白增多重要由于:肝內(nèi)炎癥反映,在組織學上有漿細胞浸潤;本身免疫反映,本身抗體形成過多;腸道內(nèi)吸取過多的抗原,刺激形成過多的抗體;血漿白蛋白減少,γ球蛋白相對增加。(二)膽紅素代謝的實驗正常人血清內(nèi)總膽紅素濃度為3.4~18.8μmol/L(0.2~1.1mg/dl)。血清總膽紅素測定的價值在于理解有無黃疸、黃疸的程度及動態(tài)演變,肝膽疾病中膽紅素濃度明顯升高反映有嚴重的肝細胞損害。猶如時測定1分鐘膽紅素(正常值0~3.4μmol/L)有助于判斷:①在非結(jié)合膽紅素升高的疾病時,1分鐘膽紅素基本正常,1分鐘膽紅素與總膽紅素比值為20%下列。②血清1分鐘膽紅素增高,不不大于6.8μmol/L而總膽紅素正常,可見于病毒性肝炎黃疸前期或無黃疸型肝炎,代償性肝硬化、膽道部分阻塞或肝癌。③肝細胞性黃疸1分鐘膽紅素占總膽紅素的40~60%,阻塞性黃疸1分鐘膽紅素占總膽紅素的60%以上。多個實驗中,血漿蛋白,特別是白蛋白含量,是比較敏感的數(shù)據(jù),白蛋白減少越多,肝臟損害越嚴重。膽紅素的代謝在肝損害時影響也很明顯。普通都主張采用此兩種實驗,結(jié)合臨床體現(xiàn),作為術(shù)前預計肝損害的程度(表67-4)。
表67-4肝損害程度的預計輕度損害中度損害重度損害血清膽紅素<34.2μmol/L*34.2~51.3μmol/L<51.3μmol/L血清白蛋白>35g/L30~35g/L<30g/L腹水無易控制不易控制神經(jīng)癥狀無輕度昏迷前期營養(yǎng)狀態(tài)好尚好差,消瘦手術(shù)危險性小中大*μmol/L×0.05847=mg/dL
當預計病人的手術(shù)危險性時,有人還用記分法來預計(表67-5)。當病人得5-6分時,手術(shù)危險性小(相稱于輕度肝損害),8或9分為中檔(相稱于中度肝損害),而10~15分則危險性大(相稱于重度損害組)。表67-5肝病嚴重程度的分級計分法臨床與生化檢查疾病嚴重性123腦?。ǔ潭确旨墸o1~23~4膽紅素(μmol/L)<2535~40>40白蛋白(g/L)3528~35<28凝血酶原延長時間(S)1~44~6>6(三)肝臟和酶肝臟是人體的重要代謝器官,含酶特別豐富,其酶蛋白占肝臟總蛋白的2/3左右。在病理狀況下肝臟的酶含量常有變化,并且可反映在血液內(nèi)酶濃度的變化,臨床上可根據(jù)血清內(nèi)酶活力的增高或減少來理解肝臟病變的性質(zhì)和程度(表67-6),輔助診療肝膽系疾病。
表67-6肝膽疾病時血清內(nèi)酶類的變化1.反映肝細胞損害為主的酶類:
(1)肝細胞損害時酶活力增高:谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、異檸檬酸脫氫酶、乳酸脫氫酶、山梨醇脫氫酶、谷氨酸脫氫酶、鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)氨酶、精氨琥珀酸裂解酶、精氨酸酶醛縮酶、1-磷酸果糖醛縮酶、鳥嘌吟酶。奎寧氧化酶、葡萄糖醛酸苷酶(2)肝細胞損害時酶活力減少:膽堿酯酶,卵磷酯膽固醇轉(zhuǎn)?;?.反映膽汁淤積為主的酶類,膽汁淤積(或肝內(nèi)占位)時酶活力增高:堿性磷酸酶、5`一核苷酸酶、γ一谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶、亮氨酸氨肽酶3.反映肝內(nèi)纖維組織增生的酶:單胺氧化酶、脯氨酸羥化酶二、定量肝功效實驗肝臟的生化功效測定在肝病的診療中含有重要的地位。但是,現(xiàn)在臨床上慣用的肝功效實驗,僅是篩選性的,定性的或半定量的,普通只能測知肝臟有無疾病,以及對于推斷肝臟病變的性質(zhì)有一定的價值。然而,這些肝功效實驗并不能定量地反映肝細胞損害的程度,也不能反映有功效肝細胞總數(shù)或反映肝血流的減少或分流狀況,近年來根據(jù)肝臟對藥品、染料、半乳糖或色氨酸去除的原理,設計了幾個肝臟去除功效實驗,能夠較定量地預計肝細胞或吞噬細胞損害的程度。(一)染料排泄實驗肝臟是人體的重要排泄器官之一,許多內(nèi)源性物質(zhì)如膽汁酸、膽紅素、膽固醇等,以及外源性物質(zhì)如藥品、毒物、染料等,在肝內(nèi)進行適宜代謝后,能夠由肝細胞排泄至膽汁。在肝細胞損害時,上述物質(zhì)的排泄功效減退,據(jù)此原理,外源性地予以人工色素(染料),來測定肝臟排泄能力的變化,可作為有價值的肝功效實驗之一。1.磺溴酞鈉(BSP)幾乎完全由肝臟去除和排泄,其它組織解決BSP的能力很小。由此可見,BSP在血液內(nèi)的去除受到有效肝血流量、肝細胞功效(攝取、結(jié)合和排泄功效)和膽道系統(tǒng)暢通的程度這幾個因素的影響。BSP實驗是一種比較敏捷的功效實驗,可間接地推測有效肝細胞總數(shù),理解肝臟的儲藏功效。臨床上慣用的是BSP排泄實驗(每公斤體重注射5mg),測定30min或45min時的滯留率。正常值為靜注BSP5mg/kg,45min的滯留率為0%~6%,如超出8%有臨床意義。2吲哚氰綠實驗吲哚氰綠(ICG)是一種陰離子染料,在血漿中與白蛋白及α一脂蛋白結(jié)合,能快速被肝臟攝取而去除,在肝內(nèi)不與其它物質(zhì)結(jié)合,以膽汁排泄。ICG為肝臟高攝取物質(zhì),其去除率可反映有效肝血流量。普通采用靜脈注射0.5mg/kg,于10min時測定滯留率,正常值為7.83+4.31%,正常上限為12.2%。如予以較大劑量(5mg/kg)可增加本實驗的敏捷度,并可反映有功效的肝細胞數(shù)。ICG實驗的臨床應用價值大致與BSP實驗相似,但較之更安全更敏捷。(二)藥品代謝肝臟是藥品進行代謝最重要的器官,近年來根據(jù)肝臟去除藥品的原理,設計了幾個肝臟功效實驗,能夠較定量預計肝臟損害的程度和有功效肝細胞的總數(shù)。肝臟對藥品的去除率(ClH)即單位時間內(nèi)有多少血漿所含的藥品被肝臟所去除,它重要取決于流經(jīng)肝臟的血流量(Q)與肝臟的內(nèi)在去除力(Cll)即單位時間內(nèi)肝臟本身代謝藥品的能力。Q·CllClH=Q+Cll肝內(nèi)在去除力很高時,即Cll>Q,公式內(nèi)分母之Q可略而不計,該公式可簡化為:ClH=Q,肝臟的去除率基本上反映藥品進入肝臟的速度,血流的變化即對去除產(chǎn)生較大的影響。相反,肝內(nèi)在去除力很低時,即Q》Cll,公式中分母之Cll可略而不計,該公式即簡化為ClH=Cll,肝臟的去除基本上與肝血流無關。
根據(jù)上述原理,某些高攝取率的物質(zhì)被用于測定肝血流量,如吲哚氰綠,利多卡因,硝酸甘油等,而攝取率低的物質(zhì)如氨基比林,安替比林,半乳糖,咖啡因等,則用于定量測定肝細胞的代謝功效。(三)MEGX實驗單乙基二甲苯甘氨酸(MEGX)為利多卡因的代謝產(chǎn)物,MEGX實驗正是基于利多卡因向MEGX的轉(zhuǎn)變,反映肝血流和肝細胞代謝活性。辦法:2分鐘內(nèi)靜注利多卡因1mg/kg,注藥前15分鐘抽血查MEGX濃度。Ollerich等報道正常人MEGX濃度范疇為34-11μg/L,平均72μg/L。死亡組MEGX平均濃度為23μg/L,差別非常明顯。由于MEGX實驗含有敏捷、精確、快速、定量、重現(xiàn)性好,特異性高等優(yōu)點,被認為明顯優(yōu)于ICG實驗及咖啡因去除實驗和Child分級。故該實驗己廣泛應用于肝移植領域,預測肝病及其它危重患者的預后、圍術(shù)期評價肝功效、評定內(nèi)臟血流、指導利多卡因的個體化用藥。三、其它肝功效實驗除了上述重要的肝功效實驗外,尚有反映肝臟糖代謝功效變化的血糖,葡萄糖耐量實驗,半乳糖耐量實驗等。反映肝臟脂肪代謝功效的血清膽固醇和膽固醇酯,甘油三酯,脂蛋白電泳等。反映肝臟解毒功效的馬尿酸實驗,百浪多息實驗等。反映其它代謝功效的血清膽汁酸,多個凝血因子,血清甲狀腺激素,血清維生素B12,維生素A,血清銅和鐵的測定。反映肝臟血流動力學變化的肝臟血流量測定,肝靜脈和脾內(nèi)壓測定等??偠灾F(xiàn)在臨床使用的肝功效實驗種類繁多,每一種實驗都從一種側(cè)面反映肝臟某首先的功效。要全方面地理解肝臟的功效狀況,必須進行多因素的綜合分析,但是,也不能面面俱到,要有的放矢地選擇。普通先作幾個篩選實驗,然后再作進一步肝功效實驗,再配合影象及病理病原學診療進行綜合判斷,近年來定量肝功效實驗如染料排泄實驗及藥品代謝實驗的發(fā)展,能夠較定量地預計肝損害的程度及有功效肝細胞的總數(shù)。無論肝臟手術(shù)還是肝病患者的非肝臟手術(shù),由于肝功效狀態(tài)都會直接或間接地影響極大多數(shù)麻醉藥分布代謝與排泄,另外許多麻醉藥也會直接或間接地影響肝臟各方面的功效,甚至還會造成肝損害,因此麻醉前、麻醉中、麻醉后肝功效的動態(tài)監(jiān)測特別重要。第3節(jié)肝臟病人的麻醉一、術(shù)前準備肝臟是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器,它有非常重要和復雜的生理功效。肝病及其本身的繼發(fā)病,如門靜脈高壓癥等需手術(shù)治療時,特別是廣泛肝切除術(shù)合并有肝硬化或需剖胸的病人,手術(shù)較復雜,創(chuàng)傷大,出血也多,術(shù)前必須有良好的準備,要安排足夠時間改善病人的全身狀況和肝功效。即使是急癥手術(shù),在病情允許的條件下,亦應力求準備得完善某些。肝功效不全的病人進行手術(shù)治療,普通有兩種狀況:一是患有與肝病無關的某些疾病,如急性闌尾炎、創(chuàng)傷、胃腸道穿孔等,如一時難以進行較好的術(shù)前準備,應盡量采用對肝無害的麻醉藥和麻醉辦法,另首先是肝臟疾病本身的繼發(fā)病需行手術(shù)治療,則應主動進行以“保肝”為主的術(shù)前準備,涉及:①加強營養(yǎng),予以高蛋白、高碳水化合物,低脂肪飲食,口服多個維生素。因胃納差,進食少者,必要時可經(jīng)靜脈途徑補充,以求改善肝功效。糖的補充,不僅供應熱量,還可增加糖原儲藏,有助于避免糖原異生和減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。②改善凝血功效。如維生素K3口服,緊急狀況下能夠靜脈注射維生素K1,其作用時間快,效果好,是多個凝血因子的必需原料。③血漿蛋白低者,尤應予以足夠重視,如總蛋白低于45g/L,白蛋白低于25g/L或白、球蛋白比例倒置,術(shù)前準備要主動,必要時應輸給適量血漿或白蛋白。④貧血病人,必要時可多次少量輸血,爭取血紅蛋白高于120g/L以上,紅細胞在3×1012/L(300萬/mm3)以上,血清總蛋白60g/L,白蛋白在30g/L以上。⑤對有腹水的病人,應采用中西醫(yī)結(jié)合治療,待腹水消退后穩(wěn)定兩周再進行手術(shù)治療。必要時于術(shù)前24-48h內(nèi)行腹腔穿刺,放出適量的腹水,以改善呼吸功效,但量不適宜過多,要根據(jù)病人具體狀況。普通一次量不超出3000ml為原則。⑥術(shù)前1-2日,予以廣譜抗生素治療,以克制腸道細菌,減少術(shù)后感染。⑦根據(jù)手術(shù)切除范疇,備好術(shù)中用血。普通鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥均經(jīng)肝臟代謝降解,麻醉前用藥量宜小。苯巴比妥鈉、地西泮、異丙嗪、氟哌利多等均可使用。對個別狀況差或處在肝性腦病前期的病人,術(shù)前僅給阿托品和東莨菪堿即可。
二、肝臟手術(shù)的麻醉實施
選用麻醉藥和辦法需要理解:①所患肝臟疾??;②肝臟在藥品解毒中的作用;③藥品對肝臟的影響。麻醉者必需親自理解肝病類型,肝細胞損害程度以及其它可使手術(shù)復雜的因素,特別是那些增進出血的因素存在。不同的麻醉辦法各有其優(yōu)缺點,選用時應根據(jù)手術(shù)的類型,結(jié)合病人肝功效不全等具體狀況作全方面考慮。藥品的選用應選擇直接對肝臟毒性和血流的影響較小的藥品,要理解施給麻醉藥的技術(shù)和術(shù)中對病人的管理往往比個別藥品的選擇更為重要,如術(shù)前用藥、術(shù)中供氧、補充血容量、糾正酸中毒、維持循環(huán)穩(wěn)定等。(一)持續(xù)硬膜外阻滯適于許多肝臟外科的手術(shù)。除非病人狀況極為嚴重或需要開胸手術(shù)外,涉及門腔靜脈吻合術(shù),肝葉切除術(shù),幾乎都可在硬膜外阻滯下進行。即使開胸右半肝切除術(shù)和肝臟移植術(shù)亦可在氣管內(nèi)全麻輔以硬膜外阻滯下進行,它能使肌肉有良好的松弛,減少全麻用藥量,在無血壓下降的狀況下,對肝臟功效無明顯影響。但要注意凝血機制不良時避免硬膜外血腫。(二)全身麻醉氟烷麻醉后有極少量的病例可出現(xiàn)肝功效損害,因此,對吸入麻醉藥能否用于肝臟手術(shù)始終存在爭議。現(xiàn)在的觀點認為,吸人全麻藥用于肝臟手術(shù)或肝病非肝臟手術(shù)不應列為禁忌。首先現(xiàn)在臨床使用的恩氟烷、異氟烷、七氟醚及將投入臨床使用的地氟醚在體內(nèi)代謝極低,肝毒性作用很小。研究表明,實驗性四氯化碳肝硬化大鼠使用氟烷后,未見比對照組有更嚴重的后果發(fā)生。但對中年肥胖婦女在初次應用氟烷后發(fā)生因素不明發(fā)熱、黃疸,或在短期內(nèi)(28天)使用過氟烷的患者,以及有活動性肝炎及嚴重肝功效衰竭者,以避免使用氟烷為好。近年來,靜脈復合或全憑靜脈麻醉日益受到重視,可應用于長時間的多個手術(shù),使靜脈全麻的適應范疇明顯擴大,成為全身麻醉的兩種重要辦法之一。其最突出的優(yōu)點在于此法誘導快,麻醉過程平穩(wěn),無手術(shù)室空氣污染之慮,蘇醒也較快,是一種較好的麻醉辦法。異丙酚是新的快速、短效靜脈麻醉藥,除催眠性能外,適宜深度短時間可達鎮(zhèn)痛,異丙酚非但無明顯肝損害作用,由于其為一外源性抗氧化劑,據(jù)報道其對肝缺血再灌注損害尚有一定的保護作用,故用該藥作為肝臟手術(shù)全憑靜脈麻醉的主藥尤為適宜,術(shù)中輔助應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥定能達成術(shù)中滿意的止痛肌松效果。異丙酚用量為全麻誘導1~2mg/kg靜脈注射,麻醉維持每分鐘50~150μg/kg靜脈滴注,鎮(zhèn)痛每分鐘25~75μg/kg靜脈滴注。重要值得重視的問題是對心血管的克制,特別是在初次應用時,對年老體弱者更應注意減量和緩慢靜注。(三)硬膜外阻滯復合全麻近年來第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院較多采用持續(xù)硬膜外麻醉復合氣管內(nèi)吸入全麻于肝膽手術(shù)的麻醉。在胸8-9行硬膜外穿刺,向上置管于3.5cm,先用2%利多卡因5ml作為實驗劑量,再在短時間內(nèi)加入0.5%布比卡因8~12m1,后來每間隔1~1.5h加0.5%布比卡因5~8m1。硬膜外麻醉成功后即在靜注地西泮5~10mg、芬氟合劑1劑、2.5%硫噴妥鈉或者1.5~2mg/kg異丙酚及琥珀膽堿100mg后行氣管內(nèi)插管,術(shù)中以恩氟烷或異氟烷或七氟醚維持麻醉。這種麻醉辦法我們認為最少有幾個優(yōu)點:①因布比卡因濃度較高肌松作用相稱好,術(shù)中幾乎不加肌松藥。②避免單純硬膜外阻滯麻醉過淺出現(xiàn)肌松差及明顯的牽拉反映或由于硬膜外阻滯麻醉平面過廣引發(fā)的明顯呼吸克制。③避免單純?nèi)樾g(shù)中使用較多肌松藥引發(fā)延遲性呼吸克制及麻醉終止時病人因傷口疼痛引發(fā)的躁動。④方便術(shù)后止痛,利于病人恢復。因此我們認為此種辦法為非常安全又含有較好肌松及止痛效果的抱負麻醉辦法。但在具體應用中應注意:①年老體弱及年幼小朋友布比卡因必須減量或減少濃度。②因布比卡因心臟毒性大,冠心病、心肌炎及心率失常者慎用。③布比卡因重要在肝臟代謝,肝功效差的病人用藥間隔時間須延長。④特別應加強血流動力學的監(jiān)測,避免低血壓及心率減慢。三、術(shù)中管理即使行肝葉切除的病人大都存在肝硬化的基礎,但臨床肝功效檢查普通均在正常范疇,就術(shù)前凝血狀態(tài)、肝代謝功效以及麻醉藥品與其它藥品的藥代動力學狀態(tài)也靠近正常。因此,術(shù)中管理的焦點重要是維持血流動力學的穩(wěn)定、盡量維持有效的肝血流以保持較好的肝氧供耗比、保護支持肝臟的代謝。由于肝葉切除術(shù)中血流動力學及液體平衡往往波動明顯,因此對這些病人應有較充足的術(shù)前準備和良好的術(shù)中監(jiān)測。動脈導管可用來監(jiān)測動脈壓和采集動脈血樣,中心靜脈壓、肺動脈壓、心輸出量、尿量監(jiān)測對血容量和心功效評定均是有益的,同時體溫和神經(jīng)肌肉阻滯程度也可監(jiān)測。心前區(qū)多普勒可監(jiān)測有無空氣栓塞。大號靜脈穿刺針是必要的,中心靜脈置管以備大量輸血輸液及CVP監(jiān)測。另外,應備好快速輸液系統(tǒng),準備充足的血源涉及新鮮冰凍血等、血小板和冷沉淀物,惡性腫瘤不用自體血回輸,除非在危及生命的緊急狀況,因回收血可能會含有惡性腫瘤細胞。但也有報道,在某些腫瘤手術(shù)中,自體血回輸是安全的。術(shù)中血流動力學穩(wěn)定重要靠血管中有效血容量來維持。血容量受術(shù)中失血和大血管阻斷與放松的影響。術(shù)中失血量是不定的,有時失血量可能達血容量的20倍之多,特別在有高度血管化的腫瘤如巨大海綿狀血管瘤的病人或以前有腹部手術(shù)史的病人,有人研究快速阻斷門靜脈和肝動脈,由于全身血管阻力增加,即使心充盈壓和心輸出量在一定程度上有所下降,但動脈壓仍升高。即使血管阻斷持續(xù)1小時,阻斷放松后,血流動力學仍快速恢復正常,并不出現(xiàn)心血管受克制的體現(xiàn)。術(shù)中液體的管理涉及輸注晶體液、膠體液(白蛋白或羥乙基淀粉及膠原等)和血制品。當急性失血時,晶體液能快速有效地儲存血管內(nèi)容量和補充組織間液缺失,且價格較膠體低廉。但晶體液輸注過多會造成周邊性水腫而致傷口愈合及營養(yǎng)物質(zhì)運輸不良和出現(xiàn)肺水腫。膠體液在避免低蛋白血癥發(fā)生的周邊性水腫中更慣用。盡管輸注白蛋白可明顯增加淋巴回流而較好地避免肺水腫,但當這種機制失代償或毛細血管膜通透性發(fā)生變化,造成液體滲入至肺間質(zhì)從而不可避免地發(fā)生肺水腫。由于Starling機制中許多其它因素如毛細血管通透性、靜水壓、肺間質(zhì)膠體滲入壓都不擬定或由于大量出血和液體潴留發(fā)生明顯變化,從而使病情判斷進一步復雜。如何維持足夠的膠體滲入壓和肺動脈楔入壓,以避免肺水腫尚無定論。在液體潴留的早期,肺和外圍毛細血管通透性可能并不發(fā)生變化。但當膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生時,會出現(xiàn)彌漫性毛細血管滲漏。因此,在早期可輸注白蛋白以減少周邊性水腫和肺水腫的程度,同時避免發(fā)生長久術(shù)后低蛋白血癥。大量輸血可造成其它病生變化。由于低鈣血癥而造成心肌克制是輸注大量含枸櫞酸鹽的一種重要問題。在肝功效正常時,輸血速度不超出30ml/kg/h,維持足夠的循環(huán)容量下,鈣離子可在正常范疇內(nèi)。即使無肝功效不全的患者,輸血速度超出30ml/kg/h時,也會發(fā)生低鈣血癥。但當輸血減慢時,鈣離子水平在10min內(nèi)即可恢復正常。但當病人去除枸櫞酸鹽能力不全時(肝功效差、低溫、尿量少),與肝功效不全病人同樣,易于發(fā)生枸櫞酸鹽中毒。由于肝灌注和肝功效在圍手術(shù)期會明顯下降、輸血速度也會長時間超出30ml/kg/min,術(shù)中應經(jīng)常監(jiān)測鈣離子水平,并適宜補充氯化鈣或葡萄酸鈣。大量輸血的另一種嚴重的并發(fā)癥是凝血功效的變化,大多以稀釋性血小板減少為因素。凝血變化的程度取決于術(shù)前血小板的數(shù)量、失血量和血小板的功效。臨床上明顯的血小板減少癥見于輸血量達血容量的1.5倍以上的患者。常輸注血小板以維持血小板數(shù)量在50×109/L以上,但實驗室測定血小板數(shù)量需時較長,限制了它的使用,并且不可能反映血小板的功效。血栓彈力圖(TEG)已運用于肝臟移植手術(shù)及其它較大手術(shù)涉及肝切除中用以快速分析整體凝血功效。這項技術(shù)還能可靠地指導與否需要輸注血小板、凝血因子(新鮮冰凍血漿和冷沉淀物)或α-氨基己酸等干預治療。通過輸注溫熱液體以減少術(shù)中低體溫在快速輸血中是有益的,術(shù)中應備加熱器和快速輸血裝置(Haemonetics)。術(shù)中應避免高頻通氣,在確??杀苊饷黠@減少肝血流的狀況下可使用PEEP,尿量、腎功效和酸堿平衡也應維持在正常范疇內(nèi)。四、術(shù)后解決術(shù)后解決應涉及下列幾方面:①肝臟手術(shù)后除按腹部大手術(shù)麻醉后解決外,應親密觀察病人的心、肺、腎、肝狀況以及其它病情變化,注意血壓、脈率、呼吸、體溫、心電圖、血液生化和尿的變化。術(shù)后2~3天內(nèi)禁食,胃腸減壓,以避免腸脹氣,增加肝細胞的供氧量。②繼續(xù)使用廣譜抗生素以防感染。③術(shù)后每日給以200~250g葡萄糖,即靜脈輸給10%葡萄糖液ml和5%葡萄糖鹽水500~1000ml,每100g葡萄糖加入維生素C500mg和胰島素16~20單位,必要時補充適量氯化鉀。根據(jù)液體出入量與血液生化的變化,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡。④每日肌肉或靜脈注射維生素K320~40mg,以改善凝血機制。每日還應予以維生素B1100mg。⑤對切除半肝以上或合并肝硬化者,除術(shù)后主動加強保肝治療外,在術(shù)后2周內(nèi)應予以適量的血漿或白蛋白,特別是術(shù)后5~7天內(nèi),每天除輸給大量葡萄糖和維生素外,還應補給200~300ml血漿或5~10g白蛋白,后來根據(jù)狀況補給。除血漿或白蛋白外,最佳還應補給少量新鮮血。術(shù)后24小時內(nèi)給氧氣吸入。另外,對這類病人在術(shù)后3~5天內(nèi),每日予以氫化考的松100~200mg,這樣即有助于肝臟修復和再生,也有助于病人恢復。⑥保持腹腔引流暢通。肝切除后,手術(shù)創(chuàng)面和肝斷面往往有少量滲出,腹腔引流處可能有血性液體(或染有膽汁)積存。因此,應常規(guī)采用雙套管負壓持續(xù)吸引或間斷沖洗吸引,此法不僅能夠?qū)⒏骨粌?nèi)積液完全吸出,并且能夠觀察術(shù)后有無出血、膽瘺或感染等,方便及時發(fā)現(xiàn),及時解決。引流管普通可在術(shù)后3~5天內(nèi)拔除,經(jīng)胸手術(shù)后,胸腔引流管普通可在術(shù)后24~48h拔除,但拔出前應檢查胸腔內(nèi)與否有積液,如果積液量多時,應設法將其完全排凈后再拔除引流管。⑦術(shù)后適宜予以鎮(zhèn)痛藥,但應盡量避免使用對肝臟有損害的藥品(如巴比妥類或冬眠藥品等)。如應用硬膜外PCA鎮(zhèn)痛更為抱負。對有出血傾向或滲血多時,應親密觀察病情變化,并予以大量維生素K及其它出血藥品。對有可能發(fā)生肝昏迷的病人還必須給去氨藥品。⑧術(shù)后激勵和協(xié)助病人咳嗽,避免肺部并發(fā)癥。激勵病人早期活動,促使血脈流通,加緊康復。⑨為避免應激性胃粘膜損傷,普通常規(guī)使使用方法莫替丁20mg,每日一次。⑩術(shù)后8~10天拆除皮膚切口縫線。⑾術(shù)后定時復查肝功效,并對出院病人進行定時隨訪。肝癌病人手術(shù)后還要進行抗癌治療??傊瑹o論肝臟病患者的肝臟手術(shù)或肝病患者的非肝臟手術(shù)在麻醉與圍手術(shù)期管理中遵照以下原則:①作好充足的術(shù)前準備,盡一切可能糾正機體的內(nèi)環(huán)境紊亂;②術(shù)中減少一切不必要的用藥,以減輕肝臟的解毒負擔;③選用對肝臟血流代謝等影響最小的麻醉藥;④術(shù)中力求血流動力學平穩(wěn),減輕肝臟的缺血再灌注損傷;⑤圍手術(shù)期除加強生理監(jiān)測外,更應注意動態(tài)監(jiān)測生化及凝血功效;⑥保肝治療應貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后始終。第4節(jié)多個肝臟疾病病人的麻醉一、黃疸病人麻醉皮膚和鞏膜發(fā)黃,表達血清膽紅素升高,血清膽紅素不不大于34.2~51.3μmol/L,可由于下列因素引發(fā):①紅細胞破壞過多,膽紅素負荷增加;②肝細胞攝取和轉(zhuǎn)運有缺點;③膽紅素代謝障礙,在微粒體系統(tǒng)內(nèi)不能結(jié)合;④在膽小管系統(tǒng)內(nèi)有機械性阻塞或膽汁流動障礙。如系肝細胞損害產(chǎn)生的黃疸,則上述機理均可存在。但是臨床上需要手術(shù)麻醉的病人大部系肝外阻塞,如膽道結(jié)石或腫瘤壓迫。黃疸病人常存在凝血酶原時間延長。凝血酶原在肝內(nèi)合成,需有維生素K的存在,故黃疸病人有較復雜的凝血問題。如系肝細胞性疾病,凝血因子缺少則因肝內(nèi)合成障礙,常合并有血清白蛋白減少;如非肝細胞性疾病,維生素K治療可使凝血酶原活性恢復正常。肌肉注射維生素K110mg,在3h內(nèi)就能起作用;如每小時注射10~20mg,共3天,對于阻塞性黃疸病人應能使凝血酶原時間恢復正常,如仍比對照值延長4s以上,就可能同時存在肝細胞性疾病。即使如此,全部內(nèi)膽病人,術(shù)前都應給維生素K治療,以提高凝血酶原的活性。猶如時輸給新鮮冰凍血漿,便可減少術(shù)中嚴重出血的危險。黃疸病人于手術(shù)后,腎功效衰竭發(fā)生率增高,過去認為可能系由于腎血流減少缺氧或膽紅素毒性所致。1976年Bailey則認為由于膽道阻塞,膽汁酸排出減少以致病人腸內(nèi)細菌產(chǎn)生過量內(nèi)毒素所致。當血清膽紅素不不大于8mg/dl時,門靜脈系統(tǒng)內(nèi)可見有內(nèi)毒素。其發(fā)現(xiàn)與肌酐廓清率的減少有關,闡明有腎功效損害。正常狀況下門靜脈血內(nèi)的內(nèi)毒素可被枯否氏細胞除去。急迫遇有阻塞性黃疸,則網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功效減退,致使內(nèi)毒素越積越多。內(nèi)毒素血癥、腎功效衰竭和急性肝功效衰竭三者之間存在著親密關系。膽道阻塞或急性肝功效衰竭如不及時治療,最后均可并發(fā)急性腎功效衰竭,而全麻下剖腹探查經(jīng)常是促使其產(chǎn)生的因素,因而宜在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后適宜予以利尿劑:術(shù)后普通用5%~10%甘露醇而不主張用高滲(20%)溶液,手術(shù)前后應給抗菌素以減少腸道內(nèi)細菌以及由此而產(chǎn)生的內(nèi)毒素。文獻報道膽道阻塞作剖腹探查麻醉可遵照下列程序:①術(shù)前:維生素K治療。②術(shù)前用藥:杜冷丁50~100mg,異丙嗪可達25mg,氫化考的松,5%~10%甘露醇靜脈,必要時予以抗生素。③誘導:硫噴妥鈉或異丙酚,琥珀膽堿用來作快速氣管內(nèi)插管,術(shù)中肌肉松弛劑可用潘庫溴銨或阿曲庫銨。④麻醉維持:用氧化亞氮-氧維持,間歇正壓呼吸使保持正常碳酸氫根含量,輔以靜注芬太尼或同類合成藥,允許時可給異氟烷,量應控制。⑤監(jiān)護:保存導尿管,測定每小時尿量。觀察脈博、血壓和心電圖、中心靜脈壓及注意液體平衡。⑥輸血:先給5%葡萄糖水,必要時輸全血并經(jīng)加溫為宜。⑦術(shù)后護理:間歇正壓呼吸(IPPV)-吸氧。必要時給5%~10%甘露醇,抗菌素,胸部理療。要避免肺部并發(fā)癥,特別右下肺不張。⑧硬脊膜外阻滯可用于手術(shù)后止痛,但要注意檢查凝血酶原時間和凝血因子的有無缺失。剖腹探查如發(fā)現(xiàn)胰頭癌,宜以40%~50%酒精在直視下作內(nèi)臟神經(jīng)封閉,可防治術(shù)后頑固性疼痛。二、肝硬化病人麻醉根據(jù)解剖部位,可分肝外阻塞及肝內(nèi)阻塞。肝外阻塞除門靜脈內(nèi)病灶以外,也還要查明其它有關器官的病灶。肝內(nèi)阻塞,則肝硬化是重要的,它是引發(fā)門靜脈高壓的最常見因素。肝硬化屬于病理上的“肝內(nèi)構(gòu)造變形”。嚴重肝硬化時,由于細胞壞死、疤痕形成和收縮,壓迫血竇和門靜脈小枝,使中央靜脈變形影響正常和新生細胞的血液供應,故肝臟經(jīng)常處在缺氧的邊沿,一旦外加手術(shù)、出血等損傷,就易造成術(shù)后實質(zhì)性肝功效衰竭。術(shù)中常見的損害有:①直接損傷:涉及不恰當?shù)臓坷闻K,意外地損傷肝管或血管;②間接損傷:可由于肝血流減少、休克及反射性血管收縮等;③藥品損害:如上述某些對肝臟含有毒性的麻醉藥等。嚴重肝硬化病人,臨床上常合并有許多復雜狀況,如有脾功效亢迸、腹水、黃疸、凝血機理障礙、食管靜脈曲張破壞出血以至肝昏迷等。腹水的發(fā)展取決于血漿滲入壓的減少和毛細血管壓的增高(由于門靜脈壓升高)。治療有賴飲食和利尿,后者以雙氫克尿塞為最佳,因其增加Na+和Cl-的排出。僅有少量K+的丟失,沒有明顯腎血漿流量和腎小球濾過率的變化。術(shù)中應當注意限制鹽水輸人,必要時可給1/4鹽水或林格溶液。術(shù)前放出腹水,對腹水病人有用,但在48h內(nèi)進行對病人方有協(xié)助,即膈肌運動不致受影響而肺功效可有所提高。麻醉中應施行輔助或控制呼吸。肝硬化病人,多個凝血因子常局限性,可有出血傾向。手術(shù)前、后應靜注維生素K予以糾正,術(shù)中補血最少每3個血有一種新鮮血(貯存于血庫不超出24h)疑有纖維蛋白原減少癥或纖維蛋白溶酶活動增加:可輸給纖維蛋白原制劑,脾切除并不能解決各類血細胞減少,但脾切除仍常為臨床所采用的一種治療方法。長時間和應激性大的手術(shù)??衫^發(fā)肝昏迷,基本特性為意識含糊,定向力障礙,煩躁不安,表情淡漠,嗜睡甚至昏迷,易誤為麻醉的殘留作用,應用鎮(zhèn)痛藥要小心??赡嫘阅X功效損害和彌漫性功效損害提示為代謝性中毒所致,有證據(jù)為來自腸道內(nèi)的含氮物質(zhì)。血氨水平升高不不大于200μg%(正常為10~50μg%),誘發(fā)因素有低血壓、高蛋白飲食、胃腸道出血、感染和藥品影響,均應予以避免。三、肝癌病人麻醉可分原發(fā)或繼發(fā)肝癌,可在肝硬化或肝炎基礎上發(fā)生,亦可繼發(fā)于其它部位的原發(fā)癌。手術(shù)治療涉及肝動脈結(jié)扎,插管化療或肝葉切除等。普通肝功效尚好,但要注意有無肝硬化的存在。肝局部切除如范疇較小可行單純硬膜外阻滯,如腫瘤較大或靠一二肝門最佳行單純?nèi)榛蛴材ね庾铚秃先榈霓k法。右半肝或肝大部分切除,出血是一種嚴重問題。肝臟血管的進出處,即所謂肝門的解決必須確實細致,一旦撕裂,可致大出血。另首先是肝組織切面的滲血。手術(shù)中要確保靜脈通路,維持血容量。右半肝或右三葉肝切除常需要胸腹聯(lián)合切口,滲血多,體腔暴露面積廣,同時病人原先肝功效已受損,已有營養(yǎng)和代謝障礙等,麻醉中尤應多方面注意:(一)呼吸管理胸腹聯(lián)合切口時,應注意反常呼吸和縱隔擺動,如遇呼吸急促,脈快速,應考慮與否有反常呼吸、縱隔擺動或者肺全部萎陷。要避免缺氧和二氧化碳蓄積,隨時注意肺擴張狀況。其它如關好胸腔后及時安置水封瓶:以利病人呼吸;呼吸循環(huán)尚未穩(wěn)定前,不適宜過早拔去氣管導管。要及時采用保肝、保腎等方法。(二)補充血容量由于術(shù)中出血多,術(shù)前應充足作好輸血準備。補血要及時,必要時多路輸血,但應盡量避免短時間快速輸入大量庫存冷血。切除腫瘤時要注意搬動肝臟可引發(fā)對下腔靜脈的壓迫或扭折以及肝臟切面大量滲血所致的嚴重低血壓。在切除肝葉前應適量補還失血量,使能于血壓較好的狀況下切肝,并親密注意血壓變化。需要大量輸血時,宜用新鮮血否則應注意避免酸中毒,及時加給適量的碳酸氫鈉或緩血酸胺。同時補充鈣劑。心率過快時,給毛地黃。(三)防治氣栓肝靜脈進入下腔靜脈處一旦撕裂不僅引發(fā)大出血且可發(fā)憤怒栓,故應隨時聽心音。當大量氣泡進入右心,心前區(qū)還可聽到“水沸音”,應立刻告知術(shù)者檢查解決,縫合裂口,同時做好多個急救準備,主動進行急救。(四)注意保溫因體腔暴露面廣,手術(shù)時間長,全麻下輸入大量庫存冷血,易致體溫過低(特別在老年或冬季室溫較低的狀況下尤應注意)。如在切肝之前,體溫己低至34℃下列應當先行復溫,可于胸腔或腹腔內(nèi)灌注熱鹽水,同時采用加溫輸血(在38℃水中加溫至15~30min,血溫至20℃左右即可,過高有溶血危險)。四、巨大肝海綿狀血管瘤病人麻醉能夠局限于半肝或涉及肝臟的大部分。除上中半肝或右三葉或左葉肝切除手術(shù)麻醉中應注意的事項外,確保多條靜脈通路并及時快速補血,使跟上失血速度,維持血壓,尤為重要。除較小而比較局限的血管瘤外,對巨大肝海綿狀血管瘤切除術(shù),第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院都行硬膜外阻滯復合全麻,有關麻醉方案以下。術(shù)前用藥和術(shù)前準備術(shù)前用藥杜冷丁25~50mg和東莨菪堿0.3mg肌注。麻醉前準備插入保存導尿管,置入右頸內(nèi)靜脈導管測定中心靜脈壓,左橈動脈穿刺測直接動脈壓,確保靜脈輸血暢通。麻醉誘導和維持麻醉誘導因腹部膨隆,橫隔上抬影響呼吸,有時主張作蘇醒插管,1%地卡因30mg,分二次經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)進行表面麻醉。插管后靜注2.5%硫噴妥鈉,用量不超出0.25g。阿曲庫銨25mg靜注,控制呼吸。麻醉維持硬膜外0.5%布比卡因及吸人1%異氟烷維持麻醉。并發(fā)癥的解決出血性休克即使無大血管撕裂出血,創(chuàng)面滲血亦較多。應測定中心靜脈壓、尿量和失血等,遇有收縮壓低于5.3kPa,應經(jīng)靜脈快速輸血,20min后血壓不見回升,即考慮動脈輸血,后者一次量可用1000ml。第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院遇見1例術(shù)中巨大肝海綿狀血管瘤破裂大出血,腫瘤重15.5kg,血壓很快不能測得,經(jīng)動脈輸血1200ml,并由二路靜脈快速輸血,得以保持血壓于較高水平;收縮壓13.3kPa以上。滲血不止為避免滲血,每輸3000ml血,給維生素K120mg,對羥基芐胺200mg,止血敏500mg或安絡血10mg。每輸血500ml,給葡萄糖酸鈣1g。術(shù)中庫血與新鮮血比例為3:1,爭取做到2:1,腫瘤切除后,手術(shù)結(jié)束前,多用鮮血。心率失常大量快速輸注庫血,因高鉀、低鈉、低溫、枸緣酸等影響易致心率失常。甚至可引發(fā)心搏停止,術(shù)中心電圖監(jiān)測很重要。庫血應加溫后輸注,同時隨即補鈣抗酸。第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院曾見1例快速輸回自體血3000ml,血壓反而下降至6.7kPa下列,其心電圖提示ST段平坦、延長、有低鈣體現(xiàn),補給鈣后,血壓很快上升,心電圖亦恢復正常。呃逆有的病人可出現(xiàn)呃逆,可能與全麻太淺或橫膈受到牽拉等有關。可用異丙嗪、芐胺唑啉或肌肉松弛藥等,如果需要加深全麻,以給氯胺酮為好。栓塞快速靜脈輸血或動脈輸血,均應避免氣栓。輸自體血應過濾2次而后才干輸注。五、肝臟外傷的麻醉在腹部創(chuàng)傷病人中,肝臟是常見的受損器官,肝外傷可分為穿透性傷和鈍性傷。肝外傷病人中,2/3有其它器官的損傷,穿透傷常由子彈或刀等刺破肝實質(zhì)或肝血管引發(fā),且常伴有小腸、結(jié)腸、腸系膜和肺的損傷。鈍性傷常由于上腹部或肋下緣遭受直接打擊所致,常伴有顱腦傷、脾破裂、胸部創(chuàng)傷等。肝損傷的范疇,從小到包膜下血腫至整葉的星狀破裂。肝外傷病人的急救應在事故現(xiàn)場即開始復蘇、開放氣道、抗休克、輸注膠體液,當肝損傷較嚴重時,病人在達成醫(yī)院前即死亡。大概5%的病人達成醫(yī)院后,在手術(shù)前由于缺血而死亡。但在出血控制后,即使肝臟嚴重損傷,仍可維持生命。早期死亡率與損傷嚴重程度和出血性休克持續(xù)時間有關,特別在急救創(chuàng)傷和鈍性傷的病人中更是。后期死亡率也和有無休克及持續(xù)時間有關,可造成MOSF和膿毒血癥。肝臟損傷麻醉管理最重要的是如何維持血容量。但是病人的有關病情也應注意,如基礎疾病、藥品治療、藥品過敏、其它損傷。每個創(chuàng)傷中心的創(chuàng)傷手術(shù)間都應按表67-7配備較為齊全的急救復蘇設備。并按表67-8所列的次序解決病人,氣管插管可提供充足的氧供對病人非常重要。靜脈通道宜選在橫膈上,因下腔靜脈可能在出血或在術(shù)中因止血而阻斷。術(shù)中常需在上肢、頸部或鎖骨下開放幾條大靜脈,以備快速輸血輸液,盡早補足血容量。表67-7創(chuàng)傷手術(shù)室配備帶有呼吸機和壓縮空氣的麻醉機生命體征監(jiān)護儀脈搏氧飽和度儀心輸出量儀混合靜脈血氧飽和度儀吸入氣濕化器除顫儀復蘇車快速輸血裝置或帶有加熱器的血泵自體血回輸系統(tǒng)電熱毯實驗室檢查設備如血氣分析儀二氧化碳濃度監(jiān)測儀
表67-8肝外傷病人麻醉復蘇次序開放氣道控制呼吸生命體征監(jiān)測:血壓、ECG、SPO2開放靜脈通道血型交叉、Hct、血常規(guī)檢查輸血動脈置管和血氣分析必要時給麻醉藥體溫和神經(jīng)肌肉監(jiān)測尿管、中心靜脈、肺動脈導管置管麻醉誘導應選用對心血管系統(tǒng)克制較輕的藥品,如依靠咪酯或氯胺酮。硫噴妥鈉合用于血流動力學穩(wěn)定及無低血容量體現(xiàn)的病人。麻醉誘導后,全部麻醉用藥,即使在小劑量下也可能對病人產(chǎn)生不良作用,應緩慢滴注。病人常無法耐受吸入麻醉藥。麻醉重要依賴于鎮(zhèn)痛劑、肌松劑及催眠類藥品等。應避免使用N2O,減少腸腔充氣膨脹和克制心肌,以提高吸入氧濃度。對血流動力學不穩(wěn)定的病人,淺麻醉會出現(xiàn)術(shù)中蘇醒。在行有創(chuàng)置管測動脈壓時,因術(shù)中可能阻斷腹主動脈,應避免股動脈測壓;其它監(jiān)測涉及心電圖、體溫、脈搏血氧飽合度、尿量、CVP。病人度過危險期后,特別有心臟疾患的病人或疑有心肌挫傷的病人,需行肺動脈置管監(jiān)測。輸血中,在等待用血時,宜予以熱晶體液以維持正常血容量。如果失血過多,而同型血無法獲得,可給以未交叉配型的“O”型Rh-血。用晶、膠體液和血液制品行液體置換則必須在HCT、心臟負荷壓、心排血量、尿量及凝血狀態(tài)的持續(xù)監(jiān)測下進行。液體管理與肝切除病人類似。凝血實驗可指導新鮮冰凍血漿及血小板的輸注。如無法進行該實驗,血小板輸注量應維持血小板計數(shù)在50000/mm3以上,并且由于血液稀釋及肝臟代謝產(chǎn)物減少,在大量輸血時應常規(guī)應用新鮮冰凍血漿??焖佥斠合到y(tǒng)對血液加溫、血液制品的快速輸注是有益的。自體血回輸裝置的應用也是一種進步,特別在血庫未準備好大量輸血時。血液從手術(shù)野吸引入貯血瓶后可獲得并加入抗凝物質(zhì)。收集的血用生理鹽水或平衡液沖洗,離心至HCT為40%,再輸注至病人體內(nèi)。該技術(shù)的優(yōu)點是避免了高血容量,減少了輸血有關疾病的傳輸及免疫不相容的風險,同時輸注新鮮紅細胞沒有因貯存引發(fā)的紅細胞損害。總之,該系統(tǒng)提供了一種安全有效的紅細胞環(huán)境。自體血回輸?shù)闹刚魃婕盁o法交叉配型、無法獲得血制品以及宗教信仰制止異體輸血,其缺點涉及失血和輸血間有延遲,以及潛在的腸內(nèi)容物污染(如腹部穿透傷后)回輸至病人體內(nèi)的血液不含有凝血因子。因此,可能發(fā)生凝血功效紊亂,但這并非自體血回輸?shù)闹苯映晒T谶M行急診手術(shù)的多發(fā)傷病人,未經(jīng)沖洗及離心的自體血回輸并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。六、肝包蟲病及肝膿腫肝包蟲病在我國西北地區(qū)多見,囊腫能夠繼發(fā)細菌感染或穿人腹腔形成子囊等。要考慮有無并發(fā)肺、腦或腎囊腫。肝包蟲病需行內(nèi)囊摘除術(shù)者應先將囊液抽吸干凈,而后注入10%甲醛溶液。遇有忽然破裂造成過敏性休克,應立刻加以解決。至于肝膿腫可由于膽管炎上行或菌血癥細菌通過門靜脈或肝動脈侵犯肝臟所致,治療涉及抗菌素和手術(shù)引流;阿米巴膿腫多為單個,好發(fā)于肝右葉上部,可繼發(fā)細菌感染或膿腫穿破侵入膈下或肝下間隙,亦可上升至胸部形成胸、肺膿腫、肝支氣管瘺。手術(shù)麻醉視不同狀況而定。普通均可在持續(xù)硬脊膜外阻滯下完畢手術(shù),也可選用全麻。七、常溫下肝血流阻斷切肝術(shù)肝臟血管豐富,組織脆嫩,術(shù)中容易出血,如肝瘤侵犯肝門區(qū),肝靜脈、下腔靜脈常因出血問題不能解決而放棄手術(shù)治療。全肝血流阻斷即在切肝手術(shù)時腹主動脈、肝下腔靜脈、肝上下腔靜脈和肝十二指腸韌帶全部阻斷,從而使肝臟處在無血狀態(tài),能夠達成比較抱負的止血。為了延長阻斷時間,有人加用低溫灌注法,因而也帶來技術(shù)上生化上一系列問題。常溫下阻斷時間不適宜過長,但已能完畢常規(guī)辦法難以實現(xiàn)的復雜的肝切除術(shù)。和常規(guī)辦法術(shù)中所見的重要不同點,阻斷和開放阻斷大血管時都會引發(fā)臨時性血壓波動,特別在阻斷腹主動脈時血壓會劇升,而開放腹主動脈時血壓又會劇降,除了能夠適宜應用降壓藥和升壓藥外,宜在操作辦法上加以注意,如對腹主動脈和下腔靜脈,采用同時阻斷和同時開放,阻斷時采用逐步束緊,開放時也是逐步松開(兩者均在3~4min左右),血壓波動就可大大減少。在麻醉解決上同普通肝切除術(shù)。為了避免可能發(fā)生的血壓急劇波動,可將間羥胺10mg與芐胺唑啉10mg分別稀釋成10ml以備必要時緩慢靜注。碳酸氫鈉的應用當與阻斷時間以30min為宜。臨床上阻斷時間為15~25min,普通給5%碳酸氫鈉200~250ml已夠,術(shù)后生理、生化和血凝等方面變化極少,對肝、腎功效雖有輕度影響,但很快即恢復。八、嚴重肝功效衰竭病人的麻醉這類病人的手術(shù)都屬急救性質(zhì),肝功效衰竭因素為病毒感染,酒精或藥品中毒,有統(tǒng)計總死亡率可高達78%,如已發(fā)生深昏迷則生存率僅為17.6%,麻醉時要注意:①昏迷病人對中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制特別敏感,要小心應用和減量;②吸入麻醉藥比較容易回逆,但要注意病人對麻醉的耐受性差,心血管系統(tǒng)易受克制,能用局麻當為安全;③木呆或昏迷病人,特別是腸道出血者有誤吸的危險,宜先插入氣管導管而后予以麻醉藥;④大量出血和凝血障礙均使病情復雜化,應有動脈壓、中心靜脈壓及尿量等監(jiān)護,確保靜脈通路,及時補充血容量,當盡量采用新鮮血;⑤這類病人常有腎功效減退(肝腎綜合癥),如肝、腎均存在問題,用藥非常危險,尤應加倍注意;⑥術(shù)后需繼續(xù)急救,故氣管導管不應過早拔去,繼續(xù)給氧或機械呼吸。九、門腔靜脈分流術(shù)門脈高壓的病因能夠分為肝前性(門脈血栓的形成或先天性門脈閉鎖或狹窄)、肝性(肝硬化或肝纖維化)以及肝后性(肝靜脈血栓形成、Budd-Chiari綜合癥或中心靜脈壓增加。門脈高壓能夠造成側(cè)支循環(huán)的形成和食管靜脈曲張和痔靜脈曲張。這會造成兩個重要的臨床問題:通過側(cè)支增加的血流能夠使這些血管破裂,造成胃腸出血;存在于肝靜脈血中的毒素不能通過肝臟解毒,造成肝性腦病、食管靜脈曲張能夠造成大量出血,死亡率達50%。這不僅是由于嚴重的失血,并且由于肝功不全
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 二零二五年度餐飲業(yè)酒吧合作經(jīng)營合同
- 二零二五年度物流園區(qū)安全責任協(xié)議書
- 二零二五年度廚師技能大賽賽事合作協(xié)議
- 2025年度食品研發(fā)代加工生產(chǎn)合同
- 二零二五年度正規(guī)欠款合同范本:供應鏈金融應收賬款融資合同
- 二零二五年度房屋抵押貸款與新能源車購置合同
- 學生會發(fā)言稿簡短
- 家長會發(fā)言稿怎么寫
- 關于個人買賣房屋協(xié)議
- 員工動員大會發(fā)言稿
- 2024年鞍山市臺安農(nóng)業(yè)發(fā)展集團有限公司招聘考試真題
- 高中主題班會 悟哪吒精神做英雄少年-下學期開學第一課主題班會課件-高中主題班會課件
- 2025電力物資檢儲配一體化建設技術(shù)導則
- 新學期 開學第一課 主題班會課件
- 2025年協(xié)議離婚夫妻模板
- 福建省龍巖市2024-2025學年九年級上學期期末語文試題(解析版)
- 人教版(2024新版)七年級下冊生物3.2.1 水的利用與散失 教案
- 2025-2030年中國高爾夫產(chǎn)業(yè)規(guī)模分析及投資前景規(guī)劃研究報告
- 民法典合同編講座
- 課題申報參考:生成式人工智能對大學生思想認知的沖擊與應對研究
- 2025年小學課間操量化檢查制度(2篇)
評論
0/150
提交評論