羅馬IV成人功能性胃腸病診療調(diào)查問卷

羅馬IV成人功效性胃腸病診療調(diào)查問卷1、近來3個月內(nèi)，您與否感到咽喉部有哽咽或有東西黏附?從不(跳到問題5)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在2、您的咽喉部哽咽或有東西黏附的感覺餓已有6個月或更長時間了嗎?是否3、在您餐間不進食的時候，覺得咽喉部有哽咽或有東西黏附有多頻繁？（您有這種感覺的時間的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）4、咽喉有哽咽或有東西黏附的感覺影響您的哽咽有多頻繁？（您有這種感覺的時間的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）5、近來3個月內(nèi)，您覺得胸骨后疼痛有多頻繁（與心臟問題無關(guān)？）從不(跳到問題9)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在6、您的胸骨后疼痛感覺已有6個月或更長時間了嗎？是否7、當(dāng)您有胸痛時，您感覺疼痛像燒灼樣有多頻繁？（占胸痛次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）8、您感覺到胸痛癥狀時，伴有吞咽后食物黏附的感覺有多頻繁？（占胸痛次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）9、近來3個月，您燒心（胸部燒灼樣不適或疼痛有多頻繁）？從不(跳到問題12)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在10、在您按照推薦的原則劑量每日2尺服用治療反流的藥品時，您與否仍持續(xù)有這種燒心（胸部燒灼樣不適或疼痛）？是否11、這種燒心（胸部燒灼樣不適或疼痛）已有6個月或更長時間了嗎？是否12、近來3個月內(nèi)，您在吞咽后與否覺得食物或飲料黏附在胸部或通過胸部時很緩慢？從不(跳到問題14)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在13、您覺得食物黏附在胸部或通過胸部時很緩慢已有6個月或更長時間了嗎？是否14、近來3個月內(nèi)，您在進食日常餐量后（您正常時吃的食物量）覺得飽脹不適以致影響您的日?；顒佑卸囝l繁？從不(跳到問題16)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在15、您出現(xiàn)這種影響日?；顒拥娘柮洸贿m感已有6個月或更長時間了嗎？是否16、近來3個月內(nèi)，您由于感到過飽以致無法完畢日常餐量的進食有多頻繁？從不(跳到問題18)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在17、您由于感到過飽以致無法完畢日常餐量的進食已有6個月或更長時間了嗎？是否18、近來3個月內(nèi)，您有中上腹部（肚臍以上，但不是胸部）疼痛或灼熱感以致影響您的日?；顒佑卸囝l繁？從不(跳到問題18)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在19、這種中上腹部疼痛或灼熱感在排便或排氣后好轉(zhuǎn)或消失有多頻繁？（占疼痛或燒灼感次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）20.這種中上腹部疼痛或燒灼感已有6個月或更長時間了嗎?是否21.近來3個月內(nèi)，您有惡心以致影響您的日常活動有多頻繁？從不(跳到問題23)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在22、您的惡心已經(jīng)6個月或更長時間了嗎?是否23、近來3個月內(nèi)，您有嘔吐嗎？從不(跳到問題32)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在24、您的嘔吐已有6個月或更長時間了嗎？是否25、您與否自己誘發(fā)過嘔吐？（占嘔吐次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）26、近來1年內(nèi)，您與否有發(fā)作性的頻繁嘔吐？這種嘔吐忽然發(fā)生，持續(xù)不超出1周，隨即停止是否27、近來1年內(nèi)，您這種發(fā)作性的頻繁嘔吐最少有3次嗎？是否28、在頻繁嘔吐的發(fā)作間期，您是有1周或更長時間沒有嘔吐？是否29、您與否用熱水泡澡或淋浴來緩和嘔吐？是否30，您與否使用大麻（“葉子”）？從不（跳到問題32）偶然使用頻繁使用31、您停用大麻數(shù)周，嘔吐與否消失？是否我不懂得，由于我沒有停用大麻那么久32、近來3個月內(nèi)，您咽下食物后，食物反入口腔有多頻繁?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）33、這種毛?。ㄊ澄锓慈肟谇唬┮延?個月或更長時間了嗎？是否34、食物反入口腔之前，您干嘔有多頻繁？（占食物反上來次數(shù)的比例）？0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）35、食物反入口腔時，你嘔吐或覺得胃部不適有多頻繁?(占食物反上來次數(shù)的比例)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）36、當(dāng)反上來的食物變餿時，食物就不再反流到您的口腔了嗎?是否37、食物反入口腔時，含有可識別的食物且無異味，有多頻繁(占食物反上來次的比例)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）38、近來3個月內(nèi)，您感到噯氣不適以致影響您的日?；顒佑卸囝l繁?從不(跳到問題40)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在39、這種影響您的日?；顒拥膰啔獠贿m有6個月或更長時間了嗎？是否40、近來3個月內(nèi)，您腹部(任何區(qū)域)疼痛或不適感有多頻繁?從不(跳到問題49)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在41、您在排便前后(指排便前、排便過程中或排便剛結(jié)束時)出現(xiàn)的這種腹痛有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）42、當(dāng)您有這種疼痛時，您的大便比平時變稀或變干硬有多頻繁？(占腹痛次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）43、您有這種疼痛時，您的排便次數(shù)比平時增加或減少有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）44、女性回答這種疼痛在您的月經(jīng)期加重有多頻繁(占腹痛次數(shù)的百分比)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）45、這種疼痛在餐后開始出現(xiàn)或加重有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）46、當(dāng)您有這種疼痛時，限制或制約您的日常活動(如上班、家務(wù)勞動和社交活動)有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）47、您的這種腹痛是持續(xù)性的或近乎是持續(xù)性的嗎?(持續(xù)性是指疼痛在人蘇醒的時候從不消失)？是否48、您的這種疼痛已有6個月或更長時間了嗎了是否49、近來3個月內(nèi)，您排干硬便或干球狀便(糞便外觀以下圖的1型或2型)有多頻繁(占全部排便次數(shù)的比例)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）50、不使用瀉藥時，與否曾出現(xiàn)排干硬便或干球狀便(1型或2型糞便)否是51、近來3個月內(nèi)，您在未使用瀉藥或灌腸劑的狀況下，排便次數(shù)少于每七天3次有多頻繁?(占周數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）52、近來3個月內(nèi)，您排便費力有多頻繁?(占排便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）53、近來3個月內(nèi)，您在排便后有未完全排盡的感覺有多頻繁?(占排便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）54、近來3個月內(nèi)，您在排便時有大便不能通過（即堵塞）的感覺有多頻繁？（占排便次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）55、近來3個月內(nèi)，為了排出大便，您按壓腹部或肛門周邊或用手摳大便的狀況有多頻繁?(占排便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）56、您的便秘癥狀(問題49～55)在6個月前就開始了嗎?否是57、您正在使用醫(yī)生處方的止痛藥?否（跳到問題59）是58、您的便秘癥狀(問題49～55)在您使用醫(yī)生處方的止痛藥后出現(xiàn)變化的嗎?否是59、近來3個月內(nèi)，在未使用藥品或其它方式治療便秘的狀況下，您排糊狀便或水樣便(如圖中6型或7型)有多頻繁?(占全部排便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）60、在未使用藥品或其它方式治療便秘的狀況下一您有排糊狀便(6型)和水樣便(7型)嗎?否，或極少是61、您進餐后出現(xiàn)糊狀便或水樣便有多頻繁?(占糊狀便或水樣便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）62、您排糊狀便或水樣便是在6個月以前開始了嗎?否是63、在近來3個月中，您不得不沖向廁所排便有多頻繁?(占排便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）普通認(rèn)為上圖中1型、2型和6型、7型是不正常的大便，1型、2型表達(dá)您有便秘，6型、7型表達(dá)您有腹瀉64、在近來3個月中，當(dāng)您的大便不正常時，普通是什么樣的外觀?普通是便秘(圖中1型或2型外觀)普通是腹瀉(圖中6型或7型外觀)便秘和腹瀉都有(在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹瀉)都不是，我一向或極少有大便異常65、近來3個月內(nèi)，您覺得腹部脹氣或看得出腹部不尋常的大有多頻繁?從不(跳到問題67)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在66、您的腹脹感或腹部脹大問題是在6個月前就開始了嗎?否是67、近來3個月內(nèi)，最令您不適的癥狀是哪個？腹痛糊狀便或水樣便，或一天內(nèi)排便次數(shù)過多排便硬或多日不排便脹氣或腹部不尋常的大上述都不是，但有其它癥狀（請寫出癥狀）68、近來6個月內(nèi)，您覺得右上腹或中上腹的疼痛有多頻繁?從不(跳到問題80)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在69、這種疼痛持續(xù)30分鐘或更長時間有多頻繁?(占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）70、這種疼痛逐步加重至穩(wěn)定、且嚴(yán)重的程度有多頻繁?(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）71、這種疼痛在發(fā)作間期可完全消失有多頻繁?(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例!從不(跳到問題80)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在72、這種疼痛讓您停止日?；顒踊蚱仁鼓⒖炭瘁t(yī)生或看急診有多頻繁?(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）73.這種上腹部疼痛發(fā)生在排便前、排便時或排便后有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）74.這種疼痛能夠通過變換體位(從臥位坐起，或由坐位站立）而緩和有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）75.這種疼痛能夠在使用減少胃酸的藥品后緩和有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）76.這種疼痛伴有惡心或嘔吐有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）77.這種疼痛伴有背部或右肩疼痛有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）78.這種疼痛使您從睡眠中痛醒來有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）79.您的膽囊己經(jīng)切除了嗎?否是直腸和肛門癥狀80．近來3個月內(nèi)，您無意中出現(xiàn)大便失禁（糞質(zhì)）有多頻繁？