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文檔簡介

./呼吸系統(tǒng)病案分析[病例一]入院時(shí)一般資料:患者王××,男性,62歲,退休工人。病史:主訴:咳嗽、咳痰伴氣促20年,心悸、氣短3年,加重1周?,F(xiàn)病史:反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年,冬季易發(fā)作,每年持續(xù)2~3個(gè)月??人砸栽缤碇兀劝咨程?有時(shí)為黃痰,不易咳出。經(jīng)常服用抗生素和止咳、化痰藥物,2~3年來癥狀加重,發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸、呼吸困難,夜間不能平臥,自服抗生素不見好轉(zhuǎn)。1周前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱,氣短加劇而入院。既往史吸煙史30年,每日10支,否認(rèn)飲酒史。家族史無過敏史無體格檢查:T38℃,P120次/分,BP105/60mmHg,R18次/分。慢性病容,營養(yǎng)中等,神志清楚,端坐呼吸,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,桶狀胸,肋間隙增寬,兩肺叩診過清音,雙肺呼吸音減弱,可聞及散在較多干濕啰音,心尖搏動(dòng)位于劍突下,律齊,心音遙遠(yuǎn),三尖瓣區(qū)聞及2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,P2>A2。腹軟,全腹無壓痛,肝肋下2cm,劍突下5cm,質(zhì)軟、光滑,肝頸靜脈回流征陽性,脾肋下末觸及,雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查:血常規(guī):血紅蛋白156g/L,紅細(xì)胞4.8×109/L,白細(xì)胞14×109/L,中性粒細(xì)胞0.86,淋巴細(xì)胞0.14。血鉀4.2mmol/L,血鈉136mmol/L,血氯100mmol/L。X線胸片:兩肺透亮度增高,紋理多呈網(wǎng)狀.肋間隙增寬,右下肺動(dòng)脈干橫徑18mm,右前斜位肺動(dòng)脈圓錐突起。心電圖:竇性心動(dòng)過速,肺型P波,電軸右偏+120°。動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.35,PaCO254mmHg,PaO245mmHg。提問:1.本病例臨床特點(diǎn)有哪些?答:〔1老年男性,反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年,近2~3年來伴雙下肢水腫,加重10天。吸煙史30年?!?口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,有肺氣腫體征,兩肺聞及散在較多干濕性啰音,心尖搏動(dòng)位于劍突下,心率120次/分,三尖瓣聽診區(qū)可聞及2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,P2>A2,肝大,肝頸回流征陽性,雙下肢水腫?!?血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,胸片示兩肺透亮度增高,紋理多呈網(wǎng)狀,肋間隙增寬.右下肺動(dòng)脈干橫徑18mm,右前斜位肺動(dòng)脈圓錐突起?!?心電圖竇性心動(dòng)過速,肺型P波,電軸右偏+120°?!?動(dòng)脈血?dú)鈖H7.35,PaCO254mmHg,PaO245mmHg。2.該患者的臨床診斷是什么?答:根據(jù)上述特點(diǎn),可診斷為慢性支氣管炎〔喘息型急性發(fā)作期、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、心功能IV級(jí)、Ⅱ型呼吸衰竭。3.該病的鑒別診斷有哪些?答:〔1冠心?。郝苑卧葱孕呐K病和冠心病都見于老年患者,且均可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭,但冠心病可有心絞痛表現(xiàn),常伴有高血壓、肥胖和高脂血癥,平靜或運(yùn)動(dòng)心電圖顯示缺血型sT段壓低,以左心增大為主,常無基礎(chǔ)肺部疾患?!?原發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。涸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病心臟廣泛增大,無肺部基礎(chǔ)疾患?!?風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全與肺源性心臟病一樣都是引起肺動(dòng)脈高壓和右心肥大的常見原因,但風(fēng)濕性心臟病病人可有關(guān)節(jié)炎或心肌病病史,心臟雜音與本例不同,心電固有二尖瓣型P波,x線或超聲心動(dòng)圖顯示左心房擴(kuò)大。4.該患者是否存在并發(fā)癥?并發(fā)癥是什么?答:本例的基礎(chǔ)疾病為慢性支氣管炎,并由此引起阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病,肺氣腫和肺心病可引起一系列并發(fā)癥。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭并發(fā)癥存在,此外還可能出現(xiàn)上消化道出血、肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥。5.該患者治療要點(diǎn)有哪些?答:〔1控制誘因:本例誘因?yàn)榉尾扛腥?故應(yīng)用抗生素控制感染,先以靜脈滴注為主,藥物選擇應(yīng)參考痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。〔2控制并發(fā)癥:呼吸衰竭行解痙、平喘、化痰處理,同時(shí)給予呼吸支持,予以氧療,吸氧濃度在30%以下,以PaO2>60mmHg為目標(biāo)。右心衰竭給利尿劑并輔以血管擴(kuò)張劑.以減輕右心負(fù)荷。6.該患者的主要護(hù)理診斷有哪些?答:〔1氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān);〔2清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰過多黏稠有關(guān);〔3活動(dòng)有無耐力與心肺功能減退有關(guān);〔4體液過多與心輸出量減少、腎血流灌注量減少有關(guān);〔5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、長期臥床有關(guān);〔6潛在并發(fā)癥:肺性腦病。7.該患者主要的護(hù)理措施有哪些?答:〔1一般護(hù)理:①休息與活動(dòng):提供安靜舒適的休息環(huán)境,室內(nèi)保持溫度和濕度適宜。宜臥床休息,取半坐臥位。病情緩解可適當(dāng)活動(dòng)。注意加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。②飲食宜給予清淡、易消化、富營養(yǎng)、含纖維素豐富的食物。③給氧:給予持續(xù)低流量、低濃度供氧,嚴(yán)重呼吸困難進(jìn)行機(jī)械通氣?!?用藥護(hù)理:醫(yī)囑給予抗感染、解痙、平喘、化痰、抗心衰藥物治療。用藥過程中觀察療效并注意其不良反應(yīng)?!?病情觀察:注意監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化,觀察咳嗽、咳痰情況,觀察有無呼吸困難及程度,注意有觀察心悸、胸悶、尿量、水腫情況,注意監(jiān)測(cè)24h出入量,定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅淖兓?注意患者神志、精神狀態(tài)的變化,有無肺性腦病的征象,有無其他并發(fā)癥的表現(xiàn)。8.簡述對(duì)該患者的健康教育。答:〔1加強(qiáng)疾病知識(shí)的宣教,介紹本病發(fā)生、發(fā)展等有關(guān)知識(shí),指導(dǎo)患者積極預(yù)防原發(fā)病?!?居室安靜、通風(fēng),注意保暖。〔3飲食宜少食多餐,細(xì)嚼慢咽,多食高蛋白、豐富維生素、易消化的食物,多食蔬菜、水果,避免高熱量飲食,保證足夠的飲水量,控制鹽的攝入。〔4堅(jiān)持康復(fù)治療,如腹式呼吸、縮唇呼氣、呼吸肌負(fù)荷訓(xùn)練等,也可應(yīng)用中西藥物提高免疫力。緩解期Pa02<55mmHg者.應(yīng)進(jìn)行長期家庭氧療?!?自我病情監(jiān)測(cè):如出現(xiàn)呼吸困難加重,咳嗽劇咳痰不暢,尿量減少,水腫明顯或是出現(xiàn)發(fā)紺加重、神志淡漠或興奮不安、睡眠紊亂等均提示病情加重,需及時(shí)就醫(yī)診治。病情發(fā)展:如患者入院當(dāng)晚出現(xiàn)頭痛,煩躁不安,表情淡漠,神志恍惚,嗜睡等表現(xiàn),體格檢查:可見撲翼樣震顫,視盤水腫。動(dòng)脈血?dú)鈖H7.30,PaCO270mmHg,PaO240mmHg。9.此時(shí)應(yīng)考慮患者的診斷是什么?答:繼發(fā)肺性腦病。10.此時(shí)患者的治療要點(diǎn)有哪些?答:〔1消除腦水腫:可使用20%甘露醇125ml快速靜點(diǎn),每日二次;〔2激素應(yīng)用:可使用琥珀酸氫化可的松200~400mg/日,也可使用地塞米松10~20mg/日,療程3-5天;〔3腦細(xì)胞代謝藥物:二磷酸果糖〔FDP5.0靜脈注射,每日1~2次。三磷酸腺苷〔ATP20~40mg/日,輔酶A50~100U/日,靜脈滴入;〔4呼吸中樞興奮劑:尼可剎米0.375×3支加入5%葡萄糖液靜脈輸液,輸液速度宜慢,使用時(shí)注意保持呼吸道通暢;〔5機(jī)械通氣。11.此時(shí)該患者的主要護(hù)理措施有哪些?答:〔1休息和安全:病人絕對(duì)臥床休息,予床欄及約束帶進(jìn)行安全保護(hù),必要時(shí)專人護(hù)理;〔2病情觀察:定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?密切觀察神志、呼吸、脈搏、血壓的變化,觀察患者震顫與視盤水腫及其他病情變化;〔3吸氧護(hù)理:持續(xù)低流量、低濃度給氧,氧流量1~2L/min,濃度在25~29%。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予機(jī)械通氣;〔4用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑治療,觀察藥物的療效和不良反應(yīng),出現(xiàn)心悸、嘔吐、驚厥等癥狀,立即通知醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)病案分析[病例]入院時(shí)一般資料:患者,謝××,男性,52歲,貨物搬運(yùn)工。病史:主訴:突發(fā)胸痛三小時(shí)現(xiàn)病史:患者三小時(shí)前因搬運(yùn)貨物時(shí)突發(fā)胸痛,位于胸骨后,向左上肢放射,程度劇烈,休息后不緩解,伴大汗。為進(jìn)一步治療收至我院。入院后,飲食可,二便正常,睡眠尚可,體重?zé)o變化。既往史:曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖提示下壁心肌梗死,含服硝酸甘油片不能緩解;既往有高血壓、高膽固醇病史5年,未重視治療;吸煙史30年,3000支/年;飲酒史30年,白酒200g/天,煙酒均未戒。家族史:無過敏史:無體格檢查:T38.0℃,P68次/min,R20次/min,BP98/60mmHg,表情自然,情緒焦慮,體型正常,雙肺叩診清音,未聞及干濕性啰音,心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,心界正常,律齊,各瓣膜區(qū)聽診區(qū)未聞及病理性雜音輔助檢查:血常規(guī):WBC:12.7×109/L;心超:下壁節(jié)段性活動(dòng)減弱。ECG:II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST弓背樣向上抬高1.2~1.5mV,T波倒置。提問:1.該患者最可能的疾病是什么?答:冠心?。杭毙韵卤谛募」K?。2.其依據(jù)是?答:診斷依據(jù)〔152歲男性患者;〔2在勞累后突發(fā)胸痛,向左上肢放射,疼痛劇烈,休息不可緩解,伴大汗淋漓;〔3體溫升高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加〔WBC:12.7×109/L;〔4心肌酶譜示:CK386U/L,CK-MB401U/L;心梗全套示:肌鈣蛋白〔+;心超示:下壁節(jié)段性活動(dòng)減弱。ECG:II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣向上抬高1.2~1.5mV,T波倒置;〔5有高血壓、高膽固醇史5年,有煙酒史30年。3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別?答:〔1心絞痛;〔2急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥;〔3主動(dòng)脈夾層。4.為明確診斷,應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查?答:〔1檢測(cè)心肌酶譜;〔2監(jiān)測(cè)心電圖。5.目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為?答:盡快恢復(fù)心肌的血液灌注〔到達(dá)醫(yī)院30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始PCI治療,以挽救瀕死的心肌,防止梗死范圍擴(kuò)大,縮小心肌缺血范圍,保護(hù)和維持心臟功能,及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死,使病人不但能度過急性期,且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。6.該患者目前的主要護(hù)理問題有哪些?答:〔1舒適的改變與心肌缺血、缺氧有關(guān)?!?活動(dòng)無耐力與氧的供需失調(diào)、虛弱疲勞有關(guān)?!?焦慮與擔(dān)心梗死再次發(fā)生、工作及勞動(dòng)能力下降等原因有關(guān)。〔4有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食減少,活動(dòng)少,不習(xí)慣床上排便有關(guān)。7.簡述針對(duì)該患者的護(hù)理:答:目前患者的首要問題為胸痛,其措施為:〔1臥床休息,協(xié)助滿足生活需求;〔2給予低流量持續(xù)吸氧,流量為2~4L/min;〔3連接心電監(jiān)護(hù)儀,嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律等變化,注意有無惡心、嘔吐;〔4遵醫(yī)囑給予藥物止痛,定時(shí)給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯止痛,并了解藥物用后效果;〔5心肌梗死6小時(shí)內(nèi)的患者,可遵醫(yī)囑溶栓或PCI治療,并給予相關(guān)護(hù)理。8.簡述對(duì)該患者的健康教育:答:〔1改變不良的生活方式:保持生活規(guī)律,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),戒煙戒酒,保持理想體重,減少食物含鹽量,食用低熱量、低脂肪、低膽固醇的飲食,保持大便通暢?!?避免誘發(fā)因素:過度勞累、情緒緊張、飽餐、寒冷刺激、運(yùn)動(dòng)過度?!?堅(jiān)持治療:指導(dǎo)患者掌握正確的藥物使用方法,觀察藥物療效及不良反應(yīng);為患者制定服藥計(jì)劃;強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持正規(guī)降壓降脂治療的重要性等?!?康復(fù)鍛煉:活動(dòng)需循序漸進(jìn),以不引起不適癥狀為宜;避免重體力勞動(dòng),減輕精神負(fù)擔(dān);心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)就地休息;鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體力勞動(dòng)及身體鍛煉,促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)的建立。具體可參見心肌梗死病人活動(dòng)的指導(dǎo)?!?定期復(fù)查:教會(huì)患者識(shí)別病情變化和緊急自救措施;警惕心梗再次發(fā)作,如有突發(fā)胸痛,疼痛時(shí)間延長,部位改變,不能忍受,休息或含服硝酸甘油片不能緩解等情況,需及時(shí)就醫(yī)。病情發(fā)展:入院后的心肌酶譜示:CK386U/L,CK-MB401U/L。心梗全套示:肌鈣蛋白〔+,故給予溶栓治療。溶栓治療后40min患者主訴心悸,心電圖示室性期前收縮。9.此時(shí)應(yīng)考慮病人出現(xiàn)了什么問題?答:再灌注心律失常〔室性期前收縮。10.此時(shí)該患者的主要護(hù)理診斷是什么?答:〔1知識(shí)缺乏:缺乏再灌注相關(guān)知識(shí)再灌注心律失常屬于治療后的正常反應(yīng),知識(shí)點(diǎn)比較復(fù)雜,病人常常不能理解。〔2舒適的改變與心悸有關(guān)。11.溶栓后的主要護(hù)理措施有哪些?答:〔1治療后應(yīng)監(jiān)測(cè)溶栓是否成功的間接指標(biāo)如胸痛改善、ST段回降、再灌注性心律失常及心肌酶的變化情況?!?同時(shí)密切監(jiān)測(cè)溶栓后的不良反應(yīng),一旦出現(xiàn),應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生緊急處理:①出血,包括皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等。②過敏反應(yīng):表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱等。③低血壓〔收縮壓<90mmHg。〔3告知病人室性期前收縮與冠脈再通的治療有關(guān),此現(xiàn)象的出現(xiàn)說明治療有效,讓病人放心?!?心悸癥狀不嚴(yán)重不必處理,必要時(shí)可遵醫(yī)囑用β受體阻滯劑等治療。消化系統(tǒng)病案分析[病例一]入院時(shí)一般資料:患者,劉某,男性,68歲,工人。病史:主訴:間斷上腹痛10余年,加重2周,嘔血、黑便6小時(shí)?,F(xiàn)病史:10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛,餐后半小時(shí)明顯,持續(xù)2~3小時(shí),可自行緩解。2周來加重,缺乏食欲,服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈,先后兩次解柏油樣便,共約700g,并嘔吐咖啡樣液1次,約200ml,此后心悸、頭暈、出冷汗,發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱,平素二便正常,睡眠好,自覺近期體重略下降。既往史:既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常,經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常。家族史:無。過敏史:無。體格檢查:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍蒼白,四肢濕冷,無出血點(diǎn)和蜘蛛痣,全身淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無黃染,心肺無異常。腹平軟,未見腹壁靜脈曲張,上腹中輕壓痛,無肌緊張和反跳痛,全腹未觸及包塊,肝脾未及,腹水征〔-,腸鳴音10次/輔助檢查:血常規(guī):Hb:82g/L,WBC:5.5×109/L,分類N:69%,L:28%,M:3%,plt:300×109/L。大便隱血強(qiáng)陽性。提問:1.該患者最可能的疾病是什么?答:〔1胃潰瘍,合并出血;〔2失血性貧血,休克早期。2.其依據(jù)是?答:〔1周期性、節(jié)律性上腹痛;〔2嘔血、黑便,大便隱血陽性;〔3查體上腹中壓痛,四肢濕冷,脈壓變??;〔4Hb82g/L〔<120g/L。3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別?答:〔1胃癌;〔2肝硬化,食管胃底靜脈曲張破裂出血;〔3出血性胃炎。4.為明確診斷,應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查?答:〔1急診胃鏡;〔2X線鋇餐檢查〔出血停止后;〔3肝腎功能。5.目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為?答:〔1對(duì)癥治療;〔2抗?jié)儾∷幬镏委?;?內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療。6.該患者目前的主要護(hù)理問題有哪些?答:〔1>疼痛:腹痛與胃酸刺激潰瘍面,引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)?!?活動(dòng)無耐力與消化道失血有關(guān)。〔3潛在并發(fā)癥:上消化道大量出血。7.簡述對(duì)該患者疼痛的護(hù)理:答:〔1環(huán)境:宜安靜、整潔、舒適,注意通風(fēng)。維持室溫18~20℃,濕度50~60%〔2指導(dǎo)和幫助患者減少或去除加重和誘發(fā)疼痛的因素:①對(duì)服用非甾體類抗炎藥者,應(yīng)停藥;②避免暴飲暴食和食用刺激性飲食,以免加重對(duì)胃腸黏膜的損傷;③對(duì)嗜煙酒者,勸其戒除;〔3注意觀察及詳細(xì)了解患者疼痛的規(guī)律和特點(diǎn),餐后及時(shí)服用制酸劑以防疼痛。也可采用局部熱敷或針灸止痛等。在癥狀較重時(shí),囑患者臥床休息,可使疼痛等癥狀緩解。病情許可的患者則應(yīng)鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng),以分散注意力。8.簡述對(duì)該患者的健康教育:答:〔1向患者及家屬講解潰瘍病的主要病因,以及加重和誘發(fā)潰瘍病的有關(guān)因素;〔2指導(dǎo)患者保持樂觀的情緒、規(guī)律的生活,合理安排休息與工作,避免過度緊張與勞累;〔3指導(dǎo)患者進(jìn)食,少量多餐,戒除煙酒,避免攝入刺激性食物;〔4指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正確服藥,學(xué)會(huì)觀察藥效及不良反應(yīng),不隨便停藥,以減少復(fù)發(fā)。囑患者慎用或勿用致潰瘍藥物,如阿司匹林、咖啡因、潑尼松等;〔5囑患者定期復(fù)診,若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化并加劇,或者出現(xiàn)嘔血、黑便時(shí),應(yīng)立即就醫(yī)。病情發(fā)展:如患者入院后進(jìn)一步檢查,上消化道造影示:胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影,位于胃輪廓內(nèi),周圍黏膜僵硬粗糙,腹部B超檢查未見肝異常,胃腸部分檢查不滿意。9.此時(shí)應(yīng)考慮其診斷是什么?答:胃癌可能。10.此時(shí)該患者的主要護(hù)理診斷是什么?答:〔1預(yù)感性悲哀與患者預(yù)感疾病的預(yù)后有關(guān)。〔2疼痛與癌細(xì)胞浸潤有關(guān)。〔3營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與癌腫致機(jī)體過度消耗、食欲下降有關(guān)。11.若該患者確診為胃癌,此時(shí)該患者的心理護(hù)理是什么?答:當(dāng)?shù)弥┌Y的診斷后,患者及家屬往往難以接受,感到悲哀、沮喪。護(hù)理人員應(yīng)給予患者心理支持,提供各種有關(guān)疾病治療及檢查的信息,并及時(shí)回答患者及家屬所提出的各種疑問。護(hù)士本身應(yīng)對(duì)疾病的治療和預(yù)后持積極態(tài)度,以喚起患者及家屬與疾病作斗爭的信心和勇氣。[病例二]入院時(shí)一般資料:患者,張某,女性,37歲,農(nóng)民。病史:主訴:腹痛、腹脹,伴下肢水腫一個(gè)月?,F(xiàn)病史:患者自訴一個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹,伴下肢水腫,腹部逐漸膨隆,上腹部及右下腹疼,活動(dòng)后或夜間翻身時(shí)明顯,上訴癥狀逐漸加重,感乏力,雙下肢水腫加重今日來院就診。病程中患者一般情況可,精神、飲食可,小便正常,大便2~3次/日,夜間盜汗,無惡心、嘔吐及黑便。既往史:無。家族史:無。過敏史:無。體格檢查:T36.2℃,P80次/分,R18次/分,BP115/65mmHg。患者神志恍惚,精神差,查體欠合作,全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn),瞼結(jié)膜略蒼白,全身淺表淋巴結(jié)無腫大,鼻腔及外耳道無異常分泌物,口唇紅潤,胸廓無畸形,呼吸規(guī)則,心率80次/分,律齊。腹部膨隆,呈蛙腹,右上腹壓痛無反跳痛,移動(dòng)性濁音陽性。四肢活動(dòng)自如,雙下肢重度水腫,全身無蜘蛛痣及肝掌,輔助檢查:血常規(guī):Hb:101g/L,WBC:12.45×109/L,分類N:78.3%,L:15.5%。血沉:97mm/H。肝功能:白蛋白28.64G/L,球蛋白51.11G/L,白/球0.56,ALT:76.63U/L,GGT:206.23U/L,ALP:169.52U/L,AST:252.04U/L,腎功能:肌酐57.4μmol/L,尿酸128μmol/L。丙肝抗體陽性,乙肝抗體陰性。門診B超示:肝硬化、脾大、大量腹水。提問:1.該患者最可能的疾病是什么?答:〔1丙型肝炎;〔2肝硬化、腹水。2.其依據(jù)是?答:〔1腹痛、腹脹,伴下肢水腫;〔2查體右上腹壓痛,移動(dòng)性濁音陽性;〔3丙肝抗體陽性;〔4B超示:肝硬化、脾大、大量腹水。3.該患者目前的主要護(hù)理問題有哪些?答:〔1>體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓等有關(guān)?!?營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與消化道淤血,消化吸收不良,代謝障礙有關(guān)?!?活動(dòng)無耐力與腹水、營養(yǎng)攝入不足、吸收不良,代謝障礙有關(guān)。4.簡述對(duì)該患者體液過多的護(hù)理:答:〔1休息:囑患者臥床休息,減少患者肝臟的負(fù)荷;〔2生活護(hù)理:保持皮膚清潔,每日給予溫水擦浴,避免使用刺激性肥皂清潔皮膚。保持口腔清潔,指導(dǎo)患者避免用力刷牙。剪短指甲,防止抓傷皮膚,謹(jǐn)慎使用膠布?!?飲食護(hù)理:給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物,嚴(yán)格禁酒。限制鈉水的攝入,注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)?!?病情觀察:監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征,準(zhǔn)確記錄出入量。測(cè)量腹圍和體重,并指導(dǎo)患者掌握正確的測(cè)量方法?!?對(duì)癥護(hù)理:協(xié)助醫(yī)師放腹水,并記錄腹水量、顏色和性質(zhì),及時(shí)送標(biāo)本檢查。5.簡述對(duì)該患者的健康教育:答:〔1向患者及家屬講解本病的主要病因,以及加重和誘發(fā)的有關(guān)因素?!?指導(dǎo)患者保持樂觀的情緒、規(guī)律的生活,合理安排休息與勞動(dòng),避免過度緊張與勞累?!?指導(dǎo)患者進(jìn)食,嚴(yán)格禁酒,低鹽飲食,勿食過冷、硬、刺激性食物。〔4指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正確服藥,學(xué)會(huì)觀察藥效及不良反應(yīng),不隨便停藥,以減少復(fù)發(fā)。每日測(cè)量腹圍,注意觀察嘔吐物及排泄物,做好記錄?!?囑患者定期復(fù)診,若疼痛加劇,或者出現(xiàn)嘔血、黑便時(shí),應(yīng)立即就醫(yī)。病情發(fā)展:患者入院治療約20天后,腹脹減輕,腹圍減小,下肢水腫減退。今日中午,進(jìn)食辣椒及烤饅頭后,覺上腹不適,伴惡心,并有便意如廁,排出柏油便約600ml,并嘔鮮血約500ml,當(dāng)即暈倒。查體:T37℃,P120次/分,BP90/70mmHg,重病容,皮膚蒼白,無出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,結(jié)膜蒼白,鞏膜可疑黃染,心界正常,心率120次/分,律齊,未聞雜音,肺無異常,腹飽滿,未見腹壁靜脈曲張,全腹無壓痛、肌緊張,肝臟未及,脾肋下4cm,質(zhì)硬,肝濁音界第Ⅶ肋間,移動(dòng)性濁音陽性,腸鳴音6-8次/6.此時(shí)應(yīng)考慮其診斷是什么?答:〔1上消化道大出血;〔2食管靜脈曲張破裂出血可能性大;〔3肝硬化門脈高壓、腹水。7.其依據(jù)是什么?答:〔1有丙肝病史及肝硬化體征〔蜘蛛痣、脾大、腹水;〔2出血誘因明確,有嘔血、柏油樣便;〔3腹部移動(dòng)性濁音〔+。8.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別?答:〔1胃十二指腸潰瘍;〔2胃癌;〔3肝癌;〔4膽道出血。9.目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為?答:〔1補(bǔ)充血容量;〔2藥物止血;〔3三腔二囊管壓迫;〔4經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血;〔5賁門周圍血管離斷術(shù)。10.該患者目前的主要護(hù)理問題有哪些?答:〔1>體液不足與上消化道大量出血有關(guān)。〔2活動(dòng)無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。〔3組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)?!?恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān)。11.簡述該患者三〔四腔氣囊管的護(hù)理。答:〔1清潔:留置管道期間,定時(shí)做好鼻腔、口腔的清潔,用液狀石蠟潤滑鼻腔、口唇。床旁置備用三〔四腔氣囊管、血管鉗及換管所需用品,以便緊急換管時(shí)用?!?心理護(hù)理:留置三〔四腔氣囊管給患者以不適感,有過插管經(jīng)歷的患者尤其易出現(xiàn)恐懼或焦慮感,故應(yīng)多巡視、陪伴患者,解釋本治療方法的目的和過程,加以安慰和鼓勵(lì),取得患者的配合?!?防止受傷:在使用時(shí),還應(yīng)注意:1防創(chuàng)傷:留置三〔四腔氣囊管期間,定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力,以防壓力不足而致未能止血,或壓力過高而引起組織壞死。氣囊充氣加壓12~24h應(yīng)放松牽引,放氣15~30min,如出血未止,再注氣加壓,以免食管胃底黏膜受壓過久而致糜爛、壞死。2防窒息:當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時(shí),食管囊可向上移動(dòng),阻塞于喉部而引起窒息,一旦發(fā)生應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體,拔出管道。對(duì)昏迷患者尤應(yīng)密切觀察有無突然發(fā)生的呼吸困難或窒息表現(xiàn)。必要時(shí)約束患者雙手,以防煩躁或神志不清的患者試圖拔管而發(fā)生窒息等意外。3防誤吸:應(yīng)用四腔管時(shí)可經(jīng)食管引流管抽出食管內(nèi)積聚的液體,以防誤吸引起吸入性肺炎;三腔管無食管引流管腔,必要時(shí)可另插一管進(jìn)行抽吸。床旁置備彎盆、紙巾,供患者及時(shí)清除鼻腔、口腔分泌物,并囑患者勿咽下唾液等分泌物。泌尿系統(tǒng)病案分析[病例一]入院時(shí)一般資料:患者,徐穎,女性,23歲,已婚。病史:主訴:尿頻、尿急、尿道灼熱感3天,食納正常。無不潔性交史?,F(xiàn)病史:患者五天前洗澡受涼后,出現(xiàn)寒戰(zhàn),體溫高達(dá)40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,為白色粘痰。無胸痛,無痰中帶血,無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后,體溫仍高,在38℃到40℃患者三天前不明原因出現(xiàn)排尿感增強(qiáng),排尿次數(shù)增多,但每次排尿量不多,深黃色尿,感覺尿液排不盡伴有下腹部墜脹感,尿道口顯著燒灼樣感。未予重視。育有一子,曾于滿月后外出旅游,現(xiàn)產(chǎn)后已有三個(gè)月余,偏食辛辣煎炸的食物。既往史:無。家族史:無。過敏史:無。體格檢查:T37.5℃,P80次/分,R19次/分,Bp120/80mmHg。心肺無異常,腹平軟,無壓痛、叩痛、反跳痛,肝脾無腫大,腸鳴音正常,雙腎區(qū)無叩痛,雙肋脊角無壓痛輔助檢查:尿常規(guī):白細(xì)胞數(shù)增高。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)>105/ml,為大腸桿菌。血常規(guī):Hb130g/L,WBC12.6×109/L,以中性粒細(xì)胞為主。糞常規(guī)〔-。肝腎功能均正常。提問:1.該患者所患疾病最可能的是什么?答:急性膀胱炎。2.其依據(jù)是?答:〔1局部尿路刺激征〔+明顯,且無全身異常癥狀?!?尿常規(guī)可見白細(xì)胞數(shù)升高,尿培養(yǎng)〔+,血WBC數(shù)增高,以中性粒細(xì)胞比例增高為主。3.在對(duì)該患者進(jìn)行問診時(shí),應(yīng)特別注意哪些內(nèi)容?答:〔1自主癥狀即自我感覺不舒服的表現(xiàn);〔2患者目前的生活習(xí)慣與一般情況,如詢問衛(wèi)生習(xí)慣和性生活習(xí)慣,有助于判斷和排除泌尿系統(tǒng)疾病,詢問飲食和大便情況來判斷疾病的嚴(yán)重程度以及是否影響到消化系統(tǒng);〔3患者個(gè)人情況,如性別、年齡等。育齡女性為本病高發(fā)人群之一;〔4過去是否有出現(xiàn)與現(xiàn)在相同的癥狀的情況,是否診斷和治療,是否治愈。4.尿培養(yǎng)的標(biāo)本是什么?如何指導(dǎo)患者正確留取尿培養(yǎng)標(biāo)本?答:〔1清潔中段尿,以清晨第一次尿液為佳;〔2尿培養(yǎng)標(biāo)本留取的正確留取方法:①在使用抗菌藥之前或停用抗菌藥五天后留取標(biāo)本。②嚴(yán)格無菌操作,在充分清潔外陰、消毒尿道口后進(jìn)行。③標(biāo)本在1小時(shí)內(nèi)送檢,否則需要冷藏保存。④避免污染標(biāo)本容器。5.目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為?答:〔1抗感染:抗生素;〔2對(duì)癥治療;〔3配合中藥治療。6.該患者目前主要的護(hù)理問題是什么?答:排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛與泌尿系統(tǒng)感染所致膀胱激惹狀態(tài)有關(guān)。7.簡述對(duì)該患者尿頻、尿急、尿道口燒灼感的護(hù)理。答:〔1病情觀察:觀察尿液性狀的變化,有無腰痛加劇,若高熱持續(xù)不退,且出現(xiàn)腰痛加劇等癥狀時(shí),應(yīng)考慮可能出現(xiàn)腎周膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥,需及時(shí)通知醫(yī)生;〔2起居護(hù)理:癥狀明顯時(shí)臥床休息,可取屈曲位以減輕不適感,盡量減少站立或坐直。養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,選擇透氣性好、吸濕性強(qiáng)的純棉內(nèi)褲,每晚睡前用溫開水清洗外陰;〔3飲食護(hù)理:清淡、營養(yǎng)、易消化,高熱者在無禁忌證的情況下,鼓勵(lì)患者多飲水,保證每日飲水量在2500mL以上,使尿量增加,起到稀釋尿液、沖刷膀胱、利于引流的作用,減少細(xì)菌進(jìn)入尿道的機(jī)會(huì)。注意營養(yǎng)的均衡搭配以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;〔4對(duì)癥護(hù)理:保持心情舒暢,緩解緊張情緒,可從事一些感興趣的活動(dòng)以轉(zhuǎn)移患者的注意力,減輕尿頻癥狀?!?用藥護(hù)理:①遵醫(yī)囑給予抗菌藥物和口服碳酸氫鈉,注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。囑患者按時(shí)、按量、按療程服藥,勿隨意停藥。②使用復(fù)方磺胺甲噁唑期間注意多飲水,并同時(shí)服用碳酸氫鈉,以增強(qiáng)療效和減少磺胺結(jié)晶形成;〔6心理護(hù)理:給予充分的理解、尊重、關(guān)心與幫助,建立相互信任的護(hù)患關(guān)系。過分緊張可加重尿頻,故應(yīng)保持心情舒暢。從事一些感興趣的活動(dòng),以分散患者的注意力,減輕焦慮,緩解尿路刺激征。8.簡述對(duì)該患者的健康教育。答:〔1保持規(guī)律生活,避免勞累,堅(jiān)持體育鍛煉,增強(qiáng)抵抗力;〔2多飲水、勤排尿,尿量>1500ml/d,是預(yù)防尿路感染最簡便而有效的方法;〔3注意個(gè)人衛(wèi)生,尤其是會(huì)陰部及肛周皮膚的清潔,應(yīng)教會(huì)患者正確清潔外陰部的方法;〔4性生活后立即排尿,并服抗菌藥預(yù)防;〔5遵醫(yī)囑服藥,觀察療效和不良反應(yīng),定期隨訪,教會(huì)識(shí)別尿感的表現(xiàn)。病情發(fā)展:如患者于門診治療后原有癥狀改善不明顯,并出現(xiàn)發(fā)熱、體溫38.5℃,頭身困重、疲乏無力、伴腰痛、惡心、嘔吐、食欲減退,尿常規(guī)可見白細(xì)胞管型9.此時(shí)應(yīng)考慮其診斷是什么?答:急性腎盂腎炎。10.隨著病情的進(jìn)展,治療方面應(yīng)做哪些方面的調(diào)整?答:〔1延長用藥療程、仍然無效改用敏感藥物;〔2給藥途徑改為肌注或靜脈給藥;〔3若病情仍然加重視病情允許做影象學(xué)檢查,以確定是否存在尿路梗阻。血液系統(tǒng)病案分析[病例一]入院時(shí)一般資料:患者,張某,女性,32歲,職員。病史:主訴:反復(fù)頭暈、心慌7年多,加重一年。現(xiàn)病史:患者7年前開始感頭暈、頭部空虛,久蹲直立時(shí)眼前發(fā)黑,乏力,說話氣短。近1年來病情加重,頭暈、氣短,吞咽時(shí)胸內(nèi)燒灼感,不能堅(jiān)持工作。自初潮起,經(jīng)行規(guī)律,但經(jīng)期延長,經(jīng)量較多,近一年來量又有所增加。既往史:無。家族史:無。過敏史:無。體格檢查:T:37.2℃,P:75次/分,R:18次/分,BP:110/75mmHg。發(fā)育正常,中度貧血貌,皮膚及黏膜無出血,心律齊,雙肺呼吸音清晰,未聞及明顯干濕性啰音,腹輔助檢查:血象:WBC8.7×109/L,Hb:80g/L,RBC:3.25×109/L,HCT:22.1%,MCV:77.4fl,MCHC29.4%,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.9%,PLT310×109/L;血清鐵:8.1μmol/L,血清鐵蛋白9μg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度10%;紅細(xì)胞:形態(tài)體積小,中心淡染區(qū)增大;骨髓象:增生明顯活躍,粒:紅系28.4%,中、晚幼紅細(xì)胞為主;尿常規(guī)〔-,便常規(guī)〔-,潛血〔-。提問:1.該患者最可能的疾病是什么?答:缺鐵性貧血。2.其依據(jù)是?答:〔1Hb80g/L,RBC3.25×109/L,HCT22.1%;〔2患者存在頭暈、心慌、失眠、乏力、面色蒼白等表現(xiàn);〔3血清鐵8.1μmol/L,血清鐵蛋白9μg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度10%。3.該疾病目前的嚴(yán)重程度如何?答:中度。4.該疾病具體為那種類型及其依據(jù)?答:該患者為小細(xì)胞低色素性貧血。依據(jù)為,成熟紅細(xì)胞中心染色過淺,MCV及MCHC減少。5.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別?答:〔1鐵粒幼細(xì)胞性貧血;〔2地中海貧血;〔3慢性病性貧血;〔4轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥。6.該疾病最可能的原因?yàn)??答:月?jīng)過多。7.目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為?答:〔1病因治療;〔2補(bǔ)充鐵劑。病情發(fā)展:患者入院積極治療。在服用藥物的過程中,患者主訴排出黑色大便,不斷向護(hù)士詢問原因。8.該患者目前的主要護(hù)理問題有哪些?答:〔1活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān);〔2營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足或吸收不良有關(guān);〔3知識(shí)缺乏與缺乏相關(guān)防治知識(shí)有關(guān)。9.該患者飲食護(hù)理措施有哪些?答:〔1糾正不良飲食習(xí)慣:注意指導(dǎo)患者均衡膳食,養(yǎng)成定時(shí)、定量、細(xì)嚼慢咽的飲食習(xí)慣。改掉偏食挑食、進(jìn)食速度過快、囫圇吞棗等不良飲食習(xí)慣;〔2給予豐富含鐵食物:應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、含鐵豐富的食物,如動(dòng)物肝、瘦肉、動(dòng)物血、紫菜、海帶、香菇、木耳、豆類等,同時(shí)食用含維生素C豐富的食物,有助于鐵的吸收;〔3合理飲食搭配:飲食要注意葷〔含鐵素〔含維生素C搭配,避免進(jìn)餐后立即食用或飲用減少鐵劑吸收的食物或飲料,如乳類和茶等。10.該患者出現(xiàn)黑色大便的原因是什么?答:黑便是鐵與腸內(nèi)硫化氫作用生成黑色的硫化亞鐵所致。11.該患者的服藥注意事項(xiàng)有哪些?答:〔1指導(dǎo)病人餐后小劑量服用鐵劑,以減輕胃腸道的刺激癥狀;〔2與維生素C同服,促進(jìn)鐵的吸收;〔3避免與濃茶、咖啡、蛋類、牛奶等同服,因茶中含有鞣酸,易與鐵形成不易吸收的物質(zhì)隨糞便排出,牛奶含磷較高影響鐵的吸收;〔4避免同時(shí)服用H2受體拮抗劑等,這些藥物均可抑制鐵的吸收;〔5口服液體鐵時(shí),須用吸管,避免損傷牙釉質(zhì),染黑牙齒。病情發(fā)展:經(jīng)過一段時(shí)間的治療,患者復(fù)查血象時(shí)Hb已恢復(fù)正常,但醫(yī)生仍讓患者繼續(xù)服藥,患者表示不解,前來詢問護(hù)士。12.讓患者繼續(xù)服藥的原因是什么以及還需堅(jiān)持服藥的時(shí)間是多少?答:原因是補(bǔ)足貯存鐵。堅(jiān)持服藥的時(shí)間為鐵劑治療至血紅蛋白恢復(fù)正常后,仍需繼續(xù)服用鐵劑1個(gè)月,6個(gè)月時(shí)再服鐵劑1個(gè)月,或血紅蛋白正常后再連用鐵劑3~6個(gè)月。13.該患者出院時(shí)的健康指導(dǎo)有哪些?答:〔1知識(shí)宣教:向患者介紹缺鐵性貧血的基本知識(shí),說明貧血的病因及積極根治貧血的重要意義?!?預(yù)防感染:預(yù)防腸道鉤蟲感染,注意個(gè)人衛(wèi)生?!?生活起居:注意保暖,建議患者和家屬用鐵鍋炒菜、煮飯,可增加一定量的無機(jī)鐵。另外,多進(jìn)食一些含鐵豐富的食物,如動(dòng)物肝、瘦肉、動(dòng)物血、紫菜、海帶、香菇、木耳、豆類等。[病例二]入院時(shí)一般資料:患者,李某,男性,29歲,制鞋廠工人。病史:主訴:漸進(jìn)性面色蒼白、心悸半月,皮下紫癜10天?,F(xiàn)病史:患者于半月前無原因逐漸出現(xiàn)面色蒼白,心悸,頭暈,近10天發(fā)現(xiàn)下肢出血點(diǎn),偶有鼻衄,低熱,在某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少,懷疑"血液病"。經(jīng)輸血400ml后,入院進(jìn)一步診療?;颊邿o咯血、嘔血、黑糞等,不伴醬油色小便。既往史:無。家族史:無。過敏史:無。體格檢查:T37.5℃,P84次/分,R20次/分,BP90/60mmHg。輕度貧血貌,皮膚及鞏膜無黃染,雙下肢皮膚散在出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,咽部〔-,胸輔助檢查:血象:WBC1.2×109/L,分類中可見異常早幼粒細(xì)胞,Hb90g/L,PLT17×109/L;肝腎功能正常;凝血時(shí)間:PT12s,APTT38s;骨髓象:增生明顯活躍,粒系增生明顯,以異常早幼粒細(xì)胞增生為主,占82%,其中可見Auer小體;尿常規(guī)〔-,便常規(guī)〔-。提問:1.該患者最可能的疾病是什么?答:急性白血病〔急性早幼粒細(xì)胞白血病可能性大2.其依據(jù)是?答:〔1患者為青壯年男性;〔2主要表現(xiàn)為貧血、皮下出血、低熱;〔3胸骨輕度壓痛,淺表淋巴結(jié)及肝脾未觸及腫大;〔4外周全血細(xì)胞減少,分類可見異常早幼粒細(xì)胞;凝血象〔-;〔5骨髓增生明顯活躍,異常早幼粒細(xì)胞為主,占82%。3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別?答:〔1骨髓增生異常綜合征;〔2巨幼細(xì)胞貧血;〔3急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期。4.目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為?答:〔1化學(xué)治療;〔2支持治療;〔3造血干細(xì)胞移植。5.該患者目前的主要護(hù)理問題有哪些?答:〔1有損傷的危險(xiǎn):出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān);〔2體溫增高與感染和〔或腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān);〔3有感染的危險(xiǎn):與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān);〔4潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應(yīng)。6.該患者預(yù)防感染的護(hù)理措施有哪些?答:〔1預(yù)防呼吸道感染:定期進(jìn)行病室空氣、地面和家具的消毒,每周2~3次。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作。天氣轉(zhuǎn)涼時(shí),注意保暖。減少探視,盡量避免接觸上呼吸道感染者?!?預(yù)防口腔感染:加強(qiáng)口腔護(hù)理。囑患者在晨起、餐前、餐后及睡前使用生理鹽水、氯已定、口靈或朵貝液交替漱口?!?預(yù)防肛周感染:保持大便通暢,建立良好的排便習(xí)慣。睡前、便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴,每次15~20min?!?預(yù)防皮膚感染:注意個(gè)人衛(wèi)生。正確處理蚊蟲叮咬處,避免抓傷皮膚。進(jìn)行各種侵入性穿刺,應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行局部皮膚消毒。病情發(fā)展:該患者入院后,接受聯(lián)合化療,先后出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。其中,口腔潰瘍較為嚴(yán)重,經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為真菌感染。7.簡述化療的主要不良反應(yīng)?答:〔1局部反應(yīng);〔2骨髓抑制;〔3消化道反應(yīng);〔4口腔潰瘍;〔5肝腎功能損害。8.該患者的口腔潰瘍的護(hù)理措施有哪些?答:〔1加強(qiáng)口腔護(hù)理。每日2次。〔2選用1%~4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1:2000氯己定溶液或口泰溶液??稍谑谝褐屑尤?%利多卡因止痛,每次含漱15~20min,每日3次?!?促進(jìn)潰瘍愈合。三餐后及睡前用漱口液含漱后,涂藥于潰瘍處,涂藥后2~3h方可進(jìn)食或飲水。常用的藥物有1%~2%碘甘油;碘甘油10ml,十六角蒙脫石1包與地塞米松5mg,調(diào)成糊狀;潰瘍貼膜等。病情發(fā)展:患者與其同胞哥哥進(jìn)行配型成功,擬行骨髓移植術(shù),目前正接受預(yù)處理。9.解釋患者實(shí)施預(yù)處理的目的?答:〔1抑制受者免疫功能,以免排斥移植物:通過殺滅受者外周血液和〔或骨髓中的免疫活性,使之失去排斥外來細(xì)胞的能力,從而允許供者造血干細(xì)胞植入而重建骨髓造血功能;〔2清除基礎(chǔ)疾?。侯A(yù)處理可消滅受者體內(nèi)的異常細(xì)胞〔如白血病細(xì)胞等,也起到一定的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。10.患者進(jìn)入無菌層流室后的生活護(hù)理有哪些?答:〔1各種食物均需消毒處理后方可食用,如飯菜經(jīng)微波消毒,水果需經(jīng)0.5%氯已定浸泡15分鐘消毒并削皮處理;〔2進(jìn)食前后使用0.05%氯已定和3%碳酸氫鈉交替漱口,每日3~4次口腔護(hù)理;〔3鼻前庭及外耳道使用0.05%氯已定或0.05%碘附擦拭,眼部用0.5%慶大霉素或卡那霉素、0.1%利福平等交替滴入,每日2~3次;〔4便后用1%氯已定擦洗肛周。女性受者每日沖洗會(huì)陰1次;〔5全身每日用0.05%氯已定擦浴1次。11.簡述患者移植后常見的并發(fā)癥?答:〔1感染;〔2出血;〔3GVHD內(nèi)分泌系統(tǒng)病案分析[病例一]入院時(shí)一般資料:患者,李小蘭,女性,33歲,電子廠工人。病史:主訴:頸前結(jié)塊腫大,伴多食、消瘦、心慌半年?,F(xiàn)病史:患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)頸前喉結(jié)旁結(jié)塊腫大伴易饑多食,心慌。初未重視,后上述癥狀、體征逐漸加重,伴手抖、消瘦、眼突等。半年體重下降30斤左右,為進(jìn)一步診治,今來我院由門診收入院,可見:頸前結(jié)塊腫大,心慌手抖,易饑多食,易出汗,面部灼熱,情緒急躁,眼稍外突,大小便正常,口干、口苦,欲飲水。無發(fā)熱、惡心、嘔吐、胸痛等,無下肢脛前水腫,精神尚可。既往史:有過敏性鼻炎病史4年,平素間斷鼻塞流涕、打噴嚏。無肝炎、結(jié)核病史。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史,父、兄為糖尿病。過敏史:無藥物過敏史。體格檢查:T36.8℃,P98次/分,R20次/分,Bp140/80mmHg輔助檢查:血常規(guī):Hb132g/L,WBC6.4×109/L,RBC4.78×109/L,血小板220×109/L。尿常規(guī)〔-,便常規(guī)〔-,血清游離甲狀腺激素〔FT4:22.2pmol/L,〔正常范圍:2.3~6.3pmol/L游離三碘甲腺原氨酸〔FT3:71.4pmol/L,〔正常范圍:8.37~29.6pmol/L。ECG:竇速,102次/分。彩超:甲狀腺彌漫性病變:右葉2.1×2.2×5.3cm,左葉2.5×2.2×5.3cm提問:1.該患者最可能的疾病是什么?答:甲狀腺功能亢進(jìn);Graves病。2.其依據(jù)是?答:〔1頸前結(jié)塊腫大伴易饑多食,心慌伴手抖、消瘦、眼突等;〔2FT4、FT3增高?!?彩超:甲狀腺彌漫性病變。3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別?答:〔1單純性地方性甲狀腺腫;〔2甲狀腺炎導(dǎo)致的甲狀腺功能亢進(jìn);4.為明確診斷,應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查?答:〔1血糖、血脂、糖化血紅蛋白測(cè)定;〔2促甲狀腺激素〔s-TSH測(cè)定。5.目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為?答:〔1抗甲狀腺藥物治療;〔2無碘飲食飲食、對(duì)癥治療。6.該患者目前的主要護(hù)理問題有哪些?答:〔1營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與機(jī)體高代謝率和消化吸收不良有關(guān);〔2活動(dòng)無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、竇性心動(dòng)過速有關(guān);〔3自我形象紊亂與消瘦、突眼有關(guān)。7.簡述對(duì)該患者突眼的護(hù)理:答:〔1注意保護(hù)眼睛,配戴太陽鏡以防光線刺激、灰塵和異物的侵害。〔2患者眼睛有異物、刺痛或流淚時(shí),不要用手揉搓眼睛。經(jīng)常用眼藥水濕潤眼睛,避免過度干燥?!?睡覺時(shí)抬高頭部,使眼眶內(nèi)液回流減少,減輕球后水腫。8.用藥期間要特別注意:答:〔1囑患者遵醫(yī)囑用藥,并注意觀察藥物的療效及其副作用?!?定期復(fù)查血象,監(jiān)測(cè)粒細(xì)胞,在用藥的第一個(gè)月,每周查1次白細(xì)胞,一個(gè)月后每兩周查1次白細(xì)胞?!?因需長期用藥,囑患者不要任意間斷、變更藥物劑量或停藥。9.簡述對(duì)該患者的健康教育:答:〔1疾病監(jiān)測(cè)指導(dǎo):每日清晨起床前自測(cè)脈搏,定期測(cè)量體重。脈搏減慢、體重增加是治療有效的標(biāo)志。遵醫(yī)囑定期復(fù)查。監(jiān)測(cè)病情變化。〔2疾病知識(shí)指導(dǎo):囑患者保持身心愉快,避免過度勞累和精神刺激。教導(dǎo)患者保護(hù)眼睛的方法。上衣領(lǐng)口寬松,避免壓迫甲狀腺,嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多,加重病情?!?飲食指導(dǎo):給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化無碘飲食,減少甲狀腺激素的合成,滿足機(jī)體高代謝的需要。避免攝入咖啡、濃茶等刺激性飲料。多飲水,每日2000~3000毫升,以補(bǔ)足出汗、呼吸加快等水分丟失。[病例二]入院時(shí)一般資料:患者,王偉,男性,32歲,干部。病史:主訴:血糖升高3年余,伴乏力、口干、多飲、多尿2周余?,F(xiàn)病史:患者于2008年單位體檢時(shí),測(cè)空腹血糖8.8mmol/L,無乏力、口渴、多飲、多尿伴隨癥狀,自行控制飲食,空腹血糖控制在7mmol/L左右。2009年9月因外傷在某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院期間,經(jīng)二甲雙胍片治療,血糖控制良好,未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。近2周來患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、口干、多尿、多飲癥狀,晨起視物模糊,空腹血糖在10mmol/L左右,昨日患者乏力倦怠、口干癥狀加重,測(cè)空腹血糖12.6mmol/L,為系統(tǒng)治療,來院治療。患者吸煙10余年,15支/日,否認(rèn)酗酒。既往史:2009年9月車禍小腿骨折,后痊愈。家族史:否認(rèn)家族傳染病史。過敏史:否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查:T36.5℃,P74次/分,R21次/分,Bp140/100mmHg,身高1.75m,體重輔助檢查:血常規(guī):Hb162g/L,WBC8.7×109/L,RBC5.43×109/L,血小板201×109/L。血沉〔ESR10mm/h正常,膽固醇5.93mmol/L〔正常值:3.29~4.99mmol/L,極低密度脂蛋白1.2mmol/L〔正常值:0.3~0.7mmol/L,血流變學(xué)檢測(cè)動(dòng)態(tài)分析:全血黏度升高。尿微量蛋白49mg/L〔正常<30mg/L,甲狀腺正常,彩超:脂肪肝。血糖耐量試驗(yàn):空腹13.5mmol/L,OGTT60,17.1mmol/L,OGTT120,16.8mmol/L,OGTT180提問:1.該患者最可能的疾病是什么?答:2型糖尿??;脂肪肝;高脂血癥;高血壓3級(jí):極度危險(xiǎn)組。2.其依據(jù)是?答:〔1病史;〔2無明顯誘因乏力、口干、多尿、多飲癥狀,晨起視物模糊,空腹血糖明顯升高;〔3化驗(yàn)血膽固醇、全血黏度升高??崭?、血糖耐量試驗(yàn)明顯升高。3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別?答:〔1甲狀腺功能亢進(jìn);〔2非葡萄糖糖尿;〔3急性應(yīng)急狀態(tài)一過性血糖生高。4.為明確診斷,應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查?答:〔1胰島素水平測(cè)定;〔2完善尿、糞常規(guī)檢查;〔3X線胸片檢查;〔4糖尿病并發(fā)癥檢查。5.目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為?答:〔1糖尿病飲食;〔2西醫(yī)降血糖,降血脂,對(duì)癥治療;〔3中醫(yī)辨證施治。6.二甲雙胍片治療要特別注意:答:〔1二甲雙胍應(yīng)餐前或餐中口服,以減少胃腸道反應(yīng)。其副作用主要是腹部不適、口中金屬味、惡心、畏食。〔2二甲雙胍促進(jìn)無氧糖酵解,產(chǎn)生乳酸,在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭時(shí)可誘發(fā)乳酸性酸中毒。因此有以上情況時(shí)是禁用。7.該患者目前的主要護(hù)理問題有哪些?答:〔1營養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量與胰島素分泌相對(duì)不足導(dǎo)致代謝紊亂、脂肪肝有關(guān);〔2有感染的危險(xiǎn)與代謝紊亂及微循環(huán)障礙有關(guān);〔3焦慮與血糖控制不佳有關(guān);〔4知識(shí)缺乏缺乏糖尿病血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥防護(hù)知識(shí)。8.糖尿病患者治療期間,你如何指導(dǎo)他作好血糖療效的自我監(jiān)測(cè)?答:〔1先測(cè)尿糖〔晨第一次尿,三餐后2小時(shí)尿如陽性要調(diào)整治療,如陰性則查血糖。〔2查血糖〔晨,三餐后2小時(shí)如高則調(diào)整治療,如正常則查糖化血紅蛋白?!?糖化血紅蛋白三個(gè)月查一次,如超過7%則調(diào)整治療。9.簡述對(duì)該患者的健康教育:答:〔1患者對(duì)糖尿病血糖監(jiān)測(cè)重要性認(rèn)識(shí)不夠,為其講解,使認(rèn)識(shí)到糖尿病是一種慢性終身疾病,其預(yù)后取決于血糖控制與否及有無并發(fā)癥的發(fā)生。使患者重視血糖控制情況?!?幫助患者戒煙,尋找簡單有效的戒煙手段,讓患者家屬參與共同幫助戒煙?!?幫助患者調(diào)整飲食,減少熱量、膽固醇攝入,改善脂肪肝、高血脂,避免肥胖?!?保持生活規(guī)律,情緒穩(wěn)定,注意保持清潔衛(wèi)生,防止皮膚損傷及感染,特別是足部護(hù)理;隨身攜帶疾病卡,并帶糖果,以備低血糖時(shí)迅速食用?!?一般每2~3個(gè)月復(fù)查GHb,每3周復(fù)查FA,以了解病情控制情況,及時(shí)調(diào)整藥物劑量,每年定期全身檢查,了解血糖、尿糖及血壓、血脂、腎功能及眼底情況,以盡早防止慢性并發(fā)癥。風(fēng)濕系統(tǒng)病案分析[病例一]入院時(shí)一般資料:患者,王某,女性,45歲,工人。病史:主訴:多關(guān)節(jié)腫痛4月余?,F(xiàn)病史:4個(gè)月前出現(xiàn)右手近端指間關(guān)節(jié)〔PIP〔4、5、掌指關(guān)節(jié)〔MCP〔1、2腫痛,晨僵10分鐘。此后右膝關(guān)節(jié)腫痛,逐漸加重,伸屈明顯受限,局部皮溫增高,抗感染治療無效。2個(gè)月前雙腕、右踝及右足跖趾關(guān)節(jié)〔MTP腫痛,伴雙肩、左足MTP、左手PIP〔3及頸部疼痛。無皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。發(fā)病以來睡眠飲食可,大小便正常。既往史:無。家族史:無。過敏史:無。體格檢查:T36.7℃,P88次/分,R20次/分,Bp95/75mmHg,一般狀況可,心、肺及腹部未見異常。雙腕關(guān)節(jié)腫〔+,壓痛〔++,背伸受限;右手PIP〔4、5、左手PIP〔3關(guān)節(jié)腫〔+,壓痛〔+;右手MCP〔1、2關(guān)節(jié)壓痛〔+;右膝關(guān)節(jié)腫〔++,壓痛〔++,伸屈受限;右踝關(guān)節(jié)腫〔++,壓痛〔++;右足MTP關(guān)節(jié)〔++,壓痛〔+輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常;ESR97mm/h;CRP13.8mg/dl;RF265.1U/ml。提問:1.該患者最可能的疾病是什么?答:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2.其依據(jù)是?答:〔1中老年女性,慢性病程,隱匿起病;〔2患者多關(guān)節(jié)對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹、疼痛4個(gè)月,主要累及手足小關(guān)節(jié);〔3既往無皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干;〔4查體多關(guān)節(jié)腫脹、壓痛,主要累及手足小關(guān)節(jié);〔5輔助檢查RF明顯升高,ESR、CRP明顯升高。3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別?答:〔1骨性關(guān)節(jié)炎:主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié),手以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大為特點(diǎn),ESR、CRP增高不明顯,RF陰性?!?系統(tǒng)性紅斑狼瘡:關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較突出,血清抗核抗體、抗ds-DNA、抗ANA抗體陽性?!?強(qiáng)直性脊柱炎:多見于青年男性,常有家族史,以脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn),血清RF陰性。4.為明確診斷,應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查?答:〔1抗核周因子、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體。〔2關(guān)節(jié)X線檢查?!?關(guān)節(jié)液檢查。5.目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為?答:〔1一般治療:關(guān)節(jié)腫痛明顯時(shí)應(yīng)注意休息與制動(dòng),緩解期應(yīng)注意功能鍛煉?!?藥物治療:①非甾體抗炎藥;②緩解病情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑。6.該患者目前的主要護(hù)理問題有哪些?答:〔1疼痛與慢性炎性反應(yīng),關(guān)節(jié)退變有關(guān)。〔2有廢用綜合征的危險(xiǎn)〔關(guān)節(jié)僵硬與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)?!?自理缺陷與關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)僵硬,關(guān)節(jié)功能改變等有關(guān)。〔4預(yù)感性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。7.簡述對(duì)該患者的對(duì)癥護(hù)理:答:〔1晨僵護(hù)理:鼓勵(lì)患者早晨起床后行溫水浴,或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié),而后活動(dòng)關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖,可減輕晨僵程度?!?預(yù)防關(guān)節(jié)廢用:為保持關(guān)節(jié)功能,防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者鍛煉,做到勤指導(dǎo)、勤協(xié)助和勤督促。癥狀基本控制后,鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng),必要時(shí)提供輔助工具,避免長時(shí)間不活動(dòng)。肢體功能鍛煉由被動(dòng)向主動(dòng)漸進(jìn),活動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)以患者能承受為限,可作肢體屈伸、手部抓握、散步、提舉等活動(dòng),也可配合按摩、理療,以增加局部血液循環(huán)、松弛肌肉、活絡(luò)關(guān)節(jié),防止關(guān)節(jié)廢用。8.簡述對(duì)該患者的健康教育:答:〔1知識(shí)宣教:幫助患者及家屬了解疾病的性質(zhì)、病程和治療方案?!?生活指導(dǎo):注意保暖和休息,避免感染、寒冷、潮濕、過勞等各種誘因。〔3休息與活動(dòng):強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性,養(yǎng)成良好的生活方式和持續(xù)性鍛煉,增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力,保護(hù)關(guān)節(jié)功能,防止廢用?!?用藥指導(dǎo):自覺遵醫(yī)囑服藥,指導(dǎo)用藥方法和注意事項(xiàng),不要隨便停藥、換藥、增減藥量。堅(jiān)持治療,減少復(fù)發(fā)?!?定期隨訪:病情復(fù)發(fā)時(shí),應(yīng)及早就醫(yī),以免重要臟器受損。定期復(fù)查。病情發(fā)展:患者經(jīng)治療后,關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。半年后,患者自覺口干眼干明顯。吞咽餅干等食物時(shí)需飲水。眼部有揉砂感。9.此時(shí)應(yīng)考慮其診斷是什么?答:干燥綜合征。10.為明確診斷,應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查?答:〔1腮腺造影?!?淚流量、唾液流量測(cè)定、角膜染色試驗(yàn)?!?自身抗體?!?唇腺活檢。11.若該患者確診為干燥綜合征,則對(duì)該患者如何進(jìn)行口腔護(hù)理?答:〔1清潔:干燥綜合征患者口腔唾液分泌減少,導(dǎo)致口干,嚴(yán)重者出現(xiàn)猖獗性齲齒。指導(dǎo)患者早晚堅(jiān)持用軟毛刷刷牙,動(dòng)作要輕柔,保持口腔清潔。應(yīng)用氟化物牙膏提高牙齒抗齲能力。對(duì)重度齲齒的患者,可用0.1%~0.2%氯己定漱口液漱口消除牙齒上的菌斑?!?飲食護(hù)理:應(yīng)停止吸煙、飲酒,忌食辛辣食物,減少對(duì)口腔黏膜的物理刺激。鼓勵(lì)患者多飲水,保證每日足夠的水分?jǐn)z入,1天的飲水量應(yīng)達(dá)到2000~2400ml??捎名湺?、枸杞子、甘草等中藥泡水喝。囑患者多食促進(jìn)唾液分泌的食物,如話梅、山楂等酸性食物,可咀嚼無糖口香糖以刺激唾液腺的分泌?!?用藥護(hù)理:給予枸櫞酸溶液漱口,刺激唾液腺的分泌功能,也可在餐前用2%甲基纖維素涂抹口腔以改善癥狀。口唇燥者可選用生肌玉紅膏外涂,每日3次?!?口腔潰瘍的護(hù)理:發(fā)生口腔潰瘍時(shí),可先用生理鹽水棉球擦洗局部,再用5%甲硝唑涂擦,避免使用甲紫??捎弥兴幗疸y花、白菊花或?yàn)趺犯什轀却桀l服或漱洗口腔。綠袍散、冰硼散涂抹潰瘍處。[病例二]入院時(shí)一般資料:患者,楊某,女性,26歲。病史:主訴:面部紅斑,關(guān)節(jié)痛半年,水腫,雙下肢紫癜2月?,F(xiàn)病史:患者半年前分娩后出現(xiàn)面部紅斑,有光過敏,同時(shí)出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛,并有腫脹,能自行緩解。近2月來,無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,尿量減少,夜尿2-3次,雙下肢出現(xiàn)紫癜及淤斑,間有牙齦出血。于當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)蛋白尿及血小板減少,為進(jìn)一步診治來就診。發(fā)病以來食欲減退,睡眠尚可。大便正常。既往史:無。家族史:無。過敏史:無。體格檢查:T:36.7℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:150/96輔助檢查:血常規(guī):WBC3.1×109/L,Hb96g/L,plt28×109/L;尿常規(guī):蛋白〔++++,葡萄糖〔-,尿膽原〔-,紅細(xì)胞+-~++/HP,白細(xì)胞3~5/HP;血液生化檢查:BUN9.2mmol/L,Cr96.3μmmol/L,UA336.7μmmol/L,ALT38U/L,TP52.6g/L,AlB20.4g/L,TG3.14mmol/L;血沉:86mm/H,CRP25.7mg/dl;IgG14.2g/L;免疫系列:RF〔-,ANA1:320〔周邊型;Ads-DNA〔+;提問:1.該患者最可能的疾病是什么?答:〔1系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔2狼瘡性腎炎〔病情活動(dòng)期2.其依據(jù)是?答:〔1為生育期女性,病程半年;〔2面部蝶形紅斑;〔3非侵蝕性關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)腫痛;〔4口腔潰瘍;〔5全血細(xì)胞減少;〔6大量蛋白尿,血尿;〔7補(bǔ)體C3低,ANA陽性;〔8免疫學(xué)檢查Ads-DNA陽性。根據(jù)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn),該病例符合7條,并排除其他結(jié)締組織疾病,感染性疾病,血液系統(tǒng)腫瘤,可以診斷為SLE。3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別?答:〔1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎:RA的關(guān)節(jié)疼痛以小關(guān)節(jié)如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)為主,同時(shí)伴有關(guān)節(jié)腫脹,晨僵,晚期可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵直,典型的為鵝頸樣改變。一般無腎臟損害,Ad-DNA多為陰性,補(bǔ)體一般正常,活動(dòng)期血小板往往升高。而SLE患者的關(guān)節(jié)疼痛多無畸形,無關(guān)節(jié)破壞。〔2腎臟疾?。夯颊?4小時(shí)尿蛋白5.9g,有低白蛋白血癥,高脂血癥,水腫,符合腎病綜合征的診斷,結(jié)合患者多系統(tǒng)損害,考慮為SLE,狼瘡性腎炎所致的繼發(fā)性腎病綜合征。應(yīng)該與原發(fā)性腎病綜合征,紫癜性腎炎等疾病相鑒別?!?血液系統(tǒng)疾?。夯颊呷?xì)胞減少,應(yīng)于溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病鑒別。SLE患者發(fā)生慢性貧血,少部分為溶血性貧血,粒細(xì)胞減少發(fā)生率為40%。有20%的表現(xiàn)為血小板減少,與血漿中存在抗血小板抗體有關(guān)。并與狼瘡活動(dòng)有關(guān)。而溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜不會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)的損害,且自身抗體往往為陰性。4.為明確診斷,應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查?答:〔124小時(shí)尿蛋白定量;〔2補(bǔ)體:C3、C4;〔3胸片。5.目前針對(duì)該患者的治療原則應(yīng)為?答:〔1一般治療:活動(dòng)期應(yīng)臥床休息,平時(shí)注意避免日光紫外線照射,夏天穿長袖衣服,外出打傘,育齡婦女采用工具避孕,避免口服避孕藥?!?藥物治療:使用大劑量的皮質(zhì)類固醇,因?yàn)橛心I臟損害,加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺。因?yàn)橛忻黠@的血小板減少,還可以使用雄激素、XX新堿。如血小板顯著減少,可以考慮靜注大劑量的丙種球蛋白,或者考慮血漿置換。6.該患者目前的主要護(hù)理問題有哪些?答:〔1皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)?!?疼痛:慢性關(guān)節(jié)疼痛與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。〔3口腔黏膜改變與自身免疫反應(yīng)、長期使用激素等因素有關(guān)?!?潛在并發(fā)癥:慢性腎衰竭與腎功能損傷有關(guān)?!?預(yù)感性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生

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