末梢血涂片白細胞形態(tài)變化及臨床意義

末梢血涂片白細胞形態(tài)變化及臨床意義中性粒細胞核左移外周血中性桿狀粒細胞增高，并可見晚幼粒細胞、中幼粒細胞甚至早幼粒細胞時稱為中性粒細胞核左移。僅見桿狀粒細胞>6%時，稱為輕度核左移；桿狀粒細胞>10%，伴少量晚幼粒細胞、中幼粒細胞時稱為中度核左移；桿狀粒細胞>25%，出現更幼稚的粒細胞如早幼粒細胞甚至原粒細胞時稱為重度核左移。重度核左移又稱為類白血病反映，此時中性粒細胞常伴有明顯的中毒性病理變化。中性粒細胞核左移常見于急性化膿性感染、急性中毒、急性溶血等。骨髓增生異常綜合征（MDS）患者外周血可見原始、幼稚粒細胞，并出現病態(tài)造血，如中性粒細胞核分葉不良等。

圖-1圖-2圖-1視野可見中性分葉粒細胞、中性桿狀粒細胞、中性晚幼和中幼粒細胞。中性粒細胞胞質中可見中毒顆粒。圖-2可見中性分葉粒細胞、中性桿狀粒細胞、中幼粒細胞和早幼粒細胞。中性粒細胞胞質中可見中毒顆粒。2.中性粒細胞核右移正常成熟中性粒細胞胞核以分三葉者為主，如血片中五葉核中性粒細胞>3%，則稱為中性粒細胞核右移。核右移常伴有白細胞總數減低和中性粒細胞胞體增大，常見于巨幼細胞性貧血及惡性貧血等。其因素重要是由于缺少葉酸、VitB12等造血物質，DNA合成減少，影響了細胞的正常分裂。在應用某些抗核酸代謝藥品及炎癥恢復期等也可見核右移現象。

圖-3圖-3視野中可見一巨大中性粒細胞，胞核分為10余葉。3.中性粒細胞中毒顆粒中毒顆粒(toxicgranulation)

中性粒細胞胞質中出現的粗大且分布不均的黑藍色顆粒，稱為中毒顆粒。中毒顆粒是細胞在生成特殊顆粒過程中受到某種阻力或發(fā)生顆粒變性所致。常見于嚴重的化膿菌感染及大面積燒傷等患者中。圖-4圖-4視野中中性粒細胞胞質中可見粗大、分布不均的黑藍色顆粒。4.中性粒細胞空泡形成空泡形成(vacuolation)

中性粒細胞胞質中出現大小不均，一種或多個空泡?？张菔羌毎軗p后胞質發(fā)生脂肪變性所致。最常見于嚴重感染特別是敗血癥中(見圖-5)。家族性中性粒細胞空泡形成（Jordan’s異常）是一種常染色體隱性遺傳疾病?；颊咴跓o任何感染狀況下，其中性粒細胞胞質中持續(xù)存在多數空泡，單核細胞甚至淋巴細胞胞質中也可見空泡（見圖-6）。圖-5圖-6圖-5視野中三個中性粒細胞胞質中均可見數量不等的空泡及中毒顆粒。圖-6為Jordan’s異?；颊哐科?。視野中可見二個中性粒細胞和一種淋巴細胞，中性粒細胞胞質中可見多數空泡。5.中性粒細胞核變性中性粒細胞核變性(degenerationofnucleus)

核變性重要涉及核固縮、核溶解和核破碎等變化。核固縮體現為細胞核染色質發(fā)生濃聚、固縮為均勻而深紫色塊狀。核溶解時則可見胞核腫脹（見圖-7），核染色質構造不清，著色淺淡。伴有核破碎時，細胞核輪廓含糊。中性粒細胞核變性常見于嚴重感染等。圖-7中性粒細胞核變性6.中性粒細胞杜勒小體杜勒小體(D?hlebodies)

是中性粒細胞胞質中出現的圓形、梨形或云霧狀的藍色區(qū)域，直徑約l～2μm，可一種或多個。由于嚴重感染造成中性粒細胞發(fā)育不良，胞質局部不成熟，殘存RNA等嗜堿性物質，故染色后呈藍色。杜勒小體重要見于嚴重細菌感染、敗血癥等。圖-8圖-9圖-8和圖-9視野中中性粒細胞胞質中可見1或多片藍色斑塊。圖14中性粒細胞胞質中還可見空泡。7.假性佩爾格爾-休特（Pelger-Hu?t）畸形Pelger-Hu?t畸形為中性粒細胞的一種常染色體顯性遺傳性疾病，體現為中性粒細胞核分葉障礙，細胞核呈單個圓形、橢圓形、啞鈴形、花生形、眼鏡形或腎形等。核染色質高度濃聚。Pelger-Hu?t畸形為少見類型血液病。雜合子患者血片中異常粒細胞可達70~90%，純合子者可達100%。臨床上患有某些疾病，如骨髓增生異常綜合征（MDS）、慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化及接受某些藥品治療后，患者的中性粒細胞可出現類似Pelger-Hu?t畸形的形態(tài)變化，稱為獲得性或假性Pelger-Hu?t畸形圖-10圖-10為MD視野中可見中性粒細胞胞核不分葉或只分為二葉。8.異型淋巴細胞異型淋巴細胞(abnormallymphocyte)是一種形態(tài)變異的淋巴細胞，免疫表型顯示多屬T淋巴細胞。其形態(tài)變異是病毒或某些過敏原等因素刺激，T淋巴細胞反映性增生甚至發(fā)生母細胞化所致。正常人血片中偶可見到異型淋巴細胞。某些病毒感染，如EB病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、肝炎病毒等均可見淋巴細胞增高，并出現數量不等的異型淋巴細胞。其中以EB病毒感染造成的傳染性單核細胞增多癥體現尤為明顯，異型淋巴細胞>10%，對其診療含有一定價值。（1）傳染性單核細胞增多癥傳染性單核細胞增多癥是EB病毒感染引發(fā)的呼吸道傳染病，是淋巴細胞反映性增生性疾患中常見的類型。淋巴細胞增高以及異型淋巴細胞的出現是機體對病毒等刺激發(fā)生的異常血象變化。本癥好發(fā)于青少年及青壯年?；颊哂忻黠@的發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，全身淋巴結腫大，以頸部淋巴結腫大最為明顯，常見肝、脾腫大。WBC正常或輕度增高，多<20×109/L，發(fā)病早期常體現中性粒細胞增高，隨病情進展淋巴細胞逐步增高，可達60~90%。異型淋巴細胞>10%。根據異型淋巴細胞的形態(tài)特點，可將其分為三型：Ⅰ型（空泡型）

此型最為常見。淋巴細胞胞體大小正常或稍大，多呈圓形。胞核圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形。核染色質致密、粗糙，呈不規(guī)則聚集。胞質量中檔，深藍色，常有空泡，普通無顆粒（圖-11）。Ⅱ型（不規(guī)則型）

胞體較淋巴細胞明顯增大，外形不規(guī)則。胞核圓形、橢圓形，可見不規(guī)則形。核染色質致密、濃染，可見不規(guī)則聚集。胞質量豐富，淡藍色，邊沿較深染，可見少量嗜苯胺藍顆粒（圖-12）。Ⅲ型（幼稚型）

胞體較大，多呈圓形。胞核大，呈圓形或橢圓形，核染色質較細致，可見1~2個核仁。胞質量較少，呈深藍色，多不見顆粒，可見少數空泡（圖-13）。圖-11Ⅰ型異型淋巴細胞圖-12Ⅱ型異型淋巴細胞圖-13Ⅲ型異型淋巴細胞（2）鑒別診療即使傳染性單核細胞增多癥的診療多無難度，但由于細胞形態(tài)的變異，為明確診療仍應與某些淋巴細胞增殖性疾病加以鑒別，以免誤診。①與急性淋巴細胞白血病鑒別

傳染性單核細胞增多癥和急淋白血病某些臨床特性有較為相似之處。如兩者均好發(fā)于青少年；均可出現發(fā)熱、咽痛、淋巴結腫大、肝、脾腫大、WBC增高等。傳染性單核細胞增多癥患者淋巴細胞增高，白細胞分類時淋巴細胞常＞40%，中性粒細胞相對減低，但?？梢姾俗笠?。異型淋巴細胞＞10%，若異型淋巴細胞以Ⅰ型或Ⅱ型者為主，由于其形態(tài)特性明顯而易于診療。但若以幼稚型居多時，則需根據其它檢查方可確診。如血清EB病毒抗體（IgM）陽性，對傳染性單核細胞增多癥急性期的診療含有重要意義。急淋白血病患者除WBC增高外，多伴有貧血和PLT減低，血片中可見數量不等原淋巴細胞及幼淋巴細胞。骨髓檢查兩者截然不同。急淋白血病時骨髓中有核細胞極度增生，以原淋巴細胞為主，＞30%，PAS反映（糖原染色）呈強陽性。80%左右急淋白血病為B淋巴細胞型，白血病細胞重要體現CD10、CD19、CD22、CD20、cyCD79a等B淋巴細胞免疫標志。白血病時還可有遺傳學變異。傳染性單核細胞增多癥患者骨髓中淋巴細胞比例正常或僅輕度增高，可見少量異型淋巴細胞且異型淋巴細胞多屬T淋巴細胞。②與淋巴細胞慢性增殖性疾病鑒別

淋巴細胞慢性增殖性疾患如慢性淋巴細胞白血病、毛細胞白血病、幼淋巴細胞白血病及巨球蛋白血癥等其臨床特性與傳染性單核細胞增多癥有所不同，多好發(fā)于老年人，起病隱匿，進展較慢，可體現肝、脾、淋巴結腫大。異常細胞多分化較好，形態(tài)特點較為明確。但某些形態(tài)變異或不典型病例，僅憑細胞形態(tài)學局限性以作出診療時，尚需加以鑒別。此時根據骨髓檢查、細胞化學染色、細胞免疫表型、某些血清學檢查如血清蛋白測定、免疫球蛋白測定、免疫電泳、透射電鏡及掃描電鏡等進一步明確診療。③與傳染性淋巴細胞增多癥等鑒別

傳染性淋巴細胞增多癥也好發(fā)于小朋友，但患兒可無任何癥狀及異常體征，部分患兒體現低熱或輕微上呼吸道感染癥狀，無肝、脾腫大，無全身淋巴結腫大。患者WBC增高，可達（20～30）×109/L，甚至更高。白細胞分類可見淋巴細胞明顯增高，可＞60%，重者可＞90%。但增生的淋巴細胞多為成熟的小淋巴細胞，偶見異型淋巴細胞。嗜異凝集實驗陰性，EB病毒抗體陰性。傳染性淋巴細胞增多癥與柯薩奇病毒、12型腺病毒等感染有關。9.淋巴細胞增高血液白細胞分類計數，淋巴細胞占20~40%，絕對計數為（1.0~4.8）×109/L。嬰幼兒淋巴細胞可生理性增高，新生兒淋巴細胞可高達50%以上，并持續(xù)至6~7歲，后來逐步降至成人水平。病理性淋巴細胞增高分為相對增高和絕對增高。相對性淋巴細胞增高重要見于再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、粒細胞缺少癥等，由于中性粒細胞嚴重減低以致淋巴細胞比例相對增高，但絕對計數不增高。成人血液淋巴細胞計數＞5.0×109/L時，稱為淋巴細胞增高。圖-14圖-14為一新生兒血涂片。視野中可見淋巴細胞增多。淋巴細胞形態(tài)染色大致正常。（1）感染性疾病

某些病毒性感染疾患，如麻疹、風疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥、巨細胞病毒感染、病毒性肝炎等均可見淋巴細胞增高。某些細菌感染，如百日咳桿菌、結核桿菌感染也可引發(fā)淋巴細胞增高。此時可根據患者的年紀、流行病史、臨床體現、血液學涉及細胞形態(tài)學檢查、血清學檢查、微生物學檢查等進行診療和鑒別診療。（2）淋巴細胞系統(tǒng)惡性腫瘤

①急性淋巴細胞白血病

患者WBC增高，可達（10～30）×109/L甚至更高。細胞分類時以原淋巴細胞為主，可達90%以上。中性粒細胞明顯減少甚至缺如，涂片中易見籃狀細胞,偶可見幼紅細胞。多數患者伴貧血和PLT減低。②淋巴細胞慢性增殖性疾病

如慢性淋巴細胞性白血病，幼淋巴細胞白血病，毛細胞白血病，高分化淋巴瘤白血病等。其中毛細胞白血病時，白細胞總數可不增高，部分患者可體現為全血細胞減低，但白細胞分類時可見淋巴細胞相對增高，并可見數量不等的毛細胞。10.嗜酸粒細胞增高由于嗜酸粒細胞在外周血中所占比例有限，非明顯性增高時，多不會造成白細胞總數的變化。嗜酸粒細胞>5%、絕對數>0.5×109/L時，稱為嗜酸粒細胞增高（eosinophilia）。嗜酸粒細胞計數與晝夜生理變化和家族遺傳等有關。常見引發(fā)嗜酸粒細胞增高的病因以下。（1）反映性增高①最多見于過敏性疾患

如支氣管哮喘、風疹、血管神經性水腫、食物或藥品過敏等，嗜酸粒細胞增高可>10%。②寄生蟲感染

如蛔蟲、鉤蟲、血吸蟲、肺吸蟲、旋毛蟲、絲蟲、囊蟲、弓形蟲、瘧原蟲等感染時，血中嗜酸粒細胞常明顯增高，可見>50%者。③某些皮膚病

如濕疹、天皰瘡、剝脫性皮炎、銀屑病等可見嗜酸粒細胞增高。④某些感染及本身免疫性疾病

前者如猩紅熱，后者如類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等本身免疫性疾病均可見嗜酸粒細胞增高。（2）腫瘤性增高①某些惡性腫瘤

淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、肺癌、鼻咽癌等可見嗜酸粒細胞輕至中度增高。常以成熟嗜酸粒細胞增高為主。②某些血液系統(tǒng)疾病

慢性粒細胞白血病可伴嗜酸粒細胞增高，以成熟嗜酸粒細胞增高為主，可見幼稚嗜酸粒細胞。急性髓系細胞白血病-M4型中一種特殊亞型（AML-M4Eo）為急性粒-單核細胞白血病伴異常嗜酸粒細胞增多，常＞5%。異常嗜酸粒細胞可為幼稚階段，細胞內顆粒粗細不均或胞質中同時含有嗜酸和嗜堿兩種顆粒。少見的嗜酸粒細胞白血病，患者WBC明顯增高，血片嗜酸粒細胞多數＞60%，多者可＞90%，可見不同階段的幼稚嗜酸粒細胞。骨髓中各階段嗜酸粒細胞明顯增高。圖-15圖-15中可見6個嗜酸粒細胞和一種中性粒細胞。嗜酸細胞形態(tài)染色大致正常。11.嗜堿粒細胞增高嗜堿粒細胞增高重要見于：①慢性粒細胞白血病

嗜堿粒細胞增高，可達10%，多為成熟嗜堿粒細胞；慢粒白血病晚期發(fā)生急性變，即使已轉化為某種類型的急性白血病特性，但在血片和骨髓中仍可見嗜堿粒細胞存在。②嗜堿粒細胞白血病

為較罕見類型白血病，患者白細胞增高伴有貧血和血小板減低，血液及骨髓中可見嗜堿粒細胞明顯增高，并可見各階段幼稚嗜堿粒細胞。③某些骨髓增殖性疾患

如骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥等也可見嗜堿粒細胞增高，多為成熟嗜堿粒細胞。圖-16圖-16為骨髓纖維化患者血涂片。視野中可見兩個嗜堿粒細胞及淚滴樣紅細胞。嗜堿粒細胞形態(tài)染色大致正常。12.單核細胞增高新生兒及小朋友單核細胞可呈生理性增高。病理性單核細胞增高多見于：①某些感染

活動性結核，如嚴重的浸潤性肺結核、粟粒結核等可見單核細胞明顯增高，可達30%以上，均為成熟單核細胞。亞急性心內膜炎、瘧疾以及急性感染的恢復期等也可見單核細胞增高。②某些血液病

骨髓異常增殖綜合征、慢性粒細胞白血病、惡性組織細胞病等?？梢妴魏思毎龈?，多為成熟單核細胞，可減少幼單核細胞數。急性單核細胞白血病，常可見部分患者白細胞總數正?；驕p低，伴貧血和血小板減低，并常見口腔粘膜、齒齦腫脹、出血。急性單核細胞白血病未分化型(M5a)，血液及骨髓中以大量增生的原始單核細胞為主，骨髓中原單核細胞＞80%。急性單核細胞白血病部分分化型(M5b)，血片及骨髓內以幼稚及成熟單核細胞增生為主。原幼單核細胞胞質中可見Auer小體。圖-17圖-17為活動性肺結核患者血涂片。視野中可見一中性粒細胞和兩個單核細胞。單核細胞胞體較大，外形不甚規(guī)則。胞核形態(tài)不規(guī)則，核染色質較疏松。胞質量豐富，呈灰藍色，胞質內可見細小的粉紅色嗜苯胺藍顆粒及多個空泡。13.急性白血病白血病是造血組織的惡性腫瘤。造血組織中可見一種系列或多系列異常細胞惡性增殖。除數量上的變化以外，還可見其細胞形態(tài)的異常。含有診療意義的形態(tài)學描述普通是針對骨髓中白血病細胞而言。胞體

白血病細胞胞體可見大小不一，常見胞體增大者。胞核

細胞核普通較大。核形呈圓或橢圓形，但?？梢姴灰?guī)則形，如核切跡、凹陷、折迭、分葉狀甚至為花瓣狀。核仁常增多增大。核染色質粗細不均。易見核分裂細胞。胞質

①胞質量常減少；②由于白血病細胞高度增殖，蛋白質合成旺盛，胞質中RNA、核糖體等酸性物質豐富，因此，胞質嗜堿性增強，為較深藍色；胞質中可過早出現顆粒、顆粒異常增多、顆粒缺少或顆粒分布紊亂；③胞質中可見異常包涵物，如紫紅色棒狀小體，稱為Auer小體，其本質為異常溶酶體；Auer小體可為一根或多根，不典型Auer小體可為橢圓形或球形；現在認為Auer小體僅出現在急性髓系細胞白血病(如M1、M2、M3、M4、M5和M6等)細胞中；白血病細胞中還可見到數量不等的空泡；④白血病細胞存在明顯的成熟障礙，如可見造血組織中大量原始細胞伴少量成熟細胞，而缺少中間過渡階段細胞的現象叫做“白血病裂孔”現象；胞核與胞質發(fā)育不平行也表明白血病細胞發(fā)育成熟的異常；⑤白血病細胞比正常細胞脆弱，涂片時易于破碎，故片中易見籃狀細胞。（1）急性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病(acutelymphocyticleukemia，ALL)是造血組織中淋巴細胞惡性增生性疾病。ALL好發(fā)于小朋友和青少年，往往起病急驟、常伴發(fā)熱、貧血、出血及骨痛等。淋巴結腫大為其明顯的臨床特性，另一方面為肝、脾及骨骼浸潤。部分ALL患者可出現腦膜浸潤，患者常有中樞神經系統(tǒng)癥狀如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力障礙甚至昏迷等，腦脊髓液中可見數量不等的白血病細胞。血象

①患者常體現中至重度貧血，多為正細胞正色素性貧血；②多數患者白細胞計數增高，可達10～30×109/L甚至更高；細胞分類時以原淋巴細胞為主，可達90%以上；涂片中易見籃狀細胞,中性粒細胞明顯減少甚至缺如，偶可見幼紅細胞；③血小板計數明顯減低。如進行骨髓檢查，則可見骨髓中原淋巴細胞極度增生，不小于有核細胞的30%，可達90%以上。根據細胞形態(tài)特點，FAB分型將ALL為L1、L2和L3三型。①L1型:原淋巴細胞形態(tài)較均一，胞體較小；胞核較大，核形規(guī)則，呈圓或橢圓形，核染色質較粗糙，核仁不清晰；胞質量少，輕或中度嗜堿性（見圖-18）；②L2型:原淋巴細胞形態(tài)不均一，大小不等，以大細胞為主；核形不規(guī)則，核染色質細致疏松，核仁明顯可見，常為1個或多個；胞質量較豐富，嗜堿性不一；③L3型:原淋巴細胞形態(tài)較均一，胞體較大；胞核較大，呈圓或橢圓形，核染色質呈均勻的點狀構造，核仁明顯，為1個或多個；胞質量豐富呈深藍色，?？梢姸鄶悼张荩松峡梢姶╄徯钥张?，見圖-19。圖-18（All-L1）圖-19(ALL-L3)圖-18可見三個原始細胞。原始細胞胞體大小較一致，呈圓形或橢圓形。胞核較大呈圓形或橢圓形，可見切跡。核染色質較粗，可見核仁。胞質量較少，呈淡藍色。過氧化物酶染色陰性。圖-19可見四個原始細胞。原始細胞胞體較大；胞核較大，核形不甚規(guī)則，核染色質較粗糙，核仁明顯；胞質量較豐富，呈較深藍色，胞質及胞核上可見多數空泡。（2）急性非淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病(acutenon-lymphoidleukemia，ANLL)又稱急性髓系細胞白血病(acutemyeloidleukemia，AML)，是造血組織中髓系細胞的惡性腫瘤。以青壯年、中老年發(fā)病為多見，患者肝、脾浸潤較明顯，常伴有發(fā)熱、貧血、出血、感染及其它全身體現。部分AML是由慢性髓細胞白血病轉化而來。FAB分型將AML分為M0～M7等亞型。血象：①RBC、HGB多呈中～重度減低，多為正細胞正色素性貧血；PLT普通呈中～重度減低；②WBC明顯增高，常為（10～50）×109/L，血片白細胞分類時可見以某一系或多系列原始或幼稚的白血病細胞為主，可占30%～60%或高達90%以上；部分AML原始或幼稚細胞胞質中可見Auer小體。少數患者白細胞非但不增高，反可減低。血涂片中少見或不見白血病細胞，而顯示淋巴細胞相對性增多。根據細胞形態(tài)AML可分為急性粒細胞性白血病、急性單核細胞性白血病、急性粒-單細胞白血病、急性紅白血病、急性巨核細胞白血病等。各型又可分為若干亞型。FAB分型對AML的分型及診療原則根據的是骨髓中原始細胞的百分數和某些細胞化學染色成果。血片細胞分類雖不可明確分型，但原、幼細胞的形態(tài)特點即可對某些AML作出初步診療。以下面所示：①急性未分化型原粒細胞白血病(acutemyeloblasticleukemiaundifferentiated,AML-M1)為急性髓系細胞白血病的常見類型?；颊咄庵苎准毎麛盗慷嘣龈?，分類以原粒細胞為主。原粒細胞胞體較規(guī)則，呈圓形或橢圓形；胞核較大，核染色質細致，核仁多并清晰可見；胞質量較少，呈淡藍色，可見Auer小體。白血病性原粒細胞可分為Ⅰ、Ⅱ兩型，I型為典型的原粒細胞，胞質中無嗜苯胺藍顆粒，Ⅱ型胞質中含少量顆粒。（見圖-20，圖-21）圖-20圖-21圖-20視野中可見二個原始細胞和一種晚幼紅細胞。原始細胞胞體較大，呈圓或橢圓形；胞核較大，核形較規(guī)則，核染色質細致，可見核仁；圖-21視野中可見三個原始細胞和兩個成熟粒細胞。②急性部分分化型原粒細胞白血病(acutemyeloblasticleukemiapartiallydifferentiated,AML-M2)為AML中最常見的白血病類型?；颊咄庵苎准毎麛盗吭龈撸诸惪梢姸鄶翟＜毎?，并可見部分成熟粒細胞。呈現“白血病裂孔”現象。原粒細胞可見Auer小體。（見圖-24）圖-24圖-24視野中可見二個原始細胞，其胞體較規(guī)則；胞核較大，呈圓或橢圓形，核染色質較細致，核仁較大；胞質量中檔，呈灰藍色，可見Auer小體。視野中還可見一種幼單核細胞及兩個成熟階段單核細胞。幼單核細胞的胞核可見折疊，可見核仁痕跡，胞質中可見細小的粉紅色嗜苯胺藍顆粒。成熟單核細胞胞核呈桿狀及S型。③急性早幼粒細胞白血病(acutepromyelocyticleukemia,APL/AML-M3)

M3在急性白血病中的發(fā)病率約為5～10%，除急性白血病的共同體現外，出血較重為本病的突出特點，也是患者死亡的因素之一?；颊咄庵苎准毎稍龈?、可正?；蚩蓽p低。白細胞分類時異常早幼粒細胞可達90%，異常細胞胞體可大小不等，外形不規(guī)則；胞核形態(tài)不一，可見扭曲、折疊、花瓣狀甚至雙核或多核者；胞質量較豐富，呈淡藍或灰藍色。根據胞質中顆粒的粗細不同將M3分為粗顆粒型（M3a）和細顆粒型（M3b）。異常細胞胞質中常見一至數條Auer小體，多條Auer小體呈柵欄狀、柴束狀排列。（見圖-22、圖-23）圖-22圖-23圖-22視野中可見三個異常早幼粒細胞，細胞胞體較大；其中二個異常早幼粒細胞胞核約為胞體大小的1/2左右；胞質量豐富，呈灰藍色，由于胞質中可見多條Auer小體，造成顆粒被掩蓋而不甚清晰。圖29為一放大的異常早幼粒細胞，其胞質和胞核上可見多條Auer小體，呈柵欄狀排列。圖-23是M3患者血涂片中的多顆粒早幼粒細胞。④急性單核細胞白血病(acutemonocyticleukemia,AmoL/AML-M5)好發(fā)于青壯年，患者髓外浸潤癥狀明顯，體現為皮膚、粘膜受損，出現皮膚丘疹、剝脫性皮炎、牙齦增生、腫脹、出血等，器官受損可見肝、脾、淋巴結腫大等。外周血白細胞可減低，白細胞分類可見一定數量的原、幼單核細胞。根據白血病細胞分化程度M5分為M5a(急性單核細胞白血病未分化型)和M5b（急性單核細胞白血病部分分化型)兩個亞型。原、幼單核細胞胞體較大，外形不規(guī)則。胞核形態(tài)不一，可呈腎形、馬蹄形、筆架形，可見胞核扭曲、折疊及深切跡等，核染色質細致疏松，核仁大。胞質量豐富，呈深藍或灰藍色，可見空泡，幼單核細胞胞質中可見少量細小的嗜苯胺藍顆粒，可見Auer小體。14.慢性白血病（1）慢性髓系細胞白血病慢性髓系細胞白血病(chronicmyelocyticleukemia，CML)是骨髓多能造血干細胞受損，重要累及髓系細胞的惡性增殖性疾患。CML中絕大多數為慢性粒細胞白血病(chronicgranulocyticleukemia，CGL)。CML起病隱襲、進展較慢，其臨床進程依次為慢性期、加速期和急變期。各期的臨床體現及血液學特點不同，慢性期早期多無癥狀，常由于其它因素被偶然發(fā)現，隨病情進展可出現低熱、乏力、腹脹。脾臟腫大是其突出的體征，另一方面為肝臟腫大。此期如及時治療大部分病人可獲得緩和，但70%以上的患者常在1～5年內發(fā)生急性變而轉為急性白血病。一、慢性髓系細胞白血病的診療血象

①RBC、HGB早期多不減低，疾病晚期才有不同程度的貧血，多為正細胞正色素性貧血；②WBC明顯增高，早期多在50×109/L左右，隨病情進展可增高至（100～300）×109/L，高者可達1000×109/L；血涂片白細胞分類顯示粒系細胞百分率明顯增高，以中幼粒下列各階段粒細胞為主，常伴嗜堿性粒細胞和/或嗜酸性粒細胞增多，單核細胞也可增多；增生的粒細胞形態(tài)可類似正常，但易見退行性變、核變性及胞核與胞質發(fā)育不平行及假性Pelger-Hu?t畸形等形態(tài)學變化；血片可見幼紅細胞；③PLT可明顯增高，甚至可達1000×109/L。血小板體積大小不均，可見巨大血小板、畸形血小板和小巨核細胞。中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性明顯減低甚至為陰性，合并感染或急性變時可見NAP活性增高。約90%以上的CML可檢出Ph1染色體。Ph1染色體是9號與22號染色體長臂遠端互相易位而形成的標志性染色體，即t(9;22)(q34;q11)。分子生物學技術證明Ph1染色體是由于正常定位在9號染色體長臂上的原癌基因C-ABL發(fā)生斷裂并易位于22號染色體上的斷點簇集區(qū)（BCR），在斷點處形成BCR-ABL融合基因，并轉錄出一種8.5Kb的異常mRNA，后者編碼出分子量約為210KD的異常融合蛋白（P210）。P210含有較強的酪氨酸激酶活性，造成正常骨髓造血細胞發(fā)生轉化。約有5%的CML無Ph1染色體，但能查到BCR-ABL融合基因。無Ph1染色體的CML患者普通治療反映差，生存期較有Ph1染色體者短。圖-25圖-26圖-25視野中可見白細胞數明顯增高，除可見少數原始及早幼粒細胞外，重要以中幼粒下列各階段粒細胞增高為主，并可見嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多。圖-26可見早幼粒細胞和嗜堿細胞增多（2）慢性中性粒細胞白血病慢性中性粒細胞白血病(chronicneutrophilicleukemia，CNL)為慢性粒細胞白血病的一種少見類型。本病好發(fā)于中老年人，起病緩慢，早期多無任何癥狀，隨病情進展可出現消瘦、乏力、發(fā)熱及出血傾向等，明顯的體征為脾臟腫大，可伴有肝腫大。一、慢性中性粒細胞白血病的診療血象

①患者可有輕度貧血；②WBC持續(xù)增高，多＞30×109/L或更高；白細胞分類可見中性分葉粒細胞百分率明顯增高，?？蛇_90%以上；桿狀核粒細胞僅輕度增高，幼稚粒細胞少見或不見；嗜酸及嗜堿粒細胞百分率正常；中性粒細胞可見核分葉過多、胞質中出現空泡、中毒顆粒等形態(tài)學變化；③PLT普通正常。NAP活性增高。二、鑒別診療臨床上慢性中性粒細胞白血病屬少見類型白血病，其診療根據重要是血液及骨髓細胞學檢查。因此應在排除其它與其有相似或相近血液學變化的疾病才可確診。①中性粒細胞型類白血病反映

常有明顯的嚴重感染、中毒等病史，可見中性粒細胞重度核左移。桿狀粒細胞明顯增高，伴晚幼粒、中幼粒等幼稚粒細胞。骨髓可見粒系細胞增生伴核左移?？垢腥镜戎委熀笱笾鸩交謴?。而慢性中性粒細胞白血病患者常無任何感染等癥狀，雖WBC明顯增高并可伴中毒性變化，但無明顯核左移。治療后不予緩和。②慢性粒細胞白血病雖好發(fā)于中、老年人，多數患者脾臟腫大、白細胞增高，但血片和骨髓中均以中、幼下列各階段粒細胞為主，伴嗜酸和嗜堿粒細胞增高。血小板增高。NAP活性減低或為陰性。多數患者可見Ph1染色體。圖-27圖-27為一67歲男性患者血片。視野中可見白細胞數增高，中性粒細胞增高。少數粒細胞胞質中可見空泡。該患者就診時發(fā)現白細胞21×109/L，分類：中性桿狀粒細胞8%，中性分葉粒細胞85%，淋巴細胞7%。個別中性粒細胞可見少數空泡，其它未見明顯異常。NAP活性輕度增高，陽性率72%，積分值102?？股刂委熝笪匆姾棉D。復查多次白細胞仍持續(xù)增高，在（20~31）×109/L范疇。并發(fā)現脾臟輕度腫大?；颊逪GB和PLT正常。（3）慢性淋巴細胞白血病慢性淋巴細胞白血病(chroniclymphocyticleukemia，CLL)是形態(tài)上類似成熟淋巴細胞，但免疫功效有缺點的淋巴細胞惡性增殖性疾病。本病多為單克隆性淋巴細胞惡性增殖，大多數為B淋巴細胞型。CLL絕大多數為50歲以上老年人發(fā)病，患者起病隱襲，進展緩慢，早期多無癥狀，隨疾病進展可有消瘦、皮膚損害、感染、貧血及出血等體現，全身淋巴結腫大為其突出體征，肝、脾輕度腫大。一、慢性淋巴細胞白血病的診療血象

①RBC和HGB早期多為正常，晚期可見減低；②WBC增高，常為30～100×109/L；淋巴細胞持續(xù)增高，≥5×109/L；血涂片可見以分化較好的淋巴細胞為主，常＞50%，可達80%～90%；其形態(tài)類似正常淋巴細胞，但也可見細胞核形不規(guī)則、核深切跡或核裂隙、核染色質不規(guī)則聚集、胞質中可見空泡等異常變化；籃狀細胞多見，可見少量原淋巴細胞和幼淋巴細胞，常＜5%；③晚期可見血小板減低。慢淋巴細胞白血病細胞多為B淋巴細胞克隆，重要體現CD19、CD20、cyCD79a、膜免疫球蛋白（SmIg）等B淋巴細胞免疫標志，并同時體現CD5抗原。這一特殊的免疫表型是CLL的特異性表型。二、鑒別診療①高分化淋巴瘤細胞白血病

兩者細胞形態(tài)有時難以鑒別，但多數淋巴瘤普通無B細胞抗原和CD5共體現（外套細胞淋巴瘤除外）。有文獻認為CLL實為高分化淋巴瘤的白血病期。②病毒感染、傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥等感染性疾患多有感染病史和臨床癥狀。病毒抗體檢測有助于診療。圖-28圖-28可見淋巴細胞增高，均為成熟階段淋巴細胞，部分淋巴細胞可見胞核染色質不規(guī)則聚集。（4）毛細胞白血病毛細胞白血病(hairycellleukemia，HCL)為少見類型的慢性淋巴細胞增殖性疾病。本病多發(fā)生于40歲以上的中、老年人，男性多見。起病較為緩慢，?？梢姺α?、消瘦、感染、發(fā)熱和出血傾向等癥狀，大多數患者有中度以上脾腫大，肝臟和淋巴結浸潤較輕，晚期可有腦膜浸潤而出現神經系統(tǒng)的癥狀。一、毛細胞白血病的診療血象

多數病例體現為全血細胞減低。①RBC和HGB輕～中度減低，為正常細胞正常色素性貧血；②WBC數減低，少數病例可見正?；蛟龈?；分類可見中性粒細胞明顯減少，淋巴細胞相對性增高，并可見數量不等的含有特性性的毛細胞；③PLT數多減低。由于骨髓中廣泛的毛細胞浸潤，細胞間以疏松的海綿狀形式連接成密集的纖維網狀等因素，部分病例骨髓可呈“干抽”。毛細胞形態(tài)學特點為：胞體大小不一，約為10～20μm，呈圓形、橢圓或多角形；胞核為圓形或橢圓型，居中或偏位，胞核可見凹陷或切跡；核染色質呈粗顆粒狀排列，核仁不甚清晰；胞質量較豐富，呈藍色或淡藍色，邊沿不整潔，可見偽足狀或不規(guī)則的纖毛狀突起，胞質中多無顆粒。相差顯微鏡、掃描電鏡下纖毛狀突起更清晰可見。部分HCL病例透射電鏡下可見毛細胞內呈管狀構造的核糖體板層復合體。此復合體的超微構造為中空的圓筒狀物，橫切面為螺旋狀，上面附著有核糖體顆粒。毛細胞來源于B-淋巴細胞系，體現成熟B淋巴細胞免疫標志，如CD19、CD20、CD22、CyCD79a等。CD11c和CD103的體現是其較特異的免疫表型。不體現CD5抗原。二、鑒別診療①CLL患者白細胞數增高。細胞表面多無絨毛狀突起。體現成熟B淋巴細胞免疫標志，同時體現CD5抗原。②毛細胞胞質的突起基底較寬或呈偽足樣時與Ⅱ型異型淋巴細胞形態(tài)相似，應與傳染性單核細胞增多癥鑒別。傳染性單核細胞增多癥患者多有發(fā)熱、咽痛等感染癥狀。多屬T淋巴細胞增生。EB病毒抗體陽性。圖-29圖-29中可見兩個帶有毛刺狀突起的淋巴細胞，一種正常淋巴細胞。成熟紅細胞形態(tài)染色大致正常。血小板少見。（5）幼淋巴細胞白血病幼淋巴細胞白血病(prolymphocyticleukemia，PLL)屬特殊類型的慢性淋巴細胞增殖性疾病。本病好發(fā)于50歲以上的中、老年人，男性多見。起病較緩慢，早期可無不適，隨病情進展可出現乏力和消瘦等，脾臟腫大為其突出的體征，常為巨脾。淋巴結和肝臟輕度腫大。幼淋巴細胞白血病普通療效較差，病程也較慢性淋巴細胞白血病為短。血象

①貧血程度不一，RBC和HGB多為輕～中度減低；②WBC數明顯增高，常＞100×109/L；分類可見多數幼淋巴細胞，其形態(tài)特點為：胞體較成熟淋巴細胞略大，胞核呈圓形或橢圓形，核染色質與核仁發(fā)育不平行是其突出體現，核染色質已聚集濃染，但核仁卻清晰可見；胞質量較豐富，呈藍色或淡藍色，多數無顆粒，少數可見少量嗜苯胺藍顆粒；涂片中可見幼紅細胞，易見籃狀細胞；③PLT多減低。大多數幼淋巴細胞白血病屬B淋巴細胞型，體現成熟B淋巴細胞免疫表型。特別是膜表面免疫球蛋白(SmIg)含有較高體現。在診療PLL時應與CLL、HCL等慢性淋巴細胞增殖性疾病鑒別診療。圖-30圖-30中可見兩個中性粒細胞，約80%以上的淋巴細胞均可見核仁?？紤]為幼淋巴細胞白血病。（6）多發(fā)性骨髓瘤（漿細胞白血?。┒喟l(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）又稱漿細胞骨髓瘤(plasmacellmyeloma)，是惡性漿細胞病中最常見的一種。好發(fā)年紀為50～70歲。由于骨髓瘤細胞分泌的某些細胞因子，如某些白細胞介素、淋巴細胞毒素、腫瘤壞死因子等均可激活破骨細胞而造成骨質破壞，體現為骨痛、溶骨性損傷甚至病理性骨折?；颊呖梢蛘Ｃ庖咔虻鞍缀繙p少、免疫功效缺點等常伴發(fā)重復感染。由于異常免疫球蛋白與血漿某些凝血因子(纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ因子等)形成復合物或附著在血小板表面而妨礙了正常的止血和凝血過程而體現皮膚粘膜甚至組織器官出血。高粘滯綜合征、腎臟損害等也是骨髓瘤患者常見的