病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范及范例

********醫(yī)院病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)原則與范例為了改良我科病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以衛(wèi)生部?病歷書(shū)寫(xiě)根本原則?〔〕為原則，參考有關(guān)病歷質(zhì)量評(píng)審原則，制訂我科?病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)原則與范例?，供臨床醫(yī)師參考。監(jiān)控工程：初次病程統(tǒng)計(jì)，日常病程統(tǒng)計(jì)〔涉及上級(jí)醫(yī)師查房〕，術(shù)前談話(huà)，術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，疑難病例討論，手術(shù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)，重要急救統(tǒng)計(jì)，特殊有創(chuàng)檢查操作統(tǒng)計(jì)，麻醉前談話(huà)，輸血前談話(huà)，出院診療證明，出院統(tǒng)計(jì)等重要統(tǒng)計(jì)內(nèi)容；由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。病程統(tǒng)計(jì)概念病程統(tǒng)計(jì)是指繼入院統(tǒng)計(jì)之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)展的持續(xù)性統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及患者的病情變化狀況、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采用的診療方法及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項(xiàng)等。二、病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)原則與范例〔一〕日常病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)原則日常病程統(tǒng)計(jì)是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、持續(xù)性統(tǒng)計(jì)。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí)，首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)時(shí)間，另起一行統(tǒng)計(jì)具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程統(tǒng)計(jì)，每天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。長(zhǎng)久住院患者每月一次階段小結(jié)。〔二〕特殊病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)原則與范例1.初次病程統(tǒng)計(jì)1.1【規(guī)定】初次病程統(tǒng)計(jì)是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢。1.2【解讀】1.2.1單列標(biāo)題--初次病程統(tǒng)計(jì)。1.2.2統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容涉及病例特點(diǎn)、擬診討論(診療根據(jù)及鑒別診療)、病情評(píng)定、診療方案等。1.2.3病例特點(diǎn)應(yīng)高度概括，重點(diǎn)突出，避免復(fù)制病史、體征〔重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性病癥和體征，以及與診療、鑒別診療有關(guān)的陰性病癥和體征〕。1.2.4鑒別診療及其根據(jù)：外傷〔單純性〕、有病理成果、妊娠〔非病理性〕及同病再次入院者，可免寫(xiě)鑒別診療。1.2.5診療方案涉及診療和治療兩個(gè)方面。在診療方面，要列出患者住院期間需要進(jìn)展的檢查工程，名稱(chēng)和大概實(shí)施日期。在治療方面，制訂出治療方案，寫(xiě)出藥名、理由〔醫(yī)務(wù)科質(zhì)控員規(guī)定寫(xiě)出劑量及使用方法〕。1.3【范例】1-03-12:09:20:20初次病程統(tǒng)計(jì)患者唐xx，男，68歲，已婚，漢族，***市人。因突發(fā)胸骨后疼痛3小時(shí)于.03.1209:00急診入院。病例特點(diǎn)老年〔68歲〕男性。發(fā)病急，病程短〔3小時(shí)〕。3.重要病癥為3小時(shí)前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無(wú)惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見(jiàn)效。原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～200/95～105mmHg。4.體檢：T36.4oC，P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg，精神差。兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。二、初步診療及診療根據(jù)1.急性廣泛前壁心肌堵塞心功效2級(jí)。診療根據(jù)〔1〕老年、男性，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素；〔2〕用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見(jiàn)效；〔3〕心電圖示急性廣泛前壁心肌堵塞。2.高血壓病血壓正常極高危。診療根據(jù)〔1〕原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～200/95～105mmHg；〔2〕入院BP108/80mmHg；〔3〕已患急性心肌堵塞。三、鑒別診療1.心絞痛：支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)〔1〕心絞痛疼痛普通不超出15分鐘，本例達(dá)3小時(shí)；〔2〕心絞痛心電圖無(wú)變化或有S—T段臨時(shí)性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌堵塞；〔3〕心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：以激烈胸痛起病，頗似急性心肌堵塞。但疼痛一開(kāi)場(chǎng)即達(dá)頂峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢臨時(shí)性癱瘓或偏癱。X線(xiàn)胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無(wú)心肌梗死圖形，心肌酶譜正?？少Y鑒別。3.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌堵塞疼痛涉及上腹部混淆。但認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診療。病情評(píng)定：D型。五、診療方案1.I級(jí)護(hù)理。2.低鹽、低脂流質(zhì)飲食。3.吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。4.急查凝血四項(xiàng)、心肌酶譜。完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、胸部DR等項(xiàng)檢查。5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激酶靜脈溶栓；辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴(kuò)冠；激化液改善心肌代謝等藥品治療。何x1.4【例如】2-05-0715：30:20初次病程統(tǒng)計(jì)患者劉xx，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)，于今15:00時(shí)步行入院。一、病例特點(diǎn)1.中年〔35歲〕女性。2.發(fā)病急，病程〔7小時(shí)〕。3.重要病癥為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐步轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。末次月經(jīng).04.28。4.查體:T37.8oC，，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。急性痛苦表情，皮膚鞏膜無(wú)黃染。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌實(shí)驗(yàn)可疑陽(yáng)性，肛門(mén)外生殖器無(wú)異常。5.輔助檢查:〔1〕血常規(guī):WBC17.6*109、N0.89、L0.11；〔2〕尿常規(guī):淡黃、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG〔-〕；〔3〕B超:闌尾炎聲像。二、初步診療及診療根據(jù)急性化膿性闌尾炎。根據(jù)〔1〕轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔；〔2〕體查右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；〔3〕輔助檢查血象增高提示感染存在；〔4〕B超提示闌尾腫大聲像。三、鑒別診療宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛下列腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)快速發(fā)生休克體現(xiàn)，尿HCG常為陽(yáng)性，B超常可見(jiàn)盆腔大量積液或血。本例〔1〕末次月經(jīng).04.28；〔2〕病癥與上述不同；〔3〕尿HCG為陰性；〔4〕B超檢查未見(jiàn)盆腔大量積液或血，而見(jiàn)闌尾腫大，能夠排除。四、病例分型：B型。五、診療方案1.立刻完善術(shù)前檢查〔凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等〕及術(shù)前準(zhǔn)備〔備皮、頭孢替唑皮試〕。2.急診(闌尾切除)手術(shù)。3.術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。何xx2.上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)2.1【規(guī)定】上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診療、鑒別診療、現(xiàn)在治療方法療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的統(tǒng)計(jì)。2.2【解讀】2.2.1單列標(biāo)題--上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。2.2.2統(tǒng)計(jì)時(shí)限：〔1〕新入院的病危病人入院24小時(shí)之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，48小時(shí)之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師〔或以上〕查房統(tǒng)計(jì)；〔2〕普通病人入院48小時(shí)之內(nèi)必須有主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師〔或以上〕查房統(tǒng)計(jì)；〔3〕入院后病危病人隨時(shí)統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師的查房〔每日最少1次〕，病重病人2日1次上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，普通患者每七天要有2次及以上主任醫(yī)師或/和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)〔僅限無(wú)高級(jí)職稱(chēng)科室〕；病情穩(wěn)定的病人每7日有1次副主任醫(yī)師〔或以上〕查房統(tǒng)計(jì)。2.2.3統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史體征有無(wú)補(bǔ)充、病情的分析〔診療及診療根據(jù)、鑒別診療、病情評(píng)定〕和診療意見(jiàn)等。2.2.4統(tǒng)計(jì)人簽名，查房人簽名。2.3【范例】1〔完整版〕-03-12:11:00:20主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)今天10:00主任醫(yī)師廖xx代主治醫(yī)師查房，聽(tīng)取病史報(bào)告、詢(xún)問(wèn)病史、查體后對(duì)病史體征無(wú)補(bǔ)充?？偨Y(jié)病例特點(diǎn)以下：1.老年〔68歲〕男性；2.發(fā)病急，病程短〔3小時(shí)〕；3.重要病癥為3小時(shí)前用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見(jiàn)效。原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～200/95～105mmHg；4.體檢：T36.4oC，P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg，精神差，兩肺未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；5.ECG示急性廣泛性前壁心肌堵塞。總而言之，診療：1.急性廣泛前壁心肌堵塞心功效2級(jí)。診療根據(jù)〔1〕老年、男性，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素；〔2〕用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見(jiàn)效；〔3〕心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。2.高血壓病血壓正常極高危。診療根據(jù)〔1〕原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～200/95～105mmHg；〔2〕入院BP108/80mmHg；〔3〕已患急性心肌堵塞。鑒別診療：1.心絞痛。支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)〔1〕心絞痛疼痛普通不超出15分鐘，本例達(dá)3小時(shí)；〔2〕心絞痛心電圖無(wú)變化或有S—T段臨時(shí)性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌堵塞；〔3〕心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。2.急性心包炎。特別是急性非特異性心包炎，可有較激烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有S—T段和T波變化。不支持點(diǎn)〔1〕心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢?？砂l(fā)現(xiàn)心包摩擦音，而本例無(wú)此特性；〔2〕心包炎心電圖除aVR外，其它導(dǎo)聯(lián)都有S—T段弓背向下的抬高，無(wú)異常Q波出現(xiàn)，而本例心電圖為S—T段弓背向上抬高，有異常Q波；〔3〕急性心包炎心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。以激烈胸痛起病，頗似急性心肌堵塞。但疼痛一開(kāi)場(chǎng)即達(dá)頂峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢臨時(shí)性癱瘓或偏癱。X線(xiàn)胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無(wú)心肌梗死圖形，心肌酶譜正?？少Y鑒別。4.急腹癥。急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗死疼痛涉及上腹部混淆。但認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診療。病情評(píng)定：D型。診療意見(jiàn)：1.同意現(xiàn)在診療方案；2.加用美托洛爾25mg，2次/日，以減少心肌耗氧量、降血壓；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性廣泛前壁心肌堵塞常見(jiàn)并發(fā)癥，應(yīng)親密監(jiān)測(cè)心電及血壓、呼吸及肺部體征，方便及時(shí)解決；4.現(xiàn)在正靜脈輸注尿激酶，應(yīng)警惕再灌注心律失常發(fā)生。固然，假設(shè)出現(xiàn)再灌注心律失常，闡明溶栓有效；5.告知患者授權(quán)委托人能夠轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行冠脈介入治療。上級(jí)醫(yī)師：廖xx醫(yī)師簽名：鐘xx2.4【范例】2〔簡(jiǎn)潔版〕-05-0709：30:20主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)今天10:00副主任醫(yī)師黃xx代主治醫(yī)師查房，聽(tīng)取病史報(bào)告、詢(xún)問(wèn)病史、查體后對(duì)病史體征無(wú)補(bǔ)充。同意現(xiàn)在診療急性化膿性闌尾炎。診療根據(jù)〔1〕轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔；〔2〕查體右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；〔3〕輔助檢查血象增高提示感染存在；〔4〕B超提示闌尾腫大聲像。指出應(yīng)當(dāng)與宮外孕破裂出血相鑒別。宮外孕破裂出血常見(jiàn)于育齡女性，有停經(jīng)史，腹痛下列腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)快速發(fā)生休克體現(xiàn)，尿HCG常為陽(yáng)性，B超?？梢?jiàn)盆腔大量積液或血。本例〔1〕末次月經(jīng).04.28；〔2〕無(wú)內(nèi)出血病癥與體征；〔3〕尿HCG為陰性；〔4〕B超檢查未可盆腔大量積液或血，而見(jiàn)闌尾腫大，能夠排除。病例分型：B型。診療意見(jiàn):1.立刻完善術(shù)前檢查〔凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等〕及術(shù)前準(zhǔn)備〔備皮、頭孢替唑皮試、簽訂知情同意書(shū)〕；2.急診(闌尾切除)手術(shù)；3.術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。上級(jí)醫(yī)師：何xx醫(yī)師簽名：黃xx2.5【范例】3〔完整版〕.07.2910：30：24主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)今天廖xx主任醫(yī)師查房，聽(tīng)取病史報(bào)告、具體詢(xún)問(wèn)病史及查體后，對(duì)病史無(wú)補(bǔ)充，修正體征：心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音?？偨Y(jié)病例特點(diǎn)以下：1.老年〔65歲〕女性；2.起病急，病程長(zhǎng)；3.以“乏力4+月，半小時(shí)前暈厥1次〞為重要病癥；4個(gè)月前在都江堰市醫(yī)療中心診療為“竇性心動(dòng)過(guò)緩〔45次/分〕〞；4.查體：P48次/分BP168/70mmHg，神志清晰。雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率48次/分，偶可聞及早搏，心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音。腹平坦，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫；5.輔助檢查：餐后血糖：14.2mmol/l，床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯〔2:1〕，心電監(jiān)護(hù)示偶發(fā)室性早搏，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯〔2:1〕〔根底竇性心頻率90次/分〕，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫〔心室率45次/分左右〕?？偠灾?，修正診療：1.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯〔2:1〕，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏。診療根據(jù)：〔1〕患者暈厥一次；〔2〕4個(gè)月前在都江堰市醫(yī)療中心診療為竇性心動(dòng)過(guò)緩〔45次/分〕；〔3〕床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯〔2:1〕，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，心電監(jiān)護(hù)有偶發(fā)室性早搏。2.高血壓病〔2級(jí)極高危組〕。診療根據(jù)：〔1〕4+月前診療此??；〔2〕入院時(shí)測(cè)BP175/70mmHg，〔3〕已有心臟疾病。有關(guān)心律失常的因素分析：1.患者為老年女性，既往有高血壓病病史，查體心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音，根底心臟病考慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，但是患者無(wú)心絞痛、心肌堵塞病史，待行心臟彩超等檢查后進(jìn)一步診療，必要時(shí)行冠脈造影。2.另一因素為傳導(dǎo)束支硬化癥，只有在除外常見(jiàn)心臟病的前提下方可診療。鑒別診療：主動(dòng)脈瓣狹窄。根據(jù)老年女性，出現(xiàn)頭昏、乏力、暈厥，可考慮，但既往無(wú)心絞痛、呼吸困難病史，查體未聞及主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期噴射狀雜音，既往在人民醫(yī)院曾行心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病變，故可排除。病情評(píng)定：D診療意見(jiàn)：1.同意現(xiàn)行異丙腎上腺素提高心率，丹參改善心肌供血；2.急查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)等；3.親密監(jiān)測(cè)心電變化；4.二度II型房室傳導(dǎo)阻滯多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支局部，易開(kāi)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差，告知患者家眷可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院安置心臟起搏器。上級(jí)醫(yī)師：廖x醫(yī)師簽名：肖xx*上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)可用完整版，也可用簡(jiǎn)潔版。3.手術(shù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)3.1術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)3.1.1【規(guī)定】術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方法所作的討論。3.1.2【解讀】〔1〕討論內(nèi)容涉及術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防備方法、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、統(tǒng)計(jì)者的簽名等。〔2〕病歷中的統(tǒng)計(jì)規(guī)定：標(biāo)題，討論時(shí)間，討論地點(diǎn)，主持人，參加人員〔注明技術(shù)職稱(chēng)〕，醫(yī)師報(bào)告病史〔略〕，醫(yī)師講話(huà)〔略〕，討論綜合意見(jiàn)：術(shù)前診療、診療根據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防備方法、術(shù)后考前須知，統(tǒng)計(jì)人簽名、科主任簽名?！?〕術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)本中的統(tǒng)計(jì)規(guī)定：按?病歷書(shū)寫(xiě)根本原則?〔〕規(guī)定統(tǒng)計(jì)〔醫(yī)師講話(huà)不能省略〕，能夠打印。3.1.3【范例】-05-2009:00:25術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)一、時(shí)間：5月20日8:30二、地點(diǎn)：骨科醫(yī)生辦公室三、主持人：廖xx副主任醫(yī)師四、參加人員：鄒xx醫(yī)師、x醫(yī)師、x醫(yī)師、張xx麻醉副主任醫(yī)師、曾xx主管護(hù)師、任x護(hù)師五、主管醫(yī)生李x報(bào)告病史(略)。六、醫(yī)師講話(huà)〔略〕〔上述在場(chǎng)人員講話(huà)均要分別打印出來(lái)〕。七、討論綜合意見(jiàn)：1.術(shù)前診療：右肱骨頭粉碎性骨折。2.診療根據(jù)：①外傷史明確；②查體：右肩關(guān)節(jié)腫脹變形，局部壓痛明顯，右肩關(guān)節(jié)叩痛明顯?？蓲屑懊黠@骨擦感，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；右腕部及各手指活動(dòng)好，右手掌及各指節(jié)可見(jiàn)多處擦傷痕，輕度滲血。右橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮膚感覺(jué)稍減退，末梢血運(yùn)佳；③DR片示右肱骨頭粉碎性骨折。3.手術(shù)適應(yīng)癥：①年紀(jì)大，非手術(shù)治療肱骨頭不愈合幾率極大，患者右肩關(guān)節(jié)功效恢復(fù)可能性極??；②采用手術(shù)治療可減少住院時(shí)間，恢復(fù)右肩關(guān)節(jié)功效。4.手術(shù)方式：右肩關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。5.麻醉方式：全麻。6.術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防備方法：術(shù)中可能損傷周邊血管神經(jīng)、大出血、骨水泥毒性反響致休克等，術(shù)后可能發(fā)生感染，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，脫位等。手術(shù)認(rèn)真操作，徹底止血，動(dòng)作流暢，避免損傷周邊血管神經(jīng)、大出血。使用地塞米松避免骨水泥毒性反響。嚴(yán)格恪守操作原則，確保手術(shù)成功，避免術(shù)后意外發(fā)生。7.術(shù)后考前須知：①術(shù)后使用抗菌藥品防止感染；②術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患患肢有無(wú)腫脹、紫紺，注意手指感覺(jué)、活動(dòng)有無(wú)異常，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，防止深靜脈血栓的發(fā)生。統(tǒng)計(jì)人簽名：x科主任簽名：廖xx3.2術(shù)前小結(jié)3.2.1【規(guī)定】術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。3.2.2【解讀】〔1〕單列標(biāo)題—術(shù)前小結(jié)?！?〕內(nèi)容涉及簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診療、診療根據(jù)、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、術(shù)前準(zhǔn)備、擬施麻醉方式、考前須知、手術(shù)者、統(tǒng)計(jì)人簽名。3.2.3【范例】-10-26:10:25術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：因右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物1年入院。1年前無(wú)明誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝有一腫物，大小約蛋黃樣，伴輕度脹痛不適，平臥后腫物可消失。1年來(lái)，每逢站立時(shí)間長(zhǎng)或咳嗽后腫物突出明顯，平臥、休息后腫物可消失。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)肉眼血尿，大便正常，腫物無(wú)嵌頓史。入院查體：T36.6oC，P78次/分，R18次/分，BP140/70mmHg。心肺未見(jiàn)異常，腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)肌緊張，未觸及包塊，叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，3-5次/分。站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一腫物，大小約4×3×3cm，質(zhì)地柔軟，似腸管，可還納腹腔，還納后指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復(fù)出，松之腫物再現(xiàn)。雙側(cè)睪丸未觸及異常。術(shù)前診療：右側(cè)腹股溝斜疝診療根據(jù)：〔1〕右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物六個(gè)月；。〔2〕站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一腫物，大小約4×3×3cm，質(zhì)地柔軟，似腸管，可還納腹腔，指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復(fù)出，松之腫物再現(xiàn)；〔3〕雙側(cè)睪丸未觸及異常。手術(shù)指征：〔1〕右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物六個(gè)月，影響日常生活；〔2〕保守治療無(wú)效；〔3〕術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式：右側(cè)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：〔1〕術(shù)前常規(guī)檢查；〔2〕備皮；〔3〕抗生素皮試；〔4〕術(shù)晨禁食水；〔5〕向患者交代病情，簽訂手術(shù)知情同意書(shū)。擬施麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)者：何xx助手：鄭xx考前須知：暫無(wú)。統(tǒng)計(jì)者：何xx3.3術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者統(tǒng)計(jì)〔本院是加在術(shù)前小結(jié)最后一項(xiàng)中統(tǒng)計(jì)〕3.3.1【規(guī)定】根據(jù)?圍手術(shù)期管理制度?規(guī)定，手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人，向病人及家眷或病人授權(quán)代理人推行告知義務(wù)，涉及：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)工程等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。3.3.2【解讀】〔1〕單列標(biāo)題--術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者統(tǒng)計(jì)〔2〕如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家眷或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，在病歷具體統(tǒng)計(jì)。3.3.3【范例】.06.2810:20術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者統(tǒng)計(jì)今天術(shù)前主刀〔副主任〕醫(yī)師黃xx查看患者，聽(tīng)取病史報(bào)告、查體、查閱有關(guān)輔助檢查成果后，指出診療結(jié)石性膽囊炎明確，有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備已完畢。向病人及其授權(quán)代理人闡明了病人病情、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)工程等，征得了患者及其授權(quán)代理人同意，決定于明日上午行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。何x3.4術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)〔術(shù)后三天必須有病程統(tǒng)計(jì)、并且有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見(jiàn)〕〔手術(shù)統(tǒng)計(jì)不在贅述〕3.4.1【規(guī)定】術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完畢的病程統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要通過(guò)、術(shù)后解決具體方法〔用藥及劑量、使用方法、理由，檢查工程及理由〕、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。3.4.2【解讀】〔1〕單列標(biāo)題--術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)〔2〕內(nèi)容涉及：=1\*GB3①手術(shù)時(shí)間、麻醉方試、術(shù)中診療、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要通過(guò)、引流物名稱(chēng)、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及其解決。=2\*GB3②患者術(shù)中狀況，如生命體征，異常反響，出血量預(yù)計(jì)，輸血、補(bǔ)液量及用藥狀況，麻醉效果。=3\*GB3③術(shù)后返回病房的狀況、病情(特別是生命體征)的變化及解決方法，應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。=4\*GB3④危重患者需要急診手術(shù)急救時(shí)，術(shù)后第一次急救統(tǒng)計(jì)可與術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)合寫(xiě)作“術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)并急救統(tǒng)計(jì)〞，后來(lái)視病情變化隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。3.4.3【范例】1-07-3116:30:48術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)患者王蘭芝，女，62歲，術(shù)前診療:慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，今天15:00在全麻下經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢于15:55，術(shù)中〔術(shù)后〕診療慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。手術(shù)簡(jiǎn)要通過(guò)：①患者仰臥手術(shù)臺(tái)上，待麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾；②術(shù)中取四孔法操作，建立氣腹，壓力為10mmHg；③插入腹腔鏡探查腹腔，見(jiàn)膽囊與周邊大網(wǎng)膜粘連，肝臟微紅；膽囊約8cm*5cm*2cm，囊內(nèi)有1枚橢圓形結(jié)石，約1.0cm，內(nèi)有褐色粘稠膽汁，膽囊頸管直徑約0.4cm，內(nèi)無(wú)結(jié)石；膽總管直徑約0.8cm，余未見(jiàn)異常；④先別離大網(wǎng)膜和膽囊的粘連，夾持膽囊底向右上，顯露膽囊三角，用電鉤凝切開(kāi)膽囊三角及后三角漿膜，鈍性別離游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，先取可吸取生物夾1枚距膽總管約0.5cm處夾閉膽囊管的近端，再取鈦夾1枚夾閉膽囊管的遠(yuǎn)端，用彎剪從中間將其剪斷。再取可吸取生物夾1枚夾閉膽囊動(dòng)脈，遠(yuǎn)端凝斷。最后用電鉤凝切膽囊漿肌層，切除膽囊。膽囊床徹底電凝止血，檢查創(chuàng)面無(wú)滲血、無(wú)漏膽；⑤檢查無(wú)出血后從劍突下戳孔取出膽囊；⑥以紗布條充足清理術(shù)區(qū)及術(shù)區(qū)周邊的滲液和滲血，檢查術(shù)區(qū)無(wú)滲血、漏膽；⑦在膽囊床創(chuàng)面均勻涂抹手術(shù)防粘連液一支；⑧清點(diǎn)器械無(wú)誤，紗條對(duì)數(shù)后放氣腹，退出器械，縫合切口，手術(shù)順利完畢。術(shù)中失血約10ml，術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿(mǎn)意，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后解決：全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，予以吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸防止應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后因臥床時(shí)間長(zhǎng)，請(qǐng)康復(fù)理療科會(huì)診行雙下肢氣壓治療防止深靜脈血栓。親密觀察神志、呼吸變化。切除膽囊組織送病理檢查。何xx3.4.4【范例】2-07-1219:49:58術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)一、手術(shù)時(shí)間：.07.1216:20二、麻醉方式：腰硬聯(lián)合三、手術(shù)方式：左股骨粗隆間粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)四、術(shù)中〔術(shù)后〕診療：左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術(shù)簡(jiǎn)要通過(guò)：①患者仰臥位，麻醉滿(mǎn)意后，骨科牽引器行左下肢牽引，C臂下透視調(diào)節(jié)骨折斷端閉合復(fù)位，確認(rèn)頸干角約135。。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外側(cè)切口長(zhǎng)約5CM，逐級(jí)切開(kāi)皮膚、皮下、闊筋膜張肌，切開(kāi)股外側(cè)肌筋膜，頓性劈開(kāi)股外側(cè)肌，暴露股骨外側(cè)面；②于梨狀窩上方向股骨腔內(nèi)鉆入一根克氏針C臂下定位，透視下正、側(cè)位均位于股骨縱軸線(xiàn)上，沿克氏針插入導(dǎo)針擴(kuò)髓后，插入長(zhǎng)10x240mm伽瑪型髓內(nèi)釘至釘尾平大粗隆水平，安裝瞄準(zhǔn)器，先安裝近端二枚鎖釘，C臂下透視確認(rèn)鎖釘經(jīng)頸至股骨頭皮質(zhì)下，接著安裝遠(yuǎn)端二枚鎖釘，再次C臂下透視確認(rèn)髓內(nèi)釘長(zhǎng)度適宜、鎖釘位置良好。活動(dòng)肢體骨折端確認(rèn)內(nèi)固定可靠；③術(shù)區(qū)止血，甲硝唑沖洗傷口，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，上段切口置入橡皮引流條一根，逐級(jí)關(guān)閉切口，術(shù)畢。術(shù)中失血300ml，術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿(mǎn)意，術(shù)后安返病房，生命體征正常。六、術(shù)后解決：予以吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸防止應(yīng)激性潰瘍。肢體制動(dòng)、觀察下肢血供感覺(jué)運(yùn)動(dòng)狀況。親密觀察神志、呼吸變化。x*上述2中書(shū)寫(xiě)模式都能夠用于術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)。3.5術(shù)后三日內(nèi)病程統(tǒng)計(jì)〔分析術(shù)后恢復(fù)狀況、復(fù)查工程理由及復(fù)查成果分析、醫(yī)囑調(diào)節(jié)理由〕3.5.1【規(guī)定】術(shù)后三日內(nèi)每日最少有一次病程統(tǒng)計(jì)，術(shù)后三日內(nèi)最少有一次上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。3.5.2【解讀】〔1〕按日常病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)，無(wú)需標(biāo)題?！?〕統(tǒng)計(jì)內(nèi)容分別以術(shù)后第一天、術(shù)后第二天、術(shù)后第三天開(kāi)場(chǎng)?！?〕術(shù)后三日內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)最佳安排在術(shù)后第一天。3.5.3【范例】1-08-0108:56:44副主任〔主刀〕醫(yī)師查房錄術(shù)后第一天，患者切口疼痛輕微，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹痛，小便暢通，肛門(mén)已排氣，夜間休息尚可。查體：P80次/分，BP128/82mmHg，皮膚鞏膜無(wú)黃染。心肺無(wú)異常。腹部平坦，無(wú)胃腸型，腹無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，腸鳴音弱。手術(shù)切口無(wú)異常。黃xx副主任醫(yī)師查房后指患者出術(shù)前術(shù)后診療一致，手術(shù)成功。今天抽血復(fù)查肝腎功效及血常規(guī)，停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，換藥，予以切口理療增進(jìn)愈合；轉(zhuǎn)普通病房；繼續(xù)予以頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸防止應(yīng)激性潰瘍。親密觀察神志、呼吸變化。明日復(fù)查腹部彩超；進(jìn)食流質(zhì)飲食。何xx-08-0208:50:53日常病程統(tǒng)計(jì)術(shù)后第二天，患者夜間睡眠好，進(jìn)食少量流質(zhì)后無(wú)不適，切口疼痛能忍，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)心累氣緊，小便暢通，大便未解。查體：P70次/分BP124/80mmHg，鞏膜無(wú)黃染。腹部飽滿(mǎn)，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，切口無(wú)紅腫及分泌物，切口輕度壓痛，腸鳴音弱。昨日復(fù)查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L,血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)12.5×109/L，中性粒細(xì)胞比例85.0%。繼續(xù)予以頭孢替唑鈉防治感染，予二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝，明日復(fù)查腹部彩超，擇期復(fù)查肝功及血常規(guī)。何xx-08-0308:45:55日常病程統(tǒng)計(jì)術(shù)后第三天，患者精神、食欲好，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹脹，切口疼痛輕微，行動(dòng)自如。查體：P72次/分，BP120/80mmHg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部切口未見(jiàn)感染征象，腸鳴音正常。繼續(xù)予頭孢替唑鈉抗炎，二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝治療。今天復(fù)查腹部彩超，明日復(fù)查血生化、血常規(guī)。何xx3.5.4【范例】2-07-1308:30:56副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)術(shù)后第一天，患者精神、食欲普通，鎮(zhèn)痛泵翻身時(shí)扯落，感左大腿傷處疼痛能忍受，無(wú)發(fā)熱等其它不適。查體：P86次/分，BP130/84mmHg，心肺腹無(wú)異常。左大腿傷口敷料清潔枯燥，左下肢遠(yuǎn)端血供及感覺(jué)正常。廖xx副主任醫(yī)師查房后批示：今停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，予以低分子肝素鈣5000iU皮下注射避免深靜脈血栓，余治療同前，觀察患肢遠(yuǎn)端血供及感覺(jué)狀況。x-07-1408:10:01日常病程統(tǒng)計(jì)術(shù)后第二天，患者精神、食欲好轉(zhuǎn)，感左大腿傷處疼痛較前減輕，無(wú)發(fā)熱等其它不適。查體：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹無(wú)異常。左大腿傷口對(duì)合好，無(wú)紅腫、滲血及滲液，左下肢遠(yuǎn)端血供及感覺(jué)正常。復(fù)查血常規(guī)：WBC:12.52×109/L,N:84.7%,RBC:2.64×1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%，PLT：77×109/L?，F(xiàn)在患者輕度貧血，白細(xì)胞及中心粒細(xì)胞偏高，治療同前，加強(qiáng)傷口換藥，防止感染，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。x-07-1508:35:25日常病程統(tǒng)計(jì)術(shù)后第三天，患者普通狀況好，感左大腿傷處疼痛較前明顯減輕，無(wú)發(fā)熱等其它不適。查體：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹無(wú)異常。左大腿傷口對(duì)合好，無(wú)紅腫、滲血及滲液，左下肢血供及感覺(jué)正常?，F(xiàn)在患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，治療同前。x4.輸血治療病程統(tǒng)計(jì)4.1【規(guī)定】輸血治療病程統(tǒng)計(jì)涉及輸血前評(píng)定統(tǒng)計(jì)、輸血〔中〕統(tǒng)計(jì)、輸血后效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)，應(yīng)有對(duì)應(yīng)標(biāo)題?！草斞獪贤ńy(tǒng)計(jì)〕4.2【解讀】4.2.1輸血前評(píng)定統(tǒng)計(jì)：在輸血前一天完畢，急診輸血病例在輸血前完畢。重要是根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)展輸血指征綜合評(píng)定，內(nèi)容涉及：〔1〕臨床診療；〔2〕引發(fā)失血或貧血的〔可能〕病因；〔3〕根據(jù)臨床特點(diǎn)和/或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，患者與否含有輸血指征；〔4〕如確需輸血治療，輸用何種血液成分？預(yù)計(jì)數(shù)量多少？〔5〕根據(jù)患者的年紀(jì)因素〔如老年人和小孩〕及心功效狀況，提出輸血中應(yīng)注意的問(wèn)題；〔6〕與否已做好發(fā)生輸血〔不良〕反響的治療及急救方法？〔7〕輸血前感染篩查指標(biāo)檢查成果。4.2.2輸血統(tǒng)計(jì)：在輸血當(dāng)天完畢。內(nèi)容涉及：何時(shí)開(kāi)場(chǎng)輸血；輸?shù)暮畏N血〔血型、血液成分〕；輸血量；輸血過(guò)程中患者有無(wú)不良反響〔假設(shè)有反響，如何解決的及其解決后成果〕；輸血過(guò)程順利否；血袋編號(hào)。4.2.3輸血后效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)：在輸血后次日完畢。主管醫(yī)師在輸血治療后第二天應(yīng)根據(jù)輸血治療目的對(duì)患者進(jìn)展血常規(guī)或出凝血對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，并觀察患者病情有無(wú)好轉(zhuǎn)、臨床體現(xiàn)與否改善等，有無(wú)輸血反響，統(tǒng)計(jì)在病程統(tǒng)計(jì)中。4.3【范例】-05-2116:00:21輸血前評(píng)定統(tǒng)計(jì)患者羅著春，男，78歲，現(xiàn)在診療：1.胃竇潰瘍；2.重度貧血。貧血因素考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致。查體:精神差，貧血貌，眼瞼及甲床蒼白。查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)目1.82*10^12/L,血紅蛋白濃度54g/L，血型：A型Rh+。有輸血指征，擬方案輸注紅細(xì)胞懸液2u?；颊?8歲，應(yīng)合適控制輸血速度，輸血中嚴(yán)密觀察心率、呼吸。輸血前感染篩查指標(biāo)檢查成果為陰性。輸血有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及考前須知已告知病員授權(quán)代理人，已簽訂輸血治療知情同意書(shū)。熊xx-05-2218:30:26輸血統(tǒng)計(jì)病員于05月22日17:30，經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后輸注血型A型RH陽(yáng)性紅細(xì)胞懸液2U，血袋號(hào)0541。先調(diào)節(jié)滴速為15滴/分，觀察15分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢等不適后，調(diào)節(jié)滴速為30滴/分，于18:25輸血完畢，輸血過(guò)程順利?；颊咴谳斞屑拜斞鬅o(wú)不良反響發(fā)生。熊xx-05-2317:00:26輸血后效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)病員于昨日輸入A型RH+紅細(xì)胞懸液2個(gè)單位，今天自覺(jué)精神、食欲好轉(zhuǎn)，查體皮膚、粘膜蒼白程度減輕，復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)目2.52*10^12/L，血紅蛋白濃度70.0g/L，輸血治療有效，無(wú)輸血不良反響。熊xx5.急救統(tǒng)計(jì)5.1【規(guī)定】急救統(tǒng)計(jì)是指病人病情危重，采用急救方法時(shí)作的統(tǒng)計(jì)。5.2【解讀】5.2.1統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：病情變化的時(shí)間及狀況〔病癥、體征〕；急救時(shí)間及方法；急救成果；參加急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。5.2.2單列標(biāo)題--急救統(tǒng)計(jì)。5.2.3統(tǒng)計(jì)急救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。5.2.4因急救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以闡明。5.3【范例】-08-0117:30:26急救統(tǒng)計(jì)患者患尿毒癥17個(gè)月，在我院特病門(mén)診行持續(xù)性血液透析治療〔3次/周〕。因呼吸困難1天，加重1小時(shí)于.08.0117：20急診入院。查體：P186次∕分，BP192∕110mmHg，貧血貌，端坐張口呼吸，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。雙肺呼吸粗糙，可聞及大量粗、中濕啰音及哮鳴音，心濁音界增大，心率186次/分，律齊?？紤]急性左心衰。立刻采用坐位、雙下肢下垂，吸氧；予以呋塞米60mg靜脈注射，利尿；西地蘭0.2mg緩慢靜脈注射，強(qiáng)心、控制心室率；二羥丙茶堿0.25g+甲潑尼龍40mg靜脈滴入，解痙平喘；含服硝酸甘油0.3mg、靜脈泵入硝普鈉，降血壓、擴(kuò)血管。半小時(shí)后患者呼吸困難明顯緩和，查體：P90次/分，BP160/90mmHg，雙肺聞及中量中濕啰音及哮鳴音，繼以急診血液透析。參加急救人員：梁x主治醫(yī)師，肖x助理醫(yī)師，徐xx護(hù)師，郭xx護(hù)士，向x護(hù)士。梁x6.轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)6.1【規(guī)定】轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的統(tǒng)計(jì)。涉及轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)。6.2【解讀】6.2.1轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完畢〔緊急狀況除外〕。6.2.2轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完畢。6.2.3轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：涉及入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過(guò)、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、轉(zhuǎn)科目的及考前須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。6.3【范例】-03-09，10:00轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)××，男，60歲。因間歇性上腹部痛，加重伴消瘦3個(gè)月于-02-28入住我科。入院狀況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無(wú)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潛血〔+〕。入院診療:1.消化道出血胃癌？胃潰瘍？2.中度貧血診療通過(guò):入院后予以?shī)W美拉唑，氨基酸等藥品治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽(yáng)性。3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一1.2×0.5cm的潰瘍,邊沿不規(guī)那么,基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起,有血性滲出,經(jīng)病理檢查證明為腺癌，其它部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的體現(xiàn)。經(jīng)B超、X線(xiàn)胸片等檢查，現(xiàn)在未發(fā)現(xiàn)身體其它部位有癌腫轉(zhuǎn)移性體現(xiàn)，今天上午請(qǐng)胃腸外科李××醫(yī)師會(huì)診,同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療?，F(xiàn)在狀況:患者自覺(jué)惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營(yíng)養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血〔+〕。現(xiàn)在診療:1.上消化道出血胃癌〔腺癌，潰瘍型〕2.中度貧血轉(zhuǎn)科目的及考前須知:手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，年紀(jì)較大，注意心臟功效?？蓪?duì)咽部疼痛和惡心等病癥進(jìn)展對(duì)癥解決。梁×-03-09，14:00轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)××，男，60歲。因間歇性上腹部痛，加重伴消瘦3個(gè)月，于-02-28收住消化科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證明為胃癌，患者同意手術(shù)于-03-09，10:20由消化科轉(zhuǎn)入我科。入院狀況:患者間歇性上腹部痛，加重伴消瘦3個(gè)月入院。體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，大便潛血(+)。入院診療:1.消化道出血胃癌？胃潰瘍？2.中度貧血診療通過(guò):經(jīng)內(nèi)科予以?shī)W美拉唑治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，3天前經(jīng)胃鏡證明為胃癌〔腺癌、潰瘍型〕。現(xiàn)在狀況:患者自檢查胃鏡后，出現(xiàn)咽痛，惡心較前明顯。體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營(yíng)養(yǎng)不良。心臟偶然聞及早搏，上腹部未觸及包塊，中上腹限性壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無(wú)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潛血〔+〕。現(xiàn)在診療:1.上消化道出血胃癌〔腺癌，潰瘍型〕2.中度貧血診療方案：完善術(shù)前有關(guān)檢查，認(rèn)真做好術(shù)前討論，擇期手術(shù)治療胃癌。因患者年紀(jì)偏大，術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變化，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。何×7.疑難病例討論統(tǒng)計(jì)7.1【規(guī)定】疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的統(tǒng)計(jì)。7.2【解讀】7.2.1討論內(nèi)容涉及討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。7.2.2病歷中的統(tǒng)計(jì)規(guī)定：標(biāo)題，討論時(shí)間，討論地點(diǎn)，主持人，參加人員〔注明技術(shù)職稱(chēng)〕，醫(yī)師報(bào)告病史〔略〕、醫(yī)師講話(huà)〔略〕，討論綜合意見(jiàn)：診療、診療根據(jù)、診療方案、預(yù)后、統(tǒng)計(jì)人簽名、科主任簽名。7.2.3疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)本中的統(tǒng)計(jì)規(guī)定：按?病歷書(shū)寫(xiě)根本原則?〔〕規(guī)定統(tǒng)計(jì)〔醫(yī)師講話(huà)不能省略〕，能夠打印。7.3【范例】-07-24:11:00:10疑難病例討論統(tǒng)計(jì)討論時(shí)間：7月24日09:30討論地點(diǎn)：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室主持人：廖xx主任醫(yī)師參加人員：張xx主治醫(yī)師〔科主任〕，梁x主治醫(yī)師、謝xx助理醫(yī)師、肖x助理醫(yī)師、萬(wàn)xx助理醫(yī)師、鄧x助理醫(yī)師、徐xx護(hù)師〔護(hù)士長(zhǎng)〕。醫(yī)師報(bào)告病史：略。醫(yī)師講話(huà)〔分別統(tǒng)計(jì)〕：略。討論綜合意見(jiàn)〔主持人總結(jié)意見(jiàn)〕：1.診療及診療根據(jù)：〔1〕雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎伴感染，根據(jù)：=1\*GB3①發(fā)病年紀(jì)66歲，起病緩，病程長(zhǎng)，進(jìn)展加重；=2\*GB3②以刺激性難以忍受的咳嗽，進(jìn)展性加重的呼吸困難為重要體現(xiàn)，入院前1周開(kāi)場(chǎng)咯膿性痰；=3\*GB3③查體：雙肺中下部可聞及大量細(xì)濕啰音，左肺為甚，呈爆裂音；=4\*GB3④實(shí)驗(yàn)室查：血LDH409u/l升高、超敏C反響蛋白338.9mg/L升高，血沉110mm/h升高；=5\*GB3⑤胸部CT檢查〔川大華西醫(yī)院〕雙肺紋理增多、紊亂，中下肺外帶較明顯，見(jiàn)網(wǎng)狀及蜂窩狀影，并伴有磨玻璃樣變化及小片致密影，我院胸部CT：雙肺彌漫性網(wǎng)狀變化?！?〕慢性呼吸衰竭〔Ⅰ型〕，根據(jù)：=1\*GB3①雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎根底疾?。?2\*GB3②呼吸30次/分以上；=3\*GB3③入院以來(lái)指脈氧60--70%。2.診療方案：〔1〕告知家眷可去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療；〔2〕繼續(xù)在我院治療：=1\*GB3①繼續(xù)予以頭孢米諾、左氧氟沙星抗感染；=2\*GB3②加用雷公藤多甙調(diào)節(jié)免疫；=3\*GB3③待感染控制，行強(qiáng)的松40mgqd頓服，治療后減量；=4\*GB3④患者呼吸道及皮膚失水較多，且進(jìn)食差，液體總量控制在1500～ml左右，并予以合適熱能、營(yíng)養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡；=5\*GB3⑤查本身抗體、口腔粘膜分泌物再查真菌。3.預(yù)后：患者病情評(píng)定為D型，現(xiàn)在已有雙肺間質(zhì)纖維化，肺功效極差，合并感染，治療效果不抱負(fù)，預(yù)后差，隨時(shí)可能死亡。統(tǒng)計(jì)人：謝xx科主任：張xx8.有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)8.1【規(guī)定】有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)展的多種診療、治療性操作(如膀胱鏡檢查、經(jīng)輸尿管鏡輸尿管置管、膀胱穿刺造瘺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的統(tǒng)計(jì)。8.2【解讀】8.2.1應(yīng)當(dāng)在操作完畢后即刻書(shū)寫(xiě)。8.2.2內(nèi)容涉及操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作環(huán)節(jié)、成果及患者普通狀況，統(tǒng)計(jì)過(guò)程與否順利、有無(wú)不良反響，術(shù)后考前須知及與否向患者闡明.8.2.3操作醫(yī)師簽名。8.3【范例】1-03-10，15：30腰椎穿刺術(shù)統(tǒng)計(jì)為明確患者發(fā)熱、頭痛、嘔吐的因素，指導(dǎo)下一步治療，向患者及家眷交代病情并簽手術(shù)同意書(shū)后，于今天15：00，患者左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。選腰椎3-4間隙為穿刺點(diǎn)做好標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶做逐級(jí)局部麻醉。左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針垂直與背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進(jìn)針深度約5cm，有阻力忽然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見(jiàn)腦脊液滴出。接測(cè)壓管，腦脊液壓力為196mmH2O。取下測(cè)壓表，用無(wú)菌試管接腦脊液4ml，插入針芯，撥出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑去枕4-6小時(shí)，以免引發(fā)術(shù)后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清亮透明，無(wú)色，送檢做腦脊液常規(guī)、生化。操作順利，術(shù)中患者無(wú)不適。操梁x主治醫(yī)師，助手：鄧x助理醫(yī)師。梁x8.4【范例】2.06.2810：35：33右側(cè)胸腔穿刺術(shù)統(tǒng)計(jì)為緩和患者呼吸困難，明確胸腔積液性質(zhì)，向患者及家眷交代病情并簽手術(shù)同意書(shū)后，于今天10：05，患者取坐位面對(duì)背椅，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。選超聲引導(dǎo)標(biāo)記點(diǎn)右側(cè)肩胛線(xiàn)第8-9肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾，用2%利多卡因2ml由表皮至胸膜壁層進(jìn)展局部侵潤(rùn)麻醉。麻醉針回抽見(jiàn)淡黃色胸水，遂將胸穿針與抽液用注射器連接，并關(guān)閉兩者之間的開(kāi)關(guān)。以左手示指與中指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突感消失時(shí)，翻開(kāi)開(kāi)關(guān)使其與胸腔相通，進(jìn)展抽液，共抽出淡黃色胸水600ml。抽液完畢拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫半晌，用膠布固定。囑患者安靜休息，勿激烈咳嗽。胸水送常規(guī)、生化檢查。操作順利，術(shù)中患者無(wú)不適。操梁x主治醫(yī)師，助手：鄧x助理醫(yī)師。鄧x8.5【范例】3.05.2810：35：33骨髓穿刺術(shù)統(tǒng)計(jì)為理解患者骨髓狀況，指導(dǎo)下一步治療，向患者及家眷交代病情并簽手術(shù)同意書(shū)后，于今天10:00，給病人行骨髓穿刺術(shù)。囑患者俯臥位，取左髂后上棘較平坦處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，以2％利多卡因由表皮至至骨膜局部浸潤(rùn)麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入，當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后那么左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，用枯燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用合適力度緩慢抽吸，見(jiàn)少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，按壓數(shù)分鐘，常規(guī)消毒、覆蓋無(wú)菌紗塊并固定。囑患者保持傷口枯燥1天，術(shù)程順利，患者未訴明顯不適。操?gòu)坸x主治醫(yī)師，助手：肖x助理醫(yī)師。肖x9．會(huì)診統(tǒng)計(jì)9.1【規(guī)定】會(huì)診統(tǒng)計(jì)〔含會(huì)診意見(jiàn)〕是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的統(tǒng)計(jì)。9.2【解讀】9.2.1會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容涉及申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)和會(huì)診意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)。9.2.2申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療狀況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。9.2.3會(huì)診統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完畢，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診完畢后即刻完畢會(huì)診統(tǒng)計(jì)。9.2.4申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行狀況。9.3【范例】-06-1210:10:20申請(qǐng)普外科會(huì)診統(tǒng)計(jì)患者胡xx，，女，32歲，已婚，內(nèi)一科15床。申請(qǐng)會(huì)診日期：06月12日10:10會(huì)診原由：患者因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，T4增高，經(jīng)他巴唑治療10月，病情控制而自行停藥，六個(gè)月后復(fù)發(fā)。近來(lái)出現(xiàn)持續(xù)性房顫，門(mén)診以甲亢、毒性甲狀腺腫收治我科。入院時(shí)體檢：體溫38℃，脈120/min，血壓126/80mmHg，上眼瞼攣縮，甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱(chēng)性Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，伴震顫及血管雜音，有頸動(dòng)脈搏動(dòng)，心率150±/min，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，肝、脾無(wú)異常，有指顫。檢查：T3、T4增高。肝、腎功效及電解質(zhì)均正常，TSH、TRH興奮實(shí)驗(yàn)均提示病變部位在甲狀腺。心電圖示快速型心房纖顫。入院經(jīng)他巴唑治療2月，病情已控制，但房顫仍持續(xù)。會(huì)診目的〔要明確〕：特請(qǐng)貴科會(huì)診可否考慮手術(shù)治療。謝謝！申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師：梁x-06-1214:30會(huì)診意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)病情敬悉?；颊咭蚣卓航?jīng)外院予服他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥六個(gè)月后復(fù)發(fā)，且出現(xiàn)持續(xù)性房顫?，F(xiàn)有突眼及甲亢體現(xiàn)，診療毒性彌漫性甲狀腺腫能夠成立?，F(xiàn)在經(jīng)他巴唑治療2月，病情雖根本控制，但房顫持續(xù)。由于患病5年，病情較重，又是復(fù)治，預(yù)計(jì)單用藥品難以鏟除，認(rèn)為有手術(shù)指征?，F(xiàn)在心、肝、腎功效正常，尚無(wú)手術(shù)禁忌證。意見(jiàn)：1.如病員及其家眷同意手術(shù)，可轉(zhuǎn)我科在準(zhǔn)備1～2周后行甲狀腺次全切除術(shù)治療。2.轉(zhuǎn)科前須與家眷交代手術(shù)可能出現(xiàn)的意外狀況：①大出血；②長(zhǎng)久甲狀腺功效減而需用甲狀腺素替代治療；③損傷喉返神經(jīng)造成嘶啞。謝邀！普通外科何xx*上述申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)系另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。-06-1309:30:10會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行統(tǒng)計(jì)〔會(huì)診病程統(tǒng)計(jì)〕昨日普通外科何xx醫(yī)師會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科行甲狀腺次全切除術(shù)治療。今天將手術(shù)目的、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外狀況及其應(yīng)對(duì)方法告知患者及家人后，患者及家人同意手術(shù)治療，擬于今天轉(zhuǎn)普外科。梁x10.階段小結(jié)10.1【規(guī)定】階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療狀況總結(jié)。10.2【解讀】10.2.1單列標(biāo)題--階段小結(jié)。10.2.2長(zhǎng)久住院病歷應(yīng)每月做一次病情階段小結(jié)，對(duì)原診療的修改及新診療的提出，應(yīng)闡明理由。10.2.3交〔接〕班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)出〔入〕統(tǒng)計(jì)均可替代階段小結(jié)。10.2.4內(nèi)容涉及入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過(guò)、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、診療方案、醫(yī)師簽名等。10.3【范例】.07.2210：56：23階段小結(jié)卲素華，女，88歲，漢族，已婚，***市人。入院日期：-06-21，小結(jié)日期：-07-22，已住院30天。主訴：咳嗽30年，氣促8年，心悸2年，水腫半月入院時(shí)狀況：重復(fù)咳嗽、咯痰30年，逐步加重的氣促8年，心悸2年，咳嗽、咯黃色稠痰，水腫半月入院。P106次/分，R24次/分，BP138/63mmHg。慢性病容，口唇發(fā)紺，咽充血。頸軟，頸靜脈怒張，氣管居中。桶狀胸廓，左下肺叩呈實(shí)音，雙肺呼吸音低，左下肺呼吸音消失，右肺中下部聞及少量中細(xì)濕性啰音。劍突下心臟搏動(dòng)明顯，心音P2增強(qiáng)，心率106次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹軟，肝肋下2cm捫及，質(zhì)中，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛。雙下肢呈重度對(duì)稱(chēng)性指凹性水腫。心電圖提示肺型P波。入院診療：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作期慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病心功效=4\*ROMANIV級(jí)2.左側(cè)胸腔積液？診治通過(guò)：予以吸氧改善低氧血癥，頭孢米諾抗感染，丹參滴注液改善肺循環(huán)，二羥丙茶堿等解痙平喘，祛痰、止咳，氫氯噻氫利尿