眼科診療指南-技術(shù)操作規(guī)范

-.z.眼科診療指南技術(shù)操作規(guī)目錄第一章瞼腺炎第二章急性卡他性結(jié)膜炎第三章細(xì)菌性角膜炎癥第四章老年性白障第五章青光眼睫狀體炎綜合征第六章生理性飛蚊癥第七章視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞第八章視神經(jīng)炎第九章弱視第十章酸堿化學(xué)傷第一章瞼腺炎瞼腺炎系眼瞼腺體及睫毛毛囊的急性化膿性炎癥。多見于兒童及年輕人。根據(jù)發(fā)病部位不同，可分為外麥粒腫和麥粒腫兩種?；撔?以葡萄球菌多見)感染，引起睫毛毛囊皮脂腺或汗腺的急性化膿性炎癥，稱外麥粒腫；而引起瞼板腺急性化膿性炎癥的，則稱麥粒腫。【診斷】一、臨床表現(xiàn)1.外麥粒腫：瞼緣部紅、腫、熱、痛，觸痛明顯。近外眥部者常伴有顳側(cè)球結(jié)膜水腫。數(shù)日后，睫毛根部出現(xiàn)黃膿點，潰破排膿后痊愈。炎癥嚴(yán)重者，常伴同側(cè)耳根淋巴結(jié)腫大、壓痛，或可伴有畏寒、發(fā)熱等全身病癥。2.麥粒腫：眼瞼紅腫較輕，但疼痛較甚。眼瞼紅腫熱痛，瞼結(jié)膜面局限充血、腫脹，2~3日后其中心可見黃膿點。自行穿破，膿液排出后痊愈。二、輔助檢查三、鑒別診斷【治療】一、治療原則早期局部熱敷促進(jìn)炎癥消散；膿腫形成后切開排膿。二、非手術(shù)治療膿腫形成前，應(yīng)局部熱敷，使用抗生素滴眼液及眼膏。反復(fù)發(fā)作及伴有全身反響者，可口服抗生素類藥物三、手術(shù)治療〔一〕手術(shù)特征膿腫成熟時需切開排膿?！捕承g(shù)式選擇〔三〕考前須知1.術(shù)前準(zhǔn)備血常規(guī)、心電圖。必要時進(jìn)展其他相關(guān)檢查。2.術(shù)中注意應(yīng)注意對外麥粒腫，其皮膚切口方向應(yīng)與瞼緣平行；對外麥粒腫，則其瞼結(jié)膜面切口方向須與瞼緣垂直。切忌擠壓排膿，以免細(xì)菌隨血進(jìn)入海綿竇引起膿性栓塞而危及生命。3.術(shù)后處理術(shù)后注意使用抗生素滴眼液及眼膏。反復(fù)發(fā)作及伴有全身反響者，可口服抗生素類藥物。第二章急性卡他性結(jié)膜炎急性卡他性結(jié)膜炎俗稱“紅眼〞和“火眼〞，是由細(xì)菌感染引起的一種常見的急性流行性眼病。發(fā)病有季節(jié)性，夏、秋兩季多見，多雙眼發(fā)病，其主要特征是發(fā)病急，結(jié)膜明顯充血，有膿性或粘液膿性分泌物，有自愈傾向，病程多為2-4周?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)1、自覺患眼刺癢有異物感嚴(yán)重時有眼瞼沉重感及畏光、流淚、燒灼感2、有時因分泌物附著在角膜外表瞳孔區(qū)，造成暫時視物不清，沖洗后即可恢復(fù)視力。3、眼瞼腫脹，瞼、球結(jié)膜明顯充血呈鮮紅色，以瞼部及穹隆結(jié)膜最為顯著.4．有大量膿性或粘液膿性分泌物嚴(yán)重者在結(jié)膜面可有假膜出現(xiàn)，又稱偽膜性結(jié)膜炎5、結(jié)膜下出血球結(jié)膜下散在點、片狀出血。6、角膜并發(fā)癥主要是由kochweck桿菌引起。表現(xiàn)為卡他性角膜邊緣浸潤及潰瘍，病變開場呈淺層點狀浸潤，以后浸潤互相融合，遺留云翳。二、輔助檢查1細(xì)菌學(xué)檢查分泌物涂片或結(jié)膜刮片可別離發(fā)現(xiàn)致病菌，必要時可做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。2、細(xì)胞學(xué)檢查分泌物涂片或寂寞刮片可見多行核白細(xì)胞增多。三、鑒別診斷1．急性閉角型青光眼睫狀充血或混合充血。角膜霧狀混濁，瞳孔散大，眼壓急劇上升，視力急劇下降，眼脹痛伴同側(cè)頭痛．、惡心、嘔吐。2．急性虹膜睫狀體炎睫狀充血，愈近角鞏膜緣愈明顯，角膜后有沉著物，前房閃輝陽性，晶狀體前囊有色素或局部虹膜后粘連，視力障礙。3.病毒性結(jié)膜炎有水樣分泌物，常合并結(jié)膜下出血，耳前淋巴結(jié)腫大，瞼結(jié)膜有濾泡形成，角膜常有點狀浸潤?！局委煛恳?、治療原則在發(fā)病早期和頂峰期作分泌物涂片或結(jié)膜刮片檢查，確定致病菌，并作藥敏試驗，選擇有效藥物治療。一般病程晚其細(xì)菌學(xué)檢查陽性率較低。保持局部清潔，不遮患眼，及時控制感染，防止復(fù)發(fā)和穿插感染。二、非手術(shù)治療(1)沖洗結(jié)膜囊：對分泌物多的患者，可用3%硼酸溶液或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊；假設(shè)分泌物不多，消毒棉簽蘸上述溶液清潔眼部。(2)1％硝酸銀涂擦瞼結(jié)膜面，然后用鹽水沖洗。(3)局部選用眼藥水〔膏〕，如0.25%氯霉素、0.3%氧氟沙星、0.5%林克霉素或10%-15％磺胺醋酰鈉等，每1—2小時1次，睡前用0.5%四環(huán)素、0.5%土霉素眼膏或0.5%紅霉素眼膏涂眼，防止眼瞼黏著，同時使藥物在結(jié)膜囊保存較長時間。在并發(fā)角膜炎時，應(yīng)按角膜炎處理。第三章細(xì)菌性角膜炎癥細(xì)菌性角膜炎癥是由細(xì)菌引起的嚴(yán)重的急性化膿性角膜炎癥?！驹\斷】臨床表現(xiàn)〔一〕病癥及體征1．發(fā)病較急，常在角膜外傷后24—48小時發(fā)病。2．有眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等刺激病癥。3．視力下降。4．分泌物多。5．睫狀充血或混合充血。6．角膜出現(xiàn)局限性混濁及潰瘍，角膜穿孔。7．前房積膿?！捕吃\斷要點1.急性發(fā)病，有外傷史或慢性淚囊炎病史。2.有眼痛等刺激病癥。3.睫狀充血或混合充血。4.角膜局灶性混濁、潰瘍，熒光素染色陽性，，角旗蕊瓤蠢5.實驗室檢查可找到致病細(xì)菌。二、輔助檢查細(xì)菌學(xué)檢查：1、角膜刮片檢查Gram染色或Giemsa染色可找到細(xì)菌。2、結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)及藥物試驗?！局委煛恳?、治療原則結(jié)合臨床特征與刮片檢查結(jié)果，及早采用有效抗生素治療，盡可能使?jié)冊缛沼稀６?、非手術(shù)治療1．急性期用高溶度的抗生素眼藥水頻繁滴眼，如諾氟沙星、慶大霉素。妥布霉素等眼藥水。2．結(jié)膜下注射，如慶大霉素2萬單位、頭抱他100mg頭抱唑琳100mg,藥液量為0.5ml。如為銅綠假單胞菌感染，可用多黏菌素眼藥水及結(jié)膜下注射3.5％碘配液灼燒角膜潰瘍基底及邊緣。4.有慢性淚囊炎者應(yīng)及時治療。5.重者為預(yù)防虹膜睫狀體炎并發(fā)癥，應(yīng)用1％阿托品眼藥水散瞳。6．其他：熱敷、口服維生素等。第四章老年性白障老年性白障隨著年齡增長發(fā)病率增高它是晶狀體老化過程中出現(xiàn)的退行性改變，在這過程中晶狀體逐漸失去透明性。【診斷】一、臨床表現(xiàn)患者年齡多在45歲以上，視力逐漸下降。一般為雙眼發(fā)病，也可以兩眼先后發(fā)病或輕重不等。1.皮質(zhì)性白障是老年性白障中最常見的一種類型，根據(jù)病程可以分為四期。(1)初發(fā)期：混濁出現(xiàn)在晶狀體周邊皮質(zhì)呈楔形，瞳孔區(qū)，晶狀體仍透明，視力不受影響。(2)腫脹期〔未成熟期〕：混濁向中心侵及，瞳孔區(qū)晶狀體逐漸混濁，視力也明顯下降。在此期皮質(zhì)吸收水分使晶狀膨大，虹膜前移，前房角變窄，容易引起青光眼急性發(fā)作(3)成熟期：晶狀體完全混濁呈乳白色，水腫消退．視力顯著下降．可僅剩光感，但光定位和色覺正常。(4)過熟期：晶狀體水分喪失，晶狀體縮小，皮質(zhì)分解液化，晶狀體核下沉，視力稍有提高。因囊膜的滲透性增加或囊膜破裂，液化的皮質(zhì)進(jìn)人前房角引走晶狀體蛋白過敏性葡萄膜炎。變性的晶狀體皮質(zhì)被大單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞吞噬，易堵塞房角引起繼發(fā)性開角型青光眼或稱晶狀體溶解性青光眼。此外，晶狀體懸韌帶常發(fā)生退行性變，容易引起晶狀體脫位。2.核性白障混濁匆核開場，呈棕褐色或棕色，早期改變?yōu)楹饲庵笖?shù)增加，患者表現(xiàn)為老視減輕，近視增加。核性白障開展緩慢，晚期核變?yōu)樯钭厣妥睾谏?，皮質(zhì)也逐漸混濁，遠(yuǎn)近視力均下降。囊下白障晶狀體囊膜下上皮細(xì)胞形成小泡、結(jié)晶、粗糙不平的盤狀混濁，多出現(xiàn)在后囊膜下。因混濁在視軸，早期患者就感到視力下降。囊下白障以后開展為皮質(zhì)性混濁，最終晶狀體完全混濁。二、輔助檢查1.眼B超可以了解眼后節(jié)是否存在玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離等疾病。2.視覺電生理：檢查視網(wǎng)膜功能、視路傳導(dǎo)有無異常。3.可選擇的檢查：角膜皮細(xì)胞計數(shù)。三、鑒別診斷1.其他類型白障單側(cè)性白障，注意葡萄膜炎。原因不明的單眼白障，注意排除球異物。2.老年性核硬化。3.生理性晶狀體混濁?！局委煛恳?、治療原則早期試行藥物治療，當(dāng)白障開展到影響病人工作和生活時，手術(shù)是唯一的治療方法。二、非手術(shù)治療早期老年性白障治療可選用抗白障藥物，如吡諾克辛〔白停〕、谷胱甘肽、卡他靈〔卡他林〕、卡林優(yōu)等眼藥水滴眼。三、手術(shù)治療〔一〕手術(shù)指征白障開展到影響病人生活和工作?！捕承g(shù)式選擇1．小切口白障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。2．超聲乳化白障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。〔三〕考前須知1．術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)手術(shù)前實驗室檢查，局部應(yīng)用激素、抗生素、非留體類藥物滴眼。眼科A/B超聲檢查、視覺電生理檢查、角膜曲率、人工晶體度數(shù)測定。2.術(shù)中注意保護(hù)角膜皮及晶狀體后囊，應(yīng)用粘彈性保護(hù)物質(zhì)。注意人工晶體植入位置，根據(jù)術(shù)中情況合理選擇植入人工晶體類型，必要時聯(lián)合前部玻璃體切割。3.術(shù)后注意勿擠壓傷口，防止眼部污染，防止撞擊和劇烈咳嗽，防止便秘。4．術(shù)后處理局部應(yīng)用激素、抗生素、非甾體類藥物滴眼。必要時全身應(yīng)用抗生素和止血藥物及能量合劑靜滴。第五章青光眼睫狀體炎綜合征【診斷】一、臨床表現(xiàn)1．多發(fā)于青壯年男性，常為單眼反復(fù)發(fā)作，與房水中前列腺素的含量顯著增加有關(guān)，但病因尚不明了。2．發(fā)作時有急性閉角型青光眼之病癥，但前房不淺，房角開放。睫狀充血輕微，角膜上皮水腫，角膜后有半透明較粗大的沉著物，數(shù)目可數(shù)，也有的沉著物細(xì)小如白色塵灰狀，房水無明顯混濁，瞳孔輕度散大，對光反響存在，眼壓中等度升高。3.每次發(fā)作持續(xù)數(shù)天，時間不長，故對視功能、眼底及視野無明顯影響。但有的可合并存在原發(fā)性青光眼，應(yīng)于發(fā)作間隙期進(jìn)展有關(guān)原發(fā)性青光眼診斷之檢查。二、輔助檢查房角檢查：開放無粘連。視野檢查：一般正常。眼電生理檢查:ERG、VEP。三、鑒別診斷1.繼發(fā)于其他葡萄膜炎的青光眼2．急性閉角型青光眼3．異色性虹膜睫狀體炎【治療】四、治療原則盡快終止發(fā)作，促進(jìn)緩解；同時兼顧青光眼和睫狀體炎的控制。五、非手術(shù)治療局部滴用皮質(zhì)類固醇眼藥水以控制炎癥，應(yīng)用受體阻斷劑和口服乙酰唑胺降低眼壓，口服吲哚美辛〔消炎痛〕抑制前列腺素的生物合成，拮抗前列腺素的生物效應(yīng)。第六章生理性飛蚊癥生理性飛蚊癥是指不少中、老年人眼前有飄動的小點或細(xì)絲狀物，有時閉眼也可見到，但檢查不出任何病變?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)1．自覺眼前有點、絲狀物，特別是面對白色背景或晴朗的天空時明顯，暗處則不明顯，不影響視力，長期觀察極少變化。2．用檢眼鏡、裂隙燈及三面鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)玻璃體有混濁物，眼底檢查也正常。二、輔助檢查眼科B超檢查三、鑒別診斷1．病理性飛蚊癥是因玻璃體炎癥、出血、變性等所致，眼前呈絮狀、點絲狀黑影飄動。黑影可進(jìn)展，形態(tài)可變，視力受影響，用裂隙燈及三面鏡檢查可發(fā)現(xiàn)玻璃體、眼底有病理性改變2．固定性飛蚊癥是晶狀體、角膜混濁所致。眼前黑點、黑斑不移動，與眼球運動方向一致，為固定狀黑影，視力輕度受累?！局委煛肯虿∪私忉?，無須治療。第七章視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞是一種常見的眼底疾病。阻塞局部多位于視盤篩板區(qū)或篩板后區(qū)的視網(wǎng)膜中央靜脈的主干。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞男性多于女性，常單眼發(fā)病，是老年人視力減退的常見病因?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)1、視力突然減退，眼前出現(xiàn)暗點或局部視野缺損。病變累及黃斑時，則中心視力明顯下降。2.眼底檢查〔1〕視盤水腫，邊緣欠清，外表有淺層或深層出血斑?！?〕視網(wǎng)膜水腫，以視盤為中心沿阻塞靜脈分布呈放射狀或火焰狀廣泛出血斑?！?〕視網(wǎng)膜靜脈遷曲怒，時隱時現(xiàn)走行于視網(wǎng)膜，呈臘腸狀。動脈狹細(xì)?！?〕視網(wǎng)膜偶見棉絮狀斑?！?〕黃斑正常或有囊樣水腫?！?〕出血者則可形成視網(wǎng)膜前舟狀出血斑，更重者則穿破界膜成為玻璃體積血?！?〕晚期纖維增生可致牽拉性視網(wǎng)膜脫離?！?〕可發(fā)生新血管性青光眼。二、輔助檢查視1、視覺電生理視網(wǎng)膜電流圖檢查b波降低，重者明顯下降，如熄滅，則示預(yù)后不良。2、眼底熒光血管造影視網(wǎng)膜血管緩慢充盈，視盤及靜脈有熒光滲漏，血管迂曲擴(kuò)，靜脈管壁著染，微血管瘤呈點狀弱熒光出血區(qū)大片熒光遮蔽，黃斑為花瓣狀或蜂窩狀滲漏。晚期，周邊視網(wǎng)膜有大片無灌注區(qū)，視盤面有側(cè)支血管或擴(kuò)的毛細(xì)血管，后者可見熒光滲漏。三、鑒別診斷1.眼后部缺血綜合征。2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變3.高血壓性視網(wǎng)膜病變?！局委煛恳?、治療原則：病因治療，防治血栓形成。如降低血壓和眼壓，降低血液黏稠度，減輕血栓形成和組織水腫，促進(jìn)出血吸收。二、非手術(shù)治療1.纖溶劑治療前查纖維蛋白原及凝血酶原時間，低于正常值，則不宜用。〔1〕尿激酶：1萬-2萬單位溶于5％-10%葡萄糖液或生理鹽水250ml靜脈滴注，每日一次，5-10次為一療程?？捎们蚺曰蚪Y(jié)膜下注射：100-500單位，溶于0.5-1ml生理鹽水，每日或隔日一次，5-10日為一療程?！?〕去纖酶(即腹蛇抗栓酶〕：主要為抗凝藥，先行皮試，陰性后，用安瓶4mL)溶于250-500ml生理鹽水或5%葡萄糖鹽水中，靜脈滴注，4-5小時滴完，3次為一療程。2、抗血小板聚素劑阿司匹林0.3g口服，每日一次，雙嘧達(dá)莫25mg-50mg口服，每日一次。3、皮質(zhì)類固醇對炎癥所致的老年患者有黃斑囊樣水腫者假設(shè)用此藥以減輕水腫，改善循環(huán)。4、改善微循環(huán)大劑量維腦路通應(yīng)用，可靜脈應(yīng)用或口服，每日可用至1.2g。5、激光治療主要減少毛細(xì)血管滲漏，封閉無灌注區(qū)，預(yù)防新生血管形成，封閉新生血管，以減少和防止玻璃體積血。6、其他使用活血化淤中藥，擴(kuò)血管并改善微循環(huán)。另外，用降眼壓藥及科用降血壓藥，或用碘劑，促進(jìn)出血吸收。7、以上為中央靜脈阻塞的各項檢查。如為分支靜脈阻塞則在血管受累支相應(yīng)圍有以上改變，雖病變較輕，預(yù)后亦較好，但局部患者仍可發(fā)生視網(wǎng)膜新生血管，故對此類患者仍應(yīng)隨診觀察兩年，并在半年至一年行眼底熒光血管造影檢查。第八章視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎是視神經(jīng)球段或緊鄰眼球后的視神經(jīng)的急性炎癥。兒童及中年人易患，老年人發(fā)病較少?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)1、視力突然下降，伴眼球后疼痛，眼球轉(zhuǎn)動時加重。2、瞳孔改變雙眼失明者，雙眼瞳孔散大，直接及間接對光反響均消失；視力嚴(yán)重障礙者，瞳孔對光反響遲鈍；也可出現(xiàn)對光反響不持久，即對光反響時縮小，持續(xù)照射時滾又自行擴(kuò)大。3.眼底改變視盤充血、水腫，但隆起度不超過2—3D。視盤上可見滲出物及出血。視網(wǎng)膜靜脈增粗。二、輔助檢查視野檢查、眼電生理檢查。三、鑒別診斷1、視盤水腫。2、缺血性視盤病變。【治療】一、治療原因積極尋找病因，治療全身疾病及可疑病灶。盡早使用糖皮質(zhì)激素、抗生素、擴(kuò)管素劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。二、非手術(shù)治療1、病因治療應(yīng)進(jìn)展行全面而細(xì)致的檢查，盡量找出病因，對因治療。2、皮質(zhì)類固醇激素沖擊療法3、抗生素首選青霉素，假設(shè)青霉素過敏者，可改用頭孢類或慶大霉素。4、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物維生素B1、維生素B12、肌苷、輔酶A、ATP、細(xì)胞色素C等。5、血管擴(kuò)藥。第九章弱視弱視是較為常見的兒童性眼病，凡跟部無明顯器質(zhì)性病，以功能性為主，所引起的遠(yuǎn)視力低于0.8且不能矯正者均列為為弱視。【診斷】一、臨床表現(xiàn)1、視力低下，遠(yuǎn)、近裸眼視力和矯正視力低于0.8。2、擁擠現(xiàn)象對單個視標(biāo)的識別能力比對同樣大小在排列成行的識別能力要高得多。3、按嬌正視力分類：輕度弱視矯正視力為0.8-0.6；亦中度弱視嬌正視力為0.5-0.2；重度弱視矯正視力為≤0.1。4、按弱視形成原因分：斜視性弱視、屈光不正性弱視，屈光參差性弱視、形決剝奪性弱視和先天性弱視。5、眼底及注視性質(zhì)。二、輔助檢查：比照敏感度、眼電生理等三、鑒別診斷：屈光不正、眼底病變、合并全身異常的先天性眼病?！局委煛恳弧⒅委熢瓌t1.早發(fā)現(xiàn)，早治療。2.提高視力，盡快建立正常雙眼視功能，定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)。二、非手術(shù)治療：1、去除誘因。2、嬌正屈光不正。3、弱視治療〔1〕中心注視的弱勢治療。〔2〕旁中心注視的弱勢治療?！?〕綜合療法。第十章酸堿化學(xué)傷酸堿化學(xué)傷是由化學(xué)物品的溶液、粉塵或氣體接觸眼部所致。多發(fā)生在化工廠、實驗室或施工場所，其中常見的有酸、堿燒傷。酸對蛋白質(zhì)有凝固作用酸性溶液濃度較低時，僅有刺激作用；強(qiáng)酸能使組織蛋白凝固壞死。由于凝固的蛋白不溶于水，能阻止酸繼續(xù)向深層滲透，組織損傷相對較輕。堿性燒傷常見由氫氧化鈉、生石灰、氨水等引起．堿能溶解脂肪和蛋白質(zhì)，與織織接觸后能很快滲透到深層和眼，使細(xì)胞分解壞死。因此，堿燒傷的后果要嚴(yán)重的多?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：根據(jù)酸堿燒傷后的組織反響，可分為輕、中、重三種，不同程度的燒傷。1.輕度：多由弱酸或稀釋的弱堿引起。眼瞼與結(jié)膜峰皮充血水腫，角膜上皮有點狀脫落或水腫。數(shù)日后水腫消垠，上皮修復(fù)，不留瘢痕，無明顯并發(fā)癥，視力多不受影響。2.中度：由強(qiáng)酸或較稀的堿引起。瞼皮膚可起水泡或糜爛；結(jié)膜水腫，出現(xiàn)小片缺血壞死；角膜有明顯混蝕水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層。治愈后可遺留角膜斑翳，影響視力。3.重度：大多為強(qiáng)堿引起。結(jié)膜出現(xiàn)廣泛的缺血性壞死呈灰白色混濁；角膜全層灰白或者呈瓷白色。由于壞死組織釋放趨化因子，大量嗜中性粒細(xì)胞浸潤并釋放膠原酶，角膜基質(zhì)層溶解，出現(xiàn)角膜潰瘍或穿孔。堿可立即滲入前房，引起葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼和白障等。角膜潰瘍愈合后會形成角膜白斑，角膜穿孔愈合后會形成前粘性角膜白斑角膜葡萄腫或眼球葵縮。由于結(jié)膜上皮