產(chǎn)科臨床技術(shù)操作規(guī)范

產(chǎn)科臨床技術(shù)操作規(guī)范目錄第一節(jié)產(chǎn)科四步觸診法-------------- -2第二節(jié)會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)---------------3第三節(jié)軟產(chǎn)道損傷縫合術(shù)-------------6第四節(jié)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)-------------7第五節(jié)縮宮素引產(chǎn)術(shù)-----------------9第六節(jié)水囊放置引產(chǎn)術(shù)-------------- 10第七節(jié)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)--------11第八節(jié)B-Lynch縫合術(shù)--------------12第九節(jié)人工破膜術(shù)------------------13第十節(jié)胎頭負(fù)壓吸引術(shù)--------------14第十一節(jié)宮頸環(huán)扎術(shù)操作（經(jīng)陰道）--16第十二節(jié)宮頸裂傷縫合術(shù)操作規(guī)范----18第十三節(jié)肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)操作規(guī)范------19第十四節(jié)陰道手術(shù)助產(chǎn)--------------21第十五節(jié)妊娠中晚期引產(chǎn)操作常規(guī)----25第十六節(jié)軟產(chǎn)道裂傷修補(bǔ)術(shù)----------27第十七節(jié)臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)--------------28第一節(jié)產(chǎn)科四步觸診法一、目的：用以檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露與否銜接。二、操作辦法及程序1.孕婦排尿后仰臥于檢查臺(tái)上，暴露出腹部，雙腿略屈曲分開(kāi)以使腹肌放松。2.檢查者站于孕婦右側(cè)，進(jìn)行前3步手法時(shí)，檢查者面對(duì)孕婦，做笫4步時(shí)，檢查者面對(duì)孕婦足端。3.觸診辦法笫1步手法：檢查者兩手置于子宮底部，理解子宮外形、宮底高度（與劍突距離），然后以兩手指腹相對(duì)輕推，判斷宮底部的位置，判斷宮底部的胎兒部分，是胎頭（圓而硬，有浮球感）抑或是胎臀（寬且軟，形狀不規(guī)則），若子宮較寬，宮底未觸及大的部分，應(yīng)注意與否為橫產(chǎn)式。笫2步手法：檢查者將左右手分別置于腹部?jī)蓚?cè)，以一手固定另一手輕輕按壓，兩手交替，分辨胎背及胎兒肢體的位置。胎背平坦且寬，而肢體側(cè)則高低不平且可活動(dòng)或變形。笫3步手法：檢查者將右手拇指與其它4指分開(kāi)，于恥骨聯(lián)合上握住胎先露部，左右推動(dòng)，進(jìn)一步檢查是頭還是臀，擬定與否銜接。若先露部浮動(dòng)表達(dá)尚未入盆，若已銜接，則先露部較為固定。笫4步手法：檢查者面對(duì)孕婦足端，左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向向深處下按，再次擬定胎先露部。第二節(jié)會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)［概念］會(huì)陰切開(kāi)為產(chǎn)科常見(jiàn)的手術(shù)，目的在于擴(kuò)大陰道口，方便于為初產(chǎn)婦實(shí)施助產(chǎn)手術(shù)及加緊經(jīng)陰道自然分娩，還可避免陰道出口復(fù)雜裂傷。使分娩后膀胱膨出、直腸膨出尿道膨出及張力性尿失禁的發(fā)生率減少。［適應(yīng)證］1.初產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)手術(shù)的前驅(qū)方法，如實(shí)施出口或低位產(chǎn)鉗牽引術(shù)胎頭吸引術(shù)。2.初產(chǎn)臀位分娩術(shù)。3.因產(chǎn)婦或胎兒需要縮短第2產(chǎn)程，如并發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫等。4.陰道口相對(duì)過(guò)小，胎頭未娩出，會(huì)陰已出現(xiàn)裂傷，為避免復(fù)雜會(huì)陰、陰道裂傷。［操作辦法及程序］1麻醉般采用0.5%利多卡因20ml左右做陰道神經(jīng)阻斷。陰部神經(jīng)在坐骨棘部從盆底穿出，因此用10ml麻醉藥注射在坐骨棘部，部分皮下注射。側(cè)斜切開(kāi)1)最慣用的一種術(shù)式，在局麻及陰部神經(jīng)阻滯麻醉后，由陰道后聯(lián)合中點(diǎn)開(kāi)始向左側(cè)斜下約45°,另一手中、示指撐起陰道壁，切開(kāi)陰道黏膜、黏膜下組織、球海綿體肌、恥尾肌束等，切開(kāi)長(zhǎng)度普通為4m,切開(kāi)時(shí)間最佳在胎頭撥露3-4cm時(shí)為好，在宮縮時(shí)切開(kāi)。如為實(shí)施助產(chǎn)手術(shù)，則在準(zhǔn)備胎吸時(shí)實(shí)施。2)縫合時(shí)解剖組織要對(duì)合好。認(rèn)真檢查切口有無(wú)延伸，先從陰道切口最內(nèi)部開(kāi)始，用2-0可吸取線將陰道粘膜、部分粘膜下組織持續(xù)縫合達(dá)成處女膜環(huán)。3)用2-0可吸取線間斷縫合肛提肌，切忌深度穿透腸黏膜。4)2-0可吸取線間斷縫合皮下組織，結(jié)不可打得過(guò)緊，由于手術(shù)傷口會(huì)略腫脹，皮膚采用3-0可吸取線皮內(nèi)縫合。5)清點(diǎn)紗布，并做肛診．檢查有無(wú)縫線穿透直腸黏膜。6)正中切開(kāi)：此法會(huì)明組織損傷最小出血最少，陰道切口相對(duì)小。組織合好，術(shù)后傷口疼痛輕．水腫最輕。缺點(diǎn)是損傷肛門(mén)括約肌和肛管的機(jī)會(huì)較多7)局麻后，在會(huì)陰后聯(lián)合中部向下剪開(kāi)。8)在分娩后，用2-0可吸取線間斷縫合陰道黏膜。3-0可吸取線號(hào)間斷縫合及皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚。［術(shù)后解決］1.保持外陰清潔，每日沖洗2次。2.外陰傷口腫脹疼痛者，可用50%硫酸鎂濕敷，每日2次。常向健側(cè)臥，以免惡露浸泡傷口。3.術(shù)后每日檢查傷口，有無(wú)感染征象，及時(shí)予以對(duì)應(yīng)解決。第三節(jié)軟產(chǎn)道損傷縫合術(shù)會(huì)陰、陰道裂傷按照裂傷程度的輕重分為三度：l度：會(huì)陰皮膚及粘膜、陰唇系帶、前庭粘膜、陰道粘膜等處有撕裂但未累及肌層II度：除上述組織的撕裂外，還累計(jì)骨盆底的肌肉和筋膜，如球海綿體肌、會(huì)陰深、淺橫肌以及肛提肌等，但肛門(mén)括約肌是完整的。III度：指肛門(mén)括約肌全部或部分撕裂，甚至直腸下段亦有撕傷者?？p合辦法：一、會(huì)陰I度裂傷縫合術(shù)1.陰道粘膜用2-0可吸取線間斷或持續(xù)縫合。2.3-0可吸取線皮內(nèi)縫合皮膚。二、會(huì)陰II度裂傷縫合術(shù)1.充足暴露傷口，可助手用手或陰道拉釣暴露傷,或陰道填塞紗布，留尾端防止遺漏。2.從裂傷口頂端上方約0.5cm處用2-0可吸取線持續(xù)縫合陰道粘膜。3.用2-0可吸取線間斷縫合肌層，縫合時(shí)注意縫合兜底，切勿留死腔4.3-0可吸取線皮內(nèi)縫合皮膚。術(shù)后會(huì)陰沖洗，每日2次，不常規(guī)使用抗生素。三、會(huì)陰III度裂傷縫合術(shù)1.充足暴露傷口，認(rèn)真辨清傷口部位、損傷程度及解剖關(guān)系2.碘伏液認(rèn)真消毒,直腸壁撕裂時(shí)，用圓針3-0可吸取線間斷縫合穿過(guò)直腸粘膜，注意不穿透腸壁，把線結(jié)打在腸腔內(nèi)，然后2-0可吸取線間斷褥式縫合直腸漿肌層3.用組織鉗在皮下鉗夾與拉攏肛門(mén)括約肌的兩個(gè)斷端，以1號(hào)可吸取線間斷縫合2針，然后用2-0可吸取線間斷縫合肛提肌、會(huì)陰深、淺橫肌及球海綿體肌等組織。4.逐級(jí)縫合陰道粘膜、皮下組織及會(huì)陰皮膚，縫合陰道壁時(shí)注意笫一針在傷口頂端上方0.5-1cm處5.術(shù)后示指做肛查肛門(mén)括約肌的收縮力。6.術(shù)后無(wú)渣飲食3天，保持局部傷口清潔，便后清洗會(huì)陰，會(huì)陰沖洗一日二次，術(shù)后用抗生素防止感染。笫四節(jié)子宮下段刮宮產(chǎn)術(shù)一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不適宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。2頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充足陰道試產(chǎn)失敗者。3瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透宮腔者。4胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)臀位5前置胎盤(pán)及前置血管者。6雙胎或多胎妊娠,臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估后認(rèn)為不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。7.胎盤(pán)早剝：胎兒有存活可能，盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)，重度胎盤(pán)早剝，即使胎兒死亡，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。8孕婦存在嚴(yán)重疊并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。9.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦,預(yù)計(jì)胎兒出生體體重不不大于4250g者。10孕婦規(guī)定的剖宮產(chǎn)，充足溝通、提供協(xié)助并告知風(fēng)險(xiǎn)后可行剖宮產(chǎn)11.產(chǎn)道畸形或腫瘤預(yù)計(jì)影響胎兒通過(guò)。12外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者，生殖道嚴(yán)重的感染性疾?。喝鐕?yán)重的淋病、鋒利濕擾等二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前談話：術(shù)前充足溝通、告知風(fēng)險(xiǎn)，簽字同意（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.化驗(yàn)檢查項(xiàng)目血尿常規(guī)，血型、疑血功效、肝腎功、感染性疾病篩查、心電圖等2術(shù)前備皮1.)留置導(dǎo)尿管：按無(wú)菌導(dǎo)尿法插入保存導(dǎo)尿管，F(xiàn)oley雙腔尿管。2.)備血：合并中重度貧血、血小板減少、凝血陓礙、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、巨大兒、多胎妊娠、術(shù)前出血等預(yù)估術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)大的產(chǎn)婦術(shù)前備成分血。3.)防止感染：術(shù)前抗生素皮試并帶藥到手術(shù)室，胎兒娩出后防止使用抗生素，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。三、子宮下段剖宮產(chǎn)的環(huán)節(jié)1.腹壁切口的選擇：普通Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指，切開(kāi)呈淺弧形。對(duì)于再次剖宮產(chǎn)者則在原手術(shù)瘢痕處做切口同時(shí)切除瘢痕組織。2.進(jìn)入腹腔，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不下推膀胱，在子宮膀胱腹膜反折處做橫切口。對(duì)于膀胱粘連者則需分離粘連下推膀胱。鈍性分離打開(kāi)子宮，減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤(pán)或胎盤(pán)植入孕婦避開(kāi)胎盤(pán)附著部位酌情選擇切口位置。當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可行倒T切口或考慮應(yīng)用kiwi胎吸助產(chǎn)。3.縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素20U直接行子宮肌壁注射，收縮欠佳的盡早應(yīng)用卡前列素氨丁三醇250ug宮壁注射，或10u縮宮素入林格液500ml靜滴維持。4.輕輕按摩子宮，采用控制性持續(xù)牽拉胎盤(pán)娩出胎盤(pán)，若出血較多則手取胎盤(pán)以利下一步止血方法，娩出后認(rèn)真檢查胎盤(pán)、胎膜與否完整及有無(wú)發(fā)育異常，臺(tái)下進(jìn)行胎盤(pán)臍帶的測(cè)量。5.縫合子官切口：采用1號(hào)可吸取線雙層持續(xù)縫合子官切口或一層全層持續(xù)縫合，另褥式縫合漿肌層縫合一層。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0cm,注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。6.縫合腹壁：子宮縫合完畢，常規(guī)檢查雙側(cè)附件，清理腹腔，檢查與否有活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布和器械。2-0可吸取線持續(xù)縫合壁層腹膜，2-0可吸取線持續(xù)縫合筋膜組織。2-0可吸取線間斷縫合肌層，3-0可吸取線縫合皮下組織。持續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。術(shù)畢。四、術(shù)后根據(jù)常規(guī)管理病入，并具體統(tǒng)計(jì)手術(shù)統(tǒng)計(jì)及術(shù)后病程。第五節(jié)縮宮素引產(chǎn)術(shù)一、縮宮素引產(chǎn)指征：詳見(jiàn)妊娠中晚期引產(chǎn)操作常規(guī)。二、縮宮素引產(chǎn)規(guī)范：1.引產(chǎn)前病入送入產(chǎn)房，常規(guī)陰道檢查、做NST。2.林格液500ml行靜脈滴注，按8滴/min調(diào)好滴速，再向液中加入2.5u縮宮(0.5%縮宮素），搖勻后繼續(xù)滴注3.每20min調(diào)節(jié)一次滴速，每次增加8滴直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮，最大滴速不超出40滴/min4.若達(dá)成最大滴速仍不能出現(xiàn)規(guī)律，可增加縮宮素濃度，5u縮宮素加入林格液500ml(1%縮宮素），滴速減半，辦法同前，先點(diǎn)及調(diào)速后放入藥品5.縮宮素引產(chǎn)時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)并統(tǒng)計(jì)在待產(chǎn)統(tǒng)計(jì)單上6.若靜點(diǎn)縮宮素超出10-12小時(shí)仍未進(jìn)入產(chǎn)程，停止靜點(diǎn)藥品，統(tǒng)計(jì)胎心，送回病房休息7.縮宮素引產(chǎn)過(guò)程中有專入觀察并統(tǒng)計(jì)，若發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)頻或胎監(jiān)異常，立刻停止靜滴、吸氧，親密觀察，若宮縮過(guò)頻不緩和可予以硫酸鎂靜滴克制宮縮，硫酸鎂7.5g加入5%葡萄糖500ml靜滴，1-2g/h8.引產(chǎn)失敗，如持續(xù)用藥2-3天仍無(wú)進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)用其它引產(chǎn)辦法。第六節(jié)水囊放置引產(chǎn)術(shù)一、水囊放置引產(chǎn)指征：1.水囊引產(chǎn)合用于妊娠中晚期有引產(chǎn)指征的產(chǎn)婦（詳見(jiàn)妊娠中晚期引產(chǎn)操作規(guī)范），宮頸BISHOP評(píng)分<4-6分者。2、禁忌癥：＠陰道外陰宮頸急性炎癥、宮頸腫瘤者，涉及淋病、鋒利濕擾、VVC等＠）胎膜早破者③超聲提示胎盤(pán)位置低置或前置血管者在產(chǎn)房手術(shù)間，消毒宮頸陰道，將Foley尿管放入宮頸管通過(guò)宮頸內(nèi)口，尿管注入生理鹽水30ml,并向外輕拉尿管擬定尿管固定，將尿管尾端固定在孕婦大腿內(nèi)測(cè)，術(shù)畢，檢查胎心并統(tǒng)計(jì)。放置水衾12小時(shí)后取出，若無(wú)規(guī)律宮縮，行常規(guī)縮宮素引產(chǎn)。笫七節(jié)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)［適應(yīng)證］1.剖宮產(chǎn)時(shí)，胎盤(pán)娩出后子宮收縮乏力性出血．經(jīng)促宮縮藥及按摩子官等解決無(wú)效者。2.胎盤(pán)早期剝離致子宮卒中嚴(yán)重者。3.剖宮產(chǎn)術(shù)后，晚期子宮切口斷裂大出血而又要保存子宮者。4.分娩后嚴(yán)重的陰道產(chǎn)后出血一時(shí)難以控制，此種出血重要由于宮收縮乏力引發(fā)。［操作辦法及程序］1.開(kāi)腹，剖宮產(chǎn)者取出胎兒胎盤(pán)后可直接進(jìn)行子宮動(dòng)脈的結(jié)扎術(shù)。2.提出子宮，將子宮向縫扎子宮動(dòng)脈上行支的對(duì)側(cè)牽拉，摸測(cè)子宮峽部?jī)蓚?cè)跳動(dòng)的子宮動(dòng)脈。用1號(hào)可吸取線，由子宮動(dòng)脈上行支內(nèi)側(cè)從前向后穿過(guò)子宮肌層，不穿透子宮內(nèi)膜，然后再?gòu)淖訉m動(dòng)、靜脈叢的最外側(cè)無(wú)血管區(qū)自后向前穿過(guò)，打結(jié)結(jié)扎子官動(dòng)脈上行支。同法結(jié)扎對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈上行支。3.常規(guī)關(guān)腹。［術(shù)中注意］1.子宮變成粉紅色，收縮變硬出血停止，繼續(xù)完畢手術(shù)。若仍出血，可進(jìn)一步采用其它辦法解決2.術(shù)后注意觀察陰道出血，并使用縮宮索。3.術(shù)后應(yīng)用抗生素。笫八節(jié)B-Lynch縫合術(shù)［概念］為一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的子宮縫合辦法．特別是對(duì)子宮收縮乏力造成的產(chǎn)后出血有效，在子宮前后壁縫線加壓子宮，手術(shù)操作簡(jiǎn)樸易行，很大程度上避免了產(chǎn)后出血所致的子宮切除，保存了生育能力。［適應(yīng)證］剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量多，藥品促宮縮治療及縫合止血效果不好者，如宮縮乏力、前置胎盤(pán)造成的出血。［操作辦法及程序］1.全麻或腰硬聯(lián)合后臥位，暴露陰道易觀察陰道出血和子宮刮出物。2.剝離膀胱子宮下段橫切口，探查宮腔并清宮。3.將子宮由腹部取出再次檢查識(shí)別出血點(diǎn)，若為子宮乏力和疑血病樣的滲血，胎盤(pán)床大量出血，胎盤(pán)部分和全部植入而無(wú)明顯的出血點(diǎn)，則先試用兩手加壓預(yù)計(jì)B-Lynch風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的潛在成功機(jī)會(huì)。4.如出血己控制，術(shù)者站在病入的左側(cè)，用701mm圓針，0號(hào)可吸取線穿刺子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm,穿過(guò)宮腔至切口上緣距側(cè)緣4cm進(jìn)針；縫線拉至宮底可見(jiàn)加壓于宮底距官角約3-4cm;縫線由宮底垂直繞向后壁，與前壁相似的部位進(jìn)針至宮腔，水平出針至左側(cè)后壁，將縫線垂直通過(guò)宮底至子宮前壁，猶如子宮右側(cè)的部位進(jìn)針于左側(cè)子宮切口的上下緣；子宮表面從前壁至后壁可見(jiàn)兩條可吸取線，在子宮體的兩側(cè)。為防止縫線脫落，可在子宮底部加針縫合再繞至子宮后壁（前壁）5.兩條可吸取線在雙手加壓的協(xié)助下?tīng)坷?，達(dá)成加壓止血的目的，檢查陰道無(wú)出血。7鑒于止血完好，有經(jīng)驗(yàn)的助手加壓子宮體，數(shù)著將切口上下緣的縫線結(jié)扎，升縫合關(guān)閉子宮切口。8.嚴(yán)重的前置胎盤(pán)，在實(shí)施B-Lymch縫合前，應(yīng)在子宮前后壁作8字縫合止血?！拘g(shù)中注意】1.檢查宮腔，縫合前應(yīng)去除宮腔內(nèi)積血及殘留組織。2.縫合過(guò)程要保持子宮恰當(dāng)?shù)膹澢妥銐虻膹埩Α?.子宮要有自然通道排出宮腔內(nèi)積血、殘留組織等。第九節(jié)人工破膜術(shù)［概念］入工破膜慣用于引產(chǎn)、催產(chǎn)或在決定分娩方式之前，根據(jù)破膜時(shí)流出的羊水性狀，理解胎兒與否缺氧。［適應(yīng)證］1羊水過(guò)多者。2.胎盤(pán)早剝或低置胎盤(pán)者。3.因多個(gè)因素需終止妊娠，且宮頸已成熟者。4.臨產(chǎn)后宮口擴(kuò)張3cm以上，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，可施行入工破膜，以加速產(chǎn)程5.決定分娩方式之前，根據(jù)所流出的羊水性狀，理解胎兒與否缺氧。［禁忌證］1.胎位異常如臀位、橫位者。2.臍帶穩(wěn)性脫垂或臍帶先露者。［操作辦法及術(shù)中注意］1.宮頸未成熟者引產(chǎn)成功率低。2.羊水過(guò)多者，在破膜前可先作經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺放液，或用長(zhǎng)針頭作高位破膜，使羊水沿針頭緩緩流出，以防引發(fā)臍帶脫垂或胎盤(pán)早剝。如羊膜腔內(nèi)壓力很大，胎膜很快破裂，羊水大量涌出時(shí)，可握拳置入陰道或堵塞陰道口，極力使羊水勿流出過(guò)急。3.鉗破胎膜，觀察羊水量及性狀，如量不多可稍上推胎頭或用手指擴(kuò)張破口，以利羊水流出，羊水過(guò)少者應(yīng)子重視。如羊水呈黃色或黃綠色或呈稠厚糊狀深綠色均提示有胎糞污染，系胎兒宮內(nèi)窘迫的體現(xiàn)，應(yīng)予以重視。4.破膜后手指在陰道內(nèi)檢查有無(wú)臍帶脫垂，同時(shí)聽(tīng)胎心有無(wú)變化。［術(shù)后解決］1..胎頭未入盆者，應(yīng)臥床休息以防臍帶脫垂。2.保持外陰清潔，置消毒會(huì)陰墊。3.如破膜1-2小時(shí)后仍無(wú)規(guī)律宮縮，應(yīng)予以抗生索防止感染，并考慮追加藥品引產(chǎn)。4.常聽(tīng)胎心，注意胎心音變化。第十節(jié)胎頭負(fù)壓吸引術(shù)［概念］胎頭負(fù)壓吸引術(shù)是用胎頭負(fù)壓吸引器置于胎兒的頭頂部，形成定負(fù)壓后吸住胎頭，通過(guò)牽引予以協(xié)助兒頭娩出的手術(shù)。［適應(yīng)證］1.第2產(chǎn)程延長(zhǎng)，初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全已達(dá)3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)全已達(dá)2小時(shí)，無(wú)明顯頭盆不稱，胎頭已較低者。2.胎頭位置不正，只能用于枕先露，如持續(xù)性枕?xiàng)M位及枕后位時(shí)手法回轉(zhuǎn)有困難者。3.產(chǎn)婦全身狀況不適宜在分娩時(shí)施用度壓者，如心臟病妊娠高血壓綜合征（中、重度）肺結(jié)核活動(dòng)期、支氣管哮嘴等。4.有剖宮產(chǎn)史或子宮有瘢痕者。5.胎兒宮內(nèi)窘迫。［禁忌證］1.明顯骨盆異常，絕對(duì)頭盆不稱。2.相對(duì)頭盆不稱，伴有胎位異常，如臀位、顏面位、額位等。3.胎膜未破，宮口未開(kāi)全。4.胎兒雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平下列者。5早產(chǎn)兒不適宜做此手術(shù)（如孕周<34周，胎兒腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)性大）［操作辦法及程序］1.放置吸引器的位置應(yīng)確保在牽拉用力時(shí)有助于胎頭俯屈，吸引器中心應(yīng)置于胎頭后向前方3cm的矢狀縫上。2.可用針簡(jiǎn)抽氣形成負(fù)壓，普通抽120-150ml空氣較適合。抽氣必須緩慢，使胎頭在緩慢負(fù)壓下形成產(chǎn)瘤再牽引，可減少吸引器滑脫失敗，減少對(duì)胎頭損傷。3.吸引器抽氣的橡皮管，應(yīng)選用壁厚耐負(fù)壓的，以確保吸引器內(nèi)與抽氣筒內(nèi)的負(fù)壓強(qiáng)度－致。4.放置后再做陰道檢查，除外宮頸或陰道壁夾入。5.牽引中如有漏氣或脫落，表達(dá)吸引器與胎頭不能緊密結(jié)合，應(yīng)尋找因素。如無(wú)組織嵌入吸引器，須理解胎頭方位與否矯正；如吸引器脫落常由于阻力過(guò)大，如系牽引方向有誤，負(fù)壓不夠以及吸引器未與胎頭緊密附著，可重新放置，－般不適宜超出2次。6.牽引時(shí)間不適宜過(guò)長(zhǎng)，以免影呴胎兒，整個(gè)牽引時(shí)間不適宜超出10-20分鐘。［術(shù)中注意］1.術(shù)前常規(guī)聽(tīng)胎心，導(dǎo)尿。2.術(shù)前擬定骨盆與胎位與否正常。3注意胎頭先露高低，最佳先露在+3下列。4.術(shù)前注意常規(guī)試吸引器負(fù)壓。5放置吸引器時(shí)，注意勿吸入宮頸與陰道壁。6.從100mmHg開(kāi)始，注意逐步斤上升負(fù)壓，不得超出480mHg.7.吸引器應(yīng)按產(chǎn)軸方向，與宮縮同時(shí)牽引，不適宜用力過(guò)猛進(jìn)免滑脫。8.牽引時(shí)間不適宜過(guò)長(zhǎng)，以免損傷胎兒，15分鐘不能牽出時(shí)應(yīng)考慮其它辦法9.產(chǎn)后檢查產(chǎn)迫、如有宮頸或陰迫裂傷，應(yīng)立刻縫合。10.術(shù)后新生兒予以維生素K及維生素C防止顱內(nèi)出血。11.對(duì)于牽引困難者，應(yīng)親密觀察新生兒有無(wú)頭皮損傷、頭皮血腫顱內(nèi)出血，并及時(shí)解決。［并發(fā)癥及其解決］（一）產(chǎn)婦方面1..陰道血腫：一旦發(fā)現(xiàn)血腫，常于血腫外側(cè)緣用可吸取縫線向較深處做間斷縫合，或子切開(kāi)去除血塊，尋找活動(dòng)出血點(diǎn)予以結(jié)扎，然后縫合切開(kāi)的陰道壁。2.外陰、陰道及宮頸裂傷術(shù)畢常規(guī)檢查宮頸及陰道有無(wú)撕裂，有撕裂者予以縫合。（二）新生兒方面1.新生兒頭皮水疤可每日在患處涂外用抗生素1次，以防感染。2.頭皮血腫，胎頭吸引部位的產(chǎn)瘤普通很快于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)消失。若系血腫多在1個(gè)月內(nèi)自然吸取，不需特別解決，應(yīng)避免穿刺以防感朵，并應(yīng)嚨咐產(chǎn)婦不要搓揉血腫。3顱內(nèi)出血按新生兒顱內(nèi)出血解決。第十一節(jié)宮頸環(huán)扎術(shù)操作（經(jīng)陰道）［適應(yīng)證］1、有3次或3次以上不明因素中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史者；2、孕前經(jīng)宮頸檢查確診的宮頸機(jī)能不全者；3、孕期體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸口開(kāi)大、胎裳突出宮頸口外者；4、妊娠中期經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度變短者。［禁忌證］1、絕對(duì)禁忌證：胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎兒畸形、宮腔出血；2、相對(duì)禁忌證：前置胎盤(pán)、胎兒生長(zhǎng)受限。［環(huán)扎時(shí)機(jī)］1、孕前明確診療力宮頸機(jī)能不全者，普通選在14~28周，也能夠選擇在上次流產(chǎn)周數(shù)前4周，特殊狀況能夠放寬到36周前，在13~16周環(huán)扎成功率高，并發(fā)癥相對(duì)低，20周后來(lái)的成功率逐步減少；2、緊急環(huán)扎：宮頸進(jìn)行性開(kāi)大或胎索突入陰迫內(nèi)并伴有規(guī)律宮縮時(shí)行緊急環(huán)扎術(shù)，在入院24小時(shí)內(nèi)完畢，成功率很低。［麻醉選擇］根據(jù)患者狀況及手術(shù)操作難易程度，可選擇全身麻醉或者脊髓麻醉（持續(xù)硬膜外麻醉或單次腰麻），陰道松弛者也可選擇宮頸旁局部麻醉及陰部神經(jīng)阻滯麻醉。［慣用術(shù)式］1MacDonald術(shù)式：（1）MacDonald術(shù)式介紹:用陰道拉鉤暴露宮頸，用卵圓鉗夾持前唇輕輕向下?tīng)坷?在靠近陰道穹窿部宮頻內(nèi)口水平自宮頸11點(diǎn)處進(jìn)針，在9-11點(diǎn)處出針，環(huán)宮頸縫繞數(shù)針，在1點(diǎn)到處最后一針，將環(huán)宮頸的鋒線拉緊，將宮頸管縮小到5-10mm，在陰道前穹隆處打結(jié)。（2）優(yōu)點(diǎn)：易于操作；不切開(kāi)宮頸陰道部的粘膜，創(chuàng)傷及出血少。（3）缺點(diǎn)：只能將宮頸管下段水平縮窄，當(dāng)宮腔內(nèi)壓增加時(shí)，仍可將宮頸管上段膨脹造成流產(chǎn)。2、Shirodkar術(shù)式（1）Shirodkar術(shù)式介紹:用陰道拉鉤暴露宮頸,橫行切開(kāi)宮頸前唇的陰道粘膜，上推膀胱，切開(kāi)宮頸后唇粘膜，用卵圓鉗將宮頸前后唇拉近，從切開(kāi)的粘膜下由前向后進(jìn)針，再由后向邁進(jìn)針，從切開(kāi)得粘膜下出針打結(jié)，持續(xù)縫合粘膜并包理線結(jié)。（2）優(yōu)點(diǎn):較MacDonald術(shù)更為有效，當(dāng)宮壓增高時(shí)不易發(fā)生宮頸口的擴(kuò)張。（3）缺點(diǎn):操作較為復(fù)雜,不易掌握。難點(diǎn)一:縫線環(huán)扎高度如何掌握？技巧：越靠近宮頸內(nèi)口位置（越高），環(huán)扎效果越好，進(jìn)針時(shí)遍免損傷膀胱，在不損傷膀胱的基礎(chǔ)上確?？p扎高度越高越好（靠近宮頸內(nèi)口）。難點(diǎn)二：如何 掌握進(jìn)針 位置和深度？技巧：根據(jù)宮頸具體狀況而定，盡量遍開(kāi)宮頸旁血管?？p針距離以能固定住縫線又不易脫落和豁開(kāi)為宜，進(jìn)針宜淺，避免傷及胎盤(pán)。對(duì)宮頸口開(kāi)大者，針距在1.5cm,進(jìn)針深度以達(dá)宮頸組織內(nèi)2mm為宜。難點(diǎn)三：如何選擇適宜的縫針？選針原則：針眼既能使縫線穿過(guò)又與縫線連接過(guò)渡平滑，針體又不至于過(guò)粗而增加組織損傷，且針的曲度和長(zhǎng)度適宜在狹窄的陰道內(nèi)操作。對(duì)于宮頸組織較堅(jiān)韌者（既往有宮頸瘢痕史者），選用三角針可逛免進(jìn)針困難增加宮頸牽拉誘發(fā)的術(shù)后宮縮；對(duì)于宮口已開(kāi)大胎囊突入陰道者，因?qū)m頸組織菲簿宜選擇圓針以減少組織損傷和術(shù)后宮縮引發(fā)的宮頸組織裂開(kāi)。縫針的直徑以2cm半圓曲度為宜。難點(diǎn)四：如何選擇適宜的縫線？選線原則：有澀度而不滑，寬度適中易固定而不損傷組織?？刹捎秒p股2號(hào)尼龍線、10號(hào)絲線。難點(diǎn)五：胎盤(pán)脫出堵塞陰道如何暴露宮頸？對(duì)于胎盤(pán)脫出較少、較淺者，能夠用蔽過(guò)生理鹽水的紗布遮蓋于胎盤(pán)上，用陰道拉釣單向拉開(kāi)右上部分陰道暴露出一種象限的宮頸邊沿，再用無(wú)齒卵圓鉗牽拉暴露的宮頸邊沿進(jìn)針。對(duì)于胎盤(pán)脫出較大較深者，克制宮縮減輕胎索張力，取頭低腳高位，輕輕施力推送胎盤(pán)，縮小針間距離在1.5cm左右，漂浮行針。在扎完笫一根線后可再環(huán)扎一道線形成雙重環(huán)扎。［環(huán)扎術(shù)后的管理］一、廣譜抗生素防止感染1~3天，有細(xì)菌培養(yǎng)成果后可按藥敏成果選擇抗生素。注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反映蛋白、降鈣素原，根據(jù)感染指標(biāo)變化調(diào)節(jié)抗生素使用方法用量。二、超聲監(jiān)測(cè)宮頸變化，根據(jù)狀況，能夠每七天一次，病情秏定者可2-4周一次。當(dāng)提示宮頸進(jìn)行性縮短或?qū)m口開(kāi)大時(shí)，行窺器檢查，盡早發(fā)現(xiàn)縫線易位，必要時(shí)行重復(fù)環(huán)扎。三、術(shù)前無(wú)宮縮者，術(shù)后應(yīng)用宮縮克制劑24~48時(shí)即可，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮，若再次出現(xiàn)宮縮，對(duì)癥應(yīng)用即可，宮縮停止后停藥。術(shù)前有宮縮、宮口開(kāi)大者，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用，待宮縮停止后停藥，動(dòng)態(tài)觀察?？蓱?yīng)用硫酸鎂、鹽酸利托君、間苯三酚等，各宮縮克制劑的效果無(wú)明顯差別［拆線時(shí)機(jī)］無(wú)并發(fā)癥患者，經(jīng)陰道McDonald術(shù)后，在36~37孕周折除縫線；對(duì)于選擇在39孕周或39孕周后行剖宮產(chǎn)分娩的患者而言，能夠在剖宮產(chǎn)分娩時(shí)行環(huán)扎術(shù)后縫線拆除；但是，必須考慮37~39孕周分娩自然發(fā)動(dòng)的狀況；發(fā)生下列狀況立刻折線：早產(chǎn)臨產(chǎn)不可逆者；出現(xiàn)臨床感染征象；出現(xiàn)胎兒窘迫。第十二節(jié)宮頸裂傷縫合術(shù)操作規(guī)范當(dāng)宮頸撕裂超出1cm,伴有出血、需要縫合時(shí)稱宮頸裂傷。是陰道分娩中最常見(jiàn)的軟產(chǎn)道損傷之一。嚴(yán)重者可延及陰道穹在，甚至陰道上1/3段或子宮下段，因大量出血、盆腔血腫可危及產(chǎn)婦生命。發(fā)生率初產(chǎn)婦約為10%,經(jīng)產(chǎn)婦約為5%。［手術(shù)環(huán)節(jié)］1.宮頸檢查發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷超出1cm,將兩把無(wú)齒卵圓鉗撕裂的宮頸兩側(cè)裂緣，向下?tīng)坷M量暴露撕裂全貌，直視撕裂的頂端。2.2-0可吸取線于撕裂頂端0.5cm以上，"8"字縫合第一針，然后間斷內(nèi)翻縫合宮頸全層，至宮頸滸離緣0.5cm為止。3.對(duì)宮頸環(huán)形撕裂或撕脫者，可橫向間斷縫合止血。4.對(duì)涉及陰迫穹在的撕傷或?qū)m頸裂傷向上延伸超出宮頸陰道部不能暴露撕傷頂端，按子宮破裂行剖腹探查，在直視下解決高位撕傷。［注意事項(xiàng)］宮頸裂傷縫合至宮頸游離緣0.5cm為止，不能縫合至宮頸邊沿，以防宮頸縮復(fù)后形成宮頸管狹窄。笫十三節(jié)肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)操作規(guī)范肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后，胎兒前肩或后肩嵌頓于骨盆邊沿，經(jīng)正常牽引不能娩出，需用其它助產(chǎn)辦法娩出。文獻(xiàn)所報(bào)道的發(fā)生率從0.2-%3%不等。肩難產(chǎn)在解決不當(dāng)?shù)臓顩r下，可造成一系列嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，涉及產(chǎn)后出血等，甚至可因臍帶血流阻斷造成新生兒腦病甚至死亡。如何及時(shí)、對(duì)的的解決肩難產(chǎn)，避免嚴(yán)重母兒不良預(yù)后是核心所在。［診療］當(dāng)出現(xiàn)「龜縮征」，即胎頭娩出至?xí)幧踔劣只乜s至陰道內(nèi)，只是識(shí)別肩難產(chǎn)的典型體現(xiàn)，但不能作為診療根據(jù)。肩難產(chǎn)是一種主觀的臨床診療，及時(shí)診療依靠醫(yī)護(hù)入員的經(jīng)驗(yàn)判斷。［解決］一旦懷疑或確診為肩難產(chǎn)，立刻呼喊有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，快速有效的啟動(dòng)肩難產(chǎn)解決。1.普通解決：避免產(chǎn)婦屏氣用力，遇免腹部及宮底加壓2.解決核心：增大骨盆徑線、縮小胎兒雙肩徑或?qū)㈦p肩徑轉(zhuǎn)至骨盆斜徑3.注意事項(xiàng)：完善肩難產(chǎn)救治中的各項(xiàng)醫(yī)療操作（涉及操作辦法及時(shí)間）和胎兒各項(xiàng)狀況（涉及娩出時(shí)間、方位、新生兒狀況）4.與產(chǎn)婦及監(jiān)護(hù)入充足的知情溝通（涉及短、長(zhǎng)久并發(fā)癥及解決風(fēng)險(xiǎn)）。懷疑存在肩難產(chǎn)時(shí)1McRoberts法懷疑或診療為肩難產(chǎn)時(shí)，首先選擇McRoberts法（屈大腿法）。操作辦法：使產(chǎn)婦雙腿極度屈曲靠近腹部，雙手抱膝或助產(chǎn)入員固定，使恥骨聯(lián)合向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)，且使腰低部拉直，松解前肩的嵌頓。約40%的肩難產(chǎn)單用此法得到解除。2恥骨聯(lián)合上加壓法恥骨聯(lián)合上加壓法可作為單一屈大腿法不能解除肩難產(chǎn)的次選辦法。操作辦法：助手在恥骨聯(lián)合上方用拳或掌于胎背面壓及胎兒前肩，持續(xù)或間斷用力，使胎兒肩部?jī)?nèi)收，靠近胸部以縮小其雙肩徑，協(xié)助胎肩娩出。聯(lián)合McRoberts法，約50%以上的肩難產(chǎn)得以解除。注意事項(xiàng)：施力方向?yàn)樘罕诚蛱好娌炕蜍|于，方向錯(cuò)誤會(huì)加重難產(chǎn)狀況；恥骨聯(lián)合上加壓勿與宮底加壓混淆，宮底加壓不僅加重肩部嵌頓，還會(huì)造成子宮破裂3娩后肩法McRoberts法與恥骨聯(lián)合上加壓法失敗，可考慮娩后肩法（胎兒后臂娩出法）操作辦法：術(shù)者將整只手伸入陰道內(nèi)，多數(shù)胎臂屈曲于胸部，若為伸展?fàn)顟B(tài)，則順著胎兒后臂到肘前窩后，食指和中指施力使前臂順著胸部屈曲，握住胎手，以洗臉樣動(dòng)作輕柔拉出后臂，后臂娩出后前肩的嵌頓多可解除。注意事項(xiàng)：不能觸及胎手，不可強(qiáng)行牽拉，易造成肱骨骨折；4旋轉(zhuǎn)法操作辦法：術(shù)者手沿抵凹進(jìn)入陰道，食指和中指放在胎兒后肩鎖骨前方，向胎背側(cè)用力，旋轉(zhuǎn),后肩變?yōu)榍凹?。反向Woods法即為Rubin法，術(shù)者兩指放在胎后肩背面，向腹側(cè)用力，旋轉(zhuǎn)180·。目的在于將胎兒前肩轉(zhuǎn)至骨盆斜徑，解除嵌頓注意事項(xiàng)：實(shí)施時(shí)間均應(yīng)不大于1min,若失敗可嘗試另一種或聯(lián)用5Gaskin法其它辦法失敗，沒(méi)有麻醉的狀況下可嘗試Gaskin法（四肢著床法），安全、快速、有效。操作辦法：產(chǎn)婦由膀胱結(jié)石位轉(zhuǎn)變?yōu)槭窒ノ?，繼續(xù)用力，輕柔地向下?tīng)恳蠹缁蛳蛏蠣恳凹?，此體位能依靠重力發(fā)明更多的陰道空間，使胎肩易于娩出。注意事項(xiàng)：入員技術(shù)局限性、入手局限性、無(wú)麻醉鎮(zhèn)痛、McRoberts法及恥骨聯(lián)合上加壓法失敗后，可先行Gaskin法，再考慮陰道內(nèi)操作的辦法；若已經(jīng)在麻醉狀況下，可先進(jìn)行陰道內(nèi)操作，再考慮這一辦法。6.極端手法斷鎖骨法：縮小雙肩徑，實(shí)施難度大，造成更多組織損傷Zavane11i法（胎頭復(fù)位法）：將頭回納入陰道，再經(jīng)剖宮產(chǎn)取出；恥骨聯(lián)合切開(kāi)術(shù)：切開(kāi)后隨即解除肩部嵌頓，胎兒娩出。注意事項(xiàng)：應(yīng)對(duì)普通手法難以接觸的災(zāi)難性肩難產(chǎn)，萬(wàn)不得已方可使用。增加產(chǎn)婦陰道宮頸嚴(yán)重裂傷、子宮破裂、尿道膀胱損傷發(fā)生率，造成母兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至是死亡率的提高。笫十四節(jié)陰道手術(shù)助產(chǎn)陰道手術(shù)助產(chǎn)是指術(shù)者運(yùn)用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器協(xié)助產(chǎn)婦于笫二產(chǎn)程快速娩出胎兒的過(guò)程，是解決難產(chǎn)的重要手段，操作時(shí)應(yīng)確保母兒安全、減少分娩并發(fā)癥。陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)在解決頭位難產(chǎn)中含有重要地位，高年資產(chǎn)科醫(yī)師需要掌握最少1種陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)，方便在笫二產(chǎn)程中解決緊急狀況，改善母兒預(yù)后。一、陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證笫二產(chǎn)程胎頭下降至骨盆底，若母兒狀況需盡快結(jié)束分娩時(shí)，應(yīng)首先考慮非手術(shù)干預(yù)，如加強(qiáng)宮縮或激勵(lì)產(chǎn)婦屏氣用力等。同時(shí)，應(yīng)權(quán)衡陰道手術(shù)助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的利弊，之后再謹(jǐn)慎選擇陰道手術(shù)助產(chǎn)。1.陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證：(1)笫二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦，未施行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，笫二產(chǎn)程已超出3h;或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超出4h。?經(jīng)產(chǎn)婦，未施行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，笫二產(chǎn)程已超出2h,或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，笫二產(chǎn)程超出3h。(2)胎兒窘迫。(3)母體因素需縮短笫二產(chǎn)程，如孕婦罹患心臟病、重癥肌無(wú)力、有自主反射陓礙的脊椎損傷或增殖性視網(wǎng)膜病等。2.陰道手術(shù)助產(chǎn)的禁忌證：(1)相對(duì)禁忌證：胎頭位置不佳；1＠需胎頭旋轉(zhuǎn)45°方能對(duì)的放置產(chǎn)鉗或胎頭吸引器進(jìn)行助產(chǎn)；中位產(chǎn)鉗或胎頭吸引。(2)絕對(duì)禁忌證：非縱產(chǎn)式或面先露；胎方位或胎頭高低不清晰；胎頭未銜接；宮口未開(kāi)全；頭盆不稱；胎兒凝血功效陓礙（如血友病、同種免疫性血小板減少癥等），臨床上極少見(jiàn)；胎兒成骨不全，臨床上極少見(jiàn)。二、陰道手術(shù)助產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備陰道手術(shù)助產(chǎn)有潛在的風(fēng)險(xiǎn)和失敗的可能。術(shù)者應(yīng)對(duì)影響其成功和安全的因素進(jìn)行評(píng)定，涉及胎兒預(yù)計(jì)體質(zhì)量、骨盆大小、胎頭高低、胎方位、與否麻醉等。實(shí)施陰道手術(shù)助產(chǎn)術(shù)前，必須與孕婦及家眷充足溝通，權(quán)衡利弊，產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士必須認(rèn)真評(píng)定與否含有陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條，并訂立規(guī)范的知情同意書(shū)。陰道手術(shù)助產(chǎn)知情同意書(shū)的要點(diǎn)應(yīng)涉及：手術(shù)的必要性和利弊、適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、宮口開(kāi)大狀況、產(chǎn)程時(shí)間、胎方位、胎頭塑形狀況、胎心率和宮縮狀況、產(chǎn)婦骨盆的評(píng)定、失敗后的補(bǔ)救方案陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件涉及：1.宮口開(kāi)全。2.胎膜已破。3.胎頭完全銜接。4.頭先露。5.胎方位清晰，可擬定助產(chǎn)器械放置在對(duì)的的位置。6.頭盆相稱，產(chǎn)道暢通。7.麻醉滿意（椎管內(nèi)麻醉比陰部神經(jīng)阻滯麻醉效果更加好）。8.排空膀胱。9.設(shè)施齊備，后備入員充足。10.已經(jīng)訂立規(guī)范的知情同意書(shū)。術(shù)者：（1）術(shù)者必須通過(guò)陰道手術(shù)助產(chǎn)的訓(xùn)練，含有一定的操作經(jīng)驗(yàn)和技巧（2）準(zhǔn)備好補(bǔ)救方案如緊急剖宮產(chǎn)。(3)如術(shù)者對(duì)陰道手術(shù)助產(chǎn)缺少經(jīng)驗(yàn)和信心，必須有富有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)。(4)能夠解決緊急狀況如肩難產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等；應(yīng)告知新兒科醫(yī)師到場(chǎng)，必要時(shí)實(shí)施新生兒復(fù)蘇。(5)如出現(xiàn)并發(fā)癥，能快速實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)。三、陰道手術(shù)助產(chǎn)的器械選擇胎頭吸引器和產(chǎn)鉗比，各有優(yōu)缺點(diǎn)：(1)胎頭吸引器牽引力小，產(chǎn)鉗牽引力大且多能1次成功。緊急狀況下需要較快娩出胎兒時(shí)，以產(chǎn)鉗助產(chǎn)為宜。(2)產(chǎn)鉗能夠解決異常先露如臀位后出頭困難。(3)胎頭吸引器失敗后可改用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。(4)產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)技巧規(guī)定高，而胎頭吸引器操作相對(duì)簡(jiǎn)樸，較易掌握。(5)產(chǎn)鉗助產(chǎn)造成lll~IV度會(huì)陰裂傷、胎頭和胎兒面部損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于胎頭吸引器。(6)孕周<34周不推薦使用胎頭吸引器，而產(chǎn)鉗助產(chǎn)幾乎可用于全部孕周。因此，陰道手術(shù)助產(chǎn)器械的選擇應(yīng)個(gè)體化，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)基于分娩時(shí)的狀況選擇，同時(shí)應(yīng)選擇熟悉的助產(chǎn)器械。四、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的分類產(chǎn)鉗助產(chǎn)的難易程度與胎頭位置高低親密有關(guān)，因此根據(jù)胎頭位置將產(chǎn)鉗助產(chǎn)分為出口產(chǎn)鉗、低位產(chǎn)鉗、中位產(chǎn)鉗和高位產(chǎn)鉗。五、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的手法操作要點(diǎn)（以最慣用的Simpson產(chǎn)鉗為例）1陰道檢查，進(jìn)一步核算胎頭骨質(zhì)部分與坐骨棘水平的關(guān)系、胎方位。2.開(kāi)放靜脈通路，準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇。3.檢查產(chǎn)鉗，并涂潤(rùn)滑劑。4.雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉或持續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，行左側(cè)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。5.依次放置左葉產(chǎn)鉗、右葉產(chǎn)鉗，然后順利扣鎖產(chǎn)鉗。如扣合困難，闡明兩葉產(chǎn)鉗放置位置不適宜，應(yīng)取出兩葉產(chǎn)鉗，再次檢查胎方位后重新放置。6.再次徒手陰道檢查，核算產(chǎn)鉗位置，鉗葉與胎頭之間有無(wú)產(chǎn)道軟組織或臍帶。7.宮縮時(shí)，合攏產(chǎn)鉗柄沿骨盆軸方向，向外、向下緩慢牽拉。8.胎兒、胎盤(pán)娩出后，依次檢查子宮頸、陰道有無(wú)裂傷以及會(huì)陰切口，然后逐級(jí)縫合。六、胎頭吸引器助產(chǎn)操作要點(diǎn)1.行陰道檢查，進(jìn)一步核算胎頭骨質(zhì)部分與坐骨棘水平的關(guān)系、胎方位。2.開(kāi)放靜脈通路，準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇。3.雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉或持續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，行左側(cè)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。4.放置胎頭吸引器。5.行陰道檢查，核算吸引器的位置，排除吸引杯緣與胎頭之間有產(chǎn)道軟組織嵌入。調(diào)節(jié)吸引器牽引橫柄與胎頭矢狀縫一致，以作為旋轉(zhuǎn)胎頭的標(biāo)記。6.形成負(fù)壓。7.宮縮時(shí)，沿骨盆軸方向，向外、向下緩慢牽拉。8.胎頭娩出后，取下吸引器，然后桉正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)分娩胎兒。9.胎兒、胎盤(pán)娩出后，依次檢查子宮頸、陰道有無(wú)裂傷以及會(huì)陰切口，然后逐級(jí)縫合。七適時(shí)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)在陰道手術(shù)助產(chǎn)過(guò)程中需要重復(fù)評(píng)定。當(dāng)1次牽引失敗，與否繼續(xù)行陰道手術(shù)助產(chǎn)需由術(shù)者根據(jù)狀況不停評(píng)定。當(dāng)助產(chǎn)器械應(yīng)用困難、牽引后胎頭下降困難、胎兒未能在推薦時(shí)間(15~20min)內(nèi)娩出、評(píng)定繼續(xù)器械助產(chǎn)有高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)果斷放棄并快速實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。推薦，器械牽引2次后，胎頭下降無(wú)進(jìn)展，應(yīng)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)。但如果器械牽引2次后胎頭下降，且分娩在即，則能夠在2次牽引后繼續(xù)使用器械助產(chǎn)。八、陰道手術(shù)助產(chǎn)的并發(fā)癥?母體并發(fā)癥：近期并發(fā)癥如產(chǎn)后會(huì)陰疼痛、產(chǎn)道損傷、感朵、傷口裂開(kāi)等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥如尿失禁、大便失禁、直腸膀胱膨出、生殖道痊形成等。?新生兒的并發(fā)癥：皮膚壓痕或撕裂傷、頭皮血腫、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥、視網(wǎng)膜出血、神經(jīng)損傷等笫十五節(jié)妊娠中晚期引產(chǎn)操作常規(guī)［定義］：妊娠28周以上，通過(guò)入工辦法引發(fā)子宮收縮發(fā)動(dòng)產(chǎn)程，達(dá)成分娩的目的。［適應(yīng)癥］1.延期妊娠：妊娠達(dá)41周或過(guò)期妊娠2妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐獕?、子痛前期達(dá)37周；重度子痀前期滿34周或保守冶療效果不佳或病情惡化者。3.母體患多個(gè)嚴(yán)重疾病繼續(xù)妊娠危及母兒健康并能夠耐受陰道分娩者。4.胎膜早破后無(wú)宮縮，臨床無(wú)感染征，結(jié)合孕周來(lái)擬定與否引產(chǎn)及引產(chǎn)的時(shí)間。足月胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)予以引產(chǎn)。5.胎兒異常：胎死宮內(nèi)、胎兒嚴(yán)重畸形、嚴(yán)重FGR妊娠>35周。6.羊水過(guò)少、超聲血流異常（或）胎心監(jiān)護(hù)、胎兒生物物理評(píng)分提示胎兒慢性缺氧、胎盤(pán)功效不良，但預(yù)計(jì)胎兒能耐受宮縮者。［禁忌癥］1孕婦有嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩（如心衰、重型肝腎疾病、重度子痛前期并發(fā)器官功效受損）2.明顯頭盆不稱或產(chǎn)道阻塞，畸形等3.宮頸癌或?qū)m頸嚴(yán)重疾病陰道分娩可能造成嚴(yán)重?fù)p傷者4.子宮手術(shù)史：子宮體部剖宮產(chǎn)史、穿透內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂史等5.完全性及部分性前置胎盤(pán)及前置血管6.橫位、臀位等7.胎兒功效窘迫8.臍帶先露或脫垂9.宮內(nèi)感染者10.相對(duì)禁忌：羊水過(guò)多、雙胎妊娠、經(jīng)產(chǎn)婦生產(chǎn)次數(shù) 3次［引產(chǎn)前的必備常規(guī)］1.認(rèn)真核對(duì)孕周，避免醫(yī)源性早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)2.判斷胎兒成熟度，<37周的視狀況盡量先促肺后再引產(chǎn)3.檢查骨盆大小、預(yù)估胎兒體重，頭盆關(guān)系及宮頸BISHOP評(píng)分4.引產(chǎn)前常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)，一級(jí)胎監(jiān)的可行下一步促宮頸成熟或行引產(chǎn)5.評(píng)定并發(fā)癥狀況，充足預(yù)計(jì)疾病的嚴(yán)重程度并做好應(yīng)急準(zhǔn)備及應(yīng)對(duì)解決方案［促宮頸成熟的辦法］1.宮頸的BISHOP評(píng)分2.藥品：米索前列醇：(1)胎監(jiān)后消毒外陰25ug放入陰道，放置藥品后孕婦需臥床半小時(shí)確保藥品最大量吸取，若再次用藥需間隔6小時(shí)以上，且行陰道檢查擬定藥品已完全吸取。并重新評(píng)價(jià)宮頸成熟度，24小時(shí)用量不超出50ug。(2)陰道用藥不能將藥品壓碎，以防宮縮過(guò)頻(3)專入觀察統(tǒng)計(jì)，若出現(xiàn)胎心異?；?qū)m縮過(guò)頻要及時(shí)取出(4)若使用縮宮素，需與用藥間隔4小時(shí)以上，并擬定藥品已完全吸取。(5)嚴(yán)格恪守藥品使用禁忌癥，涉及藥品過(guò)敏、哮喘、青光眼、嚴(yán)重肝腎功效不全、多次妊娠史、BISHOP評(píng)分>6分等5.放置水囊促宮頸成熟：操作：在產(chǎn)房手術(shù)間，消毒宮頸陰道，將Foley尿管放入宮頸管過(guò)宮頸內(nèi)口，尿管，主入生理鹽水30ml,并向外輕拉尿管擬定尿管固定，將尿管尾端固定在孕婦大腿內(nèi)測(cè)，術(shù)畢，檢查胎心并統(tǒng)計(jì)。放置水衾12小時(shí)后取出，若無(wú)規(guī)律宮縮，行常規(guī)縮宮素引產(chǎn)。［縮宮素引產(chǎn)辦法］1.引產(chǎn)前病入送入產(chǎn)房，常規(guī)陰道檢查、做NST。2林格液500ml行靜脈滴注，桉8滴/min調(diào)好滴速，再向液中加入2.5u縮宮素(0.5%縮宮素），搖勻后繼續(xù)滴注3.每20min調(diào)節(jié)一次滴速，每次增加8滴直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮，最大滴速不超出40滴/min4.若達(dá)成最大滴速仍不能出現(xiàn)規(guī)律，可增加縮宮素濃度，5u縮宮素加入林格液500ml(1%縮宮素），滴速減半，辦法同前，先點(diǎn)液調(diào)速后放入藥品5.縮宮素引產(chǎn)時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)升統(tǒng)計(jì)在