臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)精神病學(xué)課程教學(xué)大綱修訂精

《精神病學(xué)》教學(xué)大綱（供臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科使用）濟寧醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系十月

《精神病學(xué)》課程教學(xué)大綱課程主任：翟金國開課單位：臨床精神病學(xué)教研室課程編碼：0310020課程中文名稱：精神病學(xué)課程英文名稱：Psychiatry《精神病學(xué)》課程是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高等教育的專業(yè)課程?！毒癫W(xué)》以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生為講授對象，是集理論性與應(yīng)用性為一體的學(xué)科。精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一種分支，它是以研究多個精神疾病的病因、發(fā)病機制、臨床特點、疾病的發(fā)展規(guī)律，以及治療和防止為目的的一門科學(xué)。精神病學(xué)涉及諸多其它方面的問題，如司法和社會文化等。隨著社會的發(fā)展，精神病學(xué)的研究范疇日益擴大。價值觀念的變化，競爭機制加劇，造成人們的心理負荷不停增加，特別是青年人和小朋友，老年人口中的精神疾病問題日益突出，酒癮、藥癮明顯上升，這些都精神病學(xué)提出了規(guī)定，也拓寬了精神病學(xué)服務(wù)與研究的對象。由于國內(nèi)經(jīng)濟、社會等狀況發(fā)生了巨大變化，精神障礙和精神心理衛(wèi)生問題的疾病譜明顯變化，擴充了某些適應(yīng)不良問題（如藥品、酒精濫用、自殺等）的內(nèi)容，使精神病學(xué)的取材范疇大大擴大，疾病分類系統(tǒng)不停變化。課程教學(xué)要緊密聯(lián)系精神病學(xué)的實際發(fā)展?fàn)顩r，使學(xué)生能夠掌握這門學(xué)科的前沿知識。設(shè)立本課程的目的是：規(guī)定學(xué)生領(lǐng)略多個精神障礙的發(fā)病因素、機制、臨床特點、精神疾病的癥狀學(xué)以及診療辦法，同時掌握多個心理疾病的治療辦法。培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和分析問題的能力，協(xié)助學(xué)生將課堂理論與臨床實踐相結(jié)合，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中學(xué)會精神疾病史的收集,掌握精神狀況檢查的辦法，理解常見疾病的診治原則。本教學(xué)大綱供臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科使用。先修課程規(guī)定：精神病學(xué)基礎(chǔ)、臨床精神病學(xué)、精神藥理學(xué)和行為醫(yī)學(xué)。本課程計劃23學(xué)時，其中理論教學(xué)20學(xué)時，臨床見習(xí)3學(xué)時，1學(xué)分。選用教材：全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會、衛(wèi)生部規(guī)劃教材《精神病學(xué)》（第五版），郝偉主編.人民衛(wèi)生出版社出版。教學(xué)手段：多媒體輔助授課、實踐教學(xué)等。考核辦法：理論教學(xué)部分采用閉卷考試方式，占課程總分的80%，實踐課采用臨床技能考核等辦法，占課程總分的20%?！毒癫W(xué)》學(xué)時安排課程內(nèi)容理論課學(xué)時實踐課學(xué)時緒論2

精神障礙的癥狀學(xué)43器質(zhì)性精神障礙2

精神活性物質(zhì)所致精神障礙2

精神分裂癥2心境障礙2神經(jīng)癥及癔癥2

睡眠障礙和應(yīng)激有關(guān)障礙2

軀體治療2

累計203第一章緒論一、學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，明確精神病學(xué)的概念、研究對象和任務(wù)，理解當(dāng)代精神病學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r、發(fā)展趨勢，熟悉腦的構(gòu)造及腦的可塑性與精神活動的關(guān)系，掌握精神障礙的有關(guān)概念及精神疾病的有關(guān)病因。緒論計劃2學(xué)時。二、課程內(nèi)容第一節(jié)概述（一）精神病學(xué)的概念和任務(wù)精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一種分支學(xué)科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機理、臨床體現(xiàn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和防止的一門學(xué)科。（二）精神障礙的概念：是一類含有診療意義的精神方面的問題，特性為認知、情緒、行為等方面的變化，伴有痛苦體驗和/或功效損害。病人感到痛苦，功效受損，增加病人死亡、殘疾等的危險性。（三）精神病學(xué)與醫(yī)學(xué)心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)等各學(xué)科親密有關(guān)。第二節(jié)腦與精神活動（一）腦構(gòu)造與精神活動正常的大腦功效產(chǎn)生正常的精神活動，異常的大腦功效與構(gòu)造可能造成異常的精神活動與行為體現(xiàn)。因而大腦與精神不可分割，如果沒有大腦的完整性，就不可能有完整的精神活動。（二）腦神經(jīng)化學(xué)與精神活動神經(jīng)元的電信號在突觸處轉(zhuǎn)化為化學(xué)信號，然后又轉(zhuǎn)化為電信號。在這些轉(zhuǎn)化中，神經(jīng)遞質(zhì)起著核心的作用。腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)有大致分為兩大類：一類為小分子，如單胺類；另一類為大分子，如內(nèi)源性阿片肽、P物質(zhì)等。（三）腦可塑性與精神活動可塑性是神經(jīng)系統(tǒng)的重要特性，是行為適應(yīng)性的生物學(xué)基礎(chǔ)。第三節(jié)精神障礙的病因?qū)W（一）精神障礙的生物學(xué)因素遺傳與環(huán)境因素，感染、外傷等。（二）心理、社會因素（三）精神障礙和精神病學(xué)的發(fā)展趨勢和展望三、重點、難點提示和教學(xué)手段（一）重點：精神障礙有關(guān)概念及病因?qū)W（二）難點：腦的可塑性與精神活動的關(guān)系（三）教學(xué)手段：多媒體教學(xué)，運用圖片和錄像增加學(xué)生的感性認識。講授法（結(jié)合提問、臨床病例等進行啟發(fā)式教學(xué)等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習(xí)1.如何從生物、心理、社會的角度理解精神疾病?2.腦與精神活動是何種關(guān)系?3.如何理解腦的復(fù)雜性?第二章精神障礙的癥狀學(xué)一、學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，理解正常的心理活動過程，掌握常見的精神癥狀的名稱、概念及其意義，掌握容易混淆的某些癥狀之間的區(qū)別。本章計劃4學(xué)時。二、課程內(nèi)容第一節(jié)概述（一）精神癥狀和精神病理學(xué)的概念精神癥狀：異常的精神活動通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動作行為等體現(xiàn)出來，稱之為精神癥狀。精神病理學(xué)：研究精神癥狀及其產(chǎn)生機理的學(xué)科稱為精神障礙的癥狀學(xué)，又稱精神病理學(xué)。（二）如何鑒定某一種精神活動與否屬正常范疇：①縱向比較，即與其過去一貫體現(xiàn)相比較，精神狀態(tài)的變化與否明顯。②橫向比較，即與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，差別與否明顯，持續(xù)時間與否超出了普通程度。③應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時的處境進行具體分析和判斷。④在觀察精神癥狀與否存在的同時，還要觀察其頻度、持續(xù)時間和嚴(yán)重程度。（三）精神癥狀的特點：①癥狀的出現(xiàn)不受病人意識的控制；②癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失；③癥狀的內(nèi)容與周邊客觀環(huán)境不相稱；④癥狀會給病人帶來不同程度的社會功效損害。（四）精神檢查應(yīng)注意的問題①擬定與否存在精神癥狀，且擬定存在哪些癥狀；②應(yīng)理解癥狀的強度、持續(xù)時間的長短，評定其嚴(yán)重程度；③應(yīng)要善于分析各癥狀之間的關(guān)系，擬定哪些癥狀是原發(fā)的，與病因直接有關(guān)，含有診療價值，哪些癥狀是繼發(fā)的，有可能與原發(fā)癥狀存在因果關(guān)系；④應(yīng)重視各癥狀之間的鑒別，將減少疾病的誤診；⑤應(yīng)學(xué)會分析和探討多個癥狀發(fā)生的可能誘因或因素及影響因素。（五）影響精神癥狀的因素①個體因素，如性別、年紀(jì)、文化程度、軀體狀況以及人格特性等；②環(huán)境因素，如個人的生活經(jīng)歷、現(xiàn)在的社會地位、文化背景等。第二節(jié)常見精神癥狀（一）感知覺障礙1.感覺：是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生對事物個別屬性的反映，如形狀、顏色等。2.知覺是一事物的多個不同屬性反映到腦中進行綜合，并結(jié)合以往的經(jīng)驗，在腦中形成的整體的印象。3.感覺過敏是對外界普通強度的刺激感受性增高，如感到陽光特別刺眼，聲音特別刺耳，輕微的觸摸皮膚感到疼痛難忍等。多見于神經(jīng)癥等。4.感覺減退是對外界普通刺激的感受性減低，感覺閾值的增高?；颊邔娏业拇碳じ杏X輕微或完全不能感知(感覺缺失)。見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)和意識障礙。感覺缺失見于癔癥，稱轉(zhuǎn)換癥狀，如失明、失聰?shù)取?.內(nèi)感性不適(體感異常)是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的多個不舒適和(或)難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等。性質(zhì)難以描述，沒有明確的局部定位，可繼發(fā)疑病觀念。多見于神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁狀態(tài)和軀體化障礙。（二）思維障礙涉及思維形式障礙、思維內(nèi)容障礙和超價觀念，其中思維形式障礙涉及思維奔逸、思維緩慢、思維貧乏、病理性贅述、思維散漫、思維破裂、象征性思維和語詞新作，思維內(nèi)容障礙為多個妄想，重要涉及被害妄想、關(guān)系妄想、物理影響妄想、夸張妄想、罪惡妄想、疑病妄想、鐘情妄想、嫉妒妄想和被洞悉感，明確多個癥狀的含義、臨床意義以及某些類似癥狀的鑒別，如思維緩慢和思維貧乏、思維破裂和思維奔逸、鐘情妄想和嫉妒妄想等。（三）注意障礙注意程度方面的障礙（注意增強和注意減退）、注意穩(wěn)定性方面的障礙（注意松散）和注意范疇方面的障礙（注意狹窄和注意轉(zhuǎn)移），明確多個癥狀的含義和臨床意義。（四）記憶障礙涉及記憶增強、記憶減退、遺忘（順行性遺忘、逆行性遺忘和心因性遺忘）、錯構(gòu)、虛構(gòu)，明確多個癥狀的含義、臨床意義以及錯構(gòu)和虛構(gòu)的鑒別。（五）智能障礙涉及先天性的智力低下和后天獲得性的癡呆，其中后者涉及全方面癡呆、部分性癡呆和假性癡呆（剛?cè)C合征、童樣癡呆和抑郁性假性癡呆），明確先天性智力低下和后天性獲得癡呆的區(qū)別，多個癥狀的含義和臨床意義，以及全方面癡呆和部分癡呆的鑒別。（六）定向力明擬定向力涉及兩方面的內(nèi)容：對周邊環(huán)境的認識和對本身狀況的認識，定向力障礙多見于大腦器質(zhì)性疾病故意識障礙或癡呆時。（七）自知力又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是指患者對自己精神疾病的認識和判斷能力。分為有自知力（自知力完整）、部分自知力和無自知力（自知力缺少）。明確自知力有一定的變化規(guī)律：在疾病早期自知力尚存，隨著疾病的發(fā)展自知力逐步喪失，疾病恢復(fù)期由部分變?yōu)橥耆灾?。（八）情緒和情感障礙介紹基本概念如情緒、情感、心境和激情，明確情感障礙涉及情感高漲、欣快癥、情感低落、焦慮、恐懼、情感淡漠和易激惹，明確多個癥狀的含義和臨床意義。（九）意志障礙涉及意志增強、意志削弱和意志缺少，明確多個癥狀的含義和臨床意義。（十）動作和行為障礙涉及精神運動性興奮（協(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性）、精神運動性克制（木僵、蠟樣屈曲、沉默癥和違拗癥），明確多個癥狀的含義和臨床意義。（十一）意識障礙明確意識的含義和意義，意識障礙涉及意識清晰度減少為主（嗜睡、意識混濁、昏睡、昏迷）、以意識范疇變化為主（朦朧狀態(tài)）、以意識內(nèi)容變化為主（譫妄、夢樣狀態(tài)）和自我意識障礙（人格解體、交替人格、雙重人格和人格轉(zhuǎn)換）。三、重點、難點提示和教學(xué)手段（一）重點：多個精神癥狀的概念、特點和臨床意義。（二）難點：相似癥狀之間的鑒別。（三）教學(xué)手段：多媒體教學(xué)，運用圖片和錄像增加學(xué)生的感性認識，講授法（結(jié)合提問、臨床病例等進行啟發(fā)式教學(xué)等）。（四）教具多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習(xí)1.為什么要學(xué)習(xí)精神癥狀學(xué)？2.什么是精神病理學(xué)？3.如何鑒定某一精神活動與否異常？4.何謂幻覺？常見的幻覺分為哪幾類？幾個特性性幻聽的臨床意義？5.什么是錯覺？錯覺和幻覺如何區(qū)別？6.簡述真性幻覺及假性幻覺的鑒別要點。7.妄想的概念、特點？試舉出六個常見的妄想。8.常見的行為障礙的種類及意義？9.如何理解自知力？第五章器質(zhì)性精神障礙一、學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，掌握常見器質(zhì)性臨床綜合征的臨床體現(xiàn)、診療、治療原則。掌握阿爾茨海默病的臨床體現(xiàn)、診療和治療。掌握阿爾茨海默病與血管性癡呆的鑒別要點。掌握軀體疾病所致精神障礙的共同臨床特性和治療原則。理解器質(zhì)性精神障礙的分類和常見因素。理解阿爾茨海默病的病因和病理機制。本章計劃2學(xué)時。二、課程內(nèi)容（一）有關(guān)概念：

1．腦器質(zhì)性精神障礙

2．軀體疾病所致精神障礙（二）常見的臨床綜合征

1．譫妄(delirium)：又稱急性腦病綜合征(acutebrainsyndrome)，是一組體現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為重要特性。

病因涉及感染、代謝及內(nèi)分泌紊亂、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)損傷、手術(shù)后的狀態(tài)、藥品等。流行病學(xué)：住院病人中占10-30%，全麻外科手術(shù)后占50%。

臨床體現(xiàn)：急性起病，有1-3天的前驅(qū)期（坐立不安、焦慮、注意力松散、睡眠障礙等），重要體現(xiàn)為意識障礙（特點晝輕夜重）和感知覺障礙（視錯覺、視幻覺）。

治療原則：病因治療、對癥治療和支持治療

2．癡呆(dementia)：又稱慢性腦病綜合征(chronicbrainsyndrome)，是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為重要特性，伴有不同程度的人格變化，但沒故意識障礙。

臨床體現(xiàn)：緩慢起病，重要體現(xiàn)為認知功效障礙（記憶減退、智能減退）、人格變化和社會功效受損。

治療原則：病因治療、對癥治療和提高生活質(zhì)量。

3．遺忘綜合征(amnesticsyndrome)，又稱柯薩可夫綜合征(Korsakoff’ssyndrome)，是由腦器質(zhì)性病理變化所造成的一種選擇性或局灶性認知功效障礙，以近事記憶障礙為重要特性，無意識障礙，智能相對完好。

病因：大腦損傷、酒精濫用等。

臨床不限：近記憶障礙，學(xué)習(xí)新事物困難等。

4．其它：幻覺妄想、抑郁焦慮情緒。

（三）腦器質(zhì)性精神障礙

1．分類：阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease,AD)、血管性癡呆(vasculardementia,VD)顱腦外傷所致精神障礙、顱內(nèi)感染所致的精神障礙、顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙、

梅毒所致精神障礙、癲癇性精神障礙、HIV感染所致精神障礙

2．阿爾茨海默?。ò柌赡┦喜。?Alzheimer’sdisease,AD)

定義：是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。有早發(fā)型（<65歲，即早老性癡呆）和晚發(fā)型（>65歲，即老年性癡呆）兩種。

流行病學(xué)：AD占全部癡呆例數(shù)的50-70%，發(fā)病率與年紀(jì)呈正有關(guān)，女多于男。

病因和發(fā)病機制：神經(jīng)病理學(xué)-腦皮層彌散性萎縮、腦溝回增寬、腦室擴大。

組織病理學(xué)的明顯特性:細胞外老年斑(SP)和細胞內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)。

神經(jīng)化學(xué)：腦部Ach明顯缺少乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性減少。

分子遺傳學(xué)：有癡呆家族史者其患病率為普通人群的3倍。

臨床體現(xiàn)：認知功效障礙、非認知性精神癥狀、高級皮層功效受損。

分型：輕度、中度和重度。

起病隱匿，為持續(xù)性、進行性病程，普通經(jīng)歷8-。

預(yù)后：自愈-罕見，嚴(yán)重癡呆因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等而造成死亡。

診療：重要根據(jù)臨床體現(xiàn)診療，排除其它因素引發(fā)的癡呆。結(jié)合顱腦CT/MRI和心理學(xué)檢查如簡易智力狀況檢查（MiniMentalStateExamination,MMSE）。

鑒別診療：血管性癡呆。（

四）軀體疾病所致精神障礙

1．分類：軀體感染所致精神障礙、內(nèi)分泌障礙伴發(fā)的精神障礙、結(jié)締組織疾病伴發(fā)的精神障礙、內(nèi)臟器官疾病伴發(fā)的精神障礙

2．診療：有軀體疾病的根據(jù)，有證據(jù)顯示精神障礙系軀體疾病造成，有功效性精神障礙的癥狀。

3．治療：原則是病因和對癥治療并重，配合支持療法。三、重點、難點提示和教學(xué)手段（一）重點：1．常見器質(zhì)性臨床綜合征的的病因、臨床特點和治療原則。2．阿爾茨海默病的臨床體現(xiàn)、診療和治療。3．阿爾茨海默病和血管性癡呆的鑒別。4．軀體疾病所致精神障礙的共同臨床特性、診療和治療原則。（二）難點：1．急性和慢性腦病綜合征的病因、臨床特點和治療原則。2．阿爾茨海默病的病因和發(fā)病機制。（三）教學(xué)手段：多媒體教學(xué)，運用圖片和錄像增加學(xué)生的感性認識。講授法（結(jié)合提問、臨床病例等進行啟發(fā)式教學(xué)等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習(xí)1．急、慢性腦病綜合征的定義和臨床體現(xiàn)？2．阿爾茨海默病病人腦內(nèi)有哪些特性性病理變化？3．阿爾茨海默病的臨床體現(xiàn)和治療原則是什么？4．軀體疾病所致精神障礙的共同臨床特性有哪些？第六章精神活性物質(zhì)所致精神障礙一、學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，掌握精神活性物質(zhì)、依賴、耐受性、戒斷狀態(tài)的概念。掌握阿片類藥品戒斷反映的體現(xiàn)和治療。掌握酒精所致精神障礙的臨床體現(xiàn)和治療。理解精神活性物質(zhì)的分類。理解藥品濫用的因素。本章計劃2學(xué)時。二、課程內(nèi)容（一）概述

1．精神活性物質(zhì)的使用狀況、危害。

2．精神活性物質(zhì)的分類：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制劑：苯二氮卓類、酒精

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑：咖啡因、苯丙胺、可卡因大麻致幻劑：麥角酸二乙酰胺、仙人掌毒素

阿片類：海洛因、嗎啡、鴉片、度冷丁、美沙酮

揮發(fā)性的溶劑：丙酮、苯環(huán)已哌啶

煙草

（二）有關(guān)概念

1．精神活性物質(zhì)(psychoactivesubstances)：又叫成癮物質(zhì)（substances）、藥品(drug)，指能夠影響人類情緒、行為、變化意識狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于獲得或保持某些特殊的心理、生理狀態(tài)。2．毒品：指含有很強成癮性并在社會上嚴(yán)禁使用的化學(xué)物質(zhì)，我國重要指阿片類、可卡因、大麻、興奮劑等藥品。

3．依賴(dependence)：是一組認知、行為和生理癥狀群，使用者盡管明白使用成癮物質(zhì)會帶來問題，但還在繼續(xù)使用，自我用藥的成果造成了耐受性增加、戒斷癥狀和強制性覓藥行為。涉及軀體依賴（生理依賴）和心理依賴（精神依賴）

4．濫用(abuse)：“有害使用”-不良后果

5．耐受性(tolerance)：指重復(fù)使用某種藥品后，其藥效逐步減低，如要獲得與用藥早期同等效力，必須增加藥量。

6．戒斷狀態(tài)(withdrawalstate)：指停止使用藥品或減少使用劑量或使用拮抗劑占據(jù)受體后所出現(xiàn)的特殊的心理生理癥狀群。

（三）藥品濫用的因素

1．社會因素：可獲得性、家庭因素、同伴的影響、文化背景

2．心理因素：個性問題、藥品的心理強化作用、戒斷癥狀的影響

3．生物學(xué)因素：腦內(nèi)的“犒賞系統(tǒng)”與藥品依賴、代謝速度、遺傳學(xué)因素

（四）阿片類藥品

1．定義：指任何天然的或合成的、對機體產(chǎn)生類似嗎啡效應(yīng)的一類藥品。

2．藥理作用：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；克制呼吸中樞；克制咳嗽中樞；興奮嘔吐中樞；縮瞳作用；克制胃腸蠕動；致欣快作用；戒斷反映

3．戒斷癥狀：客觀體征和主觀癥狀

4．治療：脫毒治療：減輕戒斷癥狀；

替代治療：原則是只減不加，先快后慢，限時減完；美沙酮、2-3周

非替代治療：輔助治療，可樂寧

避免復(fù)吸：阿片類阻滯劑—納洛酮、納曲酮社會心理治療（

五）酒精

1．概述：酒精的代謝和藥理作用

2．酒精性精神障礙：

急性酒中毒、復(fù)雜性醉酒、病理性醉酒

戒斷反映：單純的戒斷反映、震顫譫妄、癲癇發(fā)作

記憶及智力障礙：柯薩可夫綜合征、Wernick腦病、酒精性癡呆

其它：酒精性幻覺癥、妄想癥、人格變化、

酒依賴：是由于飲酒所致的對酒渴求的一種心理狀態(tài)。

3．治療戒斷癥狀：安定：初次足量，逐步減量。

對癥解決

拮抗劑戒酒：戒酒硫

支持療法：維生素B、C、營養(yǎng)

支持性心理治療三、重點、難點提示和教學(xué)手段（一）重點：1．精神活性物質(zhì)、依賴、耐受性、戒斷狀態(tài)的概念。2．阿片類藥品和酒精戒斷反映的體現(xiàn)和解決。（二）難點：成癮行為發(fā)生的機制（即生物、心理、社會因素）。（三）教學(xué)手段：多媒體教學(xué)，運用圖片和錄像增加學(xué)生的感性認識。講授法（結(jié)合提問、臨床病例等進行啟發(fā)式教學(xué)等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習(xí)1.何謂精神活性物質(zhì)？2.精神活性物質(zhì)成癮的重要臨床體現(xiàn)是什么？3.阿片類物質(zhì)成癮如何治療？4.酒精所致精神障礙如何解決？如何戒酒？第七章精神分裂癥一、學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，掌握精神分裂癥的概念、臨床體現(xiàn)、分型和診療和治療。熟悉精神分裂癥的鑒別診療、病程和預(yù)后。理解精神分裂癥的流行病學(xué)特性、病因和發(fā)病機制。本章計劃2學(xué)時。二、課程內(nèi)容（一）描述性定義：一種病因未明的精神疾?。缓兴季S、情感、行為等多方面的障礙；以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特性；普通意識清晰；智能良好，部分病人可出現(xiàn)認知功效損害。；多起于青壯年，常緩慢起?。徊〕踢w延；有慢性化傾向和衰退的可能；部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。

（二）流行病學(xué)

終身患病率：成年人口為1%左右；

性別：女性多于男性，1.6:1；

年紀(jì)：男性15-25歲，女性稍晚；

社會經(jīng)濟背景：與家庭經(jīng)濟水平呈負有關(guān)；

自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺。

（三）病因及發(fā)病機制：遺傳因素、神經(jīng)病理學(xué)及大腦構(gòu)造的異常、神經(jīng)生化方面的異常、子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷、神經(jīng)發(fā)育病因假說、社會心理因素。

（四）臨床體現(xiàn)：感知覺障礙、思維障礙、情感障礙、意志與行為障礙。

（五）臨床分型

1．偏執(zhí)性(paranoidtype)、緊張型(catatonictype)、青春型(hebephrenictype)、單純型(simpletype)、其它類型（未分化型、衰退型、殘留型、精神分裂癥后抑郁）。

2．精神分裂癥Ⅰ型和Ⅱ型：英國學(xué)者T.Crow按陽性、陰性癥狀群進行分型。陽性癥狀：精神功效的異?；蚩哼M，如幻覺、妄想、思維形式障礙、行為紊亂等。陰性癥狀：精神功效的減退或缺失，如情感平淡、言語貧乏、意志缺少等。

（六）診療和鑒別診療

1．診療：癥狀原則、嚴(yán)重原則、病程原則、排除原則

2．鑒別診療：偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙

（七）病程和預(yù)后

1．病程：間歇性病程、進行性病程

2．預(yù)后：第一次發(fā)作有75%能夠治愈，20%保持終身健康。

影響預(yù)后的因素：起病形式、陽性癥狀為主和陰性癥狀為主、家族史陽性和陰性、自知力和社會功效的恢復(fù)狀況、生活事件的影響

（八）治療

1．早期干預(yù)和急性期的治療

藥品治療：急性期癥狀控制后繼續(xù)使用1個月左右

心理治療：提高自知力，增強藥品的依從性，改善家庭組員間的關(guān)系

2．維持治療

藥品的維持：癥狀緩和后不少于兩年，如果復(fù)發(fā)，時間更長或終身服藥。

3．心理社會康復(fù)（工作、家庭、社區(qū)醫(yī)療）三、重點、難點提示和教學(xué)手段（一）重點：1．精神分裂癥的概念和臨床特性。2．精神分裂癥的臨床體現(xiàn)、診療和治療。（二）難點：1．精神分裂癥的病因和發(fā)病機制。2．精神分裂癥的鑒別診療。（三）教學(xué)手段：多媒體教學(xué)，運用圖片和錄像增加學(xué)生的感性認識。講授法（結(jié)合提問、臨床病例等進行啟發(fā)式教學(xué)等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習(xí)1．精神分裂癥有哪些臨床分型，每型的臨床特點是什么？2．在診療精神分裂癥時應(yīng)與哪些精神障礙相鑒別？3．精神分裂癥有哪些治療手段？其預(yù)后真的十分消極嗎？第八章心境障礙一、學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，掌握心境障礙的定義和臨床特性。掌握抑郁和躁狂發(fā)作的臨床體現(xiàn)、診療、治療原則以及防止。熟悉心境障礙的病程和預(yù)后。熟悉自殺的概念和分類。理解心境障礙的病因、流行病學(xué)、自殺的預(yù)測和干預(yù)。本章計劃2學(xué)時。二、課程內(nèi)容（一）描述性定義：以明顯而持久的情感或心境變化為重要特性；重要體現(xiàn)為情感高漲或低落；伴有對應(yīng)的認知和行為的改變；可有精神病性癥狀；大多數(shù)病人有重復(fù)發(fā)作的傾向；部分可殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。

（二）病因與發(fā)病機制：遺傳因素、神經(jīng)生化變化、腦影像異常、腦電生理變化、社會心理因素等。

（三）臨床體現(xiàn)

1．躁狂發(fā)作：“三高”、“三主征”，情感高漲、思維奔逸、活動增多、其它癥狀。分類：輕性躁狂、復(fù)發(fā)性躁狂、無精神病性的躁狂癥、有精神病性的躁狂癥。

2．抑郁發(fā)作：情感低落、思維緩慢、意志活動減退、軀體癥狀等。

分類：輕性抑郁癥、重復(fù)發(fā)作性抑郁癥、無精神病性癥狀的抑郁癥、有精神病性癥狀的抑郁癥

3．雙相障礙(biplordisorder)：躁狂和抑郁交替出現(xiàn)，發(fā)作間期普通完全緩和

快速循環(huán)：過去的1年中最少有4次發(fā)作。

4．環(huán)性心境障礙（cyclothymia）：程度比較輕，不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診療原則，和患者的人格特性（環(huán)性人格）有親密的關(guān)系。

5．惡劣心境障礙(dysthymicdisorder)：“抑郁性神經(jīng)癥”。

（四）病程及預(yù)后

1．躁狂發(fā)作：病程平均3個月，緩和率70-80%

2．抑郁發(fā)作：病程平均6-8個月

3．雙相障礙：病程6個月

急性發(fā)作后大多數(shù)能夠緩和

重復(fù)多次發(fā)作后可能發(fā)展為慢性

五、診療和鑒別診療：繼發(fā)性心境障礙、精神分裂癥、心因性精神障礙、居喪反映。

（六）治療

1．躁狂發(fā)作的治療：藥品治療：心境穩(wěn)定劑（鋰鹽、抗驚厥藥、非典型抗精神病藥）；電休克治療（ECT）

2．抑郁發(fā)作的治療：藥品治療：總有效率60-80%，三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥（丙咪嗪、阿米替林）、MAOI（嗎氯貝胺）、SSRIs（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西肽普蘭、氟伏沙明）。電休克治療（ECT）

3．雙相：心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥、ECT

原則上只用心境穩(wěn)定劑，抑郁發(fā)作嚴(yán)重時：小劑量抗抑郁藥，避免轉(zhuǎn)躁。三、重點、難點提示和教學(xué)手段（一）重點：1．心境障礙的定義。2．心境障礙的臨床體現(xiàn)。3．心境障礙的診療、鑒別診療和治療。（二）難點：心境障礙的病因和抑郁癥的鑒別診療。（三）教學(xué)手段：多媒體教學(xué)，運用圖片和錄像增加學(xué)生的感性認識。講授法（結(jié)合提問、臨床病例等進行啟發(fā)式教學(xué)等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習(xí)1．試述心境障礙的的概念、發(fā)病危險因素、臨床類型和各型的重要臨床體現(xiàn)？2．闡明抑郁癥的診療要點及鑒別診療？3．試述心境障礙的治療？第九章神經(jīng)癥和癔癥

一、學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，掌握神經(jīng)癥的定義、共同臨床特性。掌握焦慮癥、強迫癥、軀體化障礙和癔癥的臨床體現(xiàn)和治療。掌握癔癥性抽搐和癲癇大發(fā)作的鑒別要點。理解神經(jīng)癥的流行病學(xué)和預(yù)后。理解癔癥的人格特點。本章計劃2學(xué)時。二、課程內(nèi)容（一）概述

1.發(fā)展簡史：18世紀(jì)-神經(jīng)癥術(shù)語的提出，19世紀(jì)指神經(jīng)系統(tǒng)的功效性疾病，20世紀(jì)前后神經(jīng)癥診療單元形成，僅指某些非器質(zhì)性、非精神病性疾病。

2.定義

神經(jīng)癥：是一組重要體現(xiàn)為焦慮、恐懼、強迫、疑病癥狀及神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。

神經(jīng)癥樣綜合征：見于感染、中毒、內(nèi)分泌、代謝或腦部器質(zhì)性疾病等。

3.流行病學(xué)：國外5%，我國1.5%(1990)，女性多于男性,年紀(jì)段為40-44歲。

4.神經(jīng)癥的共同特性:起病與社會心理因素有關(guān)；病前常有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；癥狀沒有對應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)；社會功效相對完好；普通沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀；普通有自知力完整，有求治規(guī)定。

5.常見臨床類型：焦慮癥(anxietyneurosis)、強迫癥(obsessive-compulsivedisorder)、恐懼癥(phobia)、軀體形式障礙(somatoformdisorders)、神經(jīng)衰弱(neurasthenia)、其它或待分類的神經(jīng)癥。

6.診療原則

（二）恐懼癥

1.定義：一種過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為重要體現(xiàn)的神經(jīng)癥?？謶职l(fā)作時常伴有焦慮和自主神經(jīng)癥狀。

2.患病率為0.59‰（1982），發(fā)病年紀(jì)：25-44歲，女性多于男性。

3.臨床體現(xiàn)

場合恐懼癥：“廣場恐懼癥”，占60%，對特定環(huán)境的恐懼，緊張暈倒或失去控制，又無法快速離開，膽怯離家外出，陪伴、回避。

社交恐懼癥：膽怯被人注視

單一恐懼癥：“單純恐懼癥”，對具體物件、動物等的不合理的恐懼

4.診療與鑒別診療：正常人的恐懼、焦慮癥

5.治療

心理治療：系統(tǒng)脫敏療法、暴露沖擊療法禁忌

藥品治療：抗焦慮藥：阿普唑侖，抗抑郁藥，b-腎上腺素能受體阻滯劑：心得安。

（三）焦慮癥

1.定義：一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或重復(fù)發(fā)作的驚恐不安為重要特性，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動性不安。

2.流行病學(xué)：患病率為1.48‰（1982），男：女=1：2

3.分類：廣泛性焦慮癥、驚恐障礙。

4.臨床體現(xiàn)

廣泛性焦慮癥：“慢性焦慮癥”，有精神焦慮、軀體焦慮、軀體癥狀和覺醒度增高。

驚恐障礙：“急性焦慮癥”，驚恐發(fā)作時伴瀕死感和自主神經(jīng)功效紊亂癥狀，間歇期內(nèi)有預(yù)期焦慮，同時存在求助和回避行為。

5.診療原則：廣泛性焦慮：最少6個月，驚恐障礙：1個月內(nèi)最少有3次驚恐發(fā)作，或在初次發(fā)作后繼發(fā)膽怯再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月。

7.治療：心理治療、認知治療、行為治療、藥品治療

（四）強迫癥

1．定義：以強迫癥狀為重要臨床相的一類神經(jīng)癥，特點是強迫與反強迫并存，感到痛苦。

2．流行病學(xué)：患病率：0.3‰（1982），發(fā)病年紀(jì)：20歲左右，男女患病率相近。

強迫性格特性：墨守成規(guī)、優(yōu)柔寡斷、過分認真、刻求完美、力求精確。

3．臨床體現(xiàn)

強迫觀念：核心癥狀，涉及強迫思想、強迫懷疑、強迫性窮思竭慮、強迫聯(lián)想、強迫回想和強迫意向

強迫動作和行為：常為繼發(fā)，涉及強迫檢查、強迫詢問、強迫洗滌、強迫性典禮動作。

4．病程和預(yù)后：多數(shù)病例起病緩慢，病程為進行性（54-61%）、間歇性（24-33%）、完全緩和（11-14%），社會功效損害：中-重度，預(yù)后不良因素：起病年紀(jì)早、病程長、強迫行為頻繁出現(xiàn)、伴有人格障礙。

5．診療：符合神經(jīng)癥診療原則，并以強迫癥狀為主，最少有下列一項：強迫觀念、強迫行為、兩者混合。強迫癥狀源于內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的。強迫癥狀重復(fù)出現(xiàn)，病人認為沒故意義，感到痛苦。社會功效受損。最少3個月。

6．治療：心理治療：支持性心理治療、行為治療、精神分析

藥品治療：氯丙咪嗪、SSRIs、苯二氮卓類藥品。

精神外科治療。

（五）軀體化障礙

1．定義:臨床體現(xiàn)為多個、重復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適癥狀為主的神經(jīng)癥。

2．臨床體現(xiàn)：病程最少2年，女性多見，癥狀豐富多樣，如疼痛、胃腸道癥狀、泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)、假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。

（六）癔癥

1．定義：是由于明顯的心理因素作用于易感個體引發(fā)的一組病癥。臨床體現(xiàn)為癔癥性精神障礙和軀體障礙，沒有器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。

2．流行病學(xué)：普通人群患病率3.55‰，文化落后地區(qū)發(fā)病率高，女性多于男性，多在心理因素的促發(fā)下急性起病，快速發(fā)展，有重復(fù)發(fā)作的傾向。

3．癔癥性人格：情感豐富，反映強烈易變，常感情用事。嬌氣、任性、自我中心、暗示性強。脾氣急躁、心胸狹窄、經(jīng)?？释碚煤屯椋?jīng)不起批評。愛體現(xiàn)自己、表情夸張、做作、吸引別人的注意。

4．臨床體現(xiàn)

癔癥性精神障礙：又稱“分離性障礙”，涉及意識障礙、情感暴發(fā)、癔癥性癡呆、癔癥性遺忘、癔癥性精神病。

癔癥性軀體障礙：又稱“轉(zhuǎn)換障礙”，涉及運動障礙和感覺障礙，特點是多個檢查不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟器官的損害。

5．診療：有心理社會因素作為誘因，有下述體現(xiàn)之一者：癔癥性遺忘、癔癥性漫游、癔癥性雙重或多重人格、癔癥性精神病、癔癥性運動或感覺障礙癥狀妨礙社會功效，有充足根據(jù)排除器質(zhì)性病變和其它精神病。

6．鑒別診療：癲癇大發(fā)作、心因性精神障礙

7．治療：心理治療、暗示治療、催眠療法、認知療法、藥品治療、物理治療等

三、重點、難點提示和教學(xué)手段（一）重點：1．神經(jīng)癥的共同臨床特性。2．焦慮癥、強迫癥、軀體化障礙和癔癥的臨床體現(xiàn)、診療和治療。（二）難點：癔癥性抽搐和癲癇大發(fā)作的鑒別要點。（三）教學(xué)手段：多媒體教學(xué)，運用圖片和錄像增加學(xué)生的感性認識。講授法（結(jié)合提問、臨床病例等進行啟發(fā)式教學(xué)等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習(xí)1．試述神經(jīng)癥的共同特性？2．試述神經(jīng)癥重要亞型的臨床特點？3．癔癥性抽搐和癲癇大發(fā)作的鑒別要點有哪些？第十章心理因素有關(guān)生理障礙---睡眠障礙一、學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握正常睡眠的兩個時相及其特性、睡眠障礙的常見類型及其特點、睡眠障礙的治療原則。熟悉睡眠障礙的重要癥狀和分類、常見催眠藥及其各自的特點，理解正常睡眠的機制，能夠?qū)Σ煌愋偷乃哒系K做出初步診療和治療。本章計劃1學(xué)時。二、課程內(nèi)容第一節(jié)概述（一）睡眠的的概念睡眠是一種規(guī)律性的，重復(fù)出現(xiàn)的，易逆轉(zhuǎn)的，相對靜止的，與醒覺狀態(tài)相比對外界刺激閾值明顯增高的狀態(tài)。（二）睡眠障礙的兩個不同時相及各自的特點1.非快速眼球運動睡眠（NREM）：EEC從低振幅高頻率轉(zhuǎn)為高振幅低頻率，同時化過程，分4期：第1階段：θ頻率范疇，4-7次/分，低幅，<50uv,節(jié)律差。δ波消失，無紡錘波。持續(xù)1-7分鐘。對外界刺激有反映，奇異體驗，醒后可回想，喚醒后否認入睡。第2階段：紡錘波，12-12次/分，MAX100uv.對外界刺激無反映，無可回想的精神活動，喚醒后仍否認入睡。第3階段：紡錘波的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中檔量的高幅慢波，即δ波，1-4次/分，>700uv。不易喚醒。第4階段：δ波，高幅低頻，150-250uv,1-3次/分，紡錘波消失。無精神活動，睡眠最深，持續(xù)時間長。2.快速眼球運動睡眠（REM）：重要為δ涉及低幅快波，眼球快速水平方向運動。全身肌張力減少，肌電圖平坦，伴有植物神經(jīng)功效的變化，BP升高，P加緊，呼吸快不規(guī)則，胃腸運動停止，體溫調(diào)節(jié)功效喪失，陰莖、陰蒂勃起，豐富的餓夢，喚醒后能精確回想敘述夢的內(nèi)容。3.NREM睡眠和REM睡眠的周期性交替在整個睡眠過程中，NREM睡眠和REM睡眠交替出現(xiàn)，在正常青年人8小時的睡眠中，開始由潛伏期進入NREM睡眠，快速由第1階段依次進入第4階段，入睡60-90分鐘后內(nèi)出現(xiàn)1次REM睡眠，通過幾分鐘后，進入下一種NREM睡眠。持續(xù)時間逐步延長，整夜工出現(xiàn)4個NREM-REM睡眠周期，每個周期約2小時。NREM睡眠和覺醒狀態(tài)可互相交替出現(xiàn)，但REM睡眠和覺醒狀態(tài)不能互相交替出現(xiàn)，REM可直接進入覺醒狀態(tài)，但覺醒狀態(tài)不能直接進入REM睡眠。睡眠質(zhì)量重要與第4階段睡眠和REM睡眠的比例有關(guān)。還受睡眠時間、年紀(jì)、睡眠習(xí)慣、環(huán)境、體質(zhì)、情緒、生理功效狀態(tài)、疾病大等因素的影響。睡眠需要隨年紀(jì)而逐步減少。（三）睡眠障礙的機制1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)造學(xué)說：有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與睡眠的關(guān)系研究較多，存在2個系統(tǒng)：增進睡眠系統(tǒng)和增進覺醒系統(tǒng)，這2個系統(tǒng)與腦干網(wǎng)狀上行個活系統(tǒng)有關(guān)。腦干網(wǎng)狀構(gòu)造與廣泛的特異性感覺系統(tǒng)側(cè)枝保持聯(lián)系，接受廣泛的刺激產(chǎn)生興奮性活動，通過上行投射激活了大腦皮質(zhì)使大腦保持蘇醒狀態(tài)，腦電圖體現(xiàn)為覺醒式的低幅快波。當(dāng)上行網(wǎng)狀構(gòu)造興奮性削弱時就回造成睡眠狀態(tài)。腦電圖出現(xiàn)睡眠式高幅慢波。中腦網(wǎng)狀構(gòu)造破壞后，會長眠不醒。腦干的中縫核，延髓的孤束及前腦基底部也與睡眠的發(fā)動有關(guān)，交叉上核可能與睡眠覺醒在后期的保持有關(guān)。有人認為，交叉上核就是生物鐘所在地。2.神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：NE、5-HT、Ach、DA的電臺變化與覺醒-睡眠周期性交替的發(fā)生有親密關(guān)系，但作用機制尚不清晰。3.睡眠誘導(dǎo)物質(zhì)學(xué)說：體內(nèi)存在內(nèi)源性的睡眠誘導(dǎo)物質(zhì)——睡眠誘導(dǎo)因子，可能是一種小分子肽或蛋白質(zhì)。4.其它學(xué)說：條件反射學(xué)說、腦貧血學(xué)說、內(nèi)分泌學(xué)說等。第二節(jié)睡眠障礙（一）睡眠障礙的重要癥狀體現(xiàn)1.失眠2.睡眠過多3.Parasomnia4.睡眠-覺醒周期紊亂5.上述癥狀的混合（二）睡眠障礙的分類CCMD-3分類51非器質(zhì)性睡眠障礙：指多個心理社會因素引發(fā)的非器質(zhì)性睡眠與覺醒障礙。本節(jié)涉及失眠癥、嗜睡癥和某些發(fā)作性睡眠異常狀況（如睡行癥、夜驚、夢魘等）。51.1失眠癥［F51.0非器質(zhì)性失眠癥］51.2嗜睡癥［F51.1非器質(zhì)性嗜睡癥］51.3睡眠-覺醒節(jié)律障礙［F51.2非器質(zhì)性51.4睡行癥［F51.3］51.5夜驚［F51.4］51.6夢魘［F51.5］51.9其它或待分類非器質(zhì)性睡眠障礙［F51.8；F51.9］（三）睡眠障礙的治療1.慣用鎮(zhèn)靜催眠藥：鎮(zhèn)靜催眠藥（SedativesandHypnotics）是一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）有廣泛克制作用的藥品，能阻斷腦干網(wǎng)狀構(gòu)造上行激活系統(tǒng)的傳導(dǎo)功效，使大腦皮質(zhì)細胞從興奮轉(zhuǎn)入克制，因而呈現(xiàn)鎮(zhèn)靜與催眠作用。重要有巴比妥類、苯二氮卓類（BZDs）、非苯二氮卓類和其它類。2.鎮(zhèn)靜催眠藥品的使用原則（1）如需避免次日效應(yīng)，則選擇半衰期短的藥品。（2）間斷用藥。（3）短期使用，或交替用藥，，避免產(chǎn)生耐受性。（4）逐步停藥避免出現(xiàn)失眠反跳或撤藥癥狀，特別是短作用BZDs藥品。（5）不與其它中樞克制劑合并使用。對孕婦、睡眠呼吸暫停不要使用。對老年、肝損害者要減量使用。（6）入睡困難或老年人失眠以短效催眠藥為主，但應(yīng)注意早醒和日間焦慮。易醒和早醒患者可用中效催眠藥。長效催眠藥可用于有明顯日間焦慮和能夠耐受次日鎮(zhèn)靜的患者，也可用于有早醒的抑郁癥患者。3.多個睡眠障礙的特點及其治療。三、重點、難點提示和教學(xué)手段（一）（二）（三）教學(xué)手段采用演示法、講授法、比較法、提問法、多媒體輔助教學(xué)法等辦法相結(jié)合。（一）重點：正常睡眠的兩個時相及其特性、睡眠障礙的常見類型及其特點、睡眠障礙的治療原則為本章重點。（二）難點：正常睡眠的機制、睡眠障礙的常見類型及其特點、不同類型睡眠障礙的治療原則為本章難點。（三）教學(xué)手段：多媒體教學(xué)，運用圖片和錄像增加學(xué)生的感性認識，講授法（結(jié)合提問、臨床病例等進行啟發(fā)式教學(xué)等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習(xí)1.睡眠分哪兩個時相，各有哪些特點？2.簡述睡眠的機制。3.簡述睡眠障礙的常見類型及其特點。4.簡述睡眠障礙的重要癥狀和分類。5.簡述睡眠障礙的治療原則。6.簡述慣用催眠藥及其各自的特點。第十一章應(yīng)激有關(guān)障礙一、學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，理解應(yīng)激有關(guān)障礙的因素，掌握應(yīng)激有關(guān)障礙的有關(guān)概念、臨床類型及其特點、應(yīng)激有關(guān)障礙的診治原則。本章計劃1學(xué)時。二、課程內(nèi)容第一節(jié)概述（一）應(yīng)激源戀愛婚姻及家庭問題；職業(yè)（學(xué)業(yè)）問題；社會環(huán)境因素；個人特殊境遇（二）精神應(yīng)激的中介機制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)免疫精神病學(xué)與醫(yī)學(xué)心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)等各學(xué)科親密有關(guān)。第二節(jié)應(yīng)激有關(guān)障礙（一）急性應(yīng)激障礙又稱為急性應(yīng)激反映，是指以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接因素，患者在受刺激后立刻（1小時之內(nèi)）發(fā)病，體現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性，或者為精神運動性克制，甚至木僵。如果應(yīng)激源被消除，癥狀往往歷時短暫，預(yù)后良好，緩和完全。急性應(yīng)激障礙出現(xiàn)與否以及嚴(yán)重程度與個體的心理素質(zhì)、應(yīng)對方式、當(dāng)時軀體健康狀態(tài)等親密有關(guān)。臨床體現(xiàn)的早期為“茫然”階段，以茫然、注意狹窄、意識清晰度下降、定向困難、不能理睬外界的刺激為特點；隨即癥狀變化多端、形式豐富，涉及對周邊環(huán)境的茫然、激越、憤怒、恐懼性焦慮、抑郁、絕望以及自主神經(jīng)系統(tǒng)亢奮癥狀，如心動過速、震顫、出汗、面色潮紅等。普通持續(xù)時間不超出3天。如果癥狀存在時間超出4周，應(yīng)當(dāng)考慮診療為“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”。以妄想、嚴(yán)重情感障礙為主的稱為“急性應(yīng)激性精神病”。心理治療為主，藥品治療為輔。（二）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是由于受到異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，造成延遲出現(xiàn)和長久持續(xù)的精神障礙。這類事件涉及戰(zhàn)爭、嚴(yán)重事故、地震、被強暴、受酷刑等等。臨床體現(xiàn)：在重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，患者有多個形式的重復(fù)發(fā)生的闖進性創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）。患者經(jīng)常以非常清晰地、極端痛苦的方式進行著這種“重復(fù)體驗”，涉及重復(fù)出現(xiàn)以錯覺、幻覺（幻想）構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗（癥狀閃回，flashback）。此時，患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的情景，重新體現(xiàn)出事件發(fā)生時所伴發(fā)的多個情感。患者面臨、接觸與創(chuàng)傷性事件有關(guān)聯(lián)或類似的事件、情景或其它線索時，常出現(xiàn)強烈的心理痛苦和生理反映。治療：心理治療，藥品治療，心理治療合并藥品治療（三）適應(yīng)障礙指在明顯的生活變化或環(huán)境變化時產(chǎn)生的、短期的和輕度的煩惱狀態(tài)和情緒失調(diào)，常有一定程度的行為變化等。但并不出現(xiàn)精神病性癥狀。典型的生活事件有：居喪、離婚、失業(yè)或變換崗位、遷居、轉(zhuǎn)學(xué)、患重病、經(jīng)濟危機、退休等。發(fā)病與生活事件的嚴(yán)重程度、個體心理素質(zhì)、心理應(yīng)對方式等有關(guān)。臨床體現(xiàn)：發(fā)病多在應(yīng)激性生活事件發(fā)生后的1～3個月內(nèi)出現(xiàn)，臨床體現(xiàn)多個多樣，涉及抑郁心境、焦慮或煩惱，感到不能應(yīng)對現(xiàn)在的生活或無從計劃將來，失眠、應(yīng)激有關(guān)的軀體功效障礙（頭疼、腹部不適、胸悶、心慌），社會功效或工作受到損害。治療：心理治療重要是解決患者的心理應(yīng)對方式和情緒發(fā)泄的途徑問題。重要采用個別指導(dǎo)、家庭治療和社會支持等方式。藥品治療則可根據(jù)具體的狀況采用抗焦慮藥品和抗抑郁藥品等。以低劑量、短療程為宜。三、重點、難點提示和教學(xué)手段（一）重點：應(yīng)激有關(guān)障礙的有關(guān)概念、臨床類型及其特點、應(yīng)激有關(guān)障礙的診治原則。（二）難點：應(yīng)激反映的中介機制（三）教學(xué)手段：多媒體教學(xué)，運用圖片和錄像增加學(xué)生的感性認識，講授法（結(jié)合提問、臨床病例等進行啟發(fā)式教學(xué)等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習(xí)1.哪些中介機制參加了應(yīng)激反映？2.應(yīng)激有關(guān)障礙的概念、臨床類型及其特點、診治原則。第十五章軀體治療一、學(xué)習(xí)目的通過本章的學(xué)習(xí)，理解精神藥品的發(fā)展歷程，熟悉重要精神藥品的作用機制和ECT的操作過程，掌握精神藥品的分類、抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑、抗焦慮藥的重要適應(yīng)證、常見不良反映及其解決，掌握ECT的重要適應(yīng)證和禁忌證。本章計劃2學(xué)時。二、課程內(nèi)容第一節(jié)藥品治療概述（一）精神障礙的藥品治療指通過應(yīng)用精神藥品來變化病態(tài)行為、思維或心境的一種治療手段。（二）精神藥品的分類①抗精神病藥品；②抗抑郁藥品；③心境穩(wěn)定劑或抗躁狂藥品；④抗焦慮藥品。其它：精神振奮藥和腦代謝藥。第二節(jié)抗精神病藥（一）分類第一代抗精神病藥品：神經(jīng)阻滯劑、傳統(tǒng)抗精神病藥、典型抗精神病藥，或稱多巴胺受體阻滯劑。重要阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中可產(chǎn)生錐體外系副反映和催乳素水平升高。氯丙嗪、氟哌啶醇等。第二代抗精神病藥品：非傳統(tǒng)抗精神病藥、非典型抗精神病藥、新型抗精神病藥品等。在治療劑量時，較少或不產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高。分為四類：①5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑；②多受體作用藥；③選擇性D2/D3受體拮抗劑；④D2、5-HT1A受體部分激動劑和5-HT2A受體拮抗劑。（二）抗精神病藥受體阻斷特點①多巴胺受體阻斷作用；②5-羥色胺受體阻斷作用；③腎上腺素能受體阻斷作用；④膽堿能受體阻斷作用：重要是阻斷M1受體；⑤組胺受體阻斷作用。（三）臨床應(yīng)用1.抗精神病藥的治療作用：①抗精神病作用，即抗幻覺、妄想作用(治療陽性癥狀)和激活作用(治療陰性癥狀)；②非特異性鎮(zhèn)靜作用；③防止疾病復(fù)發(fā)作用。2.適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：治療精神分裂癥、防止精神分裂癥的復(fù)發(fā)、控制躁狂發(fā)作、治療其它含有精神病性癥狀的非器質(zhì)性或器質(zhì)性精神障礙。禁忌證：嚴(yán)重的心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病以及有嚴(yán)重的全身感染時禁用，甲狀腺功效減退和腎上腺皮質(zhì)功效減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、既往同種藥品過敏史也禁用。白細胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等應(yīng)慎用。3.不良反映（1）錐體外系反映涉及4種體現(xiàn)：①急性肌張力障礙；②靜坐不能；③類帕金森癥；④遲發(fā)性運動障礙。（2）其它神經(jīng)系統(tǒng)不良反映：①惡性綜合征：意識波動、肌肉強直、高熱和自主神經(jīng)功效不穩(wěn)定；②癲癎發(fā)作。（3）自主神經(jīng)的副作用：口干、視力含糊、排尿困難和便秘等；腎上腺素能阻滯作用體現(xiàn)為：體位性低血壓、反射性心動過速以及射精的延遲或克制，解決予以去甲腎上腺素、阿拉明等升壓，禁用腎上腺素。（4）代謝內(nèi)分泌的副作用：催乳素分泌增加多見，雌激素和睪酮水平的變化，婦女中常見泌乳、閉經(jīng)和性快感受損。男性性欲喪失、勃起困難和射精克制。造成血糖升高和尿糖陽性。（5）精神方面的副作用：過分鎮(zhèn)靜，頭暈和遲鈍，焦慮、激越。（6）其它副作用：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，膽汁阻塞性黃疸，粒細胞缺、乏藥疹、發(fā)熱，關(guān)節(jié)炎和淋巴結(jié)病、心電圖的QT間期延長等。（7）過量中毒：肌張力障礙、抽搐和癲癎發(fā)作。腦電圖顯示慢波，嚴(yán)重低血壓以及心律失常、低體溫。4慣用藥品：①氯丙嗪，強鎮(zhèn)靜作用，抗幻覺、妄想作用；②奮乃靜，自主神經(jīng)副作用較少，合用于老年或伴有臟器(如心、肝、腎、肺)等軀體疾病患者；③氟哌啶醇，注射劑慣用于解決精神科的急診問題；④五氟利多；舒必利，治療精神分裂癥需要較高劑量。⑤氯氮平，推薦用于治療難治性病例。⑥利培酮，對陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀療效均較好；⑦奧氮平，對精神分裂癥和其它有嚴(yán)重陽性癥狀和/或陰性癥狀的精神病的急性期和維持治療都有較好的療效；⑧喹硫平，對情感癥狀也有一定療效。第三節(jié)抗抑郁藥品（一）分類①三環(huán)類抗抑郁藥：TCAs阻斷了NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度；②單胺氧化酶克制劑：選擇性克制單胺氧化酶活性；③選擇性5-羥色胺再攝取克制劑：選擇性克制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取；④其它遞質(zhì)機制的抗抑郁藥。（二）三環(huán)類抗抑郁藥適應(yīng)證和禁忌證：合用于治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙、焦慮癥、驚恐發(fā)作和恐懼癥。小劑量米帕明可用于治療小朋友遺尿癥，氯米帕明則慣用于治療強迫癥。嚴(yán)重心肝腎疾患、粒細胞減少、青光眼、前列腺肥大、妊娠頭3個月禁用。癲癎和老人慎用。藥品的選擇：米帕明鎮(zhèn)靜作用弱，適于遲滯性抑郁以及小朋友遺尿癥。氯米帕明既能改善抑郁也是治療強迫癥的有效藥品。阿米替林鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強，合用于激越性抑郁。多塞平抗抑郁作用相對較弱，但鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強，慣用于治療惡劣心境障礙和慢性疼痛。使用方法和劑量從小劑量開始，并根據(jù)副作用和臨床療效，用1～2周的時間逐步增加到最大有效劑量。不良反映及其解決抗膽堿能副作用：體現(xiàn)為口干、便秘、視物含糊等。解決：原則上應(yīng)減少抗抑郁藥品的劑量，必要時加擬膽堿能藥對抗副作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用：震顫能夠減少劑量或換用抗抑郁藥品或采用受體阻滯劑(如普萘洛爾)治療。癲癎發(fā)作、藥源性意識含糊或譫妄、腦電圖異常、睡前幻覺、精神病性癥狀及躁狂。心血管副作用：體位性低血壓、心動過速、P-R間期和QRS時間延長，傳導(dǎo)阻滯、頭暈等，老年人和患有充血性心力衰竭的患者更多見。性方面的副作用：陽痿、射精障礙、男性和女性性愛好和性快感減少。體重增加、外周性浮腫、過敏反映等。過量中毒：臨床體現(xiàn)為昏迷、癲癎發(fā)作、心律失常三聯(lián)征，還可有高熱、低血壓、腸麻痹、瞳孔擴大、呼吸克制、心跳驟停。解決：試用毒扁豆堿緩和抗膽堿能作用，，及時洗胃、輸液，主動解決心律不齊、控制癲癎發(fā)作。三環(huán)類藥品的抗膽堿能作用使胃內(nèi)容物排空延遲，應(yīng)采用洗胃方法。（三）單胺氧化酶克制劑作為二線藥品重要用于三環(huán)類或其它藥品治療無效的抑郁癥對伴睡眠過多、食欲和體重增加的非典型抑郁或輕性抑郁或焦慮抑郁混合狀態(tài)效果較好。（四）選擇性5-羥色胺再攝取克制劑氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普蘭。這類藥品選擇性克制突觸前膜對5-HT的回收，對NE影響很小，幾乎不影響DA的回收。其中的帕羅西汀、氟伏沙明有輕度的抗膽堿能作用。（五）其它遞質(zhì)機制的新型抗抑郁藥品曲唑酮和奈法唑酮：既阻滯5-HT受體又選擇性地克制5-HT再攝取；米安色林和米氮平：重要是拮抗突觸前2腎上腺素受體，以增加去甲腎上腺素能的傳遞；文拉法辛：低劑量僅有5-HT再攝取阻滯，中至高劑量有5-HT和NE再攝取阻滯，非常高的劑量有DA以及5-HT和NE再攝取阻滯。起效較快。中至高劑量用于嚴(yán)重抑郁和難治性抑郁的患者；安非他酮：現(xiàn)有DA再攝取克制作用，又含有激動DA的特性，長久大劑量服用可使腎上腺素受體下調(diào)。合用于遲滯性抑郁、睡眠過多、用于認知緩慢或假性癡呆及對5-HT能藥品無效或不能耐受者，還可用于注意缺點障礙、戒煙、興奮劑的戒斷和渴求。第四節(jié)心境穩(wěn)定劑（一）概念心境穩(wěn)定劑(情緒穩(wěn)定劑)，又稱抗躁狂藥品(antimanicdrugs)，是治療躁狂以及防止雙向情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作，且不會誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作的一類藥品。重要涉及鋰鹽(碳酸鋰)和某些抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鹽等。（二）鋰鹽1.作用機制：尚未闡明，重要集中在電解質(zhì)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、環(huán)磷酸腺苷幾個方面。鋰鹽能置換細胞內(nèi)鈉離子，減少細胞的興奮性。與鉀、鈣和鎂離子互相作用，變化其細胞內(nèi)外分布，取代這些離子的某些生理功效。鋰鹽能克制腦內(nèi)去甲腎上腺素、多巴胺和乙酰膽堿的合成和釋放，并增加突觸前膜對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝入。鋰鹽還能增進5-羥色胺的合成和釋放。鋰鹽能克制腺苷酸環(huán)化酶，使第二信使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)生成減少，減少靶細胞生理效應(yīng)。2.適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證：躁狂癥，分裂情感性精神病，伴有情緒障礙和興奮躁動的精神分裂癥，對躁狂癥和雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作尚有防止作用。禁忌證：急慢性腎炎、腎功效不全、嚴(yán)重心血管疾病、重癥肌無力、妊娠頭3月以及缺鈉或低鹽飲食患者禁用。帕金森病、癲癎、糖尿病、甲狀腺功效低下、神經(jīng)性皮炎、老年性白內(nèi)障患者慎用。3.不良反映：早期：無力、疲乏、思睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉、多尿、口干等。后期：持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫、甲狀腺功效減退、手指細震顫、心電圖變化。粗大震顫提示血藥濃度已靠近中毒水平。中毒先兆：體現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動、呆滯、困倦、眩暈、構(gòu)音不清和意識障礙等。